Alumno : Cristian MendozaDocente : Dr. LandaetaCurso : Pediatría

Miércoles, 4 de Mayo de 2016

Evaluación Estado Nutricional

La valoración del estado nutricional es uno de los mejores indicadores de salud en niños ya que su crecimiento y desarrollo está muy condicionado por la alimentación y nutrición1

El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre:

1 F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Tercera edición. Vol II

IngestaAbsorciónUtilización

DesarrolloMantenimiento

Funciones

Alimentos Necesidades

Introducción

Objetivos

• Determinar estado nutricional y decidir su adecuación, detectando y cuantificando alteraciones estructurales (antropométricas) y/o funcionales (metabólicas).

• Permitir una orientación etiológica en caso de alteraciones. • Pesquisar pacientes en riesgo nutricional que requieran apoyo

especializado.

Evaluación Nutricional

Debe incluir

2 Dra. M. Isabel Hodgson B. Evaluación del estado nutricional. Manual de pediatría Universidad Católica de Chile

Adecuadodiagnóstico nutricional

Historia médica y dietética (anamnesis

nutricional)

Examen físico,

incluyendo antropometría

Exámenes de laboratorio2

Historia médica y dietética(anamnesis nutricional)

Peso y Talla de nacimiento

Lactantes: Edad gestacional

(Prematuros: Edad corregida)

¿Cuántos meses de edad tiene un niño de 4 meses que nació a las 32 semanas de gestación? Tiene 2 meses de edad corregida

Antecedente de patología crónica o de

infecciones recurrentes

Encuesta nutricional

Historia médica y dietética

- Duración de Lactancia

- Edad de introducción de alimentación láctea artificial

- Preparación de mamaderas (volumen tipo y cantidad de ingredientes)

- Total de fórmula recibida en el día

- Introducción de alimentos no lácteos (tipo, cantidad, preparación)

- Suplementos vitamínicos y minerales

- Impresión de la madre acerca del apetito del niño

Encuesta nutricional

Examen físico

Aspecto general del niño

Observación de las masas musculares

Estimación del panículo adiposo

Impresión nutricional

• En Chile, las carencias específicas son poco frecuentes, con excepción del hierro en lactantes, y posiblemente el zinc en preescolares y escolares.

Infecciones gravesSíndrome de mala absorción

Desnutrición proteicaDesnutridos en recuperación nutricional

Niños sometidos a nutrición parenteral prolongada que no han recibido suplementación adecuada.

• Proporciona información de patologías no nutricionales que pueden predisponer a trastornos nutricionales.

Signos Clínicos Asociados con Alteraciones Nutricionales

Examen físico

3 Referencia: Hubbard, V.S., Hubbard, L.R.: Clinical Assessment of Nutritional Status. In: Walker, W.A. and Watkinhs, J.B., edits. Nutrition in Pediatrics, 1997.

Antropometría

Examen físico

• Proporciona información fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes.

• Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores en el diagnóstico, especialmente en lactantes.

• Las mediciones seriadas son una de las mejores guías del estado nutricional del niño.

Antropometría

Examen físico

La OMS recomienda el uso de las curvas de crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS).

El MINSAL lo adoptó como patrón de referencia para niños chilenos en 1994. A partir de la referencia de crecimiento OMS 2006 el Ministerio de Salud ha diseñado siete gráficos para cada sexo.

Antropometría

Examen físico

Peso

Talla

Perímetro braquial

Grosor de pliegues cutáneos

Composición corporal y reserva de energía y proteínas

Masa corporal

Dimensiones longitudinales

Menor de 3 años< 100 cm

Perímetro craneal Desarrollo SNC

Perímetro cintura

Mayores de 2 años

Menores de 2 añosLactantes hasta 16 kiios

Hasta los 3 años

• Curva peso para la edad (P/E) • Curva longitud, estatura o talla para la edad (T/E)• Relación peso para la longitud o peso/talla (P/T) e índice

Porcentual Peso/Talla (IPT%)• Circunferencia craneana para la edad.

Niños menores de seis años:

Índice de Masa Corporal para la edad (IMC/E),corregido por grado de maduración puberal (estadío de tanner).Perímetro de cintura / edadTalla para la edad (T/E).

Niños de seis años y más:

NORMAS MINSAL

1er año de vida

Encaso de estar clínicamente desnutrido también usar parámetro P/T para diferenciar paciente pequeño de uno realmente desnutrido.

En lactantes > a 1 mes obesos clínicamente es preferible utilizar el parámetro P/T con la finalidad de diferenciar paciente realmente obeso de uno grande.

INDICE TALLA EDAD (T/E)

• Es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo • Se altera en forma más tardía que el peso• Puede mostrar un problema de salud crónico o recurrente cuando está alterado,

o ser secundario a talla de nacimiento o a carga genética familiar. • Este índice es útil a toda edad, hasta completar el crecimiento.

EVALUACIÓN TALLA

Interpretación del índice talla para la edad

Fuente: Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en APS.

INDICE TALLA EDAD (T/E)

EVALUACIÓN TALLA

• La fórmula para determinar la talla final aproximada de niños y niñas según su carga genética es la siguiente:

[(talla paterna-13)+talla materna]/2

[(talla materna+13)+talla paterna]/2

• Para interpretar la talla es siempre importante considerar la carga genética individual.

• El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño o la niña corresponde al que se ha calculado con los datos de ambos padres.

• Cuando un niño o una niña tenga talla alta o baja y no se justifique por talla familiar, se debe derivar a médico para una eventual derivación a endocrinología, dando prioridad a aquellos que han caído de carril.

INDICE TALLA EDAD (T/E)

EVALUACIÓN TALLA

Recordar que en la transición de medición en decúbito a evaluación de pie, no debiera existir una diferencia mayor a 2

cm.

• La evaluación de peso varía según la edad del niño o la niña, a saber:

Evaluación nutricional en MENORES DE 6 AÑOS

Para este grupo se deben utilizar las curvas OMS (menores de 5 años) y CDC/NCHS entre 5 y 6 años para la evaluación nutricional.

Diagnóstico nutricional de niños y niñas de 0 a 5 años 11 meses y 29 días

EVALUACIÓN PESO

EVALUACIÓN PESO

Evaluación nutricional en MENORES DE 6 AÑOS

• Existen casos que por causas genéticas o constitucionales un niño o una niña puedan estar por encima o por debajo de la curva normal, sin constituir un problema de salud necesariamente.

• Un cambio de carril de peso/talla es siempre una señal de alerta, debiendo evaluar las causas, ya sea de un incremento o descenso.

• En niños y niñas entre los 6 meses y el año existen adecuaciones al canal de crecimiento debido a su carga genética adquiriendo su propio canal.

Evaluación nutricionalENTRE 6 A 9 AÑOS

EVALUACIÓN PESO

Para este grupo se deben utilizar las curvas de la CDC/NCHS corregidas por madurez biológica y los siguientes indicadores

Índice de Masa Corporal para la

edad (IMC/E),corregido por grado

de maduración puberal

(estadío de tanner)

Perímetro de

cintura/edad.

Talla para la edad

(T/E)

INDICE DE PESO PARA LA TALLA (IPT)

• Es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad.

• Es útil para el diagnóstico, tanto de desnutrición como de sobrepeso y obesidad.

• Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos a algunos niños que efectivamente lo son (por ejemplo, algunos casos de retraso global de crecimiento).

• Se recomienda el uso combinado de los índices P/T y T/E, lo que permite una evaluación más precisa.

Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada

IPT (%) = peso actual x 100

peso aceptable

INDICE DE PESO PARA LA TALLA (IPT)

Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada

Menor a 90% DESNUTRICION

Entre 90 y 110% NORMAL

IPT (%) = peso actual x 100

peso aceptableMenor a 75%

DESNUTRICION GRAVE

Mayor a 110%

SOBREPESO Mayor a 120%

SUGERENTE OBESIDAD

EVALUACION PERIMETRO CRANEANO• Para interpretar los valores obtenidos se utilizan las tablas OMS

de perímetro craneano para la edad corregido por talla. • Se consideran normales las CC que se encuentran entre el

percentil 5 y 95 corregidos por la talla.

• El crecimiento cefálico anormal puede ser signo de patologías que requieren intervención, como hidrocefalia o craneosinostosis . Por lo tanto si se encuentra una micro o macrocefalia al corregir por talla, es fundamental la evaluación por un especialista neurólogo.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

< p 10 : Bajo peso entre p10 y < p 85 : Normal entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad > p 95 : Obesidad

• Es el indicador que mejor se correlaciona con la cantidad de adiposidad y es consistente con los valores de IMC de la vida adulta.

• Cuando los niños son mayores de 10 años y niñas mayores de 8 años, el IMC es más preciso cuando se corrige y se interpreta el valor según la edad biológica (qué tan desarrollado está puberalmente un niño o niña) más que por la edad cronológica.

6+

Clasificación nutricional según IMC

Fuente: Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. Año 2003 2003

Fuente: Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. Año 2003

EN NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS Y NIÑAS MENORES DE 8

NO ES NECESARIO

CORREGIR POR EDAD

BIOLÓGICA.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 6+

Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo, cambio del IMC

desde el rango percentil 50-75 a percentil 75-85).

Aumento del IMC > 1,5 puntos en seis meses.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 6+

PERÍMETRO DE CINTURA• Es un indicador que permite diferenciar a aquellos niños y niñas con

malnutrición por exceso con mayor riesgo.

Perímetro de cintura mayor

al percentil 90

Eventos cardiovascula

res en población

adulta

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 6+

PERÍMETRO DE CINTURA

• Ante el hallazgo de un perímetro de cintura mayor al p90, se pueden solicitar los siguientes exámenes para descartar síndrome metabólico:

- Colesterol total y triglicéridos (idealmente perfil lipídico).- Glicemia en ayunas (idealmente con insulinemia basal).

Criterios para diagnostico síndrome metabólico (Cook Modificados)

• Se recomienda derivación a Programa Vida Sana, de lo contrario se recomienda control médico, por enfermera, nutricionista o psicólogo, orientado a generar un estilo de vida saludable de alimentación y actividad física.

Actividad física Educación alimentaria nutricionalTerapia de apoyo

psicológico individual y familiar

PLIEGUES CUTÁNEOS 6+

La medición de pliegues cutáneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente útil en el diagnóstico de obesidad.

A nivel pediátrico el más usado es el pliegue tricipital. - Para medirlo, se requiere de un evaluador entrenado y un calibrador

("caliper") especialmente diseñado. - El diagnóstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90. - La medición simultánea de varios pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco) permite una estimación aproximada del

porcentaje de masa grasa.

Niños y Niñas con NECESIDADES ESPECIALESEVALUACION EN NIÑOS Y NIÑAS PREMATUROS• La evaluación nutricional en prematuro debe hacerse con Curvas Intrauterinas

Nacionales hasta las 40 semanas y posteriormente se usan las curvas OMS para población general el año de vida corregido.

Tablas de crecimiento según peso al nacer de niños y niñas prematuros

< DE 32 SEMANAS 32 – 33 SEM + 6 DÍAS

34 – 36 SEM + 6 DÍAS

• Adicionalmente, según el peso y edad gestacional al nacer debe realizarse la clasificación de la adecuación peso/edad gestacional según Curva de Crecimiento Intrauterina.

Niños y Niñas con NECESIDADES ESPECIALESEVALUACION EN NIÑOS Y NIÑAS PREMATUROS

Respecto a la velocidad de crecimiento, se debe tener en especial consideración que algunos prematuros y prematuras pueden

demorar más de 24 meses en alcanzar los promedios estándares de niños y niñas no prematuros.

En aquellos que no estén eutróficos después de los 24 meses, pero que llevan una buena velocidad de crecimiento, las intervenciones deben estar focalizadas en evitar la alimentación excesiva, dado el

riesgo de malnutrición por exceso.

Niños y Niñas con NECESIDADES ESPECIALESNANEAS

La evaluación nutricional en niños y niñas con necesidades especiales debe basarse en los parámetros habituales.

Si la condición de salud hace que la curva de crecimiento difiera de los parámetros establecidos para la población general (parálisis cerebral, y genopatías), el parámetro que permite una mejor evaluación nutricional es el peso para la talla (P/T), dado que la estatura de estos niños y niñas muchas veces no tiene un comportamiento normal.

Medición de peso NANEAS Medición de talla NANEAS

Estimación de la talla a través de la MEDICIÓN DE LA TIBIA

Niños y Niñas con NECESIDADES ESPECIALESNANEAS

Medición longitud brazo, tibia y talón

Perímetro craneano en NANEASEn niños y niñas con necesidades especiales se aconseja realizar este procedimiento hasta los 5 años, ya que permite la detección de patologías que implican alteraciones del crecimiento del cerebro.

Exámenes de Laboratorio

Normal:- Menores de un año: ≥ 3 g/dl- Edades posteriores: ≥ 3.5 g/dl

Albúmina plasmática

Puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia proteica, dado que la vida media de la albúmina es de 14 a 20 días. Desnutrición crónica.Sus niveles tienden a bajar por redistribución en situaciones de stress, en cuyo caso un valor bajo no implica deficiencia proteica

Pre albúmina Indicador más sensible de cambios agudos en el balance proteico. Vida media de 2-3 días.

Desnutrición aguda.

Perfil bioquímico, gases y electrolitos plasmáticos: permiten evaluar el estado metabólico, función hepática y renal.

Hemograma, saturación de transferrina: evaluación de déficit de hierro, folato y B12, signos de infección.

Creatinuria en 24 hrs: tiene buena correlación con la cantidad de masa muscular del individuo

Nitrógeno ureico urinario en 24 hrs: su medición permite evaluar el grado de hipercatabolismo y efectuar balances en relación a la ingesta.

Balance nitrogenado: requiere determinar nitrógeno perdido por vía urinaria y fecal, además del contenido de nitrógeno en la dieta.

Calorimetría indirecta: permite evaluar el gasto calórico a través del consumo de oxígeno y producción de CO2

Exámenes de Laboratorio

Bibliografía

1. F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Tercera edición. Vol II . Consultado 24/04/2016. Disponible en: https://books.google.cl/books?id=HEMyOvjm1TwC&lpg=PA1324&ots=WbDjjyDk1A&dq=la%20valoracion%20del%20estado%20nutricional%20es%20uno%20de%20los%20mejores%20indicadores%20de%20salud&pg=PR3#v=onepage&q&f=false

2. Dra. M. Isabel Hodgson B. Evaluación del estado nutricional. Manual de pediatría Universidad Católica de Chile. Consultado 24/04/2016. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/evalestadnutric.html

3. MINSAL. Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en APS. Consultado 30/04/2016. Disponible en:

4. http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/2014_Norma%20T%C3%A9cnica%20para%20la%20supervisi%C3%B3n%20de%20ni%C3%B1os%20y%20ni%C3%B1as%20de%200%20a%209%20en%20APS_web(1).pdf

5. Revista chilena de nutrición. Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. Año 2003. Consultado 30/01/2016 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182004000200007&script=sci_arttext

6. Norma para el manejo ambulatorio de ka malnutricón por déficit y exceso en el niño(a) menor de 6 años. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/2007_Norma%20para%20el%20manejo%20ambulatorio%20de%20la%20malnutricion%20por%20exceso%20o%20deficit%20en%20menores%20de%206%20a%C3%B1os.pdf

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