MANEJO PERIOPERATORIO

DEL PACIENTE OBESO

DRA CELIDA CORTEZ ROCHA R1ADR GUILLERMO LUNA QUINTERO R1A

ASESORES:DR. GABRIEL EDUARDO GAMEZ

DR. JULIAN FERNANDO CRUZ

DEFINICION• SE CONSIDERA COMO EL EXCESO DE TEJIDO ADIPOSO, LA

PALABRA SE DERIVA DEL LATIN OBESUS QUE SIGNIFICA “HOMBRE GORDO POR COMER”

• MUJERES: 20-30%• HOMBRES: 18-25%• DEPORTISTA: 10-12%• ATLETA: 7 %

• IBW: TALLA – X, SIENDO X EN MUJERES: 105 Y EN HOMBRES (100).

• IMC: PESO/TALLA2• <25: NORMAL• 25-30: SOBREPSO• >30: OBESIDAD, > 35: MORBIDA, > 55: SUPERMORBIDA

EPIDEMIOLOGIA.• EN 1977 “INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE”• 15-20 % EN EUROPA• 6-13 % REINO UNIDO• 10 % ESCANDINAVIA

• OCDE EN EL 2010, PRIMER LUGAR MUNDIAL EN OBESIDAD Y SOBREPESO. (2 DE CADA 3 MEXICANOS TIENEN SOBREPESO U OBESIDAD)

DATOS GORDOS• En 1999, la cifra de niños mexicanos en edad escolar con

obesidad era de 18.4%. En 2006, de 26.2% y en 2011, de 31.7%.• Cada mexicano consume más de 160 litros anuales de refresco

gasificado por año.• 14 horas a la semana pasan los adolescentes mexicanos frente

a la TV.• 20 millones de pesos (unos 1.66 millones de dólares) gastan los

niños mexicanos en comprar alimentos chatarra en las cooperativas escolares.

• 48 kg es el promedio de consumo anual de azúcar de un mexicano. Más del doble del promedio mundial (cifras de 2003).

• El 12% de la población en pobreza tiene diabetes. Más del 90% de esos casos son atribuibles a una mala alimentación.

MORTALIDAD.• SBP: RIESGO MODERADO• IMC >30: AUMENTA MORBI-MORTALIDAD• IMC > 35: DOBLE RIESGO DE MUERTE PREMATURA• MUJERES OBESAS VS MUJERES SANA MUERTE 13:1

ETIOLOGIA.• BALANCE ENERGETICO (PRIMER DETERMINANTE EN LA

OBESIDAD)• PREDISPOSICION GENETICA: 70 % VS 20 % (1994 GEN OB FUE

IDENTIFICADO, CONTROL LEPTINA)• INFLUENCIAS ETNICAS• FACTORES SOCIOECONOMICOS• DESORDENES MEDICOS: ENFERMEDAD DE CUSHING,

HIPOTIROIDISMO. •

OBESIDAD Y COMPLICACIONES• APNEA DEL SUEÑO (5%): EPISODIOS FRECUENTES DE APNEA,

RONQUIDOS, SINTOMAS DIURNOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS.

VOLUMENES ALVEOLARES• DISMINUCION DE LA TENSION ARTERIAL DE O2 (PEEP)• DISMINUCION DE LA CFR (15-20 ML/KG), CPT• CORTOS CIRCUITOS DERECHA A IZQUIERDA (10-25 %:2-5 %)

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (37%).• ENFERMEDAD ISQUEMICA VASCULAR• HIPERTENSION (0.1 LT/MIN)• FALLA CARDIACA

COMPLICACIONES.

VALORACION DE VIA AEREA.• VALORACION DE CABEZA Y FLEXION DEL CUELLO, EXTENSION Y

ROTACION LATERAL.

• VALORACION DE LA MOVILIDAD DEL MAXILAR Y APERTURA BUCAL

• INSPECCION DE LA ORO FARINGE Y DENTICION

• PERMEABILIDAD DE LAS NARINAS

• REGISTROS ANESTESICOS PREVIOS• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.• ESTUDIOS DE IMAGEN.• INTERCAMBIO DE GASES.

IMPLICACIONES ANESTESICAS:• CITOMETRIA HEMATICA COMPLETA• RAYOS X DE TORAX• GASOMETRIAS DE PIE Y EN SUPINO.• PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO PULMONAR• OXIMETRIA DE PULSO DE TODA UNA NOCHE.

INTUBACION.• DORMIDO VS DESPIERTO.• PERIODO DE INDUCCION ES UN TIEMPO DIFICIL Y PELIGROSO

PARA EL PACIENTE.• NECESIDAD DE INTUBACION FIBROSCOPICA.

• LOS PACIENTES OBESOS NO DEBEN DE SER DEJADO BAJO VENTILACION ESPONTANEA EN ANESTESIA GENERAL.

• EVITAR POSICION DE LITOTOMIA Y TRENDELEMBURG.• DEBE DE SER EXTUBADO DESPIERTO Y COLOCAR EN

SEMIFOWLER.

CONSIDERACION GENERALES.• PREMEDICACION: EVITAR OPIOIDES Y BENZODIACEPINAS.• USO DE ANTISIALOGOGOS.• USO DE ANTAGONISTAS H2, Y PROCINETICOS.• CONTINUAR CON LOS MEDICAMENTOS TOMADOS POR EL

PACIENTE (IECAS)• USO DE ANTIBIOTICOS• MEDIDAS ANTIEMBOLICAS• TRASLADO• PROTEGER AREAS DE PRESION EN LA MESA DEL QUIROFANO.• ACCESOS INTRAVENOSOS.• MONITOREO.

ANESTESIA REGIONAL.• REDUCE LOS RIESGOS DE INTUBACION DIFICIL Y DE

ASPIRACION.

• ANALGESIA POSTOPERATORIA MAS EFECTIVA.

CIRUGIAS DE ABDOMEN Y TORAX, REGIONAL MAS

GENERAL.

• Puede ser difícil por la dificultad de localizar espacios intervertebrales .

• Se puede facilitar colocando al paciente en posición sentada y utilizando agujas largas.

• En técnicas difícil se utiliza USG

COLOCACION DE CATETER PERIDURAL

• Algunos anestesiólogos colocan el catéter un día antes de la cirugía.

• Permite utilizar profilaxis con heparina en la mañana de la cirugía

Neuroestimulador • Bloqueo de nervios

periféricos.

• Es una manera segura de bloqueo regional.

Dosis en bloqueo peridural

• Disminuye en un 75 a 80%

• Disminución del espacio peridural por aumento de la presion intrabdominal e infiltracion de grasa

ANALGESIA SISTEMICA.• El uso de analgésicos opiodes puede ser peligros en el

obeso.

• No se recomienda la vía intramuscular.

• Vía intravenosa es usada con el sistema de analgesia controlada.

• Las dosis deben de ser basadas en la superficie corporal.

• Se debe de contar con oxigeno suplementario y vigilancia estrecha, incluyendo pulsoximetria.

ANALGESIA EPIDURAL• Usando opiodes o

anestésicos locales.

• Provee analgesia efectiva y segura.

• Puede ocasionar bloqueo motor que retrasa la deambulacion.

• Todas estas técnicas pueden ser complementadas con analgésicos vía oral como paracetamol o AINES

CONSIDERACIONES POR ESPECIALIDADES.• OBSTETRICIA• Riesgo incrementado de HTA, preclampsia y

diabetes.• TDP dificil• Aumento de morbimortalidad fetal.

• Cesarea prolongada con alta incidencia de complicaciones postoperatorias.

• Grandes pérdidas sanguíneas, trombosis Venosa profunda y mayor riesgo de infección o Dehiscencia

• Incrementa el riesgo anestésico relativo a morbilidad y mortalidad durante la cesárea.

• incrementado de intubación fallida y aspiración gástrica durante los procedimientos bajo anestesia general.

• Aumento de fallas en la colocacion de anestesia peridural.

• Las posiciones de Trendelemburg y supina reducen la Capacidad Residual Funcional.

• Incrementando la posibilidad de hipoxemia.

• NIÑO OBESO.• Los niños con sobrepeso son como adultos obesos

desde el punto de vista de anestesiologia.• Sx de Prader-Willi• Hipotonía• Retraso mental• Obesidad• Diabetes mellitus• Escoliosis • apnea del sueño

URGENCIAS.• RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA ES DIFERENTE EN EL

PACIENTE OBESO (MOVILIZA MAS PROTEINAS Y MENOS GRASA)

FARMACOLOGIA.

• Los cambios fisiológicos asociados con la obesidad provocan alteraciones:

• Distribución• Disponibilidad • Eliminación de muchas drogas.

• La absorción no se modifica

• La falla cardiaca y la disminución del flujo sanguíneo hepático enlentecen la eliminación de drogas que comúnmente son rápidamente eliminadas por el hígado (midazolam o lidocaína).

• ANESTÉSICOS INHALADOS. • Emersion lenta de la anestesia.

• La reducción en el flujo sanguíneo del tejido graso puede limitar la liberación de agentes volátiles de los almacenes grasos.

• Tiempo de recuperación de la anestesia comparables en obesos y sujetos sanos de 2-4 horas de duración.

LAPAROSCOPIA EN OBESOS.• LA PRESION EJERCIDA EN EL DIAFRAGMA SON BIEN

TOLERADAS POR EL PACIENTE OBESO.

• Evitar posición Trendelemburg ya que es pobremente tolerada en estos pacientes

• Hipercapnia puede producir arritmias e inestabilidad cardiovascular durante el procedimiento quirúrgico

EFECTOS DE LA PERDIDA MASIVA DE PESO.• POR MEDIO DE INTERVENCION QUIRURGICA O RESTRICCION

CALORICA.

Manejo postoperatorio • Determinar previamente la necesidad de cuidados intensivos

BIBLIOGRAFIA.