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AIEPIDIARREA

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NI@CON DIARREA1.500.000 menores de 5 aos mueren por diarrea cada ao, ocurre en los primeros 2 aos de vidaDeshidratacin causa la mayora de las muertesTratamiento seguro y efectivo en el 90% casos mediante rehidratacin oralDisentera, y la diarrea persistente con desnutricin son causas importantes de muerte.

SRO: Nueva solucin recomendada oficialmente por UNICEF y por la OMSBaja osmolaridadReduce en 33% necesidad de LEVReduce incidencia de vomito en 30% Reduce volumen fecal en 20%Mezcla de sales para disolver en 1l de aguaGRAMOSCloruro de sodio2,6Glucosa anhidra13,5Cloruro de potasio1,5Citrato de sodio dihidratado2,9Composicin de la solucinMmol/litroSodio75Cloro65Glucosa anhidra75Potasio20Citrato10Osmolaridad total245mosm/l

La administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea los 2 a 3 meses siguientes.Juega un papel critico en las metaloenzimas,Poliribosomas, membrana celular y funcinCelular , resulta clave para el crecimiento Celular y la funcin del S. inmume.Los alimentos ricos en Zinc son de origenAnimal: carne, pescado. Mariscos, el huevo , Queso algunas semillas. Frutas y legumbresNO SON FUENTE DE ZINCRecomendacin actual es dar zinc (10-20 mg de zinc elemental por da) por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.

ZINC

Evaluacin correcta del pacienteHidratacin IV en casos de deshidratacin graveEmpleo de antibiticos solo en casos indicadosBases del tratamiento integralTerapia de rehidratacin oralContinuar alimentacin durante la enfermedadAdministracin de zinc a todo nio con diarrea.Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar.Recomendaciones sobre las practicas de la alimentacin y de higiene para la prevencin de diarrea.

Definicin de diarrea: Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones (ms lquidas por ejemplo), comparado con lo que la madre considera normal.Se define, en los estudios epidemiolgicos, diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia de las heces, ms que el nmero de deposicionesDIARREA

Dura de varias horas a varios das: el principal peligro es la deshidratacin. ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma adecuadaLlamada disentera: el principal peligro es el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin. que dura catorce das o ms: el principal peligro es la desnutricin y las infecciones extraintestinales severas; tambin puede ocurrir la deshidratacin.Diarrea aguda acuosaDiarrea aguda con sangreDiarrea persistenteTIPOS CLNICOS DE ENFERMEDADES DIARREICAS (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales.Diarrea en nios con desnutricin severa

El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros que cada uno presenta DESHIDRATACIN

Prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones lquidas.

Ocurre cuando estas prdidas no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos Estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas, van apareciendo cuando la deshidratacin progresa. Sedinquietud o irritabilidaddisminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue)ojos hundidos

El crculo vicioso puede ser roto si: Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien. Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea. Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentosDisminuye la absorcin de nutrientesAumentan los requerimientos nutricionalesProduce prdida de peso y estancamiento en el crecimiento.la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. ASOCIACIN ENTRE DIARREA Y DESNUTRICIN

Mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en comparacin con los virus ETIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGENTEINCIDENCIACOMENTARIOSVIRUSRotavirus15 a 25% de diarreas en nios de 6 a 24 meses

Distribucin mundial

Transmisin va fecal-oral

Mayor incidencia temporadas fras y secasCausa diarrea liquida, vomito y fiebre baja

Produce eritema en regin perianal

Varia entre asintomtico a diarrea con deshidratacin.BACTERIASE. coli Causa la cuarta parte de todas las diarreas en pases en desarrollo

Transmisin alimentos y agua contaminados5 grupos de E. ColiEntero-toxigenicaDe adherencia localizadaDe adherencia difusaEnteroinvasivaEntero-hemorragicaE. coli (ETCE)enterotoxigenica Mayor causa de diarrea aguda acuosa en nios y adultosCausa mas comn de diarrea de los viajeros

autolimitadaAGENTEINCIDENCIACOMENTARIOSE. coli de adherencia localizadaHasta el 30% de las diarreas agudas del lactanteMuchas son adquiridas en el hospitalUsualmente autolimitadaPuede ser grave o causar diarrea persistente especialmente en < de 6 meses alimentados con formula lcteaE. coli con aderencia difusa Ampliamente diseminada, parece causar un pequeo numero de diarreas en lactantesE. Coli enteroinvasivaCausa brotes en nios y adultos por contaminacin de alimentosE. coli enterohemorragica Europa y Amrica, brotes causados por comer carne mal cocidaComienzo agudo de clicos; fiebre baja o ausente; diarrea liquida que puede volverse sanguinolentaShiguella10-15% de diarreas agudas en < 5aos causa mas comn de diarrea con sangre en niosContagio producido por contacto persona-persona o trasmitida por agua o alimentos contaminados

Puede causar fiebre y diarrea acuosa o disentera con fiebre, clicos y tenesmo, con deposiciones en poca cantidad y frecuentes Grave en nios desnutridos que no han sido amamantados.AGENTEINCIDENCIACOMENTARIOSCampylobacterjejuni5-15% de diarreas en lactantes; la mayora de los nios adquiere inmunidad en el 1 ao de vida, se encuentra comnmente en heces de nios mayores sanos, se disemina a travs de la ingesta de pollos y otros animalesDiarrea que puede ser acuosa; en un tercio de los casos despus de uno o dos das aparecen heces disentricasVomito no comn, fiebre bajaVibrio cholerae01 y 0139Endmico en pases de frica Asia y Amrica latinaAfecta a nios de 2 a 9 aos muchos casos son gravesTransmisin agua, alimentos contaminadosPROTOZOARIOSGiardia duodenalisDistribucin mundialNios entre 1 a 5 aos mas afectadosDiarrea aguda o persistente, algunas veces malabsorcion con esteatorrea, dolor abdominal y sensacin de saciedad.La gran mayora son asintomticasEntamoeba hystoliticaDistribucin mundialLa incidencia aumenta con la edad es mayor en hombres adultos

Al menos 90% son asintomticasCausa poco frecuente de disentera en nios.Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentera fulminante o absceso hepticoCOMO EVALUAR A UN NI@ CON DIARREATener en cuenta:

Clasificacin de la diarrea tiempo de evolucin presencia o no de sangre

La principal evaluacin del nio esta encaminada a determinar su estado de hidratacin.

Deshidratacin complicacin mas temida del nio con enfermedad diarreica.

AIEPI esquema de evaluacin basado en 4 signos de deshidratacin, a partir de los cuales se clasifica al nio en 3 estados.En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y luego preguntar: TIENE EL NIO O LA NIA DIARREA? EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES: TIENE EL NIO O LA NIA DIARREA? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? Tiene vmito?, Cuntos vmitos ha tenido en las ltimas 4 horas? Cuntas deposiciones ha tenido en las ltimas 24 horas? Cuntas en la ltimas cuatro horas? Qu alimentos ha recibido el nio? Qu lquidos ha recibido? Ha recibido algn medicamento? OBSERVAR Y EXPLORAR: Determinar el estado general del nio: Est alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? Los ojos estn normales o hundidos. Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, La toma normalmente o la rechaza; la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma? La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos) clasificar

si est en este estado todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable. Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos del nio. signo de inquieto o irritableSi los ojos estn hundidosOBSERVAR Y EXPLORAREl signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente? Se localiza la regin del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos pulgar e ndice Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel retorna:

Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue. Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos. Muy lentamente: El pliegue es visible por 2 segundos o ms.

Errores comunes que se deben evitar: Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral. Plegar la piel en sentido horizontal. No plegar una cantidad suficiente de piel Liberar la piel con los dedos cerrados

La diarrea se puede clasificar segn:Su estado de hidratacinEl tiempo de duracin de la diarreaCMO CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON DIARREA La presencia de sangre en las hecesCLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACION EN TODO NIO QUE CONSULTA POR DIARREA. Cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin en un nio con diarrea:

DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN

Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Ojos hundidos No puede beber o bebe con dificultad El pliegue cutneo se recupera muy lentamente(2 segundos)

DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar lquidos para la deshidratacin grave PLAN C Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA

Dos de los siguientes signos: Intranquilo o irritable Ojos hundidos Bebe vidamente con sed El pliegue cutneo se recupera lentamente (Seis meses 20 mg.

REGLAS4SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO PLAN A

La madre debe llevar a su hijo si

REGLAS5ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS PLAN A

TRATAR A LOS NIOS CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACINPLAN B

56 PLAN BNIOS CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCION DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORASEDADMENORES DE 4 MESES4 11 MESES12 23 MESES2 4 ANOS5 14 ANOS15 ANOS O MASPESOMENOS DE 5 KG5 7.9 KG8 10.9 KG11 15 KG16-29.9 KG30 KG O MASML200 -400400-600600-800800-12001200-22002200-4000 PLAN BPESO X 75MLSobre Hidratacin

Parpados Edematizados

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COMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN SRO

R.N

Boca, pequeas cantidadesLactante

< 2 aos

Cadan1-2 min> 2 aosSorbos directamente taza

2 primeras horas: Bebe demasiado rpidoEspera 5-10 min dar mas lento c/2-3 minExaminar al Nio cada hora durante el proceso de rehidratacion para comprobar que toma bien la solucion de SRO y que los signos de deshidratacion no empeoran.siPlan CNOEvaluacin completa 4 horas y Volver a clasificar y decidir TtoTto EndovenosoNo hay sg deshidratacin

Ensear a la madre como tratarlo PLAN A

LA REHIDRATACION SE INTERRUMPEEnsear a la madre Tto en casa:Suficientes sibres SRO 4 horas + 2 dias

FRACASO REHIDRATACION

Sonda NasogastricaTto IntravenosoDistencin abdominal. leo paraliticoMala absorcin glucosa

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CON DESHIDRATACIN GRAVEPLAN C

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64Directrices para rehidratacin IV

El Tratamiento que se prefiere para deshidratacin que es grave IV, plan C cuando sea posible debe ser hospitalizado.

A los nios que puedan beber aunque sea con dificultad se les debe administrar la solucin SRO por V.O hasta que es instalada la venoclisis. Todos los nios deben empezar a tomar la solucin SRO ( apx 5 ml/kg/h) desde el momento que pueda beber que ser despus de 3 a 4 hrs para los lactantes y de 1 a 2 hrs para px mayores porque proporciona mayor bases y potasio, que no son suplidos en cantidad suficiente LEV.

Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente. Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso, se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del nio. Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje. Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya. Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Reevaluar al nio cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido.

Repetir otra carga si el pulso es dbil

Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en pacientes mayores), evaluar el estado del paciente.

Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal.

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TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA PERSISTENTE

Uno de los siguientes:

Hay deshidratacin Edad menor de 6 meses

DIARREA PERSISTENTE GRAVE

Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave

Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA 70Todos los siguientes:

No hay deshidratacin

Edad 6 meses o mayor

DIARREA PERSISTENTE

Ensear a la madre como alimentar al nio con DIARREA PERSISTENTE Dar dosis adicional de vitamina A Administrar vitaminas y minerales incluyendo el zinc por 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento 2 das despus Ensear medidas preventivas Clasificar segn el cuadro de VIH PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. La sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.

SEGUIMIENTODIARREACONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE5 DAS DESPUS-Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro -Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA PREGUNTAR: Ces la diarrea? Cuntas deposiciones tiene el nio en 24 horas? Est recibiendo las vitaminas y minerales incluyendo el zinc? OBSERVAR Y EXPLORARDeterminar el estado general del nio: Est alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? -Los ojos estn normales o hundidos. -Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, La toma normalmente o la rechaza; la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma? -La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos)

EST IGUAL PEOREST MEJORContinua con deposiciones lquidas ms de 3 por da Tiene deshidratacin Tiene algn signo de peligro Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tiene menos de 3 deposiciones lquidas por da Come mejor y observa mejor Continuar administrando las vitaminas y minerales incluyendo zinc hasta completar 14 das Continuar las recomendaciones de alimentacin recomendadas para la edad Ensear medidas preventivas especficas Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo

CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DISENTERIADISENTERIA 2 DAS DESPUS -Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro -Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA PREGUNTAR: Disminuyeron las deposiciones? Hay menos sangre en las heces? Bajo la fiebre? Disminuyeron los dolores abdominales? Se est alimentando mejor OBSERVAR Y EXPLORARDeterminar el estado general del nio: Est alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? -Los ojos estn normales o hundidos. -Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, La toma normalmente o la rechaza; la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma? -La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos)

EST IGUAL PEOREST MEJORPersisten deposiciones lquidas con sangre abundantes Continua la fiebre Hay signos de peligro Dolor abdominal Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Continuar administrando antibitico hasta ingreso al hospital Hay disminucin del nmero de deposiciones y hay menos sangre Ha mejorado la fiebre Hay menos dolor Est comiendo mejor Continuar el antibitico hasta completar 5 das Ensear medidas preventivas especficas Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo