EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO

Enrique AnayaResidente Anestesia CES

INTRODUCCIÓN Obese “overeat”

Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético del cuerpo. Factores genéticos – ambientales. Factores socioeconómicos.

Gasto energético 60% Tasa metabólica basal. 20% Efecto térmico.

Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

INTRODUCCIÓN Adipositos crecen en tamaño hasta IMC 40

kg/m².

2 formas de distribución de la grasa. Central o Androide. Periférica o Ginecoide.

Tejido metabólicamente activo. IL-1 IL-6 FNT αPerioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia

25 (2007) 59–77

FISIOPATOLOGÍA

Obesidad relacionada con Leptina

Secretada por Tejido adiposo. Modula la ingesta y el gasto energético a nivel

central. Activa monocitos. Disminuye la actividad de los neutrófilos.


Estado pro-inflamatorio y pro-trombótico.

DEFINICIÓN

Guidelines for reporting results in bariatric surgery. Obes Surg. 997;7: 521–522.

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

INTRODUCCIÓN

Obesity and diabetes in the developing world—a growing challenge. N Engl J Med 2007;356(3):213–5.

1.1 Billón de personas están en sobrepeso.

312 millones de personas son consideradas obesas.

155 millones de niños tienen algún grado de sobrepeso u obesidad.

INTRODUCCIÓN 65% población americana.

Entre 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50 kg/m² se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado respectivamente.

30% niños en USA tienen un IMC > percentil 85.

2% a 7% de los gastos de atención de salud son atribuibles a la obesidad. ( $70 – $100 billones/año)

2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países industrializados.


INTRODUCCIÓN

Anaesthetic considerations and management of the obese patient Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

Reino Unido

13 Millones de obesos para el 20121993 2004

13.6

2416.9

24.4

Prevalencia de adultos con IMC > 30 kg/m²

HOMBRES MUJERES

INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCION El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la

severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor clínico de enfermedad.

IMC falla en reconocer diferencias entre géneros, composición corporal, raza.

La distribución del tejido adiposo más que el peso absoluto o IMC per se, tiene una mayor relevancia clínica.

Obesidad androide o visceral. Relación cadera – cintura. Circunferencia Abdominal.


INTRODUCCIÓNGRUPO ETNICO GENERO C. ABDOMINALEuropa Hombre ≥ 94

Mujer ≥ 80Asia del Sur Hombre ≥ 90

Mujer ≥ 80China Hombre ≥ 90

Mujer ≥ 80Japón Hombre ≥ 85

Mujer ≥ 90 Centro y Sur América Hombre ≥ 90

Mujer ≥ 80 USA Hombre ≥ 102

Mujer ≥ 88

Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos masculinos pierden 13 años de vida.

El doble de riesgo de muerte prematura.

El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular se incrementa 5 veces.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDADMetabolic syndrome 30% of middle-aged people in developed countries

have features of metabolic syndrome

Type 2 diabetes 90% of type 2 diabetics have a BMI > 23 kg/m2

Hypertension 5× the risk with obesity 66% of hypertension is linked to excess weight

85% of hypertension is associated with a BMI >25 kg/m2

Coronary artery disease and stroke 3.6× the risk for coronary artery disease for each unit change in BMI

Dyslipidemia progressively develops as BMI increases from 21 kg/m2 with a rise in small-particle low-density lipoprotein

70% of obese women with hypertension have left ventricular hypertrophy

Obesity is a contributing factor to cardiac failure in >10% of patients

Overweight/obesity plus hypertension is associated with an increased risk for ischemic stroke


Respiratory effects

obstructive sleep apnea, daytime somnolence, and development of pulmonary hypertension and right heart failure.Restrictive lung disease of extrinsic etiology.

Cancer10% of all cancer deaths among nonsmokers are related to obesity (30% of endometrial cancers) ( colon, breast, prostate, ovary)

Reproductive function 6% of primary infertility in women is attributable to obesity

Impotency and infertility are frequently associated with obesity in men

Osteoarthritis

Frequent association in the elderly with increasing body weight—the risk of disability attributable to osteoarthritis is equal to that for heart disease and greater than that for any other medical disorder of the elderly

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD


Immune alterations Decrease in adhesion molecules rendering the neutrophilsto active and migrate.

Coagulation alterations

Adipocytes produce excessive PAI thus decreasing fibriinolysis.Increased viscosity of blood. Increased fibrinogen.Deficiency of AT III

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD


Liver and gallbladder diseaseOverweight and obesity are associated with nonalcoholic fatty liver disease and NASH; 40% of NASH patients are obese and 20% have dyslipidemia

3× the risk for gallbladder disease in women with a BMI >32 kg/m2; 7× the risk if the BMI >45 kg/m2

SISTEMA RESPIRATORIO

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

Aumento del consumo de O2 y producción de CO2.

Aumento del trabajo respiratorio.

Disminución de la compliance pulmonar.

Disminución de la CRF.

Aumento en la resistencia de la VA.

OHS / OSA

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN Desensibilización del centro respiratorio debido a

la hipercapnia derivada de trastornos del sueño.

Obesidad principal factor de riesgo. Somnolencia. Cardiomegalia. Policitemia. Hipoxemia e hipercapnia.

Síndrome de Pickwick. Hipertensión pulmonar. Cor pulmonar.


APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.

Prevalencia del 70% en la población obesa.

Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?

Periodos de apnea Somnolencia diurna Ronquidos fuertes Cefalea matutina Despertar nocturnos frecuentes.

“STOP – BANG”

STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.

An excellent study of a screening tool for sleep apnea.

Tamizaje para AOS.

Snoring Ronquidos Tiredness Cansancio durante el día Observed apnea Episodios presenciados

de apnea Pressure Hipertensión BMI > 35 kg/m² Age Edad > 50 años Neck Circunferencia > 40cm Genere Masculino

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Pacientes con screening positivo

Polisomnografia.

AHI > 5/Hr. CPAP BiPAP

6 – 12 semanas antes de la Cx.

Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.

Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.

Aumento del volumen sanguíneo.

Hipertensión sistémica. 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

Hipertensión pulmonar.

Falla cardiaca.

Enfermedad isquémica cardiaca.


SISTEMA CARDIOVASCULAR


SISTEMA CARDIOVASCULAR

Examen Físico:

RsCs alejados. Cuello grueso. Edema de MsIs. Hepatomegalia. Movilidad Limitada.


EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

EKG A todos. Signos de HTP BRIHH Arritmias

Rayos X de tórax A todos Signos de falla

cardiaca. Signos de HTP.

Ecocardiografía basal.

Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca.

HTP OHS/OSA

REVISED CARDIAC RISK INDEX

(Circulation 1999; 100:1043-1049)

1. High-risk surgical procedures

Intraperitoneal Intrathoracic Suprainguinal vascular

2. History of ischemic heart disease

History of myocardial infarction History of positive exercise test Current complain of chest pain

considered secondary to myocardial ischemia

Use of nitrate therapy ECG with pathological Q waves

3. History of congestive heart failure History of congestive heart failure Pulmonary edema Paroxysmal nocturnal dyspnea Bilateral rales or S3 gallop Chest radiograph showing

pulmonary vascular redistribution

4. History of cerebrovascular disease History of transient ischemic attack

or stroke 5. Preoperative treatment

with insulin

6. Preoperative serum creatinine > 2.0 mg/dL

PRUEBAS DE STRESS Ecocardiografía con dobutamina

Imposibilidad de hacer ejercicio. Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. Pobre ventana ecocardiográfica.

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Pacientes que puedan hacer ejercicio.

SPECT – PET Uso limitado.


EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

Hemograma completo.

Electrolitos.

Función renal.

Función Hepática.

Función tiroidea.

Glicemia

Perfil lipídico.

Cortisol.


SÍNDROME METABÓLICO

Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

Riesgo cardiovascular 50 – 60%

VÍA AÉREA

Anatomía alterada Acumulo de grasa en

cara y pómulos. Macroglosia Cuello corto y grueso. Limitación de

movimientos. Exceso de tejido en

paladar y faringe.


1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7%

1 % para intubación difícil y 10% para ventilación difícil.

EL IMC per se, es un mal predictor de problemas con la VA. DTM < 6 cm. Mallampati ≥ 3 Circunferencia del cuello > 40 cm.

180 pacientes. IMC promedio 49.5 kg/m². Incidencia de OSA 68%. AHI promedio 31.3 Posición de rampa. No se encontró relación entre OSA e intubación difícil

(OR 1.02, IC 95% 0.93–1.1), (P 0.09), o entre IMC e intubación difícil (OR 0.99, IC 95% 0.92–1.06, ( P 0.8).

Mallampati ≥ III y genero masculino son predictores de intubación difícil (OR 1.43 IC 95% 1.17 – 2.02) (P 0.02).

OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo de trombosis.

Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes. Disfunción endotelial. Híper-reactividad plaquetaria. Disminución en la movilidad Aumento presión venosa en MsIs.

Trombosis venosa y/o arterial. OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)

Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. IMC > 60 OHS/OSA Antecedente personal de TVP o TEP.


Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

OTRAS CONSIDERACIONES

National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13


Riesgo peri operatorio TVP 14% TEP 0.5%

Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica. TVP 0.2% TEP 0.1%

Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.

OTRAS CONSIDERACIONES Hígado graso no alcohólico.

91% pacientes que van para Cx. Bariátrica.

Se asocia a diabetes en un 78%.

Factor independiente de mortalidad cardiovascular ?

No alteración clearance hepático de las drogas.

20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.


OTRAS CONSIDERACIONES

Gastric residue is not more copious in obese patients. Anesth Analg 2001; 93:1621–1622.

The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg 2008;

Riesgo de aspiración. No diferencias en el volumen o pH gástrico en la

población obesa.

Sub-población de riesgo. Diabetes y gastroparesia. Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. Hernia hiatal. Pacientes post cx. bariátrica.

Endoscopia Digestiva

OTRAS CONSIDERACIONES Rabdomiolisis

Incidencia 12.9 – 37.8% Cirugía prolongada ( > 240 min) IMC > 50 kg/m². Técnicas abiertas.

Neuropatías Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía

cubital. Lesión del plexo braquial. Lesión del N. ciático (15%) Evitar posición de litotomía.


MEDICACIONESMedicamento Implicaciones Anestésicas.

Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado, hiponatremia, hepatotoxicidad.

Metformina Acidosis láctica.

Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.

Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.

Fentermina Problemas cardio respiratorios.

Fenilpropalamina ACV hemorrágico

Cromo No efectos reportados

Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos, disfunción autonómica.


MANEJO INTRAOPERATORIO

OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS)

Inicialmente para Cx. bariátrica. IMC ≥ 50 kg/m². Masculino. Hipertensión sistémica. Edad > 45 años. Factores de riesgo para TVP/TEP.

Puntuación Riesgo Mortalidad

0 – 1 Bajo – Clase A 0.31%

2 – 3 Intermedio – Clase B

1.9%

4 – 5 Alto – Clase C 7.56%


PREMEDICACIÓN Evitar sedación pre operatoria.

Antisialagogos si se planea intubación con FB.

Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general.

Profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Profilaxis PONV.Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33

Chapter 5, 2005

POSICIÓN Mesa de cirugía adecuada.

Adecuada protección de zonas de presión.

Fowler 25º mejor tolerada.

En prono dejar abdomen libre.

Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.


MONITORIZACIÓN ASA básico.

Monitoreo de nervio periférico. Agujas / electrodos convencionales.

Línea arterial. Procedimientos de alto riesgo. No hay adecuada medición de PANI. Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)

Catéter venoso central Procedimientos de alto riesgo. Imposibilidad de accesos periféricos.


TÉCNICA ANESTÉSICA

A report of the ASA Task Force on Perioperative Management of Patients with OSA Anesthesiology 2006;104


Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)

Control del dolor POP Disminuye necesidad de opiodes.

Anestesia general cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

Influence of obesity on surgical regional anesthesia in the ambulatory setting: an analysis of 9038 blocks. Anesthesiology 2005;

Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor.

Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional.

Precaución con neuropatías periféricas post – cx.

Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica.

Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS Los cambios fisiológicos en la población obesa

afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.

Medida Hombres Mujeres

Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105

50kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales

45 kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales

Peso magro 80 % del peso total 75 % peso totalPeso ideal mas el 30%

Peso ideal mas el 20%


CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICASAgente DosisPropofol Inducción Peso Ideal

Mantenimiento Peso Magro

Tiopental Inducción Peso MagroMidazolam Peso TotalSuccinilcolina Peso TotalRocuronio Peso IdealCis – Atracurio Peso TotalVecuronio Peso IdealFentanyl Peso TotalRemifentanyl Peso idealDexmedetomidina Peso MagroAnaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21

(2010) 16–23

ANESTESIA GENERAL

PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005;100:580–4.Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

Pre – oxigenación. 5 min O2 al 100% 20 – 25º Fowler Vs

posición de rampa.Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó de la duración de la apnea no

hipóxica un 50%.

30 pacientes con IMC > 35 kg/m²

El tiempo para la extubación, emergencia y tiempo de respuesta fueron mas cortos con sevofluorane [6 min (3–15 min), 8 min (5–18 min), y 12 (6–25 min)] que con isoflurane [10 min (6–26 min), 14 min (6–21 min), y 21 min (14–41 min)] (p 0.001, p 0.03, and p 0.0005,)

Mejor perfil hemodinámico en el grupo de sevofluorane.

70 pacientes con IMC > 35 kg/m² Pre-oxigenación con O2 100% 5 min, fentanyl

(100-250 mcg), Precurarización con rocuronio (5 mg), propofol (2 mg/kg). Succinilcolina (1.5 mg/kg)

Mantenimiento con Sevofluorane (2%) Vs. Desfluorane (6%), mezcla de O2 y aire al 50%.

No diferencias en la emergencia de la anestesia. Similares características de recuperación.

50 pacientes con IMC > 35 kg/m²

No diferencias relevantes en la recuperación en PACU entre los pacientes anestesiados con sevofluorane o desfluorane.

Ambos agentes son seguros y proporcionan una adecuada recuperación en pacientes con obesidad mórbida.

Incidencia de PONV fue menor en el grupo de sevofluorane

VENTILACIÓN Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)

Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2.

Hipocapnia excesiva.

Ventilación mecánica protectora. Volumen corriente 10 ml/kg (PCI) FIO2 > 50%. Frecuencia 14 – 16 x minuto. PEEP 5 – 10 cm H2O.

Ventilación controlada por presión. Laparoscopia o en Trendelenburg extremo.

Ventilación espontanea. Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye atelectasias.



CIRCULACIÓN Neumoperitoneo

Aumento resistencias vasculares. Reducción del GC y la TFG. Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg. Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.

Manejo de líquidos. Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr) Cristaloides o coloides hasta Hto > 25% Transfusión sanguínea Hto < 25%



CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO Extubación

Completamente despierto. Capaz de seguir ordenes. Relajación residual.

UCI/UCE Cardiópatas. OSA/OHS. Cx Prolongada.

CPAP / BiPAP Reiniciar lo antes posible.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care

21 (2010) 16–23

POST OPERATORIO Profilaxis anti-

trombótica. Deambulación precoz

Analgesia Multimodal Evitar uso excesivo de

opiodes. PCA calculadas en

base al peso ideal.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care

21 (2010) 16–23

CIRUGÍA BARIÁTRICA

CIRUGÍA BARIATRICA 1950 Minnesota

Bypass intestinal. Multiples complicaciones

1960 Bypass gástrico. Billroth II Y de Roux

1980 Banda gástrica.

1990 DBP - SDObesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30

(2009) 539 - 533


1998 2002 2005 2008

12775

70256

140000

203000

Cirugías por año

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)


Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

Indicaciones IMC ≥ 40 kg/m². IMC ≥ 35 kg/m² asociado a co-morbilidades o

problemas que alteren la calidad de vida. Falla de tratamiento medico.

Contraindicaciones Trastornos mentales. Abuso de sustancias. Desordenes psiquiátricos y alimenticios no tratados. Enfermedades que disminuyen la expectativa de vida. < 18 años y > 65 años ????



Malabsortivos. Bypass intestinal.

Restrictivos Gastroplastia con banda vertical. Gastrectomía con banda ajustable. (20%) Gastrectomía en manga. “Sleeve”

Mixtos. Derivación bilio-pancreática con “switch” duodenal. Bypass gástrico con Y de Roux. (70%)


Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

CIRUGÍA BARIÁTRICA Resultados

6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad.

24 meses perdida de peso máxima.

Falla de tratamiento Reducción del IMC <

35 kg/m². Perdida del exceso de

peso < 40%

Co-morbilidades DM 75% - 85% Dislipidemia 80% -

100% HTA 70% Cancer 80% OSA 80%


Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.

ADIVINE EL PERSONAJE

SUERTEEEE !!!!!

GRACIAS !!

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO

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