Examen Fisico
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- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Complexión corporal y el peso en relación con la edad, el estilo de vida y la salud del paciente
Proporcionados, varía con el estilo de vida
Excesivamente delgado u obeso
2.- Postura y la marcha del paciente, en bipedestación, sedestación y al caminar
Postura relajada, erecta; movimiento coordinado
Postura tensa, desgarbada, curvada; movimiento descoordinados, temblores
Evaluación General
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EXPLORACIÓN FISICA
CEFALOCAUDAL POR SISTEMA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Esquema para la evaluación de la cabeza a los pies
Evaluación GeneralSignos VitalesCabeza· Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara.· Ojos y visión.· Oído y audición.· Nariz y senos.· Boca y orofaringe.Cuello· Músculos.· Ganglios linfáticos.· Tráquea.· Glándula tiroides.· Arterias carótidas.· Vena del cuelloExtremidades superiores· Piel y uñas.· Fuerza y tono muscular· Arco de movimiento de las articulaciones.· Pulso radial y braquial.· Reflejos del tendón del bíceps.· Reflejos tendinosos.· Sensibilidad.
Tórax y espalda· Piel.· Forma y dimensión del tórax.· Pulmones.· Corazón.· Columna vertebral.· Mamas y axilas.Abdomen· Piel.· Ruidos abdominales.· Órganos específicos.· Pulsos femorales.Genitales.· Testículos· Vagina.· UretraAno y recto.Extremidades inferiores· Piel y uñas de los dedos de los pies.· Marcha y equilibrio.· Arco de movimiento de las
articulaciones.· Pulso poplíteo, tibial posterior y pedio.
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
3.- Higiene y la imagen del paciente.
Limpio, arreglado Sucio, desarreglado
4.- Olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad
Olor corporal ausente o mínimo ; aliento inodoro
Olor corporal desagradable; olor a amoníaco; aliento con olor a acetona; aliento fétido
5.- Signos de incomodidad en la postura o la expresión fácil
No se percibe incomodidad
Curvada por dolor abdominal, con muecas, o respiración dificultosa.
Evaluación General
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
6.- Signos obvios de salud o enfermedad (por ejemplo. en color de la piel, o la respiración).
No se percibe incomodidad
Palidez; debilidad; enfermedad obvia.
7.- Actitud del paciente Cooperativo Negativo, hostil, retraído.
8.- Estado de ánimo/afectivo del paciente; la idoneidad de las respuestas del paciente
Adecuadas a la situación Inadecuadas a la situación.
Evaluación General
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Color de la piel (evaluado mejor a la luz natural)
Varía de color marrón claro a oscuro; de rosa rojizo a rosa claro.
Palidez, cianosis, ictericia, eritema
2.- Uniformidad del color dela piel.
Generalmente uniforme salvo en áreas expuestas al sol; áreas de menor pigmentación (palmas, labios, lechos ungueales) en personas con piel de color oscuro.
Áreas de hiperpigmentación o hipopigmentación
3.- Presencia de edema Ausencia de edema Edema .
Valoración de la Piel
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
4.- Observar y palpar la humedad del a piel.
Humedad en los pliegues cutáneos y en las axilas.
Humedad excesiva; sequedad excesiva
5.- Palpar la temperatura de la piel .
Uniforme; dentro de los limites normales.
Hipertermia generalizada; hipotermia.
6.- Turgencia de la piel(amplitud o elasticidad).
Cuando se pinza, la piel vuelve a su estado previo.
La piel permanece pinzada, retraída o recupera su estado lentamente .
Valoración de la Piel
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Cabello crece con uniformidad en el cuero cabelludo.
Cabello distribuido uniformemente.
Parches de pérdida de cabello.
2.- Cabello grueso o fino. Cabello grueso. Cabello muy fino.
3.- Textura y la grasa del cabello.
Cabello resistente y sedoso.
Cabello frágil.
4.- Presencia de infecciones o infestaciones.
Ausencia de infección o infestación
Descamación, úlceras, piojos y tiña
5.- Cantidad de vello corporal. variable Hirsutismo (cantidad anormal de vello corporal) en las mujeres
Cabello
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Textura de las uñas de manos y pies.
Textura lisa. Delgadez o grosor excesivo
2.- Color de las uñas de manos y pies.
Muy vascularizada y rosa en pacientes de piel blanca; pacientes de piel o oscura pigmentación marrón o negra en forma de estrías longitudinales
Tono azulado o morado; palidez.
3.- Llenado capilar. Recuperación rápida del color rosa o del tono habitual (Menos de 4 seg.).
Recuperación lenta del color rosado del tono habitual.
Uñas
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Tamaño, la forma y la simetría del cráneo.
Redondeado (normocefálico y simétrico); contorno craneal liso.
Falta de simetría; aumento del tamaño del cráneo con nariz y frente mas prominente; mandíbula grande
2.- Palpar cráneo en busca de nódulos o asas y depresiones.
Liso, consistencia uniforme; ausencia de nódulos o masa
Quistes sebáceos; deformidades locales por traumatismos.
3.- Presencia de edema o hundimiento en los ojos.
Edema periorbitario; ojos hundidos.
4.- Simetría delos movimientos faciales
Simétricos Asimétrico; descenso del párpado inferior y de la boca; movimientos faciales involuntarios
Valoración del Cráneo y de la Cara
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Cejas, distribución, alineación.
Distribución uniforme, simétricas.
Ceja incompleta y descamación en la piel, asimetría
2.- Color, y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar.
Transparente; visualizan capilares en algunas ocasiones; esclerótica blanca (amarillenta en pacientes de piel oscura)
Esclerótica ictérica, esclerótica excesivamente pálida; esclerótica enrojecida..
3.- Conjuntiva palpebral. Brillante, lisa y de color rosa o rojo
Extremadamente pálida, extremadamente roja.
4.- Sensibilidad corneal para determinar la función del V par craneal (trigémino).
Parpadea cundo toca la córnea.
Uno o ambos ojos no responden
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Color, forma y simetría del tamaño de las pupilas.
Color negro; simétricas 3.a 7mmde diámetro, redondeadas, bordes lisos, iris plano y redondo
Midriasis, miosis, anisocoria; abombamiento del iris hacia la córnea
2.- Reacción directa y consensuada de cada pupila a la luz para determinar la función de los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)
Pupila iluminada se contrae(respuesta directa). Pupila no iluminada se contrae (respuesta consensual)
Ninguna de las pupilas se contrae. Respuestas diferente. Ausencia de respuesta
Campos Visuales3.- Campos visuales periféricos
Paciente puede ver los objetos de la periferia
Campo visual menor de lo normal
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
1,a.- la acomodación:a,en la visión“adistancia”b,en la visión“cercana”;
2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Musculatura Extraocular4.- Seis movimientos (Par craneal III, IV, VI)oculares para determinar la alineación y la coordinación de los ojos.
Ambos ojos coordinados, se mueven al unisonó, con alineación paralela
Movimientos oculares no coordinados ; estrabismos
Agudeza Visual5.- Visión cercana disponiendo de iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que lea una revista situado a una distancia de 36 cm
Puede leer prensa escrita
Dificultad para leer
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
Movimientos Oculares
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Color, simetría del tamaño y la posición del pabellón auricular
Color igual al de la piel de la cara. Simétricas. Normoimplantado
Lóbulos de color azulado, palidez. Enrojecimiento excesivo. Asimetría. Implantación baja del pabellón auricular
Conducto Auditivo2.- Conducto auditivo externo en busca de cerumen, lesiones cutáneas, pus y sangre
Cerumen seco, de color marrón grisáceo; o húmedo, adhesivo, en diversas tonalidades marrones
Enrojecimiento y secreción. Descamación. Cantidad excesiva de cerumen que obstruye el conducto.
Agudeza Auditiva3.- Respuesta del paciente a los tonos de voz
Escucha los tonos de voz normal.
No escucha los tonos de voz normal
Valoración de los oídos y la audición
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Alteraciones de la forma, dimensiones o el olor en la región externa de la nariz, aleteo o secreciones de las ventanas nasales
Simétrica y recta. No hay secreciones ni aleteo. Color uniforme
Asimétrica. Secreción por las ventanas nasales. Áreas enrojecidas o presencia de lesiones cutáneas.
2.- Palar región externa de la nariz para determinar presencia de dolor, masas y desplazamiento de huesos o cartílagos
Sin dolor; sin lesiones
Dolor a la palpación; presencia de lesiones.
3.- Permeabilidad de ambas cavidades nasales
El aire circula con libertad mientras el paciente respira por los orificios
El movimiento del aire está limitado en uno o ambos orificios nasales
Valoración de la nariz y los senos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Senos Faciales3.- Palpar los senos maxilares y frontales para detectar dolor
Ausencia de dolor Dolor en uno o más senos
Valoración de la nariz y los senos
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Simetría del con torno, el color y textura de la superficie externa delos labios
Color rosa, textura blanda, húmeda y lisa, simétricos
Palidez; cianosis. Ampollas; inflamación localizada o generalizada; fisuras, costras o escamas
2.- Palpar los labios y la mucosa bucal y valorar color, humedad, textura y presencia de lesiones.
Color rosa uniforme, textura húmeda, lisa, blanda, brillante y elástica
Palidez; leucoplaquia, sequedad excesiva. Quistes mucosos; irritación por prótesis dentales; ulceraciones.
Dientes y Encías3.- Dientes y encías 32 dientes adultos.
Esmalte dental liso, blanco y brillantes. Encía rosas. Encía contextura húmeda y firme
Edentula total o parcial, uso de prótesis dental. Presencia de caries, encías excesivamente enrojecidas. Textura esponjosa; hemorragia, dolor
Valoración de la Boca y la Orofaringe
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Lengua/suelo de la boca4.- Superficie de la lengua y valorar posición, color y textura
Posición central
Color rosa; húmeda; ligeramente rugosa; capa blanquecina fina. Bordes laterales lisos; ausencia de lesiones.
Desviada del centro (puede indicar lesión del V nervio hipogloso). Temblor excesivo.
Lengua roja lisa (puede indicar deficiencia de hierro, vit. B12 ó B3)
5.- Movimiento de la lengua
Movimiento libre; ausencia de dolor
Movilidad limitada.
Valoración de la Boca y la Orofaringe
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Lengua/suelo de la boca6.- Base de la lengua, el suelo de la boca y el frenillo.
Base lingual lisa con venas prominentes.
Inflamación; dolor
Paladar y úvula7.- Color, forma, textura y presencia de prominencias óseas en el paladar blando y duro.
Paladar blando liso, de color rosa caro.
Cambios de coloración (ictericia o palidez)
8.- Posición y movilidad de la úvula.
Situada en la línea media del paladar blando
Desviación hacia un lado por un tumor o traumatismo; inmovilidad (Lesión V nervio trigémino o del X nervio vago)
Valoración de la Boca y la Orofaringe
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Orofaringe y amígdalas9.- Color y textura de la orofaringe.
Pared posterior rosa y lisa.
Enrojecida o edematosa; presencia de lesiones, placas o secreción
10.- Color, presencia de secreciones y las dimensiones de las amígdalas.
Rosa y lisa. Sin secreciones. Tamaño normal o no visibles.
Inflamadas. Presencia de secreción.
11.- Desencadenar el reflejo nauseoso.
Presente Ausente
Valoración de la Boca y la Orofaringe
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Músculos del Cuello1.- Presencia de inflamación o masas del cuello.
Músculos de iguales dimensiones; cabeza centrada
Inflamación unilateral del cuello; cabeza inclinada hacia un lado
2.- Movimiento de la cabeza.
Movimientos continuos y coordinados, sin molestia.
Temblor, espasmo o rigidez muscular. Arco de movimiento limitado; movimientos involuntarios. La cabeza se hiperextiende menos de 60º. La cabeza se flexiona lateralmente menos de 40º. La cabeza rota lateralmente menos de 70º
Valoración del Cuello
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Músculos del Cuello3.- Fuerza muscular. Fuerza igual Fuerza desigual
Ganglios Linfáticos4.- Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos.
No palpables. Grandes, palpables, posiblemente molestos.
Tráquea5.- Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales
Posición central en la línea media del cuello; espacios iguales a ambos lados
Desviaciones hacia un lado, indicando un posible tumor del cuello; glándula tiroides de mayor tamaño; ganglios linfáticos de, de mayor tamaño
Valoración del Cuello
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Tórax Posterior1.- Simetría de la región posterior del tórax .
Tórax simétrico Tórax asimétrico
2.- Alineación de la columna en busca de deformidades.
Columna con alineación vertical
Curvaturas excesivas de la columna.
3.- Palpar la región posterior del tórax
Piel intacta; temperatura uniforme. Pared torácica intacta; ausencia de zonas de hipersensibilidad; ausencia de masas
Bultos, protuberancias; depresiones; zonas de hipersensiblidad; estructuras móviles
Valoración del Tórax y Pulmón
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Tórax Posterior4.- Palpar la región posterior del tórax y valorar el movimiento respiratorio (expansión torácica).
Expansión torácica completa y simétrica
Expansión torácica disminuida y/o asimétrica
5.- Palpar el tórax en busca en frémito vocal (táctil).
Simetría bilateral del frémito vocal.
Frémito disminuido o ausente (se asocia a neumtórax). Frémito aumentado (se asocia la consolidación del tejido pulmonar, como ocurre en la neumonía.
6.- Percuta el tórax Las notas de percusión resuenan, excepto sobre la escapula.
Asimetría en la percusión. Áreas de matidez o de sonido sordo sobre el tejido pulmonar
Valoración del Tórax y Pulmón
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Tórax Posterior7.- Auscultar el tórax . Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios adventicios
(por ejemplo: crepitantes, roncus, silbilancias). Ausencia de ruidos respiratorios.
Tórax Anterior8.- Patrones respiratorios (frecuencia, ritmo).
Respiraciones tranquilas, rítmicas, sin esfuerzo.
Ruidos adventicios.
9.- Palpar la excursión respiratoria en la región anterior del tórax.
Excursión simétrica completa.
Excursión respiratoria asimétrica y/o reducida.
Valoración del Tórax y Pulmón
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Tórax Anterior10.- Palpar el frémito táctil.
El frémito normalmente disminuye sobre el corazón y el tejido mamario.
Igual que el frémito posterior.
11.- Percutir la región anterior del tórax de forma sistémica.
Las notas de percusión resuenan debajo de la sexta costilla, a la altura del diafragma, pero son mates sobre regiones con músculos grandes y huesos, mates sobre el corazón y el hígado, y timpánicas sobre el estomago subyacente.
Asimetría en las notas de percusión. Áreas de matidez sobre el tejido pulmonar
Valoración del Tórax y Pulmón
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Tórax Anterior12.- Auscultar la región anterior del tórax.
Murmullos vesiculares presentes. Ruidos respiratorios adventicios.
Valoración del Tórax y Pulmón
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Auscultar los cuatro focos cardíacos en sus regiones anatómicas: aórtica, pulmonar, tricúspide y apical.
S1: audible en todos los focos. Suele ser más intenso en el foco apical.S2: audible en todos los focos. Suele ser más intenso en la base del corazón
Mayor o menor intensidad. Intensidad variable con cada latido. Mayor intensidad en el foco aórtico. Mayor intensidad en el foco pulmonar.
Arterias Carótidas2.- Palpar la arteria carótida con suma precaución..
Volúmenes con pulsos simétricos. Pulsaciones completas, de carácter propulsante. La calidad se mantiene mientras el paciente respira, gira la cabeza, y pasa de la posición de sedestación a la de bipedestación. Pared arterial elástica
Volúmenes asimétricos (posible estenosis o trombosis). Pulsaciones de escasa intensidad (indica una alteración del gasto cardíaco izq.). Aumento de las pulsaciones. Paredes engrosadas, duras, rígidas, con depósitos, sin elasticidad (indica arteriosclerosis)
Valoración del Corazón y los Vasos Centrales
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Forma, simetría y contorno o forma de las mamas con la paciente sentada.
Mujeres: forma redondeada; tamaño ligeramente desigual; generalmente simétricas.Hombres: mama al mismo nivel que la pared torácica; si es obeso, pueden tener una forma similar a las femeninas
Cambio reciente en el tamaño de las mamas; regiones inflamadas; asimetría marcada.
2.- Coloración, retracciones u hoyuelos, regiones hipervasculares localizadas, inflamación o edema..
Piel de color uniforme. Piel lisa e intacta. Patrón vascular vertical u horizontal simétrico. Estrías
Alteraciones localizadas de la coloración o hiperpigmentación. Retracciones u hoyuelos. Regiones hipervasculares localizadas, unilaterales. Inflamación o edema
Valoración de Mamas y Axilas
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
3.- Valorar cualquier retracción haciendo que el paciente-Eleve los brazos por encima de la cabeza-Junte las manos con fuerza-Apoye las manos en las caderas con presión
4.- inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y la presencia de masas o lesiones en la areola..
Redondeada u oval, simétricas. Coloración varía de rosa claro a marrón oscuro. Presencia irregular de glándulas sebáceas en la superficie de la areola.
Cualquier asimetría, mas o lesión.
Valoración de Mamas y Axilas
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
5.- Tamaño, forma, posición, color, presencia de secreciones y lesiones de los pezones
Redondo y de igual tamaño; color similar, suaves y blandos; ambos pezones están dirigidos en la misma dirección. Ausencia de secreción, salvo en las mujeres embarazadas o lactantes.
Diferencia de tamaño o color. Presencia de secreciones, costras o fisuras.
6.- Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior.-Pared torácica en la línea axilar media.-Parte superior del húmero y-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posterior
Ausencia de molestias, masas o nódulos.
Molestias, masas o nódulos.
Valoración de Mamas y Axilas
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
7.- Palpar mamas en busca de masas, molestias y cualquier secreción.
Ausencia de molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.
Molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.
8.- Palpar areola y pezones en busca de masas
Ausencia de molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.
Molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.
Valoración de Mamas y Axilas
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Integridad de la piel del abdomen.
Piel sin manchas. Color uniforme. Estrías de color blanco plateado o cicatrices quirúrgicas.
Presencia de erupción u otras lesiones. Piel brillante, tensa (puede indicar ascitis, edema). Estrías de color purpura.
2.- Contorno y simetría del abdomen.
Plano, redondeado (convexo) o escafoide (cóncavo).
Distendido
Auscultación del Abdomen3.- Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos vasculares..
Ruidos intestinales audibles.
Ruidos intestinales ausentes, hipoactivos o hiperactivos..
Valoración del Abdomen
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Percusión del Abdomen4.- Percutir varias regiones de los 4 cuadrantes para determinar la presencia de timpanismo.
Timpanismo sobre el estómago y el intestino lleno de gas; matidez especialmente sobre hígado o bazo, o sobre una vejiga llena.
Áreas extensas de matidez (asociadas a la presencia de líquido o tumor).
5.- Realizar una palpación superficial para detectar zonas de molestias y/o defensa muscular.
Ausencia de molestias; abdomen relajado con tensión suave constante.
Molestias e hipersensibilidad. Masas superficiales. Regiones localizadas de mayor tensión
Palpación de la Vejiga6.- Palpar la región situada sobre la sínfisis del pubis
Vejiga no palpable Distendida y palpable como una masa, redonda y tensa.
Valoración del Abdomen
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valoración del Abdomen
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Músculos1.- Dimensiones de los músculos, presencia de contracturas, presencia de temblores. .
Simetría, ausencia de contracturas, ausencia de temblores.
Atrofia o hipertrofia. Posición incorrecta de una región corporal, como un pie caído. Presencia de temblores.
2.- Palpar el músculo en reposo para determinar tono muscular.
Normalmente firme Atónico
3.- Palpar músculos mientras el paciente está activo y pasivo para determinar la presencia de flacidez, espasticidad y suavidad de movimiento.
Movimientos suaves coordinados
Flacidez (debilidad o laxitud) o espasticidad (contracción muscular involuntarias repentina).
Valoración del Aparato Locomotor
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Huesos4.- Estructura normal y deformidades del esqueleto.
Ausencia de deformidades.
Alineación incorrecta de los huesos.
5.- Palpar los huesos para detectar áreas de edema o dolor.
Ausencia de dolor o edematización
Presencia de dolor o edematización (puede indicar fractura, neoplasia u osteoporosis).
Articulaciones6.- Presencia de inflamación en las articulaciones. Palpar cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.
Ausencia de inflamación, ausencia de dolor, crepitación o nódulos. Las articulaciones se mueven con suavidad
Una o más articulaciones inflamadas. Presencia de dolor, crepitancia o nódulos.
Valoración del Aparato Locomotor
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar
Lenguaje
Orientación
Memoria- Inmediata- Reciente- Remota
Nivel de Conciencia- Escala de Coma de Glasgow
Valoración del Sistema Nervioso
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valoración del Sistema NerviosoNiveles de Conciencia: Escala de Coma de Glasgow
Facultad Evaluada Respuesta Puntuación
Apertura ocular EspontaneaA una orden verbalAl dolorSin respuesta
4321
Respuesta motora A una orden verbalAl dolor localizadoFlexión y retiradaFlexión anormalExtensión anormalSin respuesta
654321
Respuesta verbal Orientado, conversaDesorientado, conversaUtiliza palabras inadecuadasEmite sonidos incomprensiblesSin respuesta
54321
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Distribución, cantidad y características del vello púbico.
Rizado en la mujer adulta con menstruación, mas fino y liso después de la menopausia. Distribuido en forma de triángulo invertido.
Vello púbico escaso. El crecimiento del vello no debe extenderse sobre el abdomen.
2.- Parásitos, inflamación, lesiones
Piel del pubis intacta, sin lesiones. Piel de la región vulvar algo más oscura que la del resto del cuerpo. Labios redondeados, llenos y simétricos
Piojos, lesiones, cicatrices, fisuras, inflamación, eritema, excoriaciones, cicatrices de episiotomías, varices.
3.- Palpar los ganglios linfáticos inguinales.
Ausencia de aumento de tamaño o molestias
Aumento de tamaño y molestia
Valoración de los Genitales Femeninos y de la Región Inguinal
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Pene3.- Presencia de inflamación y secreción en el meato uretral.
Rosado y con forma de herradura. Situado en la punta del pene.
Inflamación; secreción..
Escroto4.- Aspecto, tamaño general y simetría del escroto.
La piel del escroto es más oscura y laxa. El tamaño varía con los cambios de temperatura. El escroto tiene aspecto asimétrico
Decoloraciones, cualquier tensamiento de la piel. Asimetría marcada
Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal
- Exploración física
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
Vello Púbico1.- Distribución, cantidad y características del ello púbico.
Distribuido en forma de triángulo invertido extendiéndose a menudo hacia el abdomen.
Cantidad escasa o ausencia de vello.
Pene2.- Presencia de lesiones, nódulos, inflamación en el cuerpo del pene y el glande
Piel del pene intacta. Aspecto ligeramente arrugado. El prepucio se retrae con facilidad sobre el glande. Pequeña cantidad de esmegma blanco, espeso entre el glande y el prepucio
Presencia de lesiones, nódulos, inflamación.
Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal