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El traslado del paciente obesoRicardo Robles Orozco1, M.C. Cháfer Gomar2, Juan Antonio Pingarrón López3 y Raquel Cardenete Reyes3 1 Médico. Director médico de transporte sanitario. SUMMA 112. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.2 Médico. Referente Programa Ámbito Educativo. CMS Latina. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.3 Coordinador de la Mesa de Transporte Sanitario No Urgente, SUMMA 112, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

ntre las funciones desarrolladas en los puestos de trabajo de técnicos de transporte sanitario se en-cuentran las tareas auxiliares y complementarias relacionadas con el vehículo y el enfermo o acciden-

tado, necesarias para la correcta prestación del servicio.Desde un punto de vista ergonómico1, se hallan las fun-

ciones que atañen al proceso de movilizar a los pacientes que, con carácter general, comprenden:

· Uso de material y medios técnicos.· Movilización de los pacientes.· Transferencia de los pacientes.

Estas se pueden desglosar en una serie de tareas más con-cretas (fig. 1):

· Preparación de los medios y materiales para utilizar.· Preparación del paciente.· Movilización del paciente.· Traslado hasta la ambulancia.· Movilización del paciente a la camilla.· Subida de la camilla a la plataforma de la ambulancia.

Por esta razón, la movilización de pacientes debemos consi-derarla una «carga física» e incluirla en el concepto de ma-nipulación manual de cargas (MMC)2

.

Por su parte, lo que destaca el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica (PVSE)3 sobre la MMC es la repercu-sión que la movilización de este tipo de pacientes puede tener sobre el trabajador, especialmente, el riesgo dorso-lumbar.

Se considera que las cargas superiores a 25 kg muy pro-bablemente constituyan un riesgo en sí mismas, aunque no existan otras condiciones ergonómicas desfavorables4.

CÓMO SE HACE

PUNTOSCLAVE

÷ La obesidad dificulta las tareas de movilización y traslado de los pacientes y condiciona la tarea que hay que desarrollar a cargo del personal sanitario.

÷ Los pacientes obesos precisan material, equipamiento, recursos y medios adecuados para su peso incluido el contexto de intervención prehospitalario.

÷ El personal de la ambulancia debe conocer el material disponible, sus especificaciones y limitaciones, así como las precauciones y recomendaciones de uso de los diversos dispositivos.

ELugar de intervención

Preparación de medios

Preparación del paciente

Movilizar hasta la ambulancia

Subir el paciente a la ambulancia

Traslado del paciente.Conducción del vehículo

Movilizar paciente a la camilla de la ambulancia

FIGURA 1. Fases de movilización del paciente.

R. Robles Orozco, M.C. Cháfer Gomar, J.A. Pingarrón López y R. Cardenete Reyes

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¿QUÉ ASPECTOS DEBEMOS TENER EN CONSIDERACIÓN RESPECTO A LA MOVILIZACIÓN DE LOS PACIENTES OBESOS?

Las tareas expuestas están mucho más afectadas y se ven alteradas y agravadas por diversos factores en las interven-ciones y el traslado de pacientes prehospitalarios. La com-plejidad puede llegar a ser máxima con pacientes obesos mórbidos.

Características del paciente Para la movilización y el traslado de los pacientes siempre se deben tener en consideración su estado físico –edad, mo-vilidad, enfermedades previas–, el motivo médico que da lugar al traslado y su repercusión sobre el paciente.

Como no puede ser de otra manera, el peso y el Índice de Masa Corporal (IMC) son factores que condicionan en gran medida su manejo.

Además, hay que tener en mente que estos pacientes sue-len tener una patología médica asociada a su obesidad y que esta agrava la evolución de otras patologías.

¿Por qué pueden ser peligrosas las actividades de movilización manual de pacientes?5

Hay varios factores que determinan que en la movilización de pacientes se aumente el riesgo de que se produzcan da-ños, y se refieren a distintos aspectos:

Riesgos relacionados con la tarea· Fuerza. Cantidad de esfuerzo físico necesaria para reali-zar la tarea (como levantar, empujar o tirar de una carga) o para mantener el control de equipos y herramientas.

· Repetición. Realización del mismo movimiento o de una serie de movimientos de manera continua o frecuente du-rante la jornada de trabajo.

· Posiciones forzadas. Adopción de posiciones estresantes para el cuerpo, como inclinarse sobre una cama, arrodillar-se o girar el tronco al levantar una carga.

Riesgos relacionados con el paciente No se puede levantar a un paciente como si fuera una carga, de modo que no siempre son aplicables las «normas» para levantar cargas de forma segura.

· No se puede sujetar a los pacientes manteniéndolos cerca del cuerpo.

· Los pacientes no tienen asideros.· No se puede prever lo que vaya a suceder mientras se moviliza a un paciente.

· Los pacientes son voluminosos.

Riesgos relacionados con el entorno

· Peligro de tropezones, resbalones y caídas.· Superficies de trabajo irregulares.· Limitaciones de espacio (habitaciones pequeñas, muchos equipos).

Otros riesgos · No se dispone de asistencia técnica adecuada.· Equipos inadecuados.· Ropa y calzado inadecuados.· Falta de conocimientos o de formación.

Los métodos de movilización manual de pacientes5 (levan-tarlos, bajarlos, sostenerlos, empujarlos o tirar de ellos) pue-den dividirse en tres categorías:

1. Métodos de traslado manual, realizados por los asistentes con su propia fuerza y aprovechando la capacidad de co-laboración del paciente.

2. Métodos de traslado con dispositivos de ayuda menores: se utilizan sábanas de baja fricción, cinturones ergonómi-cos, tabla giratoria para los pies, barra trapezoidal acopla-da a la cama, etc.

3. Métodos de traslado con dispositivos de ayuda grandes, mediante equipos de elevación electromecánicos.

Para la selección de la técnica adecuada de movilización manual de pacientes, se tienen que evaluar las necesidades y capacidades de estos:

· Grado de asistencia que necesitan: los pacientes que no pueden cooperar necesitan con más frecuencia técnicas y medios electromecánicos.

· Tamaño y peso del paciente: puede ser muy dificultoso su manejo sin medios de ayuda técnica.

· Capacidad y voluntad del paciente para comprender (y coo-perar).

· Estados, enfermedades o patologías que influyen en la elección: por ejemplo, intubación, existencia de catéteres, mujer embarazada, heridas quirúrgicas, etc.).

CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDIOS TÉCNICOSHay diversas soluciones en el mercado para la moviliza-ción de los pacientes. Unas son más habituales en el uso diario y otras más específicas. Así encontramos: silla de movilización, camilla de cuchara, tablero espinal, colchón de vacío, lona, camilla nido o cesta y la propia camilla de traslado.

Es necesario y muy importante conocer la ficha técnica de los productos y sus limitaciones en cuanto al peso que pueden tolerar.

El SUMMA 112 utiliza como silla de transporte y movili-zación habitual de sus pacientes la silla Evac+Chair MK4®.

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Según las especificaciones indicadas por el fabricante esta silla soporta hasta 227 kg y puede ser usada por un solo técnico (fig. 2).

Igualmente, la camilla usada por este servicio de emer-gencias es la PC-650 Complet®. Soporta hasta 250 kg y per-mite que el paciente pueda adoptar una posición de Trende-lenburg y de Fowler (fig. 3).

Hay que tener en cuenta que un mismo fabricante tie-ne diversos modelos y cada uno tiene sus especificaciones concretas.

Así por ejemplo las camillas de cuchara Spencer® difie-ren en 20 kg de carga según sean el modelo SX (170 kg) o el SX-R (150 kg) (fig. 4).

CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DE RECOGIDAEl lugar de recogida del paciente condicionará su traslado. Domicilios sin ascensor, con puertas y escaleras estrechas, inclinadas y sin posibilidad de giro, etc. harán que el trasla-do se planifique de un modo u otro. También puede ocurrir que se tenga que asistir al paciente en la vía pública, en ac-cidentes de tráfico o en lugares de difícil acceso y manejo.

Cuando la recogida del paciente obeso se produce en el cur-so de una intervención urgente es frecuente que se solicite la colaboración del cuerpo de bomberos. Ellos aportan solucio-nes técnicas más sofisticadas que permiten la movilización del paciente para ponerlo a disposición del personal sanitario.

Es posible que en ciertas movilizaciones sea necesario adoptar medios excepcionales y utilizar materiales poco convencionales para poder trasladar al paciente hasta la ambulancia o cualquier otro medio de traslado.

En la figura 5, vemos la preparación y el aseguramiento del paciente con arneses por parte de los bomberos, para

FIGURA 2. Silla de evacuación para movilizar pacientes hasta la ambulancia.

FIGURA 3. Camilla de traslado. Es importante conocer en cada modelo el peso máximo recomendado por el fabricante.

FIGURA 4. Camilla de cuchara. No debemos olvidar mirar, de entre sus especificaciones, cuánto peso soporta.

FIGURA 5. Fase de preparación del paciente. Colaboración de bom-beros para el aseguramiento del paciente.

R. Robles Orozco, M.C. Cháfer Gomar, J.A. Pingarrón López y R. Cardenete Reyes

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poder descenderlo desde su domicilio con seguridad, me-diante la cesta de un brazo articulado (fig. 6).

En la figura 7, el paciente sale de su domicilio mediante el uso de una camilla nido.

Sin embargo, se plantea un verdadero problema en el re-greso de dicho paciente a su domicilio o en los traslados no urgentes. Si continúa con problemas de movilidad, frecuen-te en pacientes con importante obesidad, es probable que los bomberos no acudan al no ser una situación urgente.

Por este motivo, el abordaje de los pacientes obesos es una cuestión multidisciplinar en la que deben implicarse varios agentes. Los servicios sociales también tienen que intervenir con el objetivo de buscar soluciones para estos pacientes que fa-ciliten su movilidad en caso de futuras necesidades de traslado.

¿QUÉ PROBLEMAS NOS ENCONTRAMOS A LA HORA DE TRASLADAR A UN PACIENTE OBESO?

El manejo de un paciente obeso afecta y altera todas las fases y tareas relacionadas con la movilización y el traslado de los pacientes.

Las soluciones técnicasEl Real Decreto 836/20126 tomó como referencia la norma UNE-EN 1789:2007 (actualmente A2:2015)7 en materia de ve-hículos de transporte sanitario y sus equipos.

Esta norma ya establece como requisito del área de carga, a la hora de subir los pacientes a la ambulancia, que el ángu-lo de ataque no puede superar los 16° e indica que el ángulo de carga se tiene que mantener lo más bajo posible. Esto per-mite el manejo de la carga del paciente sin un sobresfuerzo y protege al trabajador de daños dorsolumbares (fig. 8).

Asimismo, la norma UNE A2:2015, en la sección 5.7, «Pro-cedimiento para verificar las especificaciones del área de carga», indica las condiciones en que se debe comprobar que se cumplen los requisitos de carga.

Este procedimiento para verificar las especificaciones del área de carga se plantea desde el estudio con pacientes de tipo medio, y los ensayos se realizan con masas de hasta 150 kg. Si existe una rampa instalada en el vehículo que consta de dos partes, debe verificarse su resistencia coloca-da en posición horizontal, y depositar una carga de 350 kg uniformemente distribuida sobre un área determinada.

Con objeto de evitar la carga física y facilitar la subida del paciente, ya se plantean soluciones que automatizan, median-te un sistema eléctrico, esta tarea. Así por ejemplo el sistema PB-440 de Promeba® que, mediante una bancada eléctrica, realiza la operación de carga y descarga de forma totalmente automatizada. Admite una carga máxima de 250 kg.

H2

FIGURA 7. Fase de movilización. Uso de camilla nido.

FIGURA 8. Fase de carga en ambulancia. Ángulo máximo para la subida de 16º.

FIGURA 6. Fase de movilización. Uso de medios excepcionales aportados por bomberos.

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En ocasiones, el IMC es elevado aunque el peso absoluto del paciente no supera los límites de tolerancia del material utilizado. Esto ocurre frecuentemente en personas de talla baja con importante obesidad abdominal. Aquí el problema es que el volumen y perímetro del paciente son excesivos y desbordan los límites de la camilla u otros dispositivos.

Debemos realizar adaptaciones en la preparación del pa-ciente, en su movilización, carga a la camilla, subida a la ambulancia y traslado para asegurar un correcto manejo del mismo. Puede ser necesario envolverlo en sábanas que compriman y limiten lateralmente el volumen del paciente, el uso de un colchón de vacío para la movilización o para ampliar la superficie útil de la camilla, de forma que el pa-ciente llegue a apoyar completamente el cuerpo, o bien el uso de material propio del paciente como sillas de ruedas.

Existen en el mercado camillas que pueden sobredimen-sionarse lateralmente mediante un complemento que per-mite acomodar y trasladar correctamente al paciente. En la figura 9 se observa la ampliación de la camilla de Kartsana® serie Brava. Esta camilla, con sistema de elevación hidráuli-co, soporta hasta 300 kg.

Por tanto, existen referencias claras respecto a la tarea de subir al paciente a la ambulancia una vez acomodado en la camilla. En cuanto a los demás pasos, dependen del mate-rial que haya que usar, sus características técnicas, el peso que soportan y el entorno en el que se desarrolla la tarea.

AMBULANCIA BARIÁTRICAEs una ambulancia modificada para poder transportar obesi-dades graves (obesidad mórbida). Suele tener un espacio in-terior más amplio y portar camillas que soportan mayor peso (incluso hasta 450 kg) y acostumbra a estar equipada con sistemas especializados de elevación, lo que permite trans-portar a pacientes muy grandes. El uso de este tipo de ambu-lancias está más generalizado en Estados Unidos y Canadá debido al incremento de la obesidad en la población general.

Actualmente en España no existe ninguna normalización sobre la capacidad de peso en estas ambulancias y sus re-querimientos varían según la demanda de la población.

Estos vehículos suelen adoptar la forma tipo «cajón». En la figura 10 se aprecia una ambulancia bariátrica de Soporte Vital Básico (SVB) (tipo B) del carrocero Bergadana a partir de la modificación de una Mercedes MB Sprinter.

En la Comunidad de Madrid se han adaptado estos vehí-culos a partir de la modificación de una ambulancia colecti-va de transporte no urgente.

En la figura 11 se puede observar el sistema de rampa y la camilla tipo hospital usada en los traslados del SUMMA, en la figura 12 cómo queda plegada la rampa en el interior de la am-bulancia y en la figura 13 la subida y el traslado de un paciente.

En general, las ambulancias bariátricas resuelven la car-ga del paciente, una vez acomodado en la camilla, hasta el interior de la ambulancia y, en caso de tener mayores dimen-siones, permiten una mayor comodidad durante el traslado y facilitan la asistencia en ruta. El uso de este tipo de ambulan-cias no alivia ni modifica el resto de tareas de movilización.

La transferencia del paciente obeso al hospital (fig. 14) también presenta una serie de dificultades inherentes a la movilización y el manejo de pacientes, agravadas por el ele-vado peso y tamaño de este tipo de pacientes.

Las soluciones adoptadas para la subida del paciente hasta la plataforma de la ambulancia son variables pero, en general, se basan en sistemas de rampa automatizados. Pueden ir acompañados de accesorios para facilitar la carga del paciente en la camilla (fig. 15).

FIGURA 10. Ambulancia tipo "caja-cabina" montada sobre chasis bajo, para traslados bariátricos.

FIGURA 11. Fase de carga. Uso de rampa mecánica y tracción mediante cabestrante para la subida.

FIGURA 9. Ampliación de la superficie de la camilla mediante el equipo para la camilla del proveedor.

R. Robles Orozco, M.C. Cháfer Gomar, J.A. Pingarrón López y R. Cardenete Reyes

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En la Comunidad de Madrid, el acceso es a través de una rampa mecánica y el sistema de tracción se realiza por me-dio de un cabestrante, sistema aportado por el carrocero Rodríguez López (fig. 13).

Interesante solución es la planteada por Kartasana me-diante su sistema integrado de camilla y bancada de la serie Brava, optimizada para pacientes obesos pero que mantiene una continuidad con el material y el carrozado habitual y puede ser utilizado con cualquier paciente, ya que facilita la subida y carga/descarga del paciente sin esfuerzo físico por parte del técnico de transporte.

Hay un vídeo demostrativo que está disponible en: www.youtube.com/watch?v=1YStoQhIFeI

Una de las cuestiones importantes que se suelen pasar por alto, es que los pacientes obesos encarecen el transpor-te, pues tanto el material como el tipo de ambulancias que requiere este tipo de intervenciones tienen un precio más elevado. Además, la habitual complejidad de la interven-ción para la atención y el traslado de estos pacientes, con la movilización de otros intervinientes como los bomberos, también incrementa el coste de la intervención.

El traslado no deja de ser parte del coste global de la aten-ción a estos pacientes, que está infravalorada frente a otras intervenciones como la cirugía bariátrica.

BIBLIOGRAFÍA1. Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales (2011). De-

cálogo de actuaciones ergonómicas y psicosociales preventivas desde una perspectiva de género en el sector del Transporte Sanitario. Fundación para la Prevención de Riesgos laborales. Estudio técnico. Análisis de riesgos ergonómicos. Madrid: SGS Tecnos, S.A. Departamento de Proyectos e Innovación.

2. Valle Robles MO. Guía práctica de salud laboral para la valoración de aptitud en trabajadores con riesgo de exposición a carga física. Bajo licencia Creative Commons ed., Vol. monografía. Agencia Estatal BOE, ed. Madrid: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2010).

3. Manipulación manual de cargas. Protocolos de vigilancia sanita-ria específica. Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (1999).

4. Ruiz Ruiz L. Manipulación Manual de Cargas, Guía Técnica del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), Centro Nacional de Nuevas Tecnologías (2011).

5. Técnicas de movilización manual de pacientes para prevenir los trastornos musculoesqueléticos en el sector de la atención sani-taria. Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. Disponible en: https://osha.europa.eu/es/tools-and-publications/publications/e-facts/efact28

6. Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamieento sanitario y la do-tación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Ministerio de la Presidencia. Madrid: BOE.

7. AENOR. UNE-EN 1789:2007+A2:2015, vehículos de transporte sa-nitario y sus equipos. Ambulancias de carretera.

FIGURA 12. Plegado interior de la rampa mecánica.

FIGURA 13. Fase de carga. Uso de camilla especial, rampa mecánica  y tracción mediante cabestrante.

FIGURA 15. Solución mediante rampa eléctrica para la subida del paciente a la ambulancia.

FIGURA 14. Fase de transferencia. Trasvase del paciente a la cama hospitalaria.