Eventos Adversos al Momento de la Extubación

Protocolo: “EXTMAN 0109“(ID) Titulado: ““Eventos adversos al momento de la extubación” “, Versión 1.1, fechado 25 de Septiembre del 2019, Monterrey, N.L., México

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Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

“Eventos Adversos al Momento de la Extubación”

Presentada por:

Dra. Lillian Michele Peña Treviño

Para obtener el grado de:

Especialista en Anestesiología

Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León

Monterrey, Nuevo León, México 25 de Septiembre, 2019


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Protocolo:

EXTMAN 0109

Titulado:

“Eventos adversos al momento de la extubación”

Versión 1.1

Fecha de versión 29 de Julio del 2019


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1.0 ÍNDICE

1.0 ÍNDICE ....................................................................................................................................................... 4

2.0 DATOS DE IDENTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 6

2.1. AUTORES Y GRADOS. ......................................................................................................................................... 6

2.1.1 Investigador ............................................................................................................................................. 6

2.1.2 Co-Investigadores .................................................................................................................................... 6

2.1.3 Asesor Clínico ........................................................................................................................................... 6

2.1.4 Asesor Metodológico y Estadístico .......................................................................................................... 6

2.2. DEPARTAMENTOS PARTICIPANTES: ....................................................................................................................... 6

2.3. INSTITUCIONES PARTICIPANTES: ........................................................................................................................... 6

3.0 LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................................... 7

4.0 SÍNTESIS .................................................................................................................................................... 8

5.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 10

6.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 10

6.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 10

6.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................ 16

7.0 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS E HIPOTESIS ......................................................................... 18

7.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................... 18

7.2. OBJETIVO PRINCIPAL ........................................................................................................................................ 18

7.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS ................................................................................................................................. 18

7.4. HIPÓTESIS ...................................................................................................................................................... 18

7.4.1 Hipotesis Nula ........................................................................................................................................ 18

7.4.2 Hipotesis Alterna .................................................................................................................................... 18

8.0 DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................................................. 19

8.1. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ................................................................................................................................ 19

8.2. FUNDAMENTOS PARA EL DISEÑO DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 19

8.2.1 Clasificación del Estudio ......................................................................................................................... 19

8.2.2 Tipo de Investigación ............................................................................................................................. 19

8.2.3 Tipo de Análisis ...................................................................................................................................... 19

8.2.4 En relación al tiempo ............................................................................................................................. 19

8.3. FUNDAMENTOS PARA LA POBLACIÓN DE PACIENTES ................................................................................................ 19

9.0 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................................ 19

9.1. PACIENTES ..................................................................................................................................................... 19

9.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................................................................. 20

9.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................................................................. 20

9.4. CRITERIOS DE SUSPENSIÓN ................................................................................................................................ 20

9.5. EVALUACIONES DEL ESTUDIO ..................................................................................................................... 21

9.5.1 Formas de consentimiento informado y registro de selección ............................................................... 21

9.5.2 Historia clínica y datos demográficos .................................................................................................... 21


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9.5.3 Estudios de laboratorio y gabinete ........................................................................................................ 21

10.0 METODOLOGÍA ....................................................................................................................................... 21

10.1. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................................. 21

10.1.1 Primer contacto ................................................................................................................................. 21

10.1.2 Captura .............................................................................................................................................. 22

10.1.3 Seguimiento ....................................................................................................................................... 22

10.1.4 Comentarios Adicionales ................................................................................................................... 22

10.2. CUADRO DE VARIABLES .................................................................................................................................... 23

10.3. TÉCNICAS DE ÁNÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................................................... 26

10.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables ................................................ 27

10.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos. ..................................................................................... 27

11.0 CONSIDERACIONES ÉTICAS ...................................................................................................................... 28

11.1. CUMPLIMIENTO CON LAS LEYES Y REGULACIONES ................................................................................................... 28

11.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO .......................................................................................................................... 28

11.3. COMITÉ DE ÉTICA ............................................................................................................................................ 28

11.4. CONFIDENCIALIDAD ......................................................................................................................................... 29

12.0 RIESGOS PREVISIBLES Y PROBABLES ........................................................................................................ 29

13.0 PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO FÍSICO Y/O EMOCIONAL ....................................................................... 29

14.0 RESULTADOS ........................................................................................................................................... 30

15.0 DISCUSIÓN .............................................................................................................................................. 41

16.0 CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 44

17.0 ORGANIZACIÓN ....................................................................................................................................... 45

17.1. RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................................ 45

17.2. RECURSOS MATERIALES ............................................................................................................................. 45

17.3. CAPACITACIÓN DEL PERSONAL .................................................................................................................. 45

17.4. FINANCIAMIENTO ...................................................................................................................................... 46

18.0 CRONOGRAMA........................................................................................................................................ 46

19.0 DIAGRAMA DE FLUJO .............................................................................................................................. 47

20.0 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 48

21.0 ANEXOS ................................................................................................................................................... 51


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2.0 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Titulado: “Eventos Adversos al Momento de la Extubación”

2.1. Autores y Grados.

2.1.1 Investigador

Dr. Jerónimo Vazquez Uribe Médico Especialista en Anestesiología. Profesor de Cátedra del servicio de Anestesiología

2.1.2 Co-Investigadores

Dra. Lillian Michele Peña Treviño Residente de Anestesiología de tercer año del Programa de Especialidades Médicas

Sistema Multicéntrico Tecnológico de Monterrey 2016-2020 Dra. Juana Geraldine Huerta Beltrán Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología

2.1.3 Asesor Clínico

Dra. Juana Geraldine Huerta Beltrán

Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología

2.1.4 Asesor Metodológico y Estadístico

Dr. Salomón Alvarado Ramos Médico Especialista en Anestesiología. Profesor titular del servicio de Anestesiología

2.2. Departamentos Participantes:

Departamento de Anestesiología y Departamento de archivo.

2.3. Instituciones Participantes:

• Hospital San José. Av. Morones Prieto #3000 Pte., Col. Los Doctores. CP 64710.

Tel. (81) 81151515.


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3.0 LISTA DE ABREVIATURAS

EEUU: Estados Unidos de

América

ASA: Sociedad Americana de

Anestesiología ( American

Society of Anesthesiologists)

UTIA: Unidad de Terapia

Intensiva del Adulto

SAOS: Síndrome de Apnea

Obstructiva del Sueño

HTA: Hipertensión Arterial DM: Diabetes Mellitus

EtCO2: Dióxido de Carbono al

final de la espiración

IMC: Índice de Masa Corporal VAD: Vía aérea difícil

ET: Enfermedad Tiroidea ALER: Alergias EIH PREQ: Estancia

intrahospitalaria prequirúrgica

EIH POSTQ: Estancia

intrahospitalaria postquirúrgica

DE: Desviación Estándar HB: Hemoglobina

HTO: Hematocrito PLT: Plaquetas LEU: Leucocitos

GLUC: Glucemia CREA: Creatinina BUN: Nitrógeno de la urea

TP: Tiempo de Protrombina TTP: Tiempo de Tromboplastina

Parcial

INR: Razón Internacional

Normalizada

Na: Sodio K: Potasio Cl: Cloro

TQX: Tiempo de cirugía SANG: Sangrado CRIS: Cristaloides

IT: Intratraqueal IV: Intravenoso C.TA: Complicaciones

Transanestésicas

C.PO: Complicaciones

Postanestésicas

LEE: Laringoespasmo en la

Extubación

BEE: Broncoespasmo en la

Extubación

BAE: Broncoaspiración en la

Extubación

EF: Extubación Fallida DEIH: Días de Estancia

Intrahospitalaria


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4.0 SÍNTESIS

Titulo “Eventos adversos al momento de la extubación”

Fase de estudio Fase IV (Evaluación de modelos estándar de tratamiento)

Tipo de estudio Replicativo, observacional, analítico inferencial, retrospectivo y

longitudinal.

Clasificación del estudio

Según el Reglamento de la

Ley General de Salud en

Materia de Investigación

para la Salud, Artículo N° 17

Investigación sin Riesgo

Objetivo Principal Determinar los factores de riesgo para eventos adversos al momento

de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos

bajo anestesia general balanceada.

Objetivos secundarios 1. Detectar la relación entre variables demográficas y

eventualidades en la emergencia/extubación.

2. Determinar si existen modificaciones en la relación de

eventos adversos con la administración de fentanilo.

3. Comparar si hay modificaciones en la relación de eventos

adversos con el uso de dexametasona.

4. Evaluar si hay modificaciones en la relación de eventos

adversos con la administración de lidocaína intratraqueal.

5. Demostrar si hay modificaciones en la relación de eventos

adversos con la administración de lidocaína intravenosa.

6. Diferenciar qué características de la somatometría pueden

ser desencadenar estos eventos adversos.

Hipótesis Nula No es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos

adversos al momento de la extubación en pacientes sometidos a

procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.

Hipótesis alterna Es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos

adversos al momento de la extubación en pacientes sometidos a

procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.


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Pregunta de Investigación ¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar eventos adversos al

momento de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos

electivos bajo anestesia general balanceada?

Grupo a investigar Pacientes programados para cirugía laparoscópica abdominal.

Resultados Ingresamos a nuestro estudio 152 pacientes, en los cuales donde se

utilizó fentanilo se observó una baja tendencia de odinofagia (2.44%,

p=0.0016, ODD 0.0817) posterior a la extubación con diferencia

significativa importante. Por el contrario, en donde se utilizó

lidocaína intravenosa se observó una alta tendencia de odinofagia

(50%, p=<0.001, ODD 8). Con el uso de lidocaína intratraqueal se

analizó una reducción en la estancia intrahospitalaria post quirúrgica

(M 1.75, ±0.44, P=0.0086) con diferencia significativa. Se obtuvo el

hallazgo de que el IMC (34.6kg/m2, P=0.0001, ODD=1.17) se

considera predictor para presentar desaturación al momento de la

extubación.

Conclusión La obesidad aumenta el riesgo de desaturación, se considera como

factor de riesgo para eventos adversos al momento de la extubación

en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia

general balanceada.

Existió una disminución en la presentación de odinofagia donde se

utiliza fentanilo a dosis mínimas y que hay un aumento de la misma

donde se administró lidocaína intravenosa.

“N” 152 pacientes

Duración aproximada del

estudio

6 meses


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5.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La extubación se considera una etapa de la anestesia de alto riesgo. Es necesario seguir una estrategia

de extubación, existen guías del manejo de la vía aérea, pero no ha sido motivo de discusión detallada el

momento de la extubación, ni los problemas subyacentes1.

La extubación endotraqueal no está exenta de generar complicaciones, está descrito que en los

pacientes que requieren reintubación aumenta la morbilidad, mortalidad, estancia y costos

hospitalarios2. Las extubaciones fallidas parecen ser un problema prevalente con tasas reportadas entre

el 2 y el 25%. Esta información es relevante para los médicos porque existen diferentes fármacos

utilizados como herramientas para prevenir o disminuir la incidencia de estos efectos adversos y en

nuestro medio hay poca literatura que evalúe cuáles son éstas herramientas.

El proceso de la extubación debe ser bien planificado, teniendo conocimiento de los probables

escenarios que pudieran presentarse y su ejecución debe garantizar el suministro de una adecuada

oxigenación al paciente. Existe una tasa de reintubación hasta del 20%, considerando los puntos

anteriores es de prioridad conocer los medicamentos que podemos utilizar como instrumentos para

disminuir, prevenir o hasta evitar la presentación de los efectos adversos.

Existen reportes de datos por parte de EEUU en donde se demuestra la morbilidad y mortalidad

asociadas con la extubación. Posterior a la publicación de las guías de la ASA para el manejo de la vía

aérea difícil se disminuyó la tasa de demandas en contra de los anestesiólogos por daños durante la

inducción, no obstante las demandas por lesión o muerte durante la extubación y la recuperación no

han cambiado, siendo más frecuentes las ocurridas durante la extubación. Basándonos en estos

informes se intenta hacer énfasis en el manejo de la extubación y en la prevención de los eventos

adversos que pueden presentarse1.

6.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

6.1. Antecedentes

El término de extubación endotraqueal se define como la extracción del tubo endotraqueal de la

traquea3. No es un procedimiento sencillo ya que se requieren varios factores para llevarse de manera

segura. Debemos saber que es un procedimiento electivo, por lo que es necesario buscar el momento

adecuado para realizarse y así evitar las potenciales complicaciones. Se puede llevar a cabo en quirófano

ó en Unidad de Cuidados Intensivos. La incidencia de complicaciones al momento de retirar el tubo de la

tráquea es mucho mayor comparándolo con el momento de la intubación endotraqueal.


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Estas complicaciones incluyen:

- Estrés cardiovascular

- Aspiración pulmonar

- Hipoxemia

- Muerte

La falla respiratoria puede ocurrir casi de inmediato o más tarde después de la extubación. A este

acontecimiento se le puede nombrar falla de extubación, con la necesidad de llevar a cabo una

reintubación del paciente. Se mencionan estos riesgos porque se considera que el proceso de

extubación debe ser realizado por profesionales con una comprensión detallada de las causas de fallas al

momento de extubación y de las posibles complicaciones. Razón por la cual es de suma importancia

siempre tener un plan de extubación preestablecido con las consideraciones pertinentes en caso de caer

en la necesidad de volver a intubar al paciente4.

Existen criterios de extubación de rutina como lo son:

a. Frecuencia respiratoria de < 30 respiraciones/minuto

b. Fuerza inspiratoria negativa de > 20 mmHg

c. Capacidad vital de > 15 ml/kg

d. Volumen corriente de > 6 ml/kg

e. Hemodinamicamente estable sin soporte inotrópico significativo

f. Adecuado intercambio de gases

g. Saturación basal de O2 > o = a 93%

h. No acidosis significativa en gasometría arterial

i. Adecuada reversión del bloqueo neuromuscular5.

Se toma en cuenta que hay una variedad de estudios que describen la predicción y la incidencia de

eventos adversos al momento de la intubación. Sin embargo, no se le da la debida importancia a la

incidencia de complicaciones respiratorias al momento de la extubación, motivo por el cual no hemos

encontrado un informe exhaustivo de la incidencia de complicaciones de forma inmediata después del

momento de la extubación. Ejemplos de diferentes factores tomados en cuenta para examinar y así

establecer la incidencia son el sexo, la edad, la facilidad de la laringoscopia ó la profundidad de la

anestesia al momento de la extubación traqueal6. Existen factores de riesgo asociados al fracaso de la

extubación, teniendo el edema laríngeo que se desarrolla posterior a la extubación como uno de los

principales7.

Para evadir confusiones o ambigüedades se definirán conceptos básicos de la extubación. El primero es

“Falla de extubación”; es la incapacidad de tolerar la extracción del tubo translaríngeo, se trata con la

reintubación traqueal, ésta es necesaria en el 10 a 100% de los pacientes con estridor o edema laríngeo

post extubación8. El segundo “Extubación en riesgo”; escenario en el que la capacidad del paciente para


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mantener permeabilidad y/o oxigenación de la vía aérea después de la extubación es incierta. El tercero

“Extubación difícil”; factores mecánicos relacionados con el paciente, la cirugía o la anestesia resultan en

una decanulación difícil de la vía respiratoria, por ejemplo estenosis subglótica o edema grave como

factores relacionados con el paciente, punto quirúrgico mal colocado que ancle el tubo endotraqueal a

la pared traqueal como factor relacionado a la cirugía, la desinflación del globo del tubo endotraqueal

como causa relacionada con la anestesia9.

Algunos ejemplos de complicaciones de la extubación son obstrucción de la vía aérea, laringoespasmo,

aspiración, ronquera y dolor de garganta que puede tener fuente faríngea, laríngea ó traqueal, edema

laríngeo, lesión dental, lesión nasal en intubación nasotraqueal, trauma faríngeo ó parálisis de cuerdas

vocales10.

LARINGOESPASMO

El laringoespasmo es la obstrucción completa de la abertura glótica causada por la contracción de los

músculos aductores de las cuerdas vocales. Se considera como una protección respiratoria, la cual es

activada por sustancias o líquidos que ingresan a la glotis. Existen factores de riesgo como el tabaquismo

y la obesidad, en adultos el laringoespasmo ocurre con una incidencia de 7.5% o más al momento de la

emergencia. El laringoespasmo se puede complicar con edema pulmonar de presión negativa el cual

puede producir hemorragia traqueobronquial y alveolar, tiene una prevalencia de 0.1% y una tasa de

mortalidad que oscila entre el 2 y el 40%9.

Se deben evaluar signos que nos orienten hacia un compromiso laríngeo, lo cual aumentaría el riesgo de

tener complicaciones. La prueba de fuga de manguito para el diagnóstico de edema laríngeo es

clínicamente significativa y ayuda a detectar la posibilidad de una reintubación, esta prueba tiene una

precisión moderada para predecir la obstrucción de la vía aérea superior. La ausencia de fuga (prueba de

fuga del manguito positiva) muestra una asociación con la presencia de obstrucción después de la

extubación11.

La causa más común de obstrucción de la vía aérea después de la extubación es el laringoespasmo, la

desaturación, bradicardia y cianosis central se desarrollan en ausencia de la detección de los signos

iniciales. Se mencionó anteriormente varios factores de riesgo, se podrían sumar los niños y otras

condiciones como el Síndrome de Down ó Enfermedad de Parkinson12.

La morbilidad asociada al laringoespasmo es significativa, se han revisado informes donde se reportan

hallazgos de hasta un 61% de hipoxemia, 6% bradicardia, 4% de edema pulmonar postoperatorio y 3%

de aspiración pulmonar.


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Se debe conocer los factores de riesgo relacionados con esta complicación. Hay un mayor riesgo cuando

existe la combinación de factores anestésicos, factores del paciente y factores relacionados con la

cirugía. Se mencionarán diferentes ejemplos de dichos factores, comenzando por los relacionados con la

anestesia, el riesgo aumenta cuando se aplica un estímulo de la vía aérea en un momento en donde el

paciente se encuentra en un plano de anestesia superficial, la instrumentación de la vía aérea con el

paciente en un plano profundo disminuye la incidencia de laringoespasmo. El uso de un agente volátil

irritante para la vía aérea como lo es el desflurano o el isoflurano también aumentan el riesgo. La

presencia de sangre o secreciones en la vía respiratoria desencadena una hiperreactividad, razón por la

cual la aspiración es de suma importancia como prevención. Se ha demostrado que el uso de agentes

anestésicos intravenosos se ha asociado a una menor incidencia de laringoespasmo. El uso de

dispositivos supraglóticos como una mascarilla laríngea o la inexperiencia del anestesiólogo también se

consideran asociados a un mayor riesgo.

Es importante mencionar los factores de riesgo asociados con los pacientes, aquellos con

hipersensibilidad de las vías respiratorias sea por causa infecciosa, inflamatoria, alérgica u otras

irritaciones como el tabaquismo pasivo, causan un aumento de hasta 10 veces en el riesgo de ocurrir un

laringoespasmo. En caso de tener infección del tracto respiratorio superior, de ser posible se pospone la

cirugía a mínimo 4 semanas después de la resolución. Anomalías preexistentes de la vía respiratoria, así

como enfermedades concomitantes (reflujo gastroesofágico) se consideran factores de riesgo.

Se ha estudiado que las cirugías que muestran un mayor riesgo de laringoespasmo son la

amigdalectomía y adenoidectomía, apendicectomía, dilatación del ano o cuello uterino, la

mediastinoscopia y reparación de hipospadias. El reconocimiento de pacientes con mayor riesgo nos

obliga a asegurar un plano anestésico profundo adecuado antes de cualquier estímulo13.

Asimismo, se ha estudiado que existen factores variables que favorecen la aparición de eventos

adversos al momento de la extubación, los cuales son la edad, obesidad o tabaquismo, también se ha

demostrado que existe mayor frecuencia de complicaciones a medida que el paciente se encuentra en

un plano superficial de la anestesia al momento de realizar la misma. La identificación oportuna de

situaciones desfavorables específicas o factores atribuibles a la aparición de complicaciones es necesaria

para disminuir la morbilidad por la extubación, de esta manera se puede disponer de tácticas o

estrategias que den oportunidad de reaccionar sobre estos, no solo para modificar su aparición, sino

para que cuando es inevitable su presentación haya un diagnóstico y tratamiento temprano.

Al momento de la extubación existe un fenómeno llamado “tormenta mioneurovegetativa”, la cual es la

consecuencia de los efectos desencadenados por los estímulos traqueales que se realizan al momento

de la extubación. Estos estímulos generan y liberan una cantidad importante de catecolaminas como

desenlace a una respuesta simpaticomimética. Estos eventos favorecen la aparición de eventos como

hipoxia, aspiración traqueal o disminución de la capacidad residual funcional. Es primordial tener


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consciencia de la existencia de esta complicación, para tener un diagnóstico y tratamiento de manera

precoz14.

La disnea laríngea se presenta invariablemente a minutos de la extubación, con la retirada del tubo

endotraqueal. Hay reportes de que ésta desaparece de manera rápida con la administración de

epinefrina inhalada, lo que nos hace pensar que está relacionada con el espasmo de la glotis, lo cual se

considera como una respuesta exagerada consecuente a reflejos de defensa. Ésta disnea se caracteriza

por la disminución considerable del orificio de la glotis, secundario a una contracción constante y

mantenida de los músculos constrictores de la laringe. El broncoespasmo presente en los pacientes al

momento de la extubación se relaciona con estos fenómenos.

BRONCOESPASMO

El broncoespasmo se caracteriza por una obstrucción al flujo de aire, existe una inflamación e

hiperreactividad bronquial y comúnmente se desencadena por diferentes estímulos, como lo son las

secreciones mal aspiradas ó medicamentos, hasta la propia irritación del tubo endotraqueal al

momento de la extubación que en ocasiones se lleva a cabo en un plano superficial de la anestesia.

La irritación traqueal causada por el tubo endotraqueal puede ser el causante principal del

broncoespasmo (suficientemente grave como para evitar el movimiento del aire a través de los

pulmones), sin embargo, éste también tiene otras causas. Puede ser provocado por la laringoscopia,

intubación traqueal, la aspiración de la vía aérea ó por gases anestésicos inhalados.

La incidencia de broncoespasmo en quirófano es de un 9% con intubación endotraqueal y de un 0,13%

con una mascarilla laríngea. Hay poca correlación con la edad, sexo, duración o gravedad de enfermedad

reactiva de las vías respiratorias subyacente o con la duración de la anestesia.

Los signos clínicos clásicos del broncoespasmo son aumento de la presión del circuito de ventilación,

desaturación, sibilancias, aumento de la ETCO2 y reducción del volumen tidal. El diagnóstico certero se

tiene al presentar prolongación de la espiración, sibilancias espiratorias (aunque si el broncoespasmo es

grave pueden estar ausentes), aumento de las presiones de la vía aérea pico durante ventilación con

presión positiva intermitente, volumen tidal reducido y aumento retardado en ETCO2. Los diagnósticos

diferenciales del broncoespasmo al momento de la extubación son el laringoespasmo, anafilaxia,

aspiración de cuerpo extraño, neumotórax ó edema pulmonar.


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Sin tratamiento puede llegar a causar complicaciones serias como hipoxia e hipotensión, llevando a un

aumento de la morbilidad y la mortalidad15. Los corticoesteroides orales y broncodilatadores antes del

momento de la extubación o de la manipulación de la vía aérea disminuyen la incidencia de

complicaciones pulmonares tanto peri como postoperatorias, son bien tolerados con una baja incidencia

de efectos adversos. Se tienen reportes de que la lidocaína inhalada antagoniza el broncoespasmo, pero

se reportan en varios estudios efectos adversos que limitan su eficacia16.

BRONCOASPIRACIÓN

La aspiración pulmonar se define como la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico hacia la laringe

o hacia el tracto respiratorio. Se han descrito consecuencias de abolir los reflejos de las vías respiratorias

bajo anestesia general, con la posterior aspiración de contenido gástrico, llegando a convertirse en el

Síndrome de Mendelson. La broncoaspiración de material sólido puede causar hipoxia por la simple

obstrucción física, a diferencia de la broncoaspiración de material líquido como fluidos gástricos, que

causan neumonitis, disnea progresiva, hipoxia y sibilancias bronquiales evidenciando dichas

consecuencias con una consolidación en la radiografía de tórax. Existe un aumento del riesgo de

mortalidad y morbilidad grave al presentarse una exposición a grandes volúmenes y gran acidez del

material aspirado. Se debe considerar la probabilidad de que se presente una neumonía por aspiración y

dar tratamiento con antibioticoterapia en todo paciente que se encuentre en riesgo17.

Al inducir y mantener a un paciente bajo anestesia general se atenúan los mecanismos fisiológicos

normales que proporcionan protección a la vía aérea, estos mecanismos sirven para reducir al máximo

el riesgo de broncoaspiración, éstos son la unión gastroesofágica, el esfínter esofágico superior y los

reflejos laríngeos protectores18. Al momento de la extubación endotraqueal el paciente se considera no

apto para proteger su vía aérea frente al riesgo de aspiración bronquial.

Los reflejos protectores de las vías respiratorias superiores mencionados con anterioridad incluyen tos,

espiración y laringoespasmo. Estos reflejos protectores se afectan de manera distinta por los niveles

reducidos de conciencia y pueden atenuarse y ser disfuncionales en cualquier etapa del período

perioperatorio, incluso después de la extubación.

Al tener reportes tan claros de los riesgos específicos que conlleva la extubación endotraqueal se debe

tener en cuenta que no existe material suficiente en la literatura para prevenir su aparición. Se pretende

realizar distintas estrategias para reducir el riesgo de broncoaspiración del paciente al momento de la

extubación, una de ellas es llevar a cabo la extubación con el paciente despierto, una vez que haya un

retorno de los reflejos protectores de la vía aérea, considerándose seguro el retirar el tubo

endotraqueal.


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Las estrategias deben de utilizarse siempre que haya riesgo de aspiración, pretendiendo reducir al

máximo la incidencia de esta complicación al momento de la extubación. La irritación causada por el

tubo endotraqueal con paciente despierto es uno de los mayores retos del anestesiólogo, se pretende

encontrar la manera de crear una tolerancia a dicho cuerpo extraño endotraqueal en la espera de la

conciencia del paciente, apto para cooperar y proteger adecuadamente su vía aérea.

Las complicaciones al momento de la extubación según el plano de conciencia se derivan por los planos

anestésicos superficiales, favoreciendo la descarga adrenérgica ó simpática exagerada ante el estímulo

nocivo del tubo endotraqueal, este fenómeno es facilitado por el desequilibrio neurovegetativo que

secunda a la liberación del sistema nervioso autónomo, produciendo una respuesta principalmente a

nivel del sistema cardiovascular14. Por otro lado los planos anestésicos profundos favorecen la vagotonía

que se contrapone a este tipo de respuestas, minimizando la mayoría de los fenómenos de la

emergencia, causando depresión respiratoria, por otra parte se reduce la tos, el movimiento no

intencional ó la taquicardia19.

Actualmente no hay criterios particulares para realizar la extubación endotraqueal profunda o despierta,

ya que en realidad no está definido de manera estándar dicho procedimiento, existen muchas variables

como la oxigenación o la posición del paciente. La toma de decisiones al momento de la extubación

debe ser evaluada por cada anestesiólogo, siendo específica para cada paciente20.

6.2. Justificación

Las complicaciones que ocurren al momento de la extubación superan en frecuencia e importancia a los

problemas de la inducción anestésica. Hoy en día no existen claros algoritmos o recomendaciones para

el momento de la extubación, por lo que es necesario sensibilizar a los anestesiólogos para estar al tanto

de la incidencia de estas complicaciones, estar alerta de los factores de riesgo o condiciones que

faciliten la presencia de eventos adversos21.

La prevención farmacológica disponible estudiada es poca, se ha demostrado que el magnesio (15

mg/kg), la lidocaína intravenosa (2 mg/kg) y la atropina (100 mcg/kg) han disminuido la frecuencia de

laringoespasmo22. La profilaxis para complicaciones de la extubación es un tema amplio, tenemos que

también se ha encontrado que los esteroides se pueden utilizar como una opción para reducir

complicaciones atribuidas a la extubación, sin haber diferencia significativa entre utilizar corticoides

intravenosos, a administrar budesonida nebulizada23.

Actualmente se encuentra una tasa muy baja de eventos adversos al momento de la intubación traqueal, esto desde la implementación de guías para el manejo tanto de la vía aérea difícil como para la simple práctica clínica avanzada al momento de la inducción anestésica. Teniendo en cuenta esto, se sabe que las complicaciones respiratorias después de la extubación están asociadas a una morbilidad y


A - 17/55

mortalidad significativas, por lo que se sugiere una mejora en el área clínica.

El planear una extubación traqueal es un componente crítico para lograrlo con éxito, condiciones clínicas como la obesidad, el SAOS, cirugías de cuello o vía aérea superior conllevan a una mayor atención al momento de realizar el procedimiento de extubación. La identificación y reconocimiento de pacientes que están en alguna situación clínica que aumente el riesgo de un compromiso en la vía aérea post extubación es parte inicial del planeamiento. Se debe tener una estrategia para minimizar los riesgos, para lo cual es necesario comprender las causas subyacentes de falla de la extubación. Se realiza una optimización de las condiciones del paciente para llevar a cabo la extubación, con las precauciones debidas y con la presencia de un equipo experimentado9.

La selección del equipo de extubación se guía por la necesidad de prevenir complicaciones y mantener

permeabilidad, oxigenación y ventilación de la vía aérea. El equipo necesario para continuamente

monitorear los signos vitales del paciente debe estar a la mano, al igual que una succión, un dispositivo

para la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias. Oxígeno suplementario y un apropiado

tamaño de la mascarilla facial con un dispositivo de válvula de bolsa también debe estar cerca. Un

laringoscopio y tubos endotraqueales deben estar a la mano en caso de que sea necesaria la

reintubación inmediata de la tráquea.

El estudio se llevará a cabo en el Hospital San José que pertenece al Tecnológico de Monterrey

pretendiendo que al realizarlo nos ayudará a evaluar si existen determinadas medidas farmacológicas ó

físicas periextubación asociadas a la reducción de la aparición de los diferentes eventos adversos

conocidos, también nos permitirá determinar la mejor manera de llevar a cabo la extubación

endotraqueal, de una forma minuciosa pretendiendo prevenir o hasta evitar la aparición de cualquier

complicación que ponga en peligro la vida del paciente.


A - 18/55

7.0 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS E HIPOTESIS

7.1. Pregunta de investigación

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar eventos adversos al momento de la extubación en

pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada?

7.2. Objetivo Principal

Determinar los factores de riesgo para eventos adversos al momento de la extubación en pacientes

sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.

7.3. Objetivos Secundarios

1. Detectar la relación entre variables demográficas y eventualidades en la

emergencia/extubación.

2. Determinar si existen modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración

de fentanilo.

3. Comparar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con el uso de dexametasona.

4. Evaluar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración de

lidocaína intratraqueal.

5. Demostrar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración de

lidocaína intravenosa.

6. Diferenciar qué características de la somatometría pueden ser desencadenar estos eventos

adversos.

7.4. Hipótesis

7.4.1 Hipótesis Nula

No es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos adversos al momento de la

extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.

7.4.2 Hipótesis Alterna

Es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos adversos al momento de la extubación

en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.


A - 19/55

8.0 DISEÑO DEL ESTUDIO

8.1. Descripción del estudio

Se presenta un estudio fase IV, replicativo, observacional, analítico inferencial, retrospectivo y

longitudinal.

8.2. Fundamentos para el diseño del estudio

8.2.1 Clasificación del Estudio

Replicativo. Existen reportes similares previos en la literatura, pero no dirigidos a intervenciones

periextubatorias y no regionales.

8.2.2 Tipo de Investigación

Observacional. No se llevará a cabo ninguna intervención o manipulación de variables

8.2.3 Tipo de Análisis

Analítico Inferencial. Se reportarán los fenómenos encontrados para determinar tendencias en la

población y comparación entre los grupos.

8.2.4 En relación al tiempo

Retrospectivo y longitudinal, se capturarán datos existentes para conocer la incidencia de eventos y

varias variables repetitivas.

8.3. Fundamentos para la población de pacientes

Se estudian pacientes bajo Anestesia General Balanceada, con intubación endotraqueal sometidos a

extubación bajo condiciones quirúrgicas y de tiempo anestésico similares.

9.0 MATERIALES Y MÉTODOS

9.1. Pacientes

Pacientes de sexo indistinto entre de 18 años a 65 años que los cuales se les administre anestesia

general balanceada y se encuentren programados para laparoscopia abdominal. La estimación de la

muestra se realizó considerando la probabilidad de presentar algún evento relacionado a la extubación


A - 20/55

con un 32% (P1) y la probabilidad de necesidad de intervención o reintubación en estos casos con un

13% (P2) de incidencia. Con un coeficiente de confianza del 95% (Zα/Zβ), se calcula una muestra de 152

pacientes a observar.

9.2. Criterios de Inclusión

- Edad mayor de 18 años y menor de 65 años

- Sexo indistinto

- ASA I, II ó III

- Cirugía electiva llevada bajo Anestesia General

- Cumplir con ayuno completo

9.3. Criterios de Exclusión

- Cirugía de urgencia

- ASA IV o V

- Pacientes con Anestesia General utilizando algún tipo de Dispositivo Supraglótico

- Pacientes que requieran UTIA

- Pacientes que hayan presentado reacción alérgica a medicamentos.

9.4. Criterios de Suspensión

Pacientes cuyos expedientes no sean encontrados para revisión o que la valoración preoperatoria

por anestesiología, registro anestésico no sea encontrado o que esté incompleto.

Calculo de Muestra

Z α 1.96 N = [Zα√(2*p(p-1)+Zβ√(P1(1-P1)+P2(1-P2)]²

Z β 1.96 (P2 – P1)²

p1 0.32 + 10%

p2 0.13 N = [1.96√(0.2(1-0.2))+1.96√(0.32(1-0.32))] = 138 152

P 0.2 (0.13 - 0.32)²


A - 21/55

9.5. EVALUACIONES DEL ESTUDIO

9.5.1 Formas de consentimiento informado y registro de selección

El presente estudio no contempla ninguna intervención en el manejo médico de los pacientes, tampoco

interfiere con la relación médico paciente, el estudio es únicamente observacional, razón por la cual solo

se pedirá permiso directamente al Departamento de archivo para accesar a los expedientes.

Se seleccionarán los expedientes de los pacientes con antecedentes de cirugía laparoscópica abdominal.

9.5.2 Historia clínica y datos demográficos

Los antecedentes de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica abdominal pueden influir en los

diferentes desenlaces de la extubación, tomando en cuenta la somatometría, enfermedades

coexistentes significativas. Los datos demográficos incluirán la edad, sexo, peso y talla, IMC.

9.5.3 Estudios de laboratorio y gabinete

Se capturarán los resultados de laboratorio de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica,

específicamente biometría hemática y tiempos de coagulación.

10.0 METODOLOGÍA

10.1. Metodología de la Investigación

Una vez aceptado el proyecto, el proceso de registro de los datos se realizará por el observador, en el

archivo del Hospital San José, haciendo revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que

cumplan con los criterios de inclusión. Se visitará 3 veces a la semana el Departamento de archivo, se

solicitarán 10 archivos a la vez para captura de datos en horario de 14 hrs a 17 hrs.

10.1.1 Primer contacto

-El proceso de registro de los datos se realizará por el observador, en el archivo del Hospital San José,

haciendo revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.

-El nombre de los Médicos involucrados y de los pacientes no será necesario para la captura, tampoco

será necesario capturar los nombres del personal de enfermería relacionados con el caso.


A - 22/55

-La información obtenida en este protocolo será utilizada para fines estadísticos y de investigación,

dicha información es confidencial y no podrá ser ligada con los pacientes, todos los datos obtenidos

serán destruidos en los siguientes 2 años.

10.1.2 Captura

La captura de los datos será por el investigador principal, en el área de archivo clínico del nosocomio,

ayudada de dispositivos electrónicos como (computadora portátil o tableta) con acceso a una hoja

electrónica con el formato para la recaudación de los datos, se revisará la historia clínica, valoración pre-

anestésica, registro transanestésico, nota postoperatoria, exámenes de laboratorio y nota de alta

hospitalaria.

10.1.3 Seguimiento

Al ser un estudio observacional y retrospectivo, no será necesario hacer seguimiento de los pacientes

sometidos a cirugía laparoscópica abdominal.

10.1.4 Comentarios Adicionales

Reducción de Sesgo.

El observador

-La revisión del expediente clínico se realizará por el investigador, el cual no tendrá ninguna intervención

en el caso, siendo el objetivo puramente observacional y recolección de datos. El investigador no tuvo

participación alguna con respecto a la elección de fármacos a utilizar durante el procedimiento

quirúrgico, por lo tanto tampoco se involucró en su preparación, administración o manejo.

-La toma de datos será de forma electrónica y definitiva, para evitar la pérdida y la confusión de los

datos obtenidos de los expedientes clínicos.


A - 23/55

10.2. Cuadro de Variables

Variable Unidades Nombre

operativo

Codificació

n

Clasificación Descripción Procesos iniciales

Edad Años edad NA Cuantitativa

discreta

Años cumplidos del

paciente

Valor absoluto media y DE

Sexo Femenino/

masculino

Sexo 1= femenino

2=

masculino

Cualitativa

nominal

Sexo biológico del

paciente

% de acuerdo a clasificación

contingencias y distrubuciones

Peso Kg peso NA Cuantitativa

continua

Masa mesurable Valor absoluto media y DE

Talla M Talla NA Cuantitativa

continua

Altura del paciente en

metros.

Valor absoluto media y DE

IMC Kg/m2 IMC NA Cuantitativa

continua

Distrubución de masa

sobre superficie

Valor absoluto, media y DE.

VÍA AÉREA

DIFÍCIL

NA VAD 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal

Estado físico % de acuerdo a la

clasificación, contigencias y

distrubuciones

ASA NA ASA NA Cualitativa

nominal

Estado físico % de acuerdo a la


distrubuciones

Diabetes

mellitus

NA DM 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal

Antecedente personal

patológico


contingencias y

distrubuciones.

Hipertensión

arterial

NA HTA 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal


patológico


contigencia y distribuciones.

Enfermedad

tiroidea

NA ET 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal


patológico



Alergia NA ALERGIA 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal


no patológico

% de acuerdo a clasificación,


Dias de

estancia

intrahospital

aria pre qx.

Días EIH PREQ NA Cuantitativa

continua

Días de estancia intra

hospitalaria antes de

la cirugía


Dias de

estancia

intrahospital

aria

postquirurgi

ca

Días EIH

POSTQ

NA CUANTITATIVA

NOMINAL

Días de estancia

intrahospitalaria

posterior al evento

quirurgico y hasta el

alta hospitalaria



A - 24/55

Hemoglobina gr/dl HB NA Cuantitativa

continua

Nivel de hemoglobina

en sangre


Hematocrito Porcentaje HTO NA Cuantitativa

continua

Porcentaje de

glóbulos rojos en una

muestra de sangre

Valor absoluto, media y DE

Plaquetas X 10 3 / ul PLT NA Cuantitativa

continua

Numero de plaquetas Valor absoluto, media y DE

Leucocitos X 10 3 / ul LEU NA Cuantitativa

continua

Número de leucocitos Valor absoluto, media y DE

Glucosa mg/dl GLUC NA Cuantitativa

continua

Miligramos de glucosa

sobre decilitro


Creatinina mg/dl CREA NA Cuantitativa

continua

Miligramos de

creatinina sobre

decilitro


BUN mg/dl BUN NA Cuantitativa

continua

Miligramos sobre

decilitro de nitrógeno

ureico en sangre


Urea mg/dl UREA NA Cuantitativa

continua

Miligramos de urea

sobre decilitro


Tiempo de

protrombina

Segundos TP NA Cuantitativa

continua

Tiempo de

protrombina


Tiempo de

protrombina

Segundos TTP NA Cuantitativa

continua

Tiempo parcial de

tromboplastina


INR INR NA Cuantitativa

continua

Relación normalizada

internacional


Sodio mEq/L Na NA Cuantitativa

continua

Miliequivalentes sobre

litro de sodio


Potasio mEq/L K NA Cuantitativa

continua

Miliequivalente sobre

litro de potasio


Cloro mEq/L Cl NA Cuantitativa

continua

Miliequivalente sobre

litro de cloro


Otros

laboratorios

NA Otros labs NA Cuantitativa

continua

Resultados de

laboratorio de otras

pruebas realizadas


Tiempo de

cirugía

Minutos TQX NA Cuantitativa

continua

Tiempo de

procedimiento

quirúrgico


Sangrado

total

Ml SANG NA Cuantitativa

continua

Militros totales de

sangrado durante la

cirugía


Total de

cristaloides

Unidades CRIS NA Cuantitativa

continua

Unidades totales

totales de soluciones

cristaloides

administrados durante



A - 25/55

la cirugía

Total de

coloides

Unidades COL NA Cuantitativa

continua

Total de unidades

administrados de

soluciones colides

durante la cirugía


Administraci

ón de

fármacos en

la extubación

Ml FÁRMAC

OS

1=LIDOCAÍ

NA IV

2=LIDOCAÍ

NA IT

3=FENTANI

LO

4=

DEXAMETA

SONA

Cualitativa

nominal

Estrategia para

disminuir eventos

adversos



Complicacio

nes

transanestés

icas

NA C.TA NA Cualitativa

nominal

Complicaciones o

eventos adversos

registrados durante el

procedimiento, como

hemorragia masiva,

bradicardia/taquicardia

, hipo o hipertensión,

infarto al miocradio

tranoperatorio, paro

cardiaco

transoperatorio, etc…


contingencias y distribuciones.

Complicacio

nes

periextubator

ias

NA C.PO NA Cualitativa

nominal

Complicaciones

médicas agregadas al

diagnóstico que

retrasen la

recuoeración

postquirurgica y el alta



Complicacio

nes

postextubato

rias


nominal

Complicaciones


diagnóstico que

retrasen la

recuoeración

postquirurgica y el alta



Complicacio

nes en

Unidad de

Cuidados

postanestési

cos


nominal

Complicaciones


diagnóstico que

retrasen el alta



Laringoespa

smo a la

extubación

NA LEE 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal

Complicaciones


diagnóstico al

momento de la

extubación

% de acuerdo a la


distrubuciones

Broncoespas

mo a la

NA BEE 1= SI 2=NO Cualitativa Complicaciones


% de acuerdo a la



A - 26/55

extubación nominal diagnóstico al

momento de la

extubación

distrubuciones

Broncoaspir

ación a la

extubación

NA BAE 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal

Complicaciones


diagnóstico al

momento de la

extubación

% de acuerdo a la


distrubuciones

Extubación

Fallida

NA EF 1= SI 2=NO Cualitativa

nominal

Complicaciones


momento de la

extubación

% de acuerdo a la


distrubuciones

Días de

estancia

intrahospital

aria en total.

Días DEIH NA Cuantitativa

continua

Numero total de días

hospitalizado desde

su ingreso para

cirugía programada,

hasta su alta

hospitalaria


Motivo de

alta

hospitalaria

NA ALTA 1=MEJORÍA

2=

DEFUNCIÓ

N

3=

TRASLADO

Cualitativa

nominal

Motivo por el cual el

paciente egresa del

hospital



10.3. Técnicas de Ánálisis Estadístico

ANÁLISIS INICIALES

Se determinarán valores de tendencia central, desviación estándar, análisis de normalidad e

histogramas de frecuencia para variables cuantitativas. Se determinarán proporción de frecuencia,

porcentaje con relación al total de entradas además de proporción de frecuencia para escalas al estudiar

variables categóricas. Se examinará la distribución de los datos de las variables dependientes en cuanto

a si su distribución se apega o no a la normalidad, para definir el tipo de análisis con estadística

paramétrica (distribución normal) o no paramétrica (distribución diferente a la normal).


A - 27/55

ANÁLISIS DE POBLACIÓN

Se evaluarán datos demográficos y antecedentes que prevalecieron en la muestra que pudieran ser de

interés.

Se agruparán a los pacientes en 2 grupos, Grupo A los pacientes donde no existieron incidencias en la

extubación y Grupo B será integrado por pacientes en los cuales existió alguna eventualidad. A partir

de este punto se comparará entre los pacientes que desarrollan eventualidades y los que no lo

desarrollan posterior a la extubación, para las variables de tendencia central se compararán con T de

Student ajustado a normalidad y homogeneidad de varianza, de dos colas para los grupos de interés a

tomar como significativos valores de P menor a 0.05, en caso de no ser paramétrica se estudiara con la

prueba pertinente de acuerdo a la cantidad de categorías presentes con U de Man - Whitney o bien

Kruskall - Wallis.

Otros procesos de comparación de medias como ANOVA de una vía se emplearán para evaluar las

diferencias provocadas subgrupos organizados por el equipo de investigación. Otros resultados serán

interpretados por el autor reportándose datos interesantes para el estudio. En caso de requerirse se

realizará MANOVA para múltiples variables a comprar.

Para los muestreos categóricos a comparar se empleará prueba exacta de Fisher de 2 colas para

describir las diferencias entre los grupos de comparación si las observaciones se realizan con muestras

menores de 50, si se tienen muestras mayores o una incidencia esperada mayor del 5% para las

comparaciones se empleará prueba de χ² de 2 colas, se tomará significativo P menor a 0.05.

Se analizarán medidas de riesgo/beneficio al analizar grupos y subgrupos (Coeficiente de Momios OD,

Riesgo Relativo RR), además, de encontrarse variables con potencial predictivo se evaluará la

distribución bajo la curva para evaluar posible carácter predictivo.

10.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables

Resumen de Análisis

Comparaciones Generales. T-Student o Mann Whitney para cuantitativas. Prueba Fisher o distribución χ²

para cualitativas.

Evaluación de Predicción. Estimación de Curva de Operación, Regresión Logística, Análisis Factorial,

Regresión Multivariable.

10.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos.

R Studio 3.4.2 – 1.0.153


A - 28/55

11.0 CONSIDERACIONES ÉTICAS

11.1. Cumplimiento con las leyes y regulaciones

CLASIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, la

investigación se sitúa en:

ARTICULO 17

I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental

retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en

las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los

que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se

le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

11.2. Consentimiento informado

Se solicitará permiso especial al Departamento de Archivo para tener acceso a la revisión de los

expedientes clínicos. El presente estudio es únicamente observacional por lo que no se contempla

ningún tipo de intervención.

11.3. Comité de Ética

Se presentará este protocolo a evaluación para autorización por parte del Comité de Ética de Escuela de

Medicina del Tecnológico de Monterrey. Los documentos por evaluar conformarán este protocolo,

cualquier información proporcionada al paciente y la información de apoyo pertinente al Comité.

El investigador principal es responsable de proporcionar resúmenes escritos del estado del estudio al

Comité de Ética en Investigación anualmente, o con más frecuencia, de acuerdo con los requisitos, las

políticas y los procedimientos que establezca el Comité de Ética en Investigación. Los investigadores

también son responsables de notificar inmediatamente al Comité de Ética en Investigación cualquier

enmienda al protocolo.


A - 29/55

Además de los requisitos para notificar todos los eventos adversos a las entidades Regulatorias, los

investigadores deben cumplir con los requisitos de notificación de los eventos adversos serios a la

autoridad sanitaria local y al Comité de Ética en Investigación.

11.4. Confidencialidad

El nombre de los Médicos involucrados y de los pacientes no será necesario para la captura,

tampoco será necesario capturar los nombres del personal de enfermería relacionados con el

caso.

La información obtenida en este protocolo será utilizada para fines estadísticos y de

investigación, dicha información es confidencial y no podrá ser ligada con los pacientes, todos

los datos obtenidos serán destruidos en los siguientes 5 años.

12.0 RIESGOS PREVISIBLES Y PROBABLES

Es necesario señalar que el presente estudio no contempla ninguna intervención en el manejo

médico de los pacientes, tampoco interfiere con la relación médico paciente, el estudio es

únicamente observacional.

13.0 PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO FÍSICO Y/O EMOCIONAL

Por ser una investigación sin riesgo y un estudio retrospectivo no existe interacción con el

paciente de modo que no hay ningún carácter de riesgo a juzgarse por el estudio.


A - 30/55

14.0 RESULTADOS

Nuestro estudio comparó bajo diferentes situaciones a los pacientes durante el proceso de extubación

dependiendo de los medicamentos administrados al término del procedimiento.

En los pacientes donde se usó fentanilo (26.97%) no observamos diferencia en la Edad (M 43.61, ±11.89,

P= 0.6849), el IMC se encontró levemente superior (M 30.3 ±4.41, P= 0.1461) y el hallazgo de VAD (M

1.9, ±0.3, P=0.3403) levemente inferior pero sin diferencias significativas. Tampoco observamos

contrastes en pacientes femenino (41.46%, p=0.3638, ODD 0.6957), ni en pacientes con DM (41.46%,

p=0.1201, ODD 1.828), solo una más alta proporción de HTA (43.9%, p=0.3491, ODD 1.4448), de ET

(7.32%, p=0.1218, ODD 4.3026) y de pacientes con alergia (4.88%, p=0.6119, ODD 1.8462) sin ser

significativa al estimar comparaciones (tabla 1).

TABLA 1 DATOS DEMOGRÁFICOS

Fentanilo

N 41 Otros Medicamentos

N 111 P

M, DE M, DE

Edad Años 43.61 ±11.89 42.73 ±11.83 0.6849

Peso Kg 82.51 ±14.49 76.01 ±14.9 0.0173

Talla M 1.65 ±0.09 1.61 ±0.09 0.0481

IMC Kg/m2

30.3 ±4.41 29.06 ±4.72 0.1461

N, % N, % OR

Sexo F 17 (41.46%) 56 (50.45%) 0.3638 0.6957

M 24 (58.54%) 55 (49.55%) 0.3638 1.4374

Diabetes Mellitus - 17 (41.46%) 31 (27.93%) 0.1201 1.828

Hipertensión Arterial - 18 (43.9%) 39 (35.14%) 0.3491 1.4448

Enfermedad Tiroidea - 3 (7.32%) 2 (1.8%) 0.1218 4.3026

Alergia - 2 (4.88%) 3 (2.7%) 0.6119 1.8462

Encontramos que no hubo diferencia significativa en cuanto a la incidencia de desaturación (7.32%,

p=0.9999, ODD 0.7974) (figura 1), laringoespasmo (0%, p=0.3244, ODD 0), o extubación fallida (0%,

p=0.9999, ODD 0). Por el contrario observamos una baja tendencia de odinofagia posterior a la

extubación (2.44%, p=0.0016, ODD 0.0817) con diferencia significativa importante (tabla 2). No

encontramos diferencias en los laboratorios previos en los grupos, tampoco en los tiempos quirúgicos

(M 90.5 ±17.91, P=0.5087) ni en el sangrado (M 68, ±24.19, P=0.2836), ni en el uso de cristaloides (M

2.1, ±0.45, P=0.1304). Refiriéndonos a la estancia intrahospitalaria total (M 2.88, ±0.33, P=0.1548), pre


A - 31/55

quirúrgica (M 0.05, ±0.22, P=0.6479) no encontramos diferencias y en la estancia post quirúrgica (M

1.75, ±0.44, P=0.0086) se encontró diferencia importante (tabla 3).

Figura 1.

TABLA 2 EVENTOS ADVERSOS AL MOMENTO

DE LA EXTUBACIÓN

Fentanil

N 41

Otros Medicamentos

N 111 P OR

N, % N, %

Comportamiento anestésico 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --

Comportamiento a la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --

Desaturación 3 (7.32%) 10 (9.01%) 0.9999 0.7974

Odinofagía 1 (2.44%) 26 (23.42%) 0.0016 0.0817

Laringoespasmo en la extubación 0 (0%) 5 (4.5%) 0.3244 --

Broncoespasmo en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --

Broncoaspiración en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --

Extubación Fallida 0 (0%) 1 (0.9%) 0.9999 --


A - 32/55

TABLA 3 LABORATORIOS Y ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA

Fentanilo


N 111 P

M, DE M, DE

Estancia

Intrahospitalaria Prequirúrgica Días 0.05 ±0.22 0.03 ±0.17 0.6479

Estancia

Intrahospitalaria postquirúrgica Días 1.75 ±0.44 1.93 ±0.25 0.0086

Hemoglobina gr/dl 13.4 ±1.27 13.25 ±1.21 0.6093

Hematocrito % 40.2 ±3.82 39.75 ±3.64 0.6093

Plaquetas x10^3/ul 288.75 ±79 294.14 ±69.71 0.7521

Leucocitos x10^3/ul 5.31 ±1.22 5.17 ±1.11 0.6064

Tiempo de protrombina Segundos 12.73 ±0.58 12.85 ±0.52 0.3511

Tiempo de

Tromboplastina Parcial Segundos 30.3 ±2.84 29.85 ±2.54 0.4734

INR - 1.04 ±0.04 1.03 ±0.03 0.7773

Tiempo Quirúrgico Minutos 90.5 ±17.91 88.71 ±9.92 0.5087

Sangrado Ml 68 ±24.19 62.42 ±21.19 0.2836

Cristaloides Ml 2.1 ±0.45 2.02 ±0.15 0.1304

En los pacientes donde se usó dexametasona (43.31%) no se encontró diferencia en la edad (M 43.89,

±10.94, P= 0.4057), el peso (M 75.75 ±14.26, P=0.1547) y la talla (M 1.62 ±0.09, P=0.3751), estudiando el

IMC se obvservó inferior (M 28.99, ±4.96, P= 0. 0.3618) y la VAD superior (M 1.95 ±0.21, P=0.4021) pero

sin diferencias significativas. Asimismo, evaluamos contrastes con una baja proporción en pacientes

femenino (41.54%, p=0.1911, ODD 0.6333), en pacientes con DM (26.15%, p=0.2236, ODD 0.6398), en

ET (3.08%, p=0.9999, ODD 0.8889), en HTA (40%, p=0.6143, ODD 1.2043) y en pacientes con alergia

(1.54%, p=0.3932, ODD 0.3242) sin ser significativa (tabla 4). Se valoró diferencia en evento adverso con

mayor probabilidad a desaturación (9.23%, p=0.9999, ODD 1.1622) y a laringoespasmo (4.62%,

p=0.6515, ODD 2.0565) siendo no significativa (figura 2). Por el contrario, la odinofagia se presentó en

menor proporción (15.38%, p=0.5297, ODD 0.7487) sin ser significativa (tabla 5).


A - 33/55


Dexametasona


N 87 P

M, DE M, DE

Edad Años 43.89 ±10.94 42.28 ±12.44 0.4057

Peso Kg 75.75 ±14.26 79.26 ±15.47 0.1547

Talla M 1.62 ±0.09 1.63 ±0.09 0.3751

IMC Kg/m2

28.99 ±4.96 29.69 ±4.42 0.3618

N, % N, % OR

Sexo F 27 (41.54%) 46 (52.87%) 0.1911 0.6333

M 38 (58.46%) 41 (47.13%) 0.1911 1.579


Hipertensión Arterial - 26 (40%) 31 (35.63%) 0.6143 1.2043

Enfermedad Tiroidea - 2 (3.08%) 3 (3.45%) 0.9999 0.8889

Alergia - 1 (1.54%) 4 (4.6%) 0.3932 0.3242

Figura 2.


A - 34/55


DE LA EXTUBACIÓN

Dexametasona

N 65

Otros Medicamentos

N 87 P OR

N, % N, %



Desaturación 6 (9.23%) 7 (8.05%) 0.9999 1.1622

Odinofagía 10 (15.38%) 17 (19.54%) 0.5297 0.7487

Laringoespasmo en la extubación 3 (4.62%) 2 (2.3%) 0.6515 2.0565



Extubación Fallida 1 (1.54%) 0 (0%) 0.4276 --

Se demostró un incremento en los días de estancia intrahospitalaria total (M 2.98, ±0.33, P=0.1578) y en

la estancia post quirúrgica (M 1.94, ±0.24, P=0.263), además de un decremento en la estancia

intrahospitalaria pre quirúrgica (M 0.05, ±0.21, P=0.4309) sin importancia estadística. No tuvimos

hallazgos en los laboratorios, en los tiempos quirúrgicos (M 87.85 ±12.05, P= 0.2974), en el sangrado (M

59.54 ±19.88, P= 0.0741), ni en el uso de cristaloides (M 2.03 ±0.17, P= 0.916) (tabla 6).


INTRAHOSPITALARIA

Dexametasona


N 87 P

M, DE M, DE

Estancia


Estancia



Hematocrito % 39.32 ±3.36 40.17 ±3.84 0.1569

Plaquetas x10^3/ul 298.38 ±71.17 289.72 ±70.61 0.4571

Leucocitos x10^3/ul 5.03 ±0.99 5.3 ±1.2 0.1531


Tiempo de


INR 1.03 ±0.02 1.04 ±0.03 0.7404


Sangrado ml 59.54 ±19.88 65.86 ±22.54 0.0741

Cristaloides Ml 2.03 ±0.17 2.03 ±0.24 0.916


A - 35/55

Al hacer uso de la Lidocaína intratraqueal (14.96%) se reconoció ligeramente a la alza nuestros pacientes

femenino (55%, p=0.6323, ODD 1.3799), así como la presentación de DM (50%, p=0.0718, ODD 2.4737)

siendo no significativa. Por otro lado encontramos una menor incidencia de pacientes con HTA (35%,

p=0.9999, ODD 0.8831), con ET (0%, p=0.9999, ODD 0) y con alergias (0%, p=0.9999, ODD 0) sin

diferencia significativa. Se obtuvo el hallazgo de una relación inferior sin importancia estadística en la

edad (M 41.4, ±13.95, P=0.5261), el peso (M 80.5, ±17.43, P=0.3837), la talla (M 1.62, ±0.08, P=0.9397),

el IMC (M 30.35, ±4.97, P=0.3251), y en la presencia de VAD (M 1.85, ±0.37, P=0.1043) (tabla 7).


Lidocaína

Intratraqueal N 65

Otros Medicamentos N 87

P

M, DE M, DE

Edad Años 41.4 ±13.95 43.2 ±11.5 0.5261

Peso Kg 80.5 ±17.43 77.35 ±14.65 0.3837

Talla M 1.62 ±0.08 1.62 ±0.1 0.9397

IMC Kg/m2

30.35 ±4.97 29.25 ±4.61 0.3251

N, % N, % OR

Sexo F 11 (55%) 62 (46.97%) 0.6323 1.3799

M 9 (45%) 70 (53.03%) 0.6323 0.7247

Diabetes Mellitus - 10 (50%) 38 (28.79%) 0.0718 2.4737

Hipertensión Arterial - 7 (35%) 50 (37.88%) 0.9999 0.8831

Enfermedad Tiroidea - 0 (0%) 5 (3.79%) 0.9999 0

Alergia - 0 (0%) 5 (3.79%) 0.9999 0

Al cotejar los eventos adversos hubo mayor índice de desaturación (10%, p=0.6813, ODD 1.2222) y de

laringoespasmo (5%, p=0.5111, ODD 1.6842), así como un menor índice de odinofagia (15%, p=0.9999,

ODD 0.7941) y de extubación fallida (0%, p=0.9999, ODD 0) ambas sin significancia (tabla 8) (figura 3). Se

analizó una reducción en la estancia intrahospitalaria total (M 2.8, ±0.41, P=0.0404) y en la estancia

intrahospitalaria post quirúrgica (M 1.75, ±0.44, P=0.0086) con diferencia significativa, opuesto a los días

de estancia intrahospitalaria pre quirúrgica (M 0.05, ±0.22, P=0.6479) donde también se encontró en

menor proporción pero sin significancia. No se ubicaron diferencias en los laboratorios previos, en el

sangrado (M 68, ±24.19, P=0.2836), en el uso de cristaloides (M 2.1, ±0.45, P=0.1304), ni en los tiempos

quirúrgicos (M 90.5, ±17.91, P=0.5087) (tabla 9).


A - 36/55


DE LA EXTUBACIÓN

Lidocaína

Intratraqueal N 20

Otros Medicamentos

N 132 P OR

N, % N, %



Desaturación 2 (10%) 11 (8.33%) 0.6813 1.2222

Odinofagía 3 (15%) 24 (18.18%) 0.9999 0.7941

Laringoespasmo en la extubación 1 (5%) 4 (3.03%) 0.5111 1.6842




Figura 3.


A - 37/55


INTRAHOSPITALARIA

Lidocaína

Intratraqueal N 65


P

M, DE M, DE

Estancia


Estancia



Hematocrito % 40.2 ±3.82 39.75 ±3.64 0.6093

Plaquetas x10^3/ul 288.75 ±79 294.14 ±69.71 0.7521

Leucocitos x10^3/ul 5.31 ±1.22 5.17 ±1.11 0.6064


Tiempo de


INR 1.04 ±0.04 1.03 ±0.03 0.7773


Sangrado ml 68 ±24.19 62.42 ±21.19 0.2836

Cristaloides Ml 2.1 ±0.45 2.02 ±0.15 0.1304

Por último tenemos el grupo de pacientes donde utilizamos lidocaína intravenosa (9.45%), donde

observamos un mayor número de pacientes femenino (69.23%, p=0.0192, ODD 2.9045) y masculino

(30.77%, p=0.0192, ODD 0.3443) con diferencia significativa. No identificamos diferencias en cuanto a

las variables demográficas (edad, peso, talla, IMC, etc.). Comparando pacientes con DM (15.38%,

p=0.0638, ODD 0.3388), HTA (23.08%, p=0.1206, ODD 0.4412) y ET (0%, p=0.5887, ODD 0) se detectó

una reducción no significativa. Reconocimos un mayor índice de pacientes con VAD (M 2, ±0, P=0.1389)

y con alergia (7.69%, p=0.2027, ODD 3.4167) sin importancia estadística (tabla 10). Al contrastar los

eventos adversos se identificó una baja proporción de desaturación (7.69%, p=0.9999, ODD 0.8712) y de

extubación fallida (0%, p=0.9999, ODD 0), así como una elevación del porcentaje de laringoespasmo

(3.85%, p=0.9999, ODD 1.22) sin importancia signficativa, se analizó una alta tendencia de odinofagia

(50%, p=<0.001, ODD 8) con diferencia importante en los balances (tabla 11) (figura 4).


A - 38/55


Lidocaína

IV N 26


P

M, DE M, DE

Edad Años 40.85 ±12.37 43.4 ±11.7 0.3162

Peso Kg 73.19 ±14.14 78.71 ±15.08 0.0884

Talla M 1.61 ±0.1 1.63 ±0.09 0.2767

IMC Kg/m2

28.23 ±3.76 29.63 ±4.8 0.1624

N, % N, % OR

Sexo F 18 (69.23%) 55 (43.65%) 0.0192 2.9045

M 8 (30.77%) 71 (56.35%) 0.0192 0.3443


Hipertensión Arterial - 6 (23.08%) 51 (40.48%) 0.1206 0.4412

Enfermedad Tiroidea - 0 (0%) 5 (3.97%) 0.5887 --

Alergia - 2 (7.69%) 3 (2.38%) 0.2027 3.4167


DE LA EXTUBACIÓN

Lidocaína

IV N 26

Otros Medicamentos

N 126 P OR

N, % N, %



Desaturación 2 (7.69%) 11 (8.73%) 0.9999 0.8712

Odinofagía 13 (50%) 14 (11.11%) <0.001 8

Laringoespasmo en la extubación 1 (3.85%) 4 (3.17%) 0.9999 1.22





A - 39/55

Figura 4.

No se determinaron diferencias en los laboratorios preoperatorios, ni en el uso de cristaloides (M 2, ±0,

P=0.3881), sangrado (M 60.77, ±20.18, P=0.5376) o tiempos quirúrgicos (M 89.62, ±5.99, P=0.7401). Por

último se evidenció un aumento en los días de estancia intrahospitalaria en total (M 3.04, ±0.2,

P=0.0976) y en la estancia post quirúrgica (M 2, ±0, P=0.0754), así como una reducción en la estancia pre

quirúrgica (M 0.04, ±0.2, P=0.8607) de manera no significativa (tabla 12). Al cotejar las variables en

nuestro estudio, se obtuvo el hallazgo de que fuera del IMC (34.6kg/m2, P=0.0001, ODD=1.17) no se

encontró ningún otro predictor para presentar desaturación al momento de la extubación (tabla 13)

(figura 5).


A - 40/55


INTRAHOSPITALARIA

Lidocaína

IV N 26


P

M, DE M, DE

Estancia


Estancia

Intrahospitalaria postquirúrgica Días 2 ±0 1.89 ±0.32 0.0754


Hematocrito % 40.5 ±3.82 39.67 ±3.62 0.2912

Plaquetas x10^3/ul 282.42 ±62.41 295.7 ±72.37 0.3855

Leucocitos x10^3/ul 5.54 ±1.35 5.11 ±1.06 0.0764


Tiempo de


INR 1.03 ±0.04 1.03 ±0.03 0.9748


Sangrado Ml 60.77 ±20.18 63.65 ±21.93 0.5376

Cristaloides Ml 2 ±0 2.04 ±0.23 0.3881

TABLA 13 RIESGO DE

DESATURACIÓN

Predictores de Desaturación AUROC Youden ESP SEN OR IC P

Edad 0.6168 40.5 59.0 69.2 0.98 0.96 - 1.01 0.1824 Peso 0.8293 87.5 74.1 84.6 1.05 1.03 - 1.08 0.0002 Talla 0.5758 1.6 53.2 69.2 4.34 0.21 - 97.02 0.3548 IMC 0.8304 34.6 89.9 69.2 1.17 1.09 - 1.28 0.0001 Vía Aérea Difícil 0.3257 -- 0.0 100.0 0.2 0.09 - 0.48 0.0002

Estancia Intrahospitalaria

Prequirúrgica 0.482 -- 0.0 100.0 0.02 -- 0.9881

Estancia Intrahospitalaria

postquirúrgica 0.5083 1.5 9.4 92.3 1.11 0.44 - 3.69 0.8413 Hemoglobina 0.4009 11.5 2.2 100.0 0.83 0.62 - 1.07 0.1578 Hematocrito 0.4009 34.5 2.2 100.0 0.94 0.85 - 1.02 0.1578 Plaquetas 0.6884 242.5 71.2 69.2 0.99 0.99 - 1 0.0214 Leucocitos 0.5766 5.6 68.3 53.8 1.08 0.84 - 1.38 0.5212 Tiempo de protrombina 0.4815 12.8 52.5 53.8 1.03 0.6 - 1.73 0.9277 Tiempo de Tromboplastina Parcial 0.5642 29.5 36.0 76.9 1.04 0.93 - 1.17 0.4914 INR 0.5387 1.0 50.4 61.5 25.19 0.01 - 85662 0.4655 Tiempo Quirúrgico 0.5506 110.0 97.1 23.1 1.02 1 - 1.04 0.19 Sangrado 0.4629 45.0 2.2 100.0 1 0.98 - 1.01 0.5719 Cristaloides 0.6538 2.5 100.0 30.8 1019.35 0 - NA 0.9834


A - 41/55

Figura 5.

15.0 DISCUSIÓN

La incidencia de complicaciones respiratorias potencialmente graves al momento de la extubación

continúa en relación a una alta morbi mortalidad. Está establecido que existen múltiples estudios,

algoritmos y guías implementadas para la inducción anestésica, opuesto a la cantidad de evidencia con

la que se cuenta para evaluar las condiciones óptimas, la prevención metódica y los factores de riesgo

identificables precisos para esquematizar una extubación segura. Sorprendentemente, la tasa de

eventos adversos evitables como la apnea, desaturación, odinofagia, el laringoespasmo o

broncoespasmo permanece elevada, en el presente estudio se asoció el uso de fentanilo a dosis

mínimas antes de la extubación con una baja tendencia de odinofagia, a diferencia de D’Aragon et al.


A - 42/55

quienes respaldan que esta práctica no tuvo impacto disminuyendo su incidencia24. En un estudio doble

ciego, aleatorizado y controlado de Recep et al. se reveló que el uso de fentanilo a 1 µg/kg no fue eficaz

para atenuar las respuestas reflejas de las vías respiratorias a la extubación traqueal, ni para mantener

la estabilidad hemodinámica sin prolongar la recuperación25. Existen pocos datos en la literatura sobre

el uso de fentanilo para prevenir el aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial secundarios al

dolor durante la extubación, Nishina y colegas informaron que una dosis en bolo de fentanilo

intravenoso 2 µg/kg administrado en el tiempo de cierre peritoneal en cirugía abdominal fue valioso

para atenuar los cambios cardiovasculares asociados con la extubación y la emergencia de la anestesia, y

que este tratamiento tampoco hizo prolongar la recuperación26. Habib et al. mostró que la

administración de fentanilo 1 µg/kg momentos antes de la intubación como de la extubación evitaron el

aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica en comparación con el grupo de

control27.

Por otro lado, Park y colaboradores interpretaron que la profilaxis con 0.2 mg/kg de dexametasona

significativamente disminuye la incidencia y la gravedad del dolor de garganta y la ronquera 1 hr y 24 h

después de la extubación traqueal28, sin embargo en nuestro estudio donde la dosis estándar utilizada

fue de 8mg que es la presentación del fármaco, no se demostraron diferencias favorecedoras con su uso

antes del momento de la extubación, por ende se utilizó una dosis infraterapéutica de acuerdo al dicho

estudio. Fan y colaboradores comprobaron que la administración profiláctica de esteroides en

regímenes multidosis antes de la extubación planificada reduce la incidencia de edema laríngeo después

de la extubación y la consiguiente tasa de extubación fallida en adultos, con pocos eventos adversos29.

La dexametasona disminuye la inflamación al suprimir la migración de leucocitos polimorfonucleares y al

reducir la permeabilidad capilar, su vida media es de 2-3.5 hrs, se metaboliza en hígado y se excreta

principalmente en la orina, mínimamente en la bilis. El estudio de Young et al. recomendó

corticosteroides para prevenir el edema de la vía aérea superior y reducir la tasa de reintubación30.

Igualmente usando dexametasona IV, Malhotra et al. redujo la prevalencia del fracaso de la

extubación31. En otro estudio de Epstein et al. la administración intravenosa de corticosteroides en

pacientes intubados durante más de 36-48 h redujo la obstrucción posterior a la extubación y la tasa de

reintubación32. Un estudio de Wang et al. demostró que la administración de corticosteroides es

efectiva en la reducción del estridor posterior a la extubación en el 80% de los casos33.

En el presente estudio en los pacientes donde se utilizó la lidocaína intratraqueal se comprobó que no

hubo ninguna relación estadísticamente significativa entre la presentación de complicaciones

(odinofagia, broncoespasmo, laringoespasmo, broncoaspiración, etc.). Únicamente se destacó una

disminución en la estancia intrahospitalaria postquirúrgica y en los días de estancia intrahospitalaria

totales, probablemente por el déficit de complicaciones. Watkins et al. revelaron resultados donde el

uso de anestesia laringotraqueal con lidocaína prolonga los tiempos medios para la extubación por casi

2 minutos, extendido esto a que la demora en la extubación puede provocar aumento de los costos para

la institución de salud y para el paciente34. Lewis et al. analizaron que la lidocaína tópica también se ha

utilizado para romper estridor y el laringoespasmo después de la extubación en pacientes adultos35 , del

mismo modo Tanaka y colaboradores demostraron su utilidad para disminuir la odinofagia post

operatoria después de la extubación36.


A - 43/55

La obstrucción de las vías respiratorias podría considerarse atribuible a la extubación sin implementar

acciones beneficiosas y sobre la base de los resultados obtenidos en su estudio, Aftab et al. concluyó

que la lidocaína intravenosa controla efectivamente laringoespasmo en niños37. No obstante, en nuestro

estudio únicamente se descubrió una mayor presentación de odinofagia con el uso de lidocaína

intravenosa. Contrariamente Shenghong et al. comparó infusiones intravenosas de solución salina

normal, tanto contra la lidocaína como contra la dexmedetomidina, donde se identificó que tuvieron

igual efectividad en atenuar odinofagia y cambios hemodinámicos durante el período de extubación

traqueal después de cirugía de tiroides, y ambos tratamientos pudieron reducir el volumen del sangrado

postoperatorio y proporcionar mejor efecto analgésico después de la cirugía, únicamente como

desventaja se identificó que las infusiones intravenosas de dexmedetomidina provocaron bradicardia y

retrasaron el tiempo de recuperación de conciencia cuando se compara con lidocaína y solución salina

normal38. Clivio et al. establecieron que dentro de un rango de dosis de 0.5 – 2 mg/kg de lidocaína

intravenosa se previene la tos inducida por la intubación y extubación en adultos y niños39. La

importancia de reducir este evento radica en que la tos puede desencadenar un brusco aumento de la

presión intracavitaria, intraocular o intracraneal; de la misma manera puede inducir broncoespasmo,

laringoespasmo y otras complicaciones de las vías respiratorias. Los mecanismos subyacentes

supresores de la tos con lidocaína intravenosa no se entienden claramente; entre los mecanismos que

se han propuesto se encuentran la supresión de la excitación de las fibras C sensoriales de las vías

respiratorias, la depresión selectiva de la transmisión del dolor en la médula espinal y reducción de la

descarga neural tónica de fibras nerviosas periféricas39. Wang et al. interpretaron que la hemodinamia

de los pacientes con administración de lidocaína intravenosa fue más consistente en el momento de la

extubación y durante el periodo de recuperación, refiriendo asimismo sentirse más cómodos40. Esto

puede ser debido a los efectos sedantes y analgésicos de lidocaína que como referencia en nuestro

estudio no logramos evidenciar al administrarla como dosis estándar y no precisamente en mg/kg.

Cavallone et al. demostró que afecciones como la obesidad conllevan un riesgo significativamente

mayor de fracaso de la extubación y con frecuencia se asocian con un manejo difícil de la vía aérea9, de

la misma manera en nuestro estudio reconocimos que el riesgo de desaturación se aumenta

directamente proporcional al IMC del paciente (tabla 13). Se considera ampliamente que los pacientes

con obesidad mórbida están en mayor riesgo de complicaciones pulmonares peri y post operatorias

secundario a apnea obstructiva del sueño y atelectasias. Apoyando nuestros hallazgos y con base a su

estudio Neligan et al. infirió que la disminución de la capacidad funcional residual y la aumentada

incidencia de broncoespasmo u obstrucción de las vía aérea predispone a los pacientes a desaturación e

hipoxemia41. Existe incidencia de 3.4% para falla respiratoria posterior a la extubación42.Calvo-Ayala y

colaboradores igualmente dan soporte a nuestro reconocimiento, afirmando que en esta población en

particular, la razón más común para el ingreso a una UCI es la insuficiencia respiratoria, y hasta el 55%

de los sujetos obesos que ingresan en una UCI requieren asistencia ventilatoria mecánica por extubación

fallida, esto enfatiza la importancia de comprender los mecanismos de la insuficiencia respiratoria, las

estrategias de ventilación y el enfoque del destete y la extubación para disminuir el riesgo de

reintubación y mejorar los resultados en pacientes obesos críticos43.


A - 44/55

En nuestro estudio detectamos algunas limitaciones, comenzando con la falta del reporte informando

los tiempos de administración de medicamentos antes de la extubación, de igual forma tampoco se

reportó el esquema de dosificación de los medicamentos. Se valoró que tenemos discrepancia en el

peso de los pacientes en el grupo de fentanilo, y que la N de pacientes del grupo Lidocaína intratraqueal

e intravenosa es pequeña de tal forma que los hallazgos encontrados deben ser interpretados en

reserva.

16.0 CONCLUSIONES

En nuestra muestra y bajo las condiciones de nuestro estudio encontramos que la obesidad aumenta el

riesgo de desaturación, por lo que se considera como factor de riesgo para eventos adversos al

momento de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general

balanceada. Se demostró que existe una disminución en la presentación de odinofagia en pacientes

donde se utiliza fentanilo a dosis mínimas y que hay un aumento de la misma en pacientes donde se

administró lidocaína intravenosa. Destacamos que no hay protocolos establecidos de medicamentos

para evitar o prevenir complicaciones a la extubación en pacientes con riesgo de presentarlos, existe

carencia de estadística de éstas complicaciones al momento de extubación en Tec Salud o incluso en

Monterrey, por lo que no se toman medidas protectoras con dosis terapéuticas evidenciadas,

aumentando así la morbimortalidad de los pacientes y la relación costo beneficio para el nosocomio.

Enfatizamos que el manejo de cada paciente debe ser individualizado, con el fin de lograr el mejor

resultado al momento de la extubación.


A - 45/55

17.0 ORGANIZACIÓN

17.1. RECURSOS HUMANOS

Residentes de Anestesiología del Programa de Residencias Médicas para especialidad “Programa

Multicéntrico” Tec Salud.

17.2. RECURSOS MATERIALES

Programa de captura en Microsoft Excel 2013 / hojas de captura

Computadora Dell Latitude E6400 Laptop, Processor -2.4 GHz Intel Core 2 Duo, RAM – 2 GB

DDR2, Hard Drive-80 GB, Optical– DVD +/-RW, Graphics Integrated Graphic Media 4500MHD,

Network – Gigabit Ethernet, Audio – Intel High Definition Audio, Screen – 14″, Wireless – 802.11

b/g + Bluetooth 2.0, AC ADAPTER (POWER CORD). Sistema operativo: Windows 10

Apple Iphone 8 memoria 64GB, iOS11.3.1

Apple Ipad mini 2 pantalla Retina, memoria 16 GB

17.3. CAPACITACIÓN DEL PERSONAL

• Los observadores tendrán la función de recabar datos del expediente clínico y asentarlos en las

hojas de captura.

• Se requiere de conocimiento básico en la organización del expediente clínico.

• También es necesario que los observadores estén familiarizados con el registro anestésico y la

valoración preoperatoria, por lo cual los observadores son médicos anestesiológos, y médicos residentes

de anestesiología.


A - 46/55

17.4. FINANCIAMIENTO

Puesto que es un estudio retrospectivo observacional , los gastos de internamiento, procedimiento

quirúrgico y en el caso de defunción, estos ya fueron cubiertos por el sistema de salud o instituciones

prestadoras de dichos servicios, por lo cual no representa ningún gasto extra para los pacientes y

familiares, y tampoco para los investigadores y colaboradores.

Procedimiento quirúrgico. Los pacientes programados a cirugía en el Hospital San José, son

parte de los usuarios de Seguros de Gastos Médicos Privados no específicos, por lo tanto los

gastos ocasionados se cubren por parte de éstos. Los insumos empleados, así como los

gastos de internamiento están incluidos en los esquemas de pago y tratamiento.

Procedimiento Anestésico. Ningún método anestésico utilizado es adicional a los

tratamientos necesarios para la atención del paciente o bien al presupuesto que cubre el

Seguro de Gastos Médicos Privado para la Técnica Anestésica, así como para los insumos

requeridos.

Complicaciones. En el caso de complicaciones durante el procedimiento quirúrgico

relacionados o no con lo evaluado durante este estudio, los costos de la atención al paciente,

al igual que los insumos necesarios; son cubiertos por el Seguro de Gastos Médicos Privado.

En caso de ser necesario el paciente fuera ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos

Adulto, el costo también se encuentra cubierto dentro de lo establecido por la póliza del

Seguro.

18.0 CRONOGRAMA

Periodo Actual 12

Duración

Inicio

% Completado

Actividad

Desarrollo Proyectado

Mar 18

Abr 18

May 18

Jun 18

Mar 19

Abr 19 May 19

Jun 19

Jul 19

Ago 19

Sep 19

MES 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12

Desarrollo

Comité de Ética

Ejecución

Analisis

Disertación


A - 47/55

19.0 DIAGRAMA DE FLUJO


A - 48/55

20.0 BIBLIOGRAFÍA

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21.0 ANEXOS

CURRICULUM VITAE INVESTIGADOR

Dr. Jeronimo Vazquez Uribe.

Monterrey Nuevo Leon

Edad: 63 años.

Email. [email protected]

Tel 8112439328

Educación

Médico Cirujano y

Partero

Universidad de

Monterrey

1970-1974

Internado de

pregrado

Clínica #15

proyeccion a la

comunidad, hospital

de gineco-

osbtetricia de zona

1975-1976

Servicio social Clínica #8 IMSS,

Castaños Coahuila

1976-1977

Internado de

postgrado

Hospital San Jose de

Monterrey

1977-1978

Residencia de

anestesiologia

Hospital San Jose de

Monterrey

1978-1980

Afiliaciones

Miembro del consejo mexicano de Febrero 1981

mailto:[email protected]


A - 52/55

Anestesiologia

Miembro activo del cuerpo medico

del Hospital San Jose de Monterrey

mayo 1982 a la fecha

Profesor de Anestesiologia Hospital

San Jose de Monterrey

Junio 1982-junio 1985

Jefe del departamento de

inhaloterapia Hospital San Jose de

Monterrey

Junio 1983- julio 1997

Profesor de Antesiologia en

postgrado de la división de ciencias

de la salud ITESM

Julio 1985- a la fecha

Autorización de especialidad en

anestesiologia

Marzo 2000

Anestesiología privada 1980 a la fecha

CURRICULUM VITAE CO INVESTIGADOR

Datos Personales

NOMBRE: Lillian Michele Peña Treviño

EDAD: 27 años

ESTADO CIVIL: Soltero

LUGAR DE NACIMIENTO: Monterrey, Nuevo León, México.

FECHA DE NACIMIENTO: 24 de octubre de 1990

NACIONALIDAD: Mexicana

CURP: PETL901024MNLXRL07

RFC: PETL901024DHA

DIRECCIÓN: Universidad de Monterrey cruz con Universidad Regiomontana #201

Col. Villa Universidad. San Nicolás de los Garza, Nuevo León.

CP: 66420

E-MAIL: [email protected]

TELÉFONO: 8183761191

8183629287


A - 53/55

Estudios Básicos

Primaria: Colegio Americano Anáhuac 1996 -2002

Secundaria: Colegio Americano Anáhuac 2002-2005

Estudios Superiores

Preparatoria: Centro de Investigación y Desarrollo de Educación Bilingüe –

Bachillerato Bilingüe ( CIDEB ) 2005-2007

Estudios Profesionales

Médico Cirujano y Partero, Cédula Profesional 8965166

Facultad de Medicina UANL 2007-2013.

Servicio Social: agosto 2013 - agosto 2014

- CSR China, Nuevo León. (6 meses)

- Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, Departamento de

Urgencias (6 meses)

Actividades Docentes

- Instructor del Departamento de Introducción a la Clínica, Facultad de Medicina UANL.

Agosto de 2010 a agosto de 2011.

Asistencia a cursos y congresos

- Congreso “Horizontes de la Medicina y XXIV Congreso Nacional de

Investigación Biomédica” organizado por la Facultad de Medicina de la

UANL a través de la Subdirección de Investigación, llevado a cabo del 29 de agosto

al 1 de septiembre de 2007 en Monterrey, N.L., México.

- 8vo Congreso Internacional de Estudiantes de Medicina organizado

por la Facultad de Medicina de la UANL a través de la Subdirección de

Estudios de Pregrado, llevado a cabo del 22 al 24 de mayo de 2008.

- Curso “Introduction to the Principles and Practice of Clinical Research”

impartido por el National Institutes of Health Clinical Center en la Facultad de

Medicina UANL durante el periodo Octubre 27 de 2008 a Marzo 17 de 2009.


A - 54/55

- Simposium de Dermatología y Urología “Mitos y realidades” Facultad de

Medicina, UANL -15 junio 2010

- XXVI Congreso Nacional de Investigación en Medicina, “Translational Medicine, from

Bench to Bedside ” organizado por la Facultad de Medicina de la UANL, llevado a cabo del 22 al

24 de Septiembre del 2011, Monterrey, N.L., México.

- Global Lecture Series

Hand Hygiene and Infection Control and Disseminating Evidence Based Practice Project Findings.

Through The Methodist Hospital Houston, Texas Video Coneference On August 13, 2013. And is

awarded 2 AMA PRA Category 1 Credits™

- Basic Life Support “Curso de Reanimación Cardio Pulmonar Básica” impartido y

certificado por American Heart Association. 17 de Mayo 2014

- Curso de preparación para Examen Nacional de Residencias de la Universidad Autónoma

de Nuevo León. Julio 2014

- ACLS, Advanced Cardiovascular Life Support “Curso de soporte vital cardiovascular

avanzado” impartido y certificado por American Heart Association. Hospital Zambrano Hellion,

Febrero 2016. Monterrey, N.L., México

- PALS, Pediatric Advanced Life Support “Curso de Soporte Vital Avanzado Pediátrico”

impartido y certificado por American Heart Association. Hospital Zambrano Hellion, Febrero

2016. Monterrey, N.L., México

- Curso Latinoamericano de Vía Aérea. EVAla, Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamérica,

Satélite Monterrey 2018, llevado a cabo el 16 y 17 de Febrero 2018 en el Hospital Zambrano

Hellion. Monterrey, N.L., México

Actividades Laborales

- Médico General en Alivia Clínica de Alta Especialidad

Ave. Gonzalitos Sur 460 PB Local 6 Col. San Jerónimo Mty, N.L. C.P.64640 Tels. 83478742 y 43

De Octubre 2014 a actualidad.

Ocupación Actual


A - 55/55

- Residente de Tercer año Anestesiología programa Multicéntrico de Residencias Médicas

ITESM

Actividades Extraacadémicas

Idiomas:

- Español: Lengua Madre

- Inglés: 100% (Certificación TOEFL ITP)

- Francés: Nivel Intermedio 1

Eventos Adversos al Momento de la Extubación

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