EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN POLITRAUMATIZADO

DR. J. DARIO TERRONES AVELAR.

URGENCIOLOGO

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. IMSS

11 JULIO

2013.

FRECUENTE Y DE ALTO COSTO

• 5 MILLONES DE MUERTES ANUALES

• 50 MILLONES DE LESIONES SIGNIFICATIVAS

• PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS PRIMERAS 4

DECADAS DE VIDA

• PEOR PANORAMA PARA EL 2020

SOMOS DE LOS REGULARES

POR CAUSAS

DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE

X• PRIMER PICO. SEGUNDOS

+ • SEGUNDO PICO. MINUTOS-HORAS

X• TERCER PICO. DIAS-SEMANAS

EL POLITRAUMATIZADO ES APARTE

•TRATAR PRIMERO LAS LESIONES

GRAVES

•TRATAR PRIMERO LO QUE MATA

PRIMERO

•PRIMERO TRATO Y LUEGO DIAGNOSTICO

•NO SE REQUIERE HISTORIA CLINICA

DETALLADA

OBJETIVO

•APRENDER LA FORMA CORRECTA LA

SECUENCIA DE PASOS PARA LA VALORACION Y

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

•APRENDER A FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE

ATENCION COMO LIDER O MIEMBRO DEL

GRUPO

EL TIEMPO ES VIDA

• EVALUACION INICIAL

Procedimiento sistemático fácil de

implementar y recordar que consiste en

10 pasos

1. PREPARACIÓN

• Fase hospitalaria

El equipo prehospitalario debe de avisar del arribo y

condiciones

Equipo de vía aérea listo

Soluciones tibias y listas

Equipo de monitorización cardiovascular listo

Todo el personal en contacto con paciente debe usar

precauciones universales

2. TRIAGE

Múltiples lesionados y desastres

Múltiples lesionados: atender por primero al mas grave.

Desastres: primero los que tienen mas posibilidades.

3. REVISIÓN PRIMARIA

• Identificación de las condiciones de riesgo para la vida y tratamiento

simultaneo.

•EL ESTUDIO DE LA REVISIÓN PRIMARIA

ES SECUENCIAL, SU APLICACIÓN ES

SIMULTANEA.

•

LA DESESPERANTE VIA AEREA

A. VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL

•Determinar si la vía aérea esta permeableCuerpos extraños

Fracturas

Maniobra elevación del mentón levantamiento de mandíbula

Protección de columna cervical

Fijación manual de columna si se requiere

Suponer lesiones cervicales

MANIOBRAS

• Elevación mentón

CONTROL MANUAL DE COLUMNA CERVICAL

PELIGROS

• Imposibilidad de obtener vía aérea definitiva

• Ruptura de dientes

• Ponchar globo

• Falla del equipo

• Confiar en la primera evaluación

• Agravamiento de neumotórax

B. RESPIRACIÓN

• La permeabilidad de la vía aérea no asegura una buena ventilación

• Se requiere función pulmonar, diafragmática y de pared torácica

• Exponer al paciente y explorar

• Lesiones mayores que deberían detectarse en la evaluación primaria

Neumotórax a tensión

Tórax inestable con contusión pulmonar

Hemotórax masivo

Neumotórax abierto

LESIONES VISIBLES

C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

• Estado de alerta

• Color de piel

• Pulso

• No confiar en la presión arterial como signo de choque.

• Todos los chocados son hemorrágicos a menos que se demuestre lo

contrario.

• Respuestas diferentes en ancianos, uso de medicamentos

C. CONTROL DE LA HEMORRAGIA

• Debe de identificarse y controlarse la hemorragia

• La presión directa es el método recomendable

• El sangrado oculto de un paciente chocado es mas común

en

• Abdomen

• Tórax

• Alrededor de huesos largos fracturados

• En retroperitoneo por fractura de pelvis

PELIGROS

• Ancianos (poca reserva y poca taquicardia)

• Uso de betabloqueadores

• Uso de anticoagulantes

• Niños (alta reserva)

• Atletas

• Mantenerse escépticos ante el paciente “normal”

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO

•Exploración gruesa

• Nivel de conciencia. Usar Glasgow

• Diámetro pupilar

• Datos de lateralización

• Nivel medular

CONCIENCIA ALTERADA

• Oxigenación

• Ventilación

• Perfusión

• Glicemia

• Drogas o alcohol

•Si las descartas considera siempre una

lesión directa de SNC

E. EXPOSICIÓN

• Siempre durante la valoración desvestir completamente al

paciente

• Evitar hipotermia

4. REANIMACIÓN

• La reanimación deberá seguir el mismo orden de la

evaluación e iniciarse inmediatamente que se detectan

problemas

A.

• Vía aérea comprometida o en riesgo = se intuba

• La maniobra tracción del menton elevación de

mandíbula ayuda

• Siempre proteger columna cervical

• La colocación de cánula orofaringe ayuda

temporalmente

• Inconscientes sin reflejo nauseoso

B

•Descompresión torácica

inmediata del neumotórax a

tensión

•A todos aplicar O2 por

medio de mascarilla si no

están intubados

C.

• El control definitivo de la hemorragia en primordial seguida

de la reposición de volumen

• Establecer dos vías cortas y gruesas (catéter 14)

• Usar soluciones isotónicas tibias

• Obtener al inicio laboratoriales y pruebas cruzadas

• Si no hay respuesta iniciar paquetes globulares

5. MÉTODOS AUXILIARES PRIMARIOS

• Monitoreo electrocardiográfico a todos

• Oximetría de pulso

• Gasometría arterial

• Sonda urinaria

• Sonda nasogástrica.

• Conocer la utilidad y limitaciones de estas herramientas las hace

valiosas

SNG

OTROS MÉTODOS DE APOYO

• FAST

• Radiografía AP tórax, AP pelvis portátiles

• LPD

• Ninguno de estos debe de retrasar o entorpecer el manejo

PELIGROS

• Provocar vomito durante la colocación de SNG y provocar aspiración

• Vigilar al paciente combativo

• No colocar el oximetro en misma extremidad que el manguito de la

presión.

• No usar el oximetro durante el paro cardiaco

• Una medición normal de cualquier parámetro no indica mejoramiento

SOSPECHA DE RUPTURA DE URETRA

• Sangre del meato uretral

• Equimosis perianal

• Hematoma en escroto

• Fractura de pelvis

6. AL TERMINAR LA REVISIÓN PRIMARIA

•¿ Se debe de trasladar al paciente?

•No al llegar, no al verlo grave ni al sentirse

abrumado sino al estabilizar

• Comunicarse con el hospital receptor y aprovechar el tiempo del

tramite administrativo

7. LUEGO LA REVISIÓN SECUNDARIA

• Historia clínica completa y exploración de cabeza a pies

• Inicia al terminar de evaluar y dar el manejo propio de la revisión

primaria

• El interrogatorio a testigos, paramédicos o familiares de la

cinemática

• Historia AMPLIA

AMPLIA

•Alergia

•Medicamentos

•Patologías previas y embarazo

•Libaciones y alimentos

•Ambiente relacionado con el trauma

INTERROGATORIO A PARAMÉDICOS Y TESTIGOS

• Uso de cinturón de seguridad

• Deformación del vehículo y sitio de impacto

• Deformación del volante

• Explosión de cristales

• Decesos en la escena

• Eyección del vehículo

• En quemaduras; lugar cerrado o abierto, sustancias químicas o tóxicos en la

escena

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Cabeza y ojos

• Mandíbula y cara

• Cuello

• Tórax

• Abdomen

• Genitales

• Musculoesqueletico

• Nervioso

CABEZA Y OJO

•Hundimientos, heridas y escalpes

•Diámetro pupilar, agudeza visual y atrapamiento

ocular

•Retiro oportuno de lentes de contacto

•Hipema, luxación de cristalino

MAXILOFACIAL

•No SNG en su caso

•Se puede postergar el tratamiento, pero

diagnosticar oportunamente mediante

exploración seriada

CUELLO

• Siempre tener un alto índice de sospecha

• La ausencia de síntomas neurológicos no descarta una lesión seria

• Inmovilizar con collarín hasta descartar mediante imagen

• Palpación digital; dolor, enfisema subcutáneo o desviación de tráquea

• Quitar tabla rígida en cuanto se descarten lesiones de columna

• Pulsos carotideos

• Extremo cuidado al retirar el casco en motociclistas

• No manipular las heridas penetrantes de cuello en urgencias

TÓRAX

• Inspección anterior y posterior

• Palpación una a una de costillas, clavícula y esternón

• Auscultación ápex anterior y base posterior

• Auscultación cardiaca + insuficiencia cardiaca

• Radiografía de tórax

• Adultos fracturas costales fáciles

• Niños lesiones intratoracicas fáciles

ABDOMEN

• No confiar en una sola exploración normal

• Hipotensión o chocado sin sangrado evidente…recordar

abdomen, retroperitoneo y pelvis

• Datos de irritación peritoneal obligan a valoración por

cirugía general

• En caso de duda LPD, FAST ó TAC

GENITALES Y PELVIS

•Sangrado uretral, equimosis y laceraciones

•Equimosis en escroto o labios

•Tacto rectal en caso de sospecha de fractura pélvica

o lesión intrabdominal

•No explorar repetidamente estabilidad pélvica

MUSCULOESQUELETICO

• Inspección; deformación, contusiones o laceraciones

• Palpación en busca de dolor, crepitos

• Incapacidad funcional

• Pulsos

• Palpación de columna completa

• Fuerza y sensibilidad de grupos musculares

• No olvidar riesgos de síndrome compartimental

NEUROLÓGICO

• Alerta

• Conciencia

• Meníngeos

• Datos focales

• Datos laterales

• Cerebelosos

• Función motora y sensitiva

• Reflejos normales y patológicos

8. ANEXOS DE LA REVISIÓN SECUNDARIA

• Estudios avanzados siempre y cuando la condición del paciente

permita su traslado

9. REVALORACIÓN CONSTANTE

• Recuerde el estado dinámico del trauma

• La revaloración evita actuar demasiado tarde

• No hagas confianza

• Cuantifica diuresis

• Continua monitorización

• Maneja analgesia

10. CUIDADOS DEFINITIVOS

•Trasladar al mas adecuado, no al mas cercano

LAS OLVIDADAS

• Hay lesiones que por se localización o severidad serán

diagnosticadas hasta después de la evaluación secundaria o de que

el paciente recupere la conciencia.