Triage y Evaluacion Nutricional Gutierrez 2009

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Mayo 2008 1

Dr. Patricio GutierrezMédico Intensivista Unidad de Terapia Intensiva de AdultosHospital Materno Infantil - [email protected]

Dr. Patricio GutierrezMédico Intensivista Unidad de Terapia Intensiva de AdultosHospital Materno Infantil - [email protected]

Triage y Evaluación Nutricional en el Paciente Crítico

Octubre 2009 2

Soporte Nutricional

• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración

• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.

UTI

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Malnutrición

Definición “Estado patológico que resulta de un

defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell)

Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker)

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Malnutrición

Definición Es un desorden de la composición corporal

con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

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Malnutrión

MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION

Fluidoterapia prolongada

Falta seguimiento de peso

Ausencia de peso y talla

Falta de seguimiento de la ingesta

Ayuno por test diagnósticos

Inadecuado cálculo de necesidades

Inadecuada nutrición enteral /parenteral

Causas Iatrogénicas

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Valoración en UCI

Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2

Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica

UTI

Consideraciones especiales

ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL

Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001

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Soporte NutricionalRecomendaciones

Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)

SEMICYUC ESPEN

Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223

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Valoración Nutricional

EXACTITUDEXACTITUD

PRECISIÓNPRECISIÓN

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Acuerdo entre medición y realidad

Resultados repetitivos

Consistentemente anormal en pacientes malnutridos

Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición

Requisitos de Marcadores

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Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición

Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición

Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse

del soporte nutricional

OBJETIVOSOBJETIVOS


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Valoración Nutricional Variables

ANTROPOMETRICAS

FUNCIONALES

BIOQUÍMICAS

INDICES PRONÓSTICOS

Peso, IMC, VGS

Proteínas musculares y viscerales

Función muscular e inmunológica

Bristian

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Variables antropométricas

Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de

hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos

1. Peso

2. Índice de masa corporal

3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo

4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

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Variables Antropométricas

Mide el total de los componentes corporales

Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses

Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos

Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

PESO

>10 %

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Evalúa relación entre peso y talla

Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de

mortalidad en pacientes quirúrgicos

< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3

IMC: Peso (kg) x Talla(m)2

INDICE DE MASA CORPORAL

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Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)

Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos

OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS

Proceso ESG

Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009

Comparación grupos triage nutricional

N=235 C/RN (93)

S/RN (142)

Valor de p

APACHE II (puntos) 19,9 18,6 0,3

Estadía (días) 8 6 0,08

Sin SN (%) 32,3 15,5 0,003

Alimentación oral, n=120, (%)

32,3 63,4 0,0001

SNE, n=75, (%) 29 33,8 0,44

SNP, n=26, (%) 20,4 3,5 0,0001

Mortalidad (%) 46,2 34,5 0,07Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009

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VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas

Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE

VSG

RJR 20

Eutrófico 4,3%

Desnutrición grave43%

Desnutrido moderado

52,7%



RR = 2,14

p = 0,02

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Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess?Barbosa – Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008

•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.


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OriginalValoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entredistintas metodologíasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. IniestaNavalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España.

Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición.•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes


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Variables bioquímicas

1. Indicativas del estado de las proteínas musculares

2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales

• Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada.

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Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la

edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,

dieta , estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor

pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina

Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.

Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés

Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como

índice pronóstico nutricional

Disminución corporal de proteínas:

-80% leve

-60 – 80% moderada

-< 60% severa

Proteínas musculares

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Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al

retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol

Proteínas viscerales

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Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente

usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de

complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene

valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus

valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional.

ALBUMINA

Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4Desnutricion Moderada: 2.1 – 2.7Desnutricion Severa: <2.1

ALBUMINA

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Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2

días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos.

Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales:

• Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática

• Aumentan en el fracaso renal

PRE ALBUMINA

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Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional

Aumenta con la ingesta de vitamina A.

Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave

Carece de valor en la insuficiencia renal

PROTEINA LIGADA AL RETINOL

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Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual

Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias

El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico

Su vida media es de 8 a 10 días

Rango de déficit proteíco visceral:•150-200 mg/100 ml : leve

•100-150 mg/100 ml : moderado•< 100 mg/100 ml: severa

TRANSFERRINA

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• Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina

• Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional

SOMATOMEDINA

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» Proteína C» Alfa 1 antitripsina» Alfa 1 glicoproteína» Alfa 2 macroglobulina» Fibronectina» Fibrinógeno y Haptoglobina

Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica

Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional

Otras proteínas

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La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad

Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción.

COLESTEROL

Evaluación nutricional

INDICADOR VALOR

Albúmina sérica <3,5 g%

Linfocitos totales <1500 células/mm3

Transferrina sérica < 200 mg%

Prealbúmina sérica <15 mg%

Capacidad fijación Fe 250 – 450 g%

Colesterol sérico < 150 mg%

Heymsfield SB, et al. Modern nutrition in health and disease. 1994.

Evaluación nutricional, Px. agudo

INDICADOR VALOR

Albúmina sérica <3,5 g%

Prealbúmina sérica >10 mg%

Linfocitos totales <1500 células/mm3

Equilibrio energético aculado

- 10000 calorías

Equilibrio proteico acumulado

- 500 gramos

Bartlett RH. Metabolismo y Nutrición. En: Fisiopatología en Medicina Intensiva. Masson. España. 1997. pp 133

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The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, ClaudeDivision of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003

En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.


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Variables Funcionales

• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza

muscular activa y pasiva

• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías

• Parámetros de función inmunológica

• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada

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Índices pronósticos nutricionales

•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos

catabolismo Índice catabólico

Normal < 0 (estrés ausente)

Hipercatabolismo leve

1-5 (estrés leve)

Hipercatabolismo moderado

> 5 (estrés moderado)

Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis

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Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad

Otros métodos

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No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional.

Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.

Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

Conclusión ACCP

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No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C)

En forma orientativa se recomienda lo siguiente:

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

Recomendación SEMICYUC

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Probable utilidad Parámetro

Valoración de malnutrición al ingreso

Pérdida de peso Índice de masa corporal

Índice creatinina/altura Colesterol sérico

Valoración subjetiva global

Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado

Pre albúmina Somatomedina

Proteína ligada al retinol

Respuesta metabólica Excreción de urea

3 – metil histidina

Proteínas de fase aguda Urea

Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina

Proteína ligada al retinol Función muscular

Somatomedina

Pronóstico Balance nitrogenado

Albúmina

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

Recomendación SEMICYUC

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