JUAN MANUEL VELASCO

RESIDENTE DE ANESTESIA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

VALORACION PREOPERATORIA

IDENTIFICAR RIESGO•MORBILIDAD•MORTALIDAD

DISEÑAR ESTRATEGIAS• RIESGO AIDCIONAL

OBJETIVOS

RECOMENDACIÓN - EVIDENCIA

¿CÓMO, CUÁNDO Y POR QUIÉN DEBE SER EVALUADO EL PACIENTE?

CUESTIONARIOS GR D

DISEÑOS SISTEMATICOS GRC

SUFICIENTE TIEMPO GR D• INTERVENCION• RESULTADO DEL PACIENTE• FUMADOR (6 – 8 SS)• ALCOHOL (1 MES)

COMO - CUANDO

SELECCIÓN •ENFERMERAS GR : C•RESIDENTES GR : D

COMPLEMENTADA•ANESTESIOLOGO GR: D

MISMO • PRE QX • POS QX GR: D

QUIEN

COMO SE DEBE REALIZAR – VALORACION PREOPERATORIA

• EVENTOS CARDIACOS PERIOP• 4% ENF CARDIACA• 1,4% SIN ENF

• EVALUACION • CONDICION CARDIACA ACTIVA• FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO• CAPACIDAD FUNCIONAL• FACTORES DE RIESGO CARDIACO

CIRUGIA NO CARDIACA

1. SÍNDROMES CORONARIOS INESTABLES• ANGINA INESTABLE• IAM < 30 DIAS

2. ICC - ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS

• BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE ALTO GRADO

• ARRITMIAS VENTRICULARES SINTOMÁTICAS

• ASV FC > 100 EN REPOSO

• BRADICARDIA SINTOMÁTICA

• TV DE NOVO

3. ENFERMEDAD VALVULAR SEVERA

• ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA (GRADIENTE P ½ >40 MMHG, ÁREA <1 CM2 O SINTOMÁTICO)

• LA ESTENOSIS MITRAL SINTOMÁTICA

CONDICIONES CARDIACAS – EVALUACION - TTO - PREVIO – QX

FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

CAPACIDAD FUNCIONAL

1. ENFERMEDAD CORONARIA

2. FALLA CARDIACA

3. ACV

4. DIABETES

5. INSUFICIENCIA RENAL• ( CREATININA SÉRICA>

2MGDL)

FACTORES RISK CLINICO

1. ENF CARDIACA ACTIVA O SOSPECHA1. DIFERIR PROCEDIMIENTO2. VALORACION CARDIOLOGIA3. TTO4. RECOMENDACIÓN : D

2. B-BLOQUEANTES O ESTATINAS1. COTINUAR EN PERIOPERATORIO

(Grado de recomendación: A).2. MÍNIMO 7 DÍAS - IDEAL 30 DÍAS

PREOPERATORIO

RECOMENDACION

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

COMPLICACIONES FACTORES DE RIESGO

1. EDAD > 70 AÑOS

2. EPOC

3. TABAQUISMO

4. DURACION DE CIRUGIA

1. ATELECTASIAS

2. NEUMONIA

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

4. EXACERBACION EPOC

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

1. OTROS FX DE RIESGO NEUMONIA

1. TIPO DE QX

2. ECV

3. ESTEROIDES

4. ALCOHOL

1. VALOR DIAGNOSTICO

OBSTRUCCION PULMONAR

2. NO PREDICTOR RIESGO

COMPLICACIONES

3. NO HAY VALOR UMBRAL

LIMITE LA QX

ESPIROMETRIA

1. NO SON PREDICTIVOS - COMPLICACION

2. SOLO 3% RX INFLUENCIA

3. 21 % ANORMALES

4. COMPLICACIONES POP SIMILARES

12% CON RX

16% SIN RX

RADIOGRAFIA DE TORAX

RIESGO INDEPENDIENTE DIFICULTAD V-A

> RISKOBSTRUCTIVOS POP

> RISK SPO2 < 90 (12 HRS POP)

> ESTANCIA UCI

> REINTUBACION 24%

POLISOMNOGRAFIA GLOD ESTÁNDAR

TEST BERLIN

SAHOS

T. RESPIRATORIA NUTRICION

1. MALNUTRICION

2. < MASA MUSCULAR

3. HIPOALBUMINEMIA1. < 30 GL

4. FACTOR INDEPENDIENTE COMPLICACION POP

1. MEJORA

2. FX RIESGO ENF PUL

3. CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR

TERAPIA RESPIRATORIA - NUTRICION

1. ESPIROMETRIA NO RECOMIENDA – RIESGO COMPLICACION POP (RECOMENDACIÓN G: D)

2. RX NO SE RECOMIENDA DE RUTINA (GRADOB)

3. RX > 70 AÑOS + FX RISK ESTABLES – LIMITADAS (GRADO A)

4. EVALUACION CUIDADOSA PTE SAHOS V.A DIFICL ( GRADO C)

5. CUESTIONARIOS EN SAHOS SI NO HAY PSMNG (GARDO D)

6. USO CPAP PERIOPERATORIO EN SAHOS – HIPOXIA (GRADO D)

RECOMENDACION

1. TERAPIA RESPIRATORIA EN QX ABD SUP – BENEFICA (GRADO D)

2. CORRECCION DE MALNUTRICION (GRADO D)

3. DEJAR FUMAR 6-8 SS MINIMO 4 SEMANA (GRADO B )

RECOMENDACION

1. AUMENTO DE MORBI MORTALIDAD

2. CREATININA SERCIA COMPLICACION

3. TFG MEJOR PREDICTOR CREATININA SERICA

4. ACLARAMIENTO COCKROFT Y GAULT

5. RIFLE – AKI

ENFERMEDAD RENAL

1. ESCALAS DE RIESGO SON UTILES PARA IDENTIFICACION DE PACIENTES CON RIESGO POP DE INSUFICIENCIA RENAL (GRADO C)

2. LA TFG ES MEJOR QUE NIVEL SERICO CREATININA PARA EVALUAR PTES CON ENFERMEDAD RENAL

3. DIURESIS DEBE SE CONTROLADA PERIOPERATORIAMENTE PARA EVITAR EMPEORAMIENTO DE CUADRO CLINICO

RECOMENDACIONES

1. FACTORES DE RIESGO 1. MICROVASCULAR

2. MACROVASCULAR

2. ALTERACIONES EN EL CONTROL DE DM1. INFECCIONES

3. HB GLICOSILADA : PERMITE VALORACION 3 MESES

4. FACTORES DE RIESGO 1. ANTECDENTES FAMILIARES

2. EDAD

3. OSEDIDAD

DIABETES

1. EN PACIENTES DIABETICOS SE DEBE SOSPECHAR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (GRADO C )

2. PACIENTES CON POBRE CONTROL DE LA DIABETES DEBEN TENER ADECUADA VALORACION DE LA VIA AERAS (GRADO D)

RECOMENDACIONES

1. OBESIDAD IMC > 30

2. OBESIDAD MORBIDA > 35

3. SUPER MORBIDA > 50

4. VIA AEREA DIFICL

5. COMORBILIAD HTA, SAOS, ENF ART

6. DISFUNCION CARDIOPULMONAR 1. EKG ALT ONDA T – QT 61%

OBESIDAD

1. LA EVALUACION INCLUYE EXAMEN FISICO, TEST BERLIN, EKG, POLISOMNOGRAFIA (GRADO D)

2. EXAMENS DE LABORATORIO DEBE INCLUIR HbA1C (GRADO D)

3. CIRCUNFERENCIA DE CUELLO > 43 + MALLAMPATI > PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICL (GRADO 3)

4. EL USO DE CPAP PUEDE RPEVENIR HIPOXIA PEIROPERATORIA (GRADO C)

RECOMENDACIONES

LAPAROSCOPIA •< DAÑO TISULAR•< PARALISIS INTESTINAL

ABIERTA •> PRESION INTRA- ABD• GC • RVS

CIRUGIA LAPAROSCOPIA VRS ABIERTA EN ICC

INDICES ANTERIORES

O 0,4% 2 7%

1 0,9% 3 >11%

A

INDICES DE RIESGO

ALGORITMO

E . K .G

FUNCION VI • NO ES EL UNICO METODO• NO SE RECOMIENDA

SISTEMATICAMENTE• FEVI < 35 %• SENSIBILIDAD 50%• ESPECIFICIDAD 91%• IAM NO FATAL • MUERTE CARDIACA PERI

OPERATORIO

ECOCARDIOGRAMA

LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS SOLO DEBEN REALIZARSE SI LOS RESULTADOS CAMBIAN EL MANEJO PERIOPERATORIO

INDICACIONES

• Probabilidad E.C pte asintomático

• Severidad y pronostico en ptes con EC

• Pte sintomático + Fx riesgo E.C

• Efectividad de una Terapia

• Pronostico post IAM ( 7-14 día)

• Arritmias sintomáticas en ejercicio

• Sd prexitación en ejercicio

PRUEBA DE ESFUERZOCONTRAINDICACIONES

• IAM (4 – 5 día)

• Angina inestable

• Dolor torácico no descartado 1 y 2

• Estenosis valvular aortica severa

• Mio – pericarditis

• Miocardiopatia hipertrofica + obstuccion del tracto salida VI

• Taquiarritmias en la prueba

• Bloqueo a-v completo

• HTA severa en reposo

• Infeccion sistemica

• TVP

• > 70 años (relativa)

I

ANTIAGREGACION

BETA BLOQUEADORES

COAGULACION

DILATADORES

ESTATINAS

ESTRATEGIAS EN LA REDUCCION DEL RIESGO

ABCDESCA

ASA

CLOPIDOGREL

ANTIAGREGACION

CA

COAGULACION

IECA --- ARA II•SCA•IGUAL•HTA•24 HRS PRE QX

DILATADORES

NITARTOS

CALCIOANTAGONISTAS

ESTATINAS

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

RVM – ANGIOPLASTIA + STENT

ICC

IECA , B BLOQUADORES, ESTATINAS Y

ASA

MORTALIDAD INTRA HS

DISFUCION VI

ICC

USO RACIONAL DE FLUIDOS INTRAOPERATORIOS

LA ICC POP PUEDE PRESENTARSE IMEDIATA O TARDIA

OPTIMIZACION DE TTO FARMACOLOGIO PREVIO A QX

ICC

VALVULOPATIAS

VALVULOPATIA > FRECUENTE

GRAVE AREA VALVULAR < 1CM 2 FX RISKMORTALIDAD

EN CIRUGIA URGENTE MONITORIA HEMODINAMICA

EN QX ELECTIVA VER SINTOMAS NO RISK BAJO – ½

SIREMPLAZO VALVULA PREVIO

ESTENOSIS AORTICA

BAJO RIESGO EN EM NO SIGNIFICATIVA AREA > 1.5 CM 2

ASINTOMATICO + Y AREA < 1.5 Y PAP < 50 MMHG NO CORRECION

CONTROL DE HEMODINAMIA Y SOBRECARGA

SI TIENE PAP > 50 MMHG COMISUROTOMIA PERCUTANEA PREVIA

ESTENOSIS MITRAL

ASINTOMATICO INSUFICIENCIA SEVERA FEVI OK QX

CON O SIN INSUFICIENSIA SEVERA FEVI < 35 SI URG

OPTIMIZAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVIO|

INSUFICIENCIA AORTICA O MITAL

ARRITMIAS

ARRITMIAS