EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON CÁNCER DE …

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónContinuadaValencia19deEnerode2016

Dra.ElenaBioscaPérezDr.ManuelGranellGil

ServiciodeAnestesiaReanimaciónyTratamientodelDolorConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia


EVALUACIÓNPREOPERATORIADELPACIENTECONCÁNCERDEPULMÓNPROGRAMADOPARARESECCIÓNPULMONAR


INDICE


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Cáncerdepulmón.Epidemiología

Pacientesconcáncerdepulmón

Preoperatoriopacienteconcáncerdepulmón

Optimizaciónpre-quirúrgica

Otrasopcionesterapéuticas

Conclusiones

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CÁNCER DE PULMÓN


● •  Cáncermásfrecuentedelmundo

•  1ªcausademuerteenelmundoporneoplasia

•  Cirugíaderesecciónpulmonar,únicotratamientocurativo.

Indicaciónmásfrecuentederesecciónpulmonar.

•  Altatasadecomplicacionespostoperatoriaspulmonares(10-37%)•  Complicacionespulmonarespostoperatorias→causamásimportantemorbimortalidad

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PACIENTES CON CÁNCER PULMÓN


● Edadavanzada:nocontraindicación“perse”

Fumadores:>arterioesclerosis,EPOCycomplicacionesrespiratorias

EPOC→Hipertensiónpulmonar→DisfunciónVentrículoderecho

Ttoscoadyuvantes:Qt-Rdtp–> nuevavaloraciónfuncional.

Estadonutricional:IMCyalbúminasérica

Otrascomorbilidades:cardíacas,DM,IRC,medicacióncrónica

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PACIENTES CON CÁNCER PULMÓN


PREOPERATORIOPACIENTECONCÁNCERDEPULMÓN



PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN


● Tradicionalmente... …valoresespirometría[FEV1]

– Avancesquirúrgicos● Videotoracoscopia

Cirugíaresecciónpulmonar●

– Avancesanestésicos● Intraycuidadospostoperatorios

– Envejecimientopoblación

=reflexióncriteriosoperabilidad→RESERVACARDIOPULMONAR,EJEDECISIONES




● 1erPASO:HISTORIACLÍNICA+EXAMENFÍSICO

– HistoriafumadorIdentificaciónenfermedadescoexistentes

Medicaciónhabitual

Valoracióncapacidadfuncional

Valoracióngradolimitaciónacmvidades

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*METS(equivalentesmetabólicos)→correlaciónconoperabilidad:

– I: >10METS

II:4-10METS

III:1-4METS

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:<4METS:pobrecapacidadfuncional→ incrementocomplicacionespostoperatorias



● 2ºpaso→VALORACIÓNRIESGOCARDIACO:

– ECG

+/-EcoTE–

– +/-ICcardiólogo

– Betabloqueantes:controversia

Cirugíacoronaria:siindicaciónindependientedelacirugíatorácica.Nuncaprevenmva

–

< 4 METs ThRCRI >2

Condición cardíaca activa Sospecha nueva cardiopatía





VALORACIÓNRIESGOCARDÍACO

-Si > 2 ptos: IC cardiología + realización CPET

(cardiopulmonary exercise testing)



VALORACIÓNRIESGOCARDÍACO



● 3erPASO:EVALUACIÓNPULMONAR: ESPIROMETRÍA(mecánicarespiratoria)

– FEV1:● >1,5Llobectomía/>2Lneumectomíao>60-80%:okcirugía

<1,5L/<2Lo<60-80%→ampliarestudio

<0,8L:nocirugía

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● ValoraciónFUNCIÓNPULMONAR:

MEDIDACAPACIDADDIFUSIÓN(DLCO)(intercambiogaseoso)

derutina,independientementeespirometría.● DLCO>60%:bajoriesgo

DLCO<60%neumonectomía–50%lobectomía:riesgomoderado

DLCOpp<30%:altoriesgo

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Más estudios




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ValoraciónFUNCIÓNPULMONAR

GASOMETRÍAARTERIALY/OSPO2– Spo2<90%oPaO2<60mmHg:altoriesgocomplicaciones

→pruebaesfuerzo

PaCO2>45mmHg:complicaciones→pruebaesfuerzo–





● FEV1y/oDLCO<80%→

PRUEBAESFUERZO



PRUEBASESFUERZO:CPET:Evalúareservacardiopulmonarfuncionaltrascirugía

● Consumooxígeno(VO2)–

Mejorpredictordecomplicacionespostoperatorias

PosibildadcálculoVO2pp–

*prueba estándar: CICLOERGOMETRÍA





● INDICACIONESCPET– SiFEV1oDLCO<80%

Sospechariesgocardiológico

FEV1ODLCOpp<30%*

–

–




● INTERPRETACIÓNRESULTADOS– >75%predichoo20ml/kg/min→BAJORIESGO:okcirugía

35-75%o10-20ml/kg/min:RIESGOMODERADO:másestudios

<35%o10ml/kg/min→ALTORIESGO:Nocirugía

–

–




PRUEBASESFUERZO

**Pruebasdebajatecnología–

Predictordecomplicacionespostoperatorias

Noestandarizadasniincluídasenguías.

COSTO-EFECTIVA.

OkparaptesconFEV1oDLCOppentre30-60%

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PREOPERATORIO PACIENTE CON


CÁNCER DE PULMÓN **Pruebasdebajatecnología

● PRUEBASUBIRESCALERAS– >22/12m:nocomplicaciones–>okneumectomía/lobectomía

:desaturación>4%o(SpO2<90%)o<12m→>riesgocomplicaciones→pruebasmássofismcadas(estándar)paracálculoVO2max

–

● PRUEBAMARCHAENLANZADERA(SHUTTLETEST)– <400m→altoriesgo

PRUEBASESFUERZO




● FEV1y/oDLCO<80% +

VO210-20ml/kg/min→

FUNCIÓNPULMONARPOSTOPERATORIA



● VALORESPREDICHOSPOSTOPERATORIOS(pp)(FEV1;DLCO;VO2)

– Deelección:congammagrafíadeventilación/perfusión

FEV1-ppyDLCO-pp:Límite30-40%(antes40%)–

● >30-40%:resecciónsegúnextensióncalculada

<30-40%:inoperable●

NEUMONECTOMÍA FEV1pp: FEV1 pre x (1 - % perfusión pulmón a resecar/100)

LOBECTOMÍA FEV1 pp: FEV1 pre x [ 1 - (% perfusión pulmón a resecar/100 x nºseg lóbulo a resecar/nº seg pulmón)]




GAMMAGRAFÍA E PERFUSIÓN: Tecnecio o Xenón Prueba que mejor predice función pulmonar postoperatoria.



● OTRASTÉCNICAS:FEV1pp

– TC:valoracióncuantitamvafunciónpulmonarycardíaca

RM:imágenesdeperfusióndinámicapulmonar.Flujosanguíneoregional

SPECT:venmlaciónyperfusión

VRI(VibramonResponseImaging)

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FEV1 pp= FEV1 pre x ( 19 – n/ 19)



BOLLIGER Y PERROCHOUD; ERS-ESTS


BTS; ACCP



● Otros:– Tipotumor

Extensióntumor(mortalidadlobectomía2,3-4,6%//neumectomía6,4-11,5%)

Abordajequirúrgico

Manejoanestésico

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OPTIMIZACIÓN PRE QUIRÚRGICA

● Cesehábitotabáquico

Tratamientomédicobroncodilatador

Terapia�sicapreoperatoria

Entrenamientomuscularadecuado.Rehabilitaciónpulmonar

Optimizaciónestadonutricional

Tratamientocomorbilidades

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…enmenosdeunmes..


TOMA DECISIONES

– •  Cadapaciente:completaeindividualizadaevaluación

•  Hacerbalanceentrelacuraciónpotencialylosriesgosacortoylargoplazodelaopciónterapéuticaseleccionada

•  Pacientesconaltoriesgoquirúrgico→otrasopcionesterapéumcas

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OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

● Reseccionessublobares(encuñaosegmentectomías)

Terapiasnoquirúrgicas●

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AblaciónporradiofrecuenciaRadioterapiaestereotácmcaRadioterapiafraccionadaconvencional


CONCLUSIONES

● Complicacionespulmonarespostoperatorias,delascausasmásimpdemorbimortalidadpostoperatoria.

● Necesidaddeterminaroperabilidad

Noexistenciapruebaabsolutamentedefinitoriariesgocomplicaciones

Noexisteunanimidadalgoritmos

Individualizarpte:beneficio/riesgo

Decisiónmultidisciplinar

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SurgeonsJointTaskForceonFitnessforRadicalTherapy.Lungfunctionevaluamonbeforesurgeryinlungcancerpatients:howarerecentadvancesputintopractice?

AsurveyamongmembersoftheEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)andoftheThoracicOncologySectionoftheEuropeanRespiratorySociety(ERS).ACharlouxetal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery9(2009)925-931

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