HOSPITAL ESPAOLSOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAOLA, I.A.P.

SERVICIO DE GERIATRIA

MANUAL DE CUIDADOS PROLONGADOS: CLASIFICACIN Y VALORACIN DEL PACIENTE.

CONCEPTOS Y DEFINICIONES.

Definicin de Geriatra

La Geriatra es la rama de la Medicina dedicada al anciano que se ocupa, no slo del diagnstico y tratamiento de las enfermedades agudas y crnicas, sino tambin de su recuperacin funcional y su reinsercin en la comunidad.

El paciente geritrico cuenta habitualmente con las siguientes caractersticas:

- Mayor de 65 aos. - Con pluripatologa que requiere control simultneo de varias enfermedades. - Tendencia a la incapacidad o deterioro funcional. - Cuenta con posibilidades reales de recuperacin funcional. - Con frecuencia presenta condicionamientos psquicos o sociales.

Clasificacin general:

Anciano: persona mayor de 65 aos.

Anciano sano: aqul que no padece patologa ni presenta ningn grado de problemtica funcional, mental o social.

Anciano enfermo: el diagnosticado de alguna patologa aguda o crnica pero que no cumple criterios de "Anciano de Alto Riesgo".

Anciano de alto riesgo en la comunidad (viejo frgil): aqul que presenta alguno de los siguientes criterios:

- Edad muy avanzada (>85 aos)

- Patologa crnica invalidante, fsica o psquica

- Vivir solo

- Presencia de problemas sociales con influencia grave para la salud

- Hospitalizacin en los ltimos tres meses

- Polimedicado (mas de 5 frmacos)

- Viudedad reciente (ltimo ao)

- Cambio de domicilio frecuente (permanece menos de 4 meses seguidos en el mismo domicilio)

- Dependencia para la realizacin de alguna actividad bsica de la vida diaria

- Accidente vascular cerebral

- Sndrome confusional

- Depresin

- Cadas

- Incontinencia

- Desnutricin

- Deterioro de los rganos de los sentidos

- Limitaciones para la deambulacin

- Se excluyen los pacientes que no cumplen alguno de estos criterios y aquellos con:

- Demencia severa - Incapacidad completa para actividades bsicas de la vida diaria - Enfermedad terminal

Estos ltimos se consideran pacientes geritricos.

Principios bsicos en la asistencia al paciente geritrico

Bases, estructura y funcionamiento de los servicios de Geriatra: antecedentes.

Desde que la Geriatra se constituy en especialidad (1978 en Espaa, 1950 en Inglaterra, 1990 Mxico) se han desarrollado servicios de Geriatra en diversas fases con no pocas dificultades como corresponde a una especialidad y campo de conocimiento de nueva creacin. A lo largo de los ltimos 25 aos se han desarrollado diversos modelos asistenciales y, como consecuencia, diversos tipos de servicios y unidades.

Aunque la estructura y funcionamiento de los servicios difieren unos de otros, todos tienen las mismas bases, el mismo cuerpo de principios bsicos de funcionamiento y los mismos objetivos generales, que cada uno ha adaptado a su entorno, medio de trabajo y recursos disponibles.

Entendemos por asistencia geritrica a la planificacin u organizacin de la atencin integral a las personas de 60 aos de edad y ms. El apoyo a los ancianos es labor de todos, de ellos mismos, de la familia, la comunidad, las instituciones pblicas y privadas, la sociedad civil organizada y el voluntariado.

La asistencia a las personas adultas mayores debe abarcar tanto las zonas urbanas como rurales, debe ser integral, esto es que se ocupe de la salud fsica y mental considerando los aspectos preventivos, curativos, rehabilitatorios y el entorno social.

Una forma de favorecer la salud de las personas adultas mayores entendiendo sta como el equilibrio biopsicosocial como lo seala la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es proporcionndoles una vida digna, activa y un rol en la familia y la sociedad.

Debe existir una adecuada coordinacin entre los servicios propiamente geritricos asistenciales (Salud) y los gerontolgicos que deben estar orientados e integrados en la familia y en la comunidad.

Para la asistencia integral de las personas adultas mayores, es necesario la integracin de un equipo multi e interdisciplinario:

Personal mdico

Trabajador social

Psiclogo (a)

Enfermero (a)

Gericultista

Tcnicos en rehabilitacin

Voluntariado y Familia

Principios bsicos de la asistencia geritrica

Los pilares en que se basa la asistencia al paciente de edad avanzada son:

- El Servicio de Geriatra hospitalario - La Medicina familiar y comunitaria - Los servicios sociales de la comunidad

El objetivo de la asistencia geritrica es mantener al anciano en el seno de su familia, medio habitual y la comunidad mientras sea posible, con la mxima capacidad funcional y el mayor nivel de independencia posibles.

Para alcanzar su objetivo, la Geriatra dispone de una serie de instrumentos que la diferencian de otras especialidades mdicas y que, en sntesis, son:

- Valoracin integral del anciano (diagnstico clnico, funcional, mental y social). - Trabajo en equipo multidisciplinario (mdico, enfermera, trabajador social, fisioterapeuta y otros). - Tratamiento continuado del paciente que lo requiera mediante los diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, unidad de media estancia, hospital de da, consulta externa) y una relacin estrecha con Atencin Primaria de Salud.

Con estas bases, los cuidados a aportar a nuestros pacientes deben ser preventivos, progresivos, integrales y continuados.

Para la consecucin de estos fines, la estrategia habitualmente seguida por los servicios de Geriatra se basa en los siguientes puntos:

- La deteccin de ancianos frgiles o de alto riesgo.

- El tratamiento interdisciplinar (que debe diferenciarse del abordaje multidisciplinar como una profundizacin, conexin y coordinacin ms intensa entre diversas disciplinas y sus profesionales).

- Desarrollo de programas de valoracin geritrica en los diversos niveles de atencin.

- Disponibilidad de niveles asistenciales para la atencin de la enfermedad en las distintas fases de la enfermedad (aguda, de convalecencia, recuperacin funcional, tratamiento a largo plazo y cuidados paliativos).

- Coordinacin entre los niveles de atencin (Atencin Primaria y Atencin Especializada) y niveles asistenciales (agudos, media estancia o convalecencia, hospital de da, consulta externa, etc, como se comentar ms adelante).

- Potenciacin de la asistencia ambulatoria, evitando la hospitalizacin e institucionalizacin de los pacientes y sus inconvenientes.

Debemos entender que las caractersticas de la enfermedad, su presentacin, los factores pronsticos, la tipologa de pacientes que atienden los servicios de Geriatra son diferentes:

- Edad avanzada de los pacientes

- Comorbilidad importante

- Protagonismo del deterioro funcional como objetivo de tratamiento

- Frecuencia de complicaciones y mortalidad elevada

- Limitacin de la capacidad de acceso y comunicacin con los recursos

- Manifestaciones atpicas de la enfermedad, oligosntomticas, con formas comunes de manifestacin de diferentes enfermedades que denominamos sndromes geritricos

- Relevancia de condicionantes sociales que hace fundamental la coordinacin sociosanitaria

- Expectativa de vida corta de los pacientes

- Escasez de informacin de la eficacia y eficiencia as como del beneficio obtenido por los pacientes en relacin procedimientos diagnsticos o teraputicos que han demostrado su rentabilidad en pacientes mas jvenes

- Mayor mortalidad de los procesos agudos

Niveles asistenciales

Denominamos niveles asistenciales a cada una de las infraestructuras "orientadas al paciente y su fase de enfermedad" en las que se trata cada situacin clnica, lo que permite individualizar el tratamiento de cada caso, racionalizar los recursos necesarios para el mismo y obtener el mayor xito teraputico posible, es decir, conseguir mayor eficiencia.

En la aproximacin clsica a la enfermedad, los pacientes son tratados en la misma infraestructura a lo largo de las diferentes fases de enfermedad (aguda, convalecencia, de recuperacin funcional, paliativo, etc.) o bien no se aplican tratamientos beneficiosos, lo que conduce al fracaso teraputico y con frecuencia a la institucionalizacin indefinida del paciente. En general, los servicios clsicos cuentan con una infraestructura y funcionamiento a los que debe adaptarse el paciente y en los servicios de Geriatra son stos los que se adaptan a la situacin clnica de cada caso.

Otra gran ventaja de la existencia de niveles asistenciales es el desarrollo de niveles intermedios de atencin, entre la hospitalizacin y la atencin domiciliaria o ambulatoria de Atencin Primaria lo que dota a la asistencia de gran flexibilidad y permite tratar al paciente en niveles especializados con el respaldo de la infraestructura de Atencin Especializada y Atencin Primaria.

Este punto nos lleva a dos aspectos de gran importancia. El primero de ellos es la necesidad de coordinacin entre niveles de atencin (Atencin Primaria y Atencin Especializada) y los niveles asistenciales del servicio de Geriatra (unidad de agudos, unidad de media estancia, hospital de da, consulta externa, atencin domiciliaria y unidad de larga estancia y cuidados paliativos). En segundo lugar, la necesidad de valoracin experta de cada caso y momento de la enfermedad (valoracin geritrica) para la correcta ubicacin del paciente donde ms se beneficie, racionalizar los recursos pudiendo dar atencin a la mayor cantidad posible de pacientes y para monitorizar los resultados del tratamiento instaurado. Por ltimo, es evidente que esta forma de trabajo es imposible sin un abordaje interdisciplinario.

Estos conceptos estn orientados exclusivamente al anciano frgil y al paciente geritrico (aproximadamente un 15-20 por ciento de los mayores de 65 aos ingresados en un hospital general), cuyas caractersticas ya hemos definido, y que son los que se benefician de este tipo de atencin. El resto de pacientes de edad avanzada se benefician tanto de la aproximacin clsica como de estos servicios por lo que suelen ser atendidos en otras especialidades mdicas o quirrgicas.

Unidad de agudos

Es una unidad que se encarga del diagnstico y tratamiento de pacientes con problemtica mdica aguda o agudizacin de enfermedades previamente existentes. Se caracteriza por ser el nivel asistencial con menor estancia media, mayor porcentaje de reingresos y ser el centro de orientacin (por medio del equipo multidisciplinario) de los pacientes geritricos que ingresan en el hospital. La procedencia de los pacientes es la comunidad (a travs del rea de urgencias, de forma programada desde la consulta externa o un medio sanitario de Atencin Primaria de salud), o bien del propio hospital, procedentes de otros servicios o de otro nivel asistencial de Geriatra.

Los objetivos asistenciales de la Unidad de Agudos son:

1. Incrementar la calidad asistencial (mejorar la situacin funcional del anciano enfermo, la precisin diagnstica y el uso de frmacos).

2. Mejora de los indicadores cuantitativos asistenciales para los pacientes (reducir la estancia media, el nmero de reingresos, la mortalidad, complicaciones, etc., y fomentar el uso de los servicios domiciliarios).

3. Conseguir una mejor ubicacin de los pacientes al alta.

La hospitalizacin en pacientes geritricos asocia importantes complicaciones y morbilidad derivada del proceso asistencial. Por ello, es muy importante indicar correctamente los ingresos y limitarlos a los pacientes que realmente se benefician de un proceso diagnstico, evaluativo y teraputico intervencionista y agresivo como es el desarrollado durante la hospitalizacin. Antes de indicar el ingreso deben considerarse las complicaciones que potencialmente el paciente pueda sufrir.

El deterioro funcional, malnutricin, infeccin nosocomial relacionada con procedimientos, lesiones cutneas, reacciones a frmacos, sndrome confusional y cadas son las complicaciones ms frecuentes en las que la edad avanzada del paciente constituye un factor de riesgo muy importante.

Se han publicado diversos estudios de casos y controles, metanlisis y estudios retrospectivos que analizan la mejora de los indicadores de funcionamiento y de calidad (estancia media, deterioro funcional de los pacientes, reingreso, institucionalizacin, depresin, y costes) comparando las unidades de agudos de geriatra frente a las unidades de agudos clsicas. Las diferencias radican en una orientacin especfica al paciente geritrico en infraestructura, trabajo multidisciplinario, orientacin a la situacin funcional de los pacientes y utilizacin de personal especializado (geriatras, enfermeras especializadas o con formacin y entrenamiento especial). Las conclusiones de estos estudios indican la mejora de la mortalidad, estancia media, frecuencia de institucionalizacin y situacin funcional de los pacientes con el mismo coste. Adems, existe una correlacin positiva entre la especializacin del personal y la mejora de los indicadores de resultado.

Unidades geritricas de recuperacin funcional

Ya ha quedado aclarada la importancia de la prevencin y del tratamiento del deterioro funcional del paciente de edad avanzada a lo largo de toda la asistencia al mismo. Una vez desarrollada una dependencia o deterioro de la situacin basal del paciente debemos valorar las capacidades de recuperacin del mismo, que tipo de tratamiento necesita, su duracin y donde debe realizarse. El tratamiento de rehabilitacin juega un papel fundamental en el xito teraputico del paciente de edad avanzada y de aqu la importancia que los servicios de Geriatra otorgan a este respecto, desarrollando unidades especficas para la aplicacin del mismo.

Fue precisamente la valoracin del paciente y el tratamiento rehabilitador de los ancianos ingresados en hospitales de crnicos lo que condujo al nacimiento de la especialidad en Inglaterra en 1950 a partir de los trabajos de M. Warren. Esto produjo que en este pas se implantaran de forma progresiva servicios de Geriatra y hospitales de da en todos los hospitales generales.

A lo lago de los aos se han ido diseando e implantando nuevas frmulas orientadas a la recuperacin funcional de los pacientes geritricos. Tras los hospitales de da se desarrollaron las unidades de media estancia o convalecencia que atienden a pacientes con grados de incapacidad ms intensos y que no pueden realizarse ambulatoriamente. En los ltimos aos se han desarrollado sistemas de tratamiento en el mbito domiciliario, en residencias de ancianos y hemos asistido en la ltima dcada al nacimiento de unidades monogrficas orientadas a patologas concretas en las que destacan las unidades ortogeritricas orientadas al paciente de edad avanzada con fractura de cadera y las unidades de ictus para los pacientes con accidente cerebrovascular.

Todas estas unidades y niveles asistenciales tienen una estrecha relacin con el servicio de Rehabilitacin cuando se dispone de l o bien se implantan dentro de la propia unidad cuando estn integrados en un centro que carezca del mismo o precise complementarlo o potenciar algn aspecto particular.

La seleccin del nivel asistencial donde debe realizarse el tratamiento se basa en la valoracin del grado de incapacidad del paciente, la intensidad del tratamiento necesario, el soporte de que disponga, la comorbilidad a tratar, la necesidad de cuidados de enfermera, la capacidad de tolerar tratamientos intensos y frecuentes, las preferencias del paciente y sus familiares y de los recursos disponibles.

Unidad de media estancia

Con este nombre (tambin se denomina unidad de convalecencia, unidad de postagudos, o unidad de recuperacin funcional) definimos aquel nivel asistencial geritrico que atiende a pacientes con problemas mdicos o quirrgicos agudos sobrepasados pero que requieren control mdico o de enfermera para completar su tratamiento antes de ser dados de alta del hospital y con la finalidad de conseguir una recuperacin funcional y estabilidad de la enfermedad de base evitando de esta manera el reingreso precoz del paciente. Se trata de pacientes con procesos que asocian incapacidad moderada-severa potencialmente reversible que, de no existir este nivel asistencial, estaran ocupando camas de otros servicios del hospital o no recibiran un tratamiento correcto.

El 75 por ciento de los pacientes sufren cuadros neurolgicos subagudos o postoperatorio de fractura de cadera en fase de rehabilitacin. Tambin presenta la gran ventaja de encontrarse directamente coordinado con el servicio de rehabilitacin del hospital consiguiendo una evaluacin que en otros departamentos del centro sera funcionalmente mas compleja. Su coste es aproximadamente un 25 por ciento menor que una unidad de agudos por requerir menos personal y atender a pacientes con estabilizacin de patologas agudas. Al alta los enfermos son habitualmente enviados a su domicilio. Aproximadamente un 25 por ciento de ellos son subsidiarios de hospital geritrico de da.

Una pequea proporcin de pacientes ingresados en una unidad de media estancia requiere un ingreso posterior en residencia asistida, unidad de larga estancia o atencin domiciliaria por fracaso del tratamiento o empeoramiento funcional debido a nuevas complicaciones o enfermedades. Este ndice es un criterio muy importante de calidad del funcionamiento de la unidad y depende fundamentalmente de una correcta seleccin de pacientes para ingreso en la unidad. La existencia de una problemtica social severa, deterioro psquico importante o escasas posibilidades de recuperacin funcional del paciente a medio plazo son limitaciones para el ingreso en la Unidad de Media Estancia. Para el ingreso del paciente es imprescindible el informe favorable del Servicio de Rehabilitacin que se encargar de la fisioterapia del paciente.

Hospital de da

Es un nivel asistencial de funcionamiento exclusivamente diurno cuya finalidad es completar la rehabilitacin de enfermos que residen en sus domicilios as como el control mdico y de enfermera de la comorbilidad de pacientes con pluripatologa severa. Los pacientes padecen predominantemente secuelas de accidentes cerebrovasculares (1/3 de ellos) y enfermedades del aparato locomotor (otro 1/3 de ellos).

Tiene un horario de 8 de la maana a 5 de la tarde. La mayora de los pacientes acuden 2-3 veces por semana y la estancia media es de 3-6 meses.

Los objetivos del hospital de da son:

- Completar la recuperacin funcional de los pacientes que han sufrido deterioro durante un ingreso hospitalario y presentan un grado de incapacidad leve-moderada, es decir, no cumplen criterios de ingreso en la unidad de media estancia. - Completar el tratamiento o estabilizacin de pacientes con enfermedad aguda que requieren control estrecho y continuado. - Completar la fase de diagnstico rpido de pacientes con pluripatologa y/o limitaciones funcionales, mantenindoles bajo control hospitalario pero deslindndolos de la parte de "hostelera" del hospital. - Evitar el ingreso o reingreso de pacientes inestables que habitualmente acuden a las consultas externas del hospital o centros de salud. - Prestar educacin sanitaria al paciente y sus familiares dentro de programas especficos orientados por patologas. Las funciones llevadas a cabo de forma habitual por el hospital de da son: - Valoracin de pacientes previamente citados, generalmente procedentes de centros de salud, para su orientacin multidisiciplinaria y tratamiento en el nivel asistencial ms eficaz. Se trata de una consulta gil con una demora mxima de 24-48 horas. - Consulta de enfermera para tratamiento de patologas que requieren atencin especfica de esta parte del equipo (curas, transfusiones, control de tratamiento anticoagulante, etc.).

- Hospitalizacin diurna de pacientes que requieren intervenciones diagnsticas o teraputicas que son imposible de realizar en su domicilio y que en el sistema clsico de asistencia necesitaran ingresar en una cama de hospitalizacin (transfusiones, ciclos quimioterpicos, paracentesis y toracocentesis evacuadoras, tratamiento de reagudizaciones respiratorias, problemas urolgicos, control y ajuste de diabticos, etc.). Antes de ser admitido para hospital de da cada paciente es evaluado por el mdico responsable de este nivel asistencial independientemente de su procedencia (plantas de otros servicios del hospital, otro nivel asistencial de geriatra, o nivel comunitario) y, si su patologa y situacin social lo precisan, por el rehabilitador, enfermera, terapeuta ocupacional y trabajador social responsables.

Para sus funciones, el hospital de da consta de varias reas:

- rea clnica

- Consultas de mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y trabajador social. - Una cama de hospitalizacin de un da. - Sillones de transfusin y administracin de medicacin - Sala de curas-consulta de enfermera.

- rea de recuperacin funcional

- Gimnasio-sala de terapia ocupacional y actividades de la vida diaria.

- rea social

- Comedor-sala de estar

Este tipo de funcionamiento aporta las siguientes ventajas:

- Deslindar la actividad teraputica hospitalaria del concepto de hotel (con el ahorro econmico que ello supone). - Permite una supervisin estrecha y prolongada de los enfermos que lo requieren. - Evita ingresos en camas de agudos y posibilita altas tempranas con mayor seguridad. - Garantiza la realizacin de controles clnicos y analticos de forma fluida en pacientes de riesgo. - Proporciona alivio a los cuidadores habituales del paciente. - Es un excelente nexo de unin entre la Medicina comunitaria y hospitalaria.

Los tipos de ancianos que habitualmente se reciben en el hospital geritrico de da corresponden a:

- Aqullos que requieren recuperacin funcional o prevencin de deterioro. - Los que requieren mantenimientos fsico especializado. - Pacientes que requieren cuidados sanitarios intervencionistas o intensos bien mdicos o de enfermera, que no requieren estrictamente ingreso y que pueden residir en sus domicilios.

Asistencia geritrica extrahospitalaria

Es el nivel asistencial geritrico que complementa a la Medicina familiar y comunitaria en la atencin a la poblacin de edad avanzada.

Aunque la responsabilidad final recae sobre el equipo de Atencin Primaria, los servicios de Geriatra prestan apoyo con sus niveles asistenciales y un equipo consultor. De esta forma, dicho equipo participa en la coordinacin de la atencin a los ancianos y en la formacin continuada del equipo de Atencin Primaria en el rea de la Geriatra. Para ello se desarrollan las Unidades de Cuidados Comunitarios o Unidades de Coordinacin con Atencin Primaria, dependientes del servicio de Geriatra del hospital y generalmente constituidos por un especialista en Geriatra y una o ms enfermeras con capacidad de desplazamiento.

Los objetivos de este tipo de asistencia son mejorar la situacin funcional de los ancianos incluidos en estos programas, reducir los ingresos y reingresos hospitalarios de los pacientes y distribuir mejor los recursos asistenciales disponibles mejorando su eficiencia.

Los pacientes candidatos a ser atendidos por las unidades de coordinacin con Atencin Primaria dependientes de los servicios de Geriatra del hospital sern de dos tipos:

1. Aquellos pacientes que requieran una atencin mdica y de enfermera continuada, especializada y que desborde las posibilidades del equipo de Atencin Primaria.

2. Pacientes que necesiten una valoracin mdica o de enfermera para orientar su ingreso en otros niveles asistenciales de Geriatra o por problemas clnicos concretos y que no pueden desplazarse al hospital.

Las actividades y funcionamiento de estas unidades de los servicios de Geriatra pueden resumirse en las siguientes:

- Coordinacin asistencial con los equipos de Atencin Primaria:

- Garantizar los cuidados continuados. - Preparar el alta de los pacientes ingresados en cada nivel asistencial del hospital. - Intervenir sobre casos de deterioro rpido e intenso que no presentan situaciones de urgencia. - Valorar pacientes en el centro de salud que presentan problemas para desplazarse a la consulta externa del hospital, a requerimiento de los Equipos de Atencin Primaria. - Valoracin domiciliaria de pacientes con incapacidad de desplazamiento para valorar la aparicin de deterioro del estado de salud. - Control evolutivo de los pacientes dados de alta de la consulta externa de Geriatra. - Establecer programas especficos de manejos de determinadas patologas, implantacin de guas clnicas y desarrollo de vas clnicas de actuacin. - Deteccin y control de ancianos de alto riesgo en la comunidad, es decir, aquellos que por sus caractersticas mdicas, psquicas o sociales, presentan tendencias al deterioro funcional y ejercen una mayor demanda de los recursos socio-sanitarios.

En cada centro de salud suele existir un coordinador para establecer el contacto directo con la Seccin de Geriatra. Su funcin ser recibir la informacin referente a los pacientes que se dan de alta de la unidad de hospitalizacin y planificar el calendario de reuniones y sesiones de su centro de salud. Se desarrollan sesiones peridicas cuyo calendario ser establecido una vez que se conozcan las caractersticas y funcionamiento de cada centro en las que los contenidos son asistenciales, de formacin o para discusin de protocolos.

La atencin domiciliaria de los pacientes geritricos con incapacidad severa generalmente es llevada a cabo por los Equipos de Atencin Primaria, los equipos de soporte, las unidades de cuidados paliativos o los servicios de hospitalizacin a domicilio. Algunos servicios de Geriatra cuentan con infraestructura suficiente y realizan una actividad de atencin domiciliaria directa y continuada, pero en los ltimos aos existe una tendencia a recomendar la introduccin de especialistas en Geriatra en dichos servicios mdicos domiciliarios quedando los servicios de Geriatra hospitalarios con actividad de coordinacin y consulta con intervenciones puntuales as como derivacin de los casos necesarios a los niveles asistenciales de hospitalizacin

Valoracin del paciente geritrico

La prctica clnica nos impulsa a buscar instrumentos de graduacin con los que podamos describir la situacin clnica de un individuo, calcular sus probabilidades de deterioro, mortalidad, ingreso hospitalario, morbilidad o institucionalizacin y nos seleccione los pacientes de alto riesgo para iniciar un tratamiento precoz. De hecho, utilizamos diariamente variables de riesgo como la edad de los pacientes, su estado general, escalas de graduacin de la disnea, medidas de la exploracin o determinaciones analticas, etc., que nos indican el grado de afectacin de la enfermedad o su pronstico. Adems, necesitamos herramientas para monitorizar la evolucin de cada paciente tras instaurar un tratamiento y queremos describir estas situaciones y cambios con el tratamiento para utilizar un lenguaje que nos sea de utilidad para cuantificar las situaciones clnicas y de transmisin de informacin entre profesionales. Buscamos instrumentos vlidos, fiables, sensibles al cambio y que no consuman tiempo y no requieran un entrenamiento intenso para su manejo.

La calidad de vida de los individuos se basa fundamentalmente en el estado de salud y los factores socioeconmicos. El estado de salud se divide en dos grandes reas que son el patrn de enfermedad y el estado funcional. En los ancianos existe un alto nmero de problemas y patologas no diagnosticados que asocian disfunciones y dependencias no reconocidas pero que son reversibles. Muchos de estos pacientes pueden responder espectacularmente al tratamiento cuando se identifican los problemas. Por ello, ningn paciente debera ser institucionalizado sin ser sometido a un proceso de valoracin geritrica exhaustiva.

Estos aspectos llevados al campo del envejecimiento, la fragilidad de los individuos y la prctica de la Geriatra han conducido al desarrollo de una sistemtica de trabajo denominada valoracin geritrica exhaustiva.

Definicin

Los factores fsicos, psicolgicos y socioeconmicos interactan de manera compleja para influir en la salud y el estado funcional de la poblacin geritrica. Es necesario el esfuerzo coordinado de varios profesionales que funcionen como equipo interdisciplinario.

La valoracin es esencial para determinar el estado general, el bienestar y la necesidad de recurrir a servicios sociales y de salud.

Se denomina valoracin geritrica al proceso estructurado, diagnstico multidimensional y multidisciplinario, en el que se detectan, describen y determinan los mltiples problemas fsicos, funcionales, psicolgicos y socioambientales que el paciente anciano presenta, investiga atributos y alteraciones importantes de la esfera mdica, funcional, mental y social de las personas adultas mayores.

Su objetivo es elaborar un plan teraputico coordinado que permita recuperar la funcin y mantener la independencia, mejorar la precisin diagnstica, la ubicacin del paciente, el estado funcional, el estado cognitivo y afectivo, evitar la polifarmacia, reducir el ingreso a hospitales, evitar la institucionalizacin, reducir el costo mdico, prolongar la expectativa de vida para determinar su capacidad de vivir independiente en su medio ambiente, prevenir su discapacidad y fomentar su independencia.

La historia clnica debe efectuarse conforme lo seala la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico (NOM-168-SS A1-1998) y debe tenerse en consideracin los elementos lgicos de cortesa y atencin tales como llamar al adulto por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con l, utilizar un

lenguaje que las y los adultos mayores comprendan evitando tecnicismos. Respetar al individuo es la base de toda buena comunicacin.

La historia clnica que se elabora debe ser integral, completa y sistemtica, contener los datos referentes al interrogatorio y a la exploracin fsica.

A menudo no es factible reunir toda la informacin en una sesin, en algunos pacientes son convenientes entrevistas ms breves en visitas programadas. La presencia frecuente de hallazgos fsicos patolgicos sobrepuestos a los cambios fsicos relacionados con la edad complica la interpretacin de la exploracin fsica.

Algunos aspectos de esta exploracin revisten importancia particular como son las alteraciones visuales y auditivas, la marcha y el equilibrio, el estado mental y nutricional, entre otros, para algunas de estas evaluaciones existen instrumentos validados en personas adultas mayores que nos permiten una mayor precisin en el diagnstico.

Por tanto, se trata de un Proceso multidimensional, generalmente interdisciplinario, dirigido a determinar los problemas mdicos, psquicos, mentales, sociales, afectivos y funcionales de los pacientes de edad avanzada frgiles con el objetivo de establecer diagnsticos, tratamientos y seguimiento a largo plazo.

Se ha recomendado realizar una valoracin a todos los individuos mayores de 65 aos en su primer contacto con el sistema sanitario, anualmente en mayores de 75 aos, en todos ancianos frgiles, especialmente durante los ingresos hospitalarios y consultas al servicio de urgencias.

Bases tericas

Estos pacientes presentan mltiples problemas, con presentacin clnica compleja, que requieren una aproximacin especial para su evaluacin y cuidado. Las funciones bsicas de la valoracin geritrica son cuatro:

- Describir la situacin de los pacientes.- Es el primer paso para establecer un plan de tratamiento ante la existencia de problemas de salud. Sirve para detectar patologas a nivel individual o para comparar poblaciones y realizar intervenciones generales en las mismas.

- Detectar o diagnosticar problemas que permanecen ocultos con el abordaje tradicional.- En este sentido puede utilizarse como herramienta de cribado para detectar casos que posteriormente deben estudiarse con mas detenimiento. Adems, nos permite cuantificar la intensidad del problema y determinar el rea ms afectada. Todo trastorno puede producir una prdida de funcin y siempre debemos considerar que tras la misma existe una patologa que debe estudiarse.

La prdida de funcin se produce de una forma jerrquica aunque determinadas patologas pueden producir deterioro ms en unas funciones que en otras y causar ms o menos mortalidad. La relacin entre deterioro funcional y mortalidad no siempre es igual dependiendo de la comorbilidad del paciente y la etiologa. As, existen enfermedades que producen prdida funcional sobre actividades avanzadas de la vida diaria (limitando la relacin social de los individuos), otras sobre las actividades instrumentales de la vida diaria (produciendo una prdida de independencia en la comunidad) y por ltimo pueden afectarse las actividades bsicas de la vida diaria (prdida del autocuidado bsico). Cada una de estas reas, como veremos ms adelante, tambin presenta una estructuracin jerrquica que define el origen de la prdida de cada una de las funciones correspondientes a cada rea.

De la misma forma, enfermedades muy incapacitantes por provocar gran prdida de funcin pueden asociar baja mortalidad (osteoartritis) o asociar ambas condiciones (accidente cerebrovascular) o bien producir mayor mortalidad que deterioro funcional (cncer).

- Monitorizar la evolucin del paciente.- Bien tras instaurar un tratamiento o como anlisis comparativo con niveles previos ya conocido de la situacin funcional del paciente. - Predecir la evolucin estableciendo marcadores pronsticos.- La edad y el diagnstico clnico son buenos predictores de mortalidad, pero la capacidad funcional de los pacientes se ha demostrado como un factor estrechamente relacionado en mltiples estudios y de hecho, la edad desaparece como buen predictor de mortalidad y calidad de vida en determinados ambientes como los pacientes hospitalizados.

El American College of Physicians identifica 5 puntos de inters en la valoracin geritrica:

- Detectar, identificar y cuantificar las causas de la prdida de capacidad funcional. - Aportar una medida de la influencia de la enfermedad sobre la capacidad funcional a lo largo del tiempo y su manejo. - Guiar las decisiones diagnsticas y elegir entre las alternativas teraputicas considerando la situacin de base de los pacientes. - Orientar el uso eficiente de los recursos comunitarios sociosanitarios, especialmente al alta del hospital. - Mejorar la prediccin de la evolucin de las enfermedades crnicas en el anciano.

Objetivos

Los objetivos de la valoracin geritrica persiguen alcanzar la metas que van a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. Entre ellos los ms importantes son:

- Mejorar la precisin diagnstica - Optimizar el tratamiento mdico y uso de frmacos - Mejorar la evolucin clnica - Mejorar la situacin funcional - Lograr la mejor ubicacin del paciente - Evitar el uso innecesario de servicios - Disminuir la morbilidad y necesidad de ingreso hospitalario - Disminuir la mortalidad - Disminuir la necesidad de institucionalizacin del paciente - Detectar casos que requieren orientacin ms exhaustiva

La mejora de la precisin diagnstica hace especial nfasis en determinadas manifestaciones de enfermedad, particularmente importantes en le anciano frgil.

Componentes bsicos

Para la elaboracin de un programa de valoracin geritrica deben cubrirse cuatro fases fundamentales para el xito del mismo:

- Elegir a los pacientes que tienen probabilidades de beneficiarse de la valoracin - Realizar la valoracin y hacer las recomendaciones e intervenciones que de ella se deriven

- Llevar a cabo dichas recomendaciones - Analizar los resultados

La valoracin geritrica incluye todas las esferas del individuo:

- Salud fsica:

- Evaluacin biomdica - Capacidad funcional - Actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria - Marcha y equilibrio - Niveles de ejercicio - Organos de los sentidos - Revisin de listado de problemas geritricos

- Salud mental:

- Estado cognitivo - Estado afectivo

- Factores sociales y ambientales:

- Necesidades y uso de recursos sociales - Seguridad y adecuacin ambiental

Esta valoracin y sus componentes son comunes a todos los niveles asistenciales donde se realice. Tras dicha valoracin se establecer una lista de problemas con priorizacin de los mismos segn el grado de repercusin sobre el estado de salud y su pronstico.

La mayor parte de los programas de valoracin geritrica utilizan escalas, test o cuestionarios que resumen y cuantifican los hallazgos de la valoracin. Se puede realizar tambin de forma no estructurada, no estandarizada, mediante la entrevista e historia clnica completndola con las diferentes reas que acabamos de comentar.

No obstante, la aplicacin de instrumentos estandarizados y validados tiene grandes ventajas. Las medidas estandarizadas estn desarrolladas para complementar (nunca son una sustitucin) la aproximacin clnica tradicional. Esta ltima es ms flexible, permite la individualizacin y seguimiento inmediato pero las medidas estandarizadas aportan la reproductibilidad, incluso por personal con diferentes niveles de entrenamiento, son ms precisas y evitan los sesgos y permiten establecer un punto de partida, cuantificar exactamente las variaciones y detectar deterioros que pueden precisar ms valoracin, diagnsticos o intervenciones. Las medidas estandarizadas dan referencias rpidas y favorecen la comunicacin. Tambin favorecen la revisin de todas las reas por tener una estructura mnemnica.

De esta forma se pueden detectar problemas infradiagnosticados como la depresin, incontinencia, desnutricin, alteraciones de la marcha y cadas, etc.

Hay que tener en cuenta los inconvenientes de la valoracin: molestias para los pacientes y cuidadores que requieren ser interrogados y explorados en aadidura al estndar con el tiempo y las molestias que esto requiere. En Estados Unidos deben pagar por la consulta. En ocasiones debe prolongarse la estancia de un pacientes ingresado, etc.

Antes de seleccionar una escala o cuestionario a utilizar nos debemos plantear varios aspectos:

- Determinar que queremos medir y para qu - Validez de la escala - Reproductibilidad - Sensibilidad al cambio - Aceptacin y tolerancia por parte del paciente - Tipo de profesional y tiempo requeridos para su aplicacin - Nivel asistencial en el que se pretende aplicar

Evaluacin biomdica

A la hora de la valoracin mdica de un paciente de edad avanzada debemos considerar en primer lugar los cambios que produce el envejecimiento y los cambios que suponen la existencia de patologa subyacente. No siempre es fcil diferenciar la frontera entre ambos pero es ms frecuente el error de achacar sntomas de significado patolgico al propio proceso de envejecimiento.

Como ya se ha comentado previamente, la presentacin de la enfermedad no siempre corresponde a sntomas o signos del rgano afecto, sino que desarrollan sntomas generales o inespecficos pero comunes en estos pacientes como la prdida de capacidad funcional, incontinencia, confusin, o sndrome constitucional. La ausencia de sntomas o signos gua son frecuentes. As, el 50 por ciento de los casos de infarto de miocardio (hasta el 75 por ciento en mayores de 85 aos) y el 50 por ciento de los casos de abdomen agudo se presentan sin dolor, el 30 por ciento de los casos de bacteriemia cursan sin fiebre y el 25 por ciento de las neumonas de adquisicin comunitaria sin fiebre o leucocitosis. Otros ejemplos de presentacin atpica pueden ser la ausencia de los sntomas tpicos en el hiper e hipotiroidismo y la presentacin de la depresin como mltiples quejas somticas mas que con sntomas psiquitricos.

En relacin con la historia clnica y aunque es controvertida la utilizacin de una historia especficamente diseada para estos pacientes, es fundamental recoger tres puntos en los antecedentes:

- Antecedentes de la situacin funcional y su evolucin en los ltimos aos - Historia diettica - Historia del consumo de frmacos

Es frecuente que existan enfermedades no diagnosticadas que pueden agravarse con ocasin del tratamiento de otra o bien desarrollarse complicaciones en cascada por lo que la meticulosidad en la valoracin del paciente y las intervenciones a las que ser sometido tienen gran trascendencia en la prctica clnica. Por esto debe realizarse una bsqueda sistemtica de determinadas patologas de gran importancia. Algunos autores diferencia los diagnsticos mayores, que son procesos tratables que conducen a una gran mejora de la calidad de vida y un aumento de la expectativa de vida, pudiendo generar un deterioro funcional importante de los pacientes (depresin, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Parkinson, malnutricin, incontinencia), de los diagnsticos menores que son aqullos cuyo tratamiento conduce e una mejora de la calidad de vida pero no tienen influencia sobre la

expectativa de vida. Es importante realizar una lista de problemas a revisar siempre y una de las ms recomendadas es la anglosajona de las es:

- Inmovilidad - Inestabilidad (en la marcha) - Incontinencia - Infeccin - Impotencia - Incapacidad de los rganos de los sentidos - Irritable, colon - Inanicin (malnutricin) - Intelectual, deterioro - Iatrogenia - Isolation (depresin) - Insomnio - Inmunodeficiencia - Insolvencia econmica

Al final de la valoracin biomdica del paciente anciano frgil tendremos una informacin completa de los siguientes aspectos:

- Diagnsticos y enfermedades de base. - Indicadores de gravedad de las enfermedades. Cul de ellas afecta ms el estado de salud del paciente, sus sntomas y su pronstico y sobre cul de ellas se debe intervenir prioritariamente. - Lista final de problemas.

Valoracin de la situacin funcional

Es el ncleo central de la valoracin geritrica.

El estado funcional se puede definir como la capacidad que presenta el paciente para la realizacin de actividades en la vida diaria (AVD). stas tienen una estructura jerrquica segn la capacidad de independencia del individuo y que corresponde al orden de prdida de las mismas. Dentro de cada grupo de AVDs tambin existe un orden jerrquico de las mismas, que siguen el orden de prdida de stas, inverso a su adquisicin durante la maduracin del individuo en las primeras etapas de la vida.

Las AVDs se pueden clasificar en los siguientes grupos:

- Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). Son aqullas que permiten el autocuidado del individuo como baarse, vestirse, utilizar el aseo, comer, continencia de esfnteres o transferencias. Los instrumentos ms difundidos para registrar la medida de las ABVDs son:

- Indice de Katz

- Indice de Barthel

stas son de mayor importancia en pacientes ingresados en hospitales o residencias y aqullos que se encuentran en tratamiento rehabilitador, ya que son los ms deteriorados.

- En un nivel superior de la situacin funcional se encuentran las actividades instrumentales (AIVD). Son aqullas cuyo cumplimiento permiten al individuo vivir de forma independiente como comprar, manejar dinero, cocinar, manejar la medicacin o utilizar el telfono.

- La medida ms utilizada es la escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria.

Son ms importantes en pacientes ambulatorios residentes en la comunidad, ya que algn grado de dependencia indica el inicio de una patologa que en el futuro aflorar con situaciones ms graves y complejas as como deterioro de ABVDs.

A diferencia de las ABVDs, las AIVDs tienen una influencia importante de factores culturales (es posible que un individuo no realice tareas domsticas por comodidad o costumbre de que lo haga otra persona) por lo que se debe ser prestar especial atencin al tipo de pacientes en el que vamos a utilizar este indicador.

- El concepto de actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) incluye aqullas que permiten al individuos su colaboracin en actividades sociales, actividades recreativas, trabajo, viajes y ejercicio fsico intenso.

Son especialmente importantes en pacientes ambulatorios en buena situacin general y de estado de salud y por tanto, al igual que las AIVDs, en Atencin Primaria.

La dependencia para actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria se relaciona con la mortalidad y con la probabilidad de institucionalizacin a los 6 meses del alta de un ingreso hospitalario y de pacientes residentes en la comunidad. Muchos pacientes tienen dependencias en estas AVDs sin que los diagnsticos mdicos lo justifiquen por lo que la deteccin de este problema debe reconducir el diagnstico y tratamiento del paciente.

Valoracin de la marcha, equilibrio y movilidad

Definicin de trminos

Los mecanismos por los que las enfermedades producen defectos de funcin, sta repercute sobre el estado del paciente y por ltimo se produce una necesidad de recursos para que el mismo pueda mantenerse en su entorno nos lleva a aclarar determinados conceptos, que tienen implicaciones operativas a la hora de manejar las diferentes situaciones clnicas. Siguiendo definiciones de la OMS:

Deficiencia.- Cualquier prdida o anormalidad de la estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Representa una alteracin de la funcin de un rgano o tejido o de la estructura o aspecto corporal.

Discapacidad o incapacidad.- Refleja la consecuencia de la deficiencia en la realizacin de la actividades de la vida diaria.; es una alteracin de la funcin a nivel del individuo.

Minusvala o handicap.- Es una desventaja que le supone a un individuo una deficiencia o discapacidad para mantener su rol social. La afectacin se mide a nivel fisiolgico y la incapacidad a nivel de comportamiento.

Objetivo de la valoracin de la marcha, equilibrio y movilidad

Debe describir el tipo y la intensidad de la incapacidad y facilitar el diagnstico mdico de los problemas de movilidad generando informacin de la patogenia del problema intentando relacionar la incapacidad con el mecanismo de produccin y la base fisiolgica. Debe ser capaz de predecir la evolucin del problema. As, algunas bateras de tests de movilidad pueden predecir el riesgo de cadas, ingreso en residencias o mortalidad.

Exploracin fsica

La exploracin de la marcha y el equilibrio es una parte de la exploracin fsica rutinaria.

Podemos realizar diversas exploraciones, ms simples o complejas, dependiendo del medio en el que nos encontremos, el objetivo de la valoracin y el tipo de paciente.

- Medidas de actuacin (en las que el paciente debe realizar determinadas actividades) En resumen miden la capacidad para: - Permanecer sentado - Permanecer de pi - Transferencias de estar tumbado, sentado y de pie - Caminar - Medidas de actuacin de un nico item: - Medidas de la marcha

- Velocidad de la marcha.- Es la ms importante. Existe una correlacin con el nivel de salud en general. Consiste en medir el tiempo en caminar 6 a 10 metros con el calzado y las ayudas que habitualmente utilice el paciente. Con el explorador detrs del paciente se cuentan los pasos que realiza y el tiempo que tarda en recorrer la distancia. Los ancianos que gozan de buena salud caminan a una velocidad de 1 m./seg. o ms mientras que los ancianos frgiles tienen una velocidad d la marcha de 0.6 o menos m./seg.

- Marcha en tndem.- Se ha utilizado en estudios epidemiolgicos como marcador del riesgo de cadas.

- Medidas del equilibrio esttico

- Se miden como el tiempo que el paciente puede permanecer en postura paralela, tndem y sobre una sola pierna, hasta un mximo de tiempo que se considera satisfactorio. No hay tiempo mximo estndar - Postura en paralelo.- Slo es til en poblaciones con incapacidades moderadas a severas, como pacientes en residencias. - Postura en tndem.- Tiene un grado de dificultad intermedio. - Postura sobre una sola pierna.- Discrimina problemas de equilibrio en pacientes de la comunidad. La versin con ojos cerrados es tan difcil que prcticamente ninguna persona de edad avanzada puede realizarla. Es un test que se influye por la edad de los individuos ms que otros. El tiempo no depende de la pierna que se utilice.

- Medidas del equilibrio dinmico

- Alcance funcional.- Diferencia entre la longitud del brazo y la mxima distancia que se puede alcanzar con la mano hacia delante a la altura del hombro. Se correlaciona con otras medidas funcionales y mejora con rehabilitacin.

- De sentado a de pie.- No slo es un test de balance dinmico sino tambin de biomecnica de la silla, ya que el tiempo tambin depende de la altura de la silla. Se le puede decir al paciente que haga series lo ms rpido que pueda lo que refleja la fuerza muscular proximal de miembros inferiores.

- Medidas de desequilibrio postural

- Empujn sobre esternn.- Se cuentan los pasos de retropulsin o la respuesta del individuo pero no est estandarizada la fuerza ni la variabilidad interobservador, a pesar de lo cual se incluye en paquetes estndar de valoracin como el POMA o la versin preliminar del PDI - Test de estrs postural.- No se suele utilizar porque requiere un sistema de poleas y grabacin de vdeo.

- Medidas de actuacin con mltiples tareas y registros cualitativos.- Se refiere a bateras de maniobras que puntan cualitativamente cada una como p.ej. 2-normal, 1-anormal, 0-incapaz de realizar y se suman los puntos de todas las tareas de tal manera que se obtiene una puntuacin total cualitativa.

- Test "levntate y camina".- Se punta de 1 a 5 de normal a anormal. Es un test que requiere varias maniobras enlazadas. Tiene el inconveniente de su dudosa reproductibilidad interobservador por lo que se ha propuesto sustituirlo por el test "levntate y ve" que consiste en indicar la paciente que de la posicin de sentado, se levante, camine tres metros y vuelva a sentarse. La mayora de los ancianos realizan el test en 10 segundos, los ancianos frgiles entre 11 y 20 segs. Los pacientes con un tiempo superior a 20 segs. deben remitirse para una valoracin ms exhaustiva. - POMA o Performance Oriented Mobility Assessment.- Conocido comnmente como test de Tinetti. Es uno de los ms utilizados tanto en Atencin Primaria como en los servicios de Geriatra que consta de un componente de marcha y otro de equilibrio. Es sencillo, cuenta con estudios de validacin y reproductibilidad.

Valoracin del estado de funciones cognitivas y estado afectivo

Los sndromes depresivos son la afectacin psiquitrica ms frecuente en atencin primaria, una entidad tratable por definicin, independientemente del contexto en el que se desarrolle. Las quejas de prdida o deterioro de memoria son habituales en los pacientes en Atencin Primaria y no implican necesariamente la existencia de una demencia.

Existen errores frecuentes de diagnstico de depresin, bien por omisin o por confusin, ya que muchas veces se enmascaran con problemas somticos y se exacerban con el desarrollo de enfermedades agudas o crnicas.

La valoracin geritrica de estas reas resulta crtica en la prctica clnica diaria y podramos considerar que constituye un indicador de calidad sin el que no puede considerarse que un paciente haya sido correctamente atendido. La presencia de una alteracin mental es siempre signo de enfermedad.

El mtodo de valoracin, como ocurre en otras partes de la valoracin geritrica, puede realizarse de forma no estructurada mediante la historia clnica o mediante instrumentos (tests o cuestionarios), de funcionamiento y validez bien contrastados. Las ventajas e inconvenientes de cada mtodo son los mismos que los comentados en el apartado de valoracin funcional pero en cualquier caso, siempre deben considerarse complementarios y en la prctica se realiza una historia clnica para posteriormente

utilizar un mtodo estructurado para confirmar cuantificar y valorar las diferentes reas de las funciones cognitivas y estado afectivo.

Las caractersticas de las escalas breves

Existen diferentes factores que influyen sobre los test de funcin cognitiva y el estado afectivo como la edad, el sexo, el nivel sociocultural, personalidad, motivacin, estado de salud, estilo de vida, lo que conduce a una gran variabilidad interindividual del comportamiento en los test psicomtricos Aunque la edad en s no presenta una clara influencia en los tests cortos, si que afecta la diferenciacin entre personas normales de edad avanzada y las fases iniciales de demencia, especialmente la demencia tipo Alzheimer y depresiones leves.

Esto conduce a la necesidad prctica de estandarizar los instrumentos psicomtricos en personas de edad avanzada sin enfermedad.

El nivel sociocultural constituye, junto con la edad, uno de los factores ms influyentes a la hora de valorar un deterioro cognitivo y un sndrome depresivo. La prevalencia de deterioro cognitivo es mayor en personas con nivel sociocultural bajo. La evaluacin neuropsicolgica tiene un papel fundamental en el diagnstico y seguimiento del deterioro cognitivo, el motivo de consulta ms frecuente en los servicios de geriatra. Los objetivos de la valoracin neuropsicolgica pueden corresponder a uno o varios de los siguientes

- Diagnstico de la presencia de deterioro mental difuso o global (diagnstico sindrmico de demencia) - Contribucin al diagnstico etiolgico - Delimitacin de las reas cognitivas alteradas y preservadas - Clasificacin de la gravedad del cuadro: intensidad y evolucin de la misma - Contribucin al establecimiento del pronstico - Contribucin al tratamiento conductual - Influencia de las intervenciones teraputicas

Las escalas breves de la valoracin cognitiva se han diseado para escrining rpido de poblaciones en estudios epidemiolgicos para filtrar pacientes con potencial deterioro en medios en los que se cuenta con poco tiempo, requieren sencillez y poca formacin del explorador y cuentan con una buena fiabilidad en algunas funciones cognitivas bsicas como la orientacin, memoria, capacidad constructiva y abstraccin. Obtienen un a idea general del funcionamiento cognitivo y en general se evalan sobre la base de una dicotoma presencia-ausencia de deterioro cognitivo aunque algunos de ellos permiten un anlisis elemental de las diferentes reas exploradas. Su validez para el diagnstico es superior al 0.80, tienen una alta sensibilidad pero baja especificidad por los falsos positivos que suelen acompaarse al bajo nivel cultural, trastornos sensoriales o edad avanzada. Presentan fenmenos de techo, especialmente en pacientes con alta escolaridad previa, que muestran test normales en presencia de impresin clnica de deterioro. Pueden usarse, con ciertas limitaciones, en el seguimiento de los pacientes. Son muy tiles en la deteccin de grados moderados de demencia pero nunca deben ser una sustitucin de los test neuropsicolgicos amplios y detallados.

Los tests de depresin estn diseados con preguntas que el paciente debe responder. Se espera que el paciente conteste con precisin y sinceridad a cerca de su comportamiento y sensaciones y los de deterioro cognitivo estn constituidos por items que el paciente debe contestar o cumplimentar siendo etiquetados como correctos o incorrectos.

No se ha demostrado, nicamente se ha supuesto su eficacia en cuanto a resultados. Se supone que si un test se deriva de un estudio correcto debe ser til para la deteccin, seguimiento y manejo de problemas afectivos y de deterioro cognitivo y por tanto, contribuir a la obtencin de resultados ("outcomes").

No obstante, algunas escalas como la General Health Questionaire han sido diseadas y modificadas progresivamente en atencin primaria. Otras han sido reducidas hasta la mnima expresin, como la SDDS-PC que cuenta con nicamente 5 preguntas para detectar depresin mayor con una sensibilidad del 67-90 por ciento, especificidad del 77-83 por ciento y valor PP del 40-43 por ciento frente a psiquiatras con entrevistas estructuradas siguiendo criterios del DSM III. Se han diseado entrevistas de 5 minutos. de duracin para detectar patologa psiquitrica con relacin con los criterios del DSM-IV. con sensibilidad del 47 por ciento, especificidad del 89 por ciento y valor predictivo positivo del 72 por ciento (SDDS-PC).

Escalas de depresin

Algunas pueden ser realizadas por los mdicos, como la Hamilton Rating Scale for Depression o el Inventory for Depression Simptomatology. Otras estn diseadas para ser cumplimentadas por el propio paciente en forma de cuestionarios (como la escala de depresin de Beck o la de Zung) e incluso se han diseado para ser realizadas telefnicamente. Las escalas tienen el aspecto de una encuesta de salud general y pueden constar de un mnimo de 6-8 items, incluidos los mas crticos (p.ej. aquellos que detectan depresin mayor). Los tests con mas items, como 15, se pueden utilizar si se desea ganar sensibilidad (con la correspondiente prdida de especificidad) p.ej. en aquellos pacientes con aparente ausencia de sintomatologa depresiva.

Entre las ms recomendadas en Atencin Primaria se encuentran la escala de Hamilton y la escala de depresin geritrica en su versin reducida (GDS)

Escalas de deterioro cognitivo

Entre los instrumentos de evaluacin cognitiva, unos tests sirven de deteccin (diferencian entre funcin normal y alterada), otros analizan la evolucin de las funciones desde un nivel previo conocido (grado de deterioro) y otros analizan diferentes reas del funcionamiento cognitivo.

Las escalas que comentamos se han desarrollado con objetivos clnicos, son fiables, vlidas y sensibles a los cambios con el tratamiento (reflejan cambios en la severidad).

Existen mltiples escalas que valoran, la existencia de deterioro cognitivo-demencia o depresin. Como ocurre con otras reas de la valoracin geritrica, la eleccin de unas u otras va a depender del nivel asistencial donde nos encontremos, el objetivo de la valoracin, el entrenamiento que requieran y la experiencia particular de cada equipo. No podemos considerar que unas sean superiores a otras globalmente en cuanto a su validez y sealamos las mas utilizadas en nuestro pas y recomendadas para su aplicacin en Atencin Primaria de salud y se muestran en las Tablas X, XI, XII y XIII. No se pueden realizar comparaciones entre las diferentes escalas para elegir la mejor en cribado, seguimiento, resultados, etc. No obstante, cualquiera que se elija va a aportar beneficios en el manejo de los pacientes.

Valoracin social

Aunque habitualmente realizada por el trabajador social en los equipos interdisciplinarios, el mdico de Atencin Primaria siempre debe analizar esta rea y realizar un escrining de las necesidades sociales de cada paciente, especialmente ante situaciones de deterioro o empeoramiento del estado de salud considerando las necesidades a medio y largo plazo, independientemente, de la ubicacin del individuo.

Aunque suele realizarse una entrevista e historia social de los pacientes, en los servicios de Geriatra con trabajadores sociales dentro del equipo interdisciplinario suele estructurarse de tal manera que se repasan metdicamente los aspectos sociales ms importantes de cada paciente con vistas al alta hospitalaria. Existen cuestionarios de valoracin social bien refrendados por estudios en la literatura de los que los ms utilizados son el OARS social resource scale, el Family Apgar y el SDRS o Social Dysfunctioning Rating Scale.

En los hospitales las entrevistas sociales recogen los siguientes puntos fundamentales: cobertura econmica, situacin sanitaria (incapacidades y dependencias basales), datos de la convivencia y unidad familiar, caractersticas de la vivienda, nivel cultural, actividades previas al ingreso y prestaciones sociosanitarias que reciba el paciente

Habilidades del personal que atiende a las personas adultas mayores

El profesional involucrado en el trabajo con las personas adultas mayores debe reunir las siguientes caractersticas:

Comportamiento profesional

Conocimiento del tema

Calidez y gentileza

Empata

Respeto

Autenticidad

Flexibilidad

Sentido del humor

Lenguaje adecuado

Tono de voz apropiado

Habilidades pedaggicas

Habilidad de escucha

Habilidad de sntesis

Manejo de situaciones familiares

Sus principales funciones son:

Realizar la planeacin de objetivos y su evaluacin

Lograr un cambio de actitud en la persona adulta mayor, incidiendo en su entorno social y familiar

Respetar la personalidad de cada uno de los miembros y reconocer su contribucin al desarrollo del trabajo.

Fomentar el espritu grupal por medio de sentimientos de amistad.

Brindar atencin individualizada y grupal.

Promover y fortalecer las relaciones interpersonales por medio de la orientacin y educacin.

Mantener el contacto continuo con los adultos mayores y con el personal interdisciplinario para el buen desarrollo de las actividades.

Impulsar un trabajo independiente y autogestivo del grupo

RUTA CRITICA DEL DESARROLLO DEL PACIENTE FRAGIL Y CON DISCAPACIDAD.

La principal problemtica del envejecimiento habitual o patolgico es el desarrollo de la fragilidad, definindose esta como una disminucin de las reservas homeostticas del organismo y con ello una reducida capacidad de adaptarse y recuperarse de los cambios internos o del entorno, desarrollando as discapacidad o incapacidad en una o ms de las esferas de la salud (bio-psico-social).

Atendiendo a este proceso se consigue una via de deslizamiento hacia el deterioro del sujeto y por ello una mayor necesidad de apoyo para la realizacin de las tareas bsicas e instrumentales de la vida diaria, como se observa en la siguiente figura:

As, la aplicacin de estos conceptos tanto del proceso de deterioro como su deteccin mediante la valoracin geritrica ha permitido detectar y ejercer mejores a diversos niveles de atencin para la salud (ver tabla 1), reduciendo costos, requerimiento de personal y aumentando la calidad de vida y la satisfaccin de los pacientes y de su grupo de apoyo social.

ESTRATIFICACIN, SELECCIN Y CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES.

Criterios de seleccin de pacientes

La aproximacin de la Kaiser Permanente, adoptada por el Departamento de Salud del Reino Unido, a la gestin de la poblacin con enfermedades crnicas45,46, identifica tres grupos en relacin con los grados de complejidad de los pacientes crnicos. Como puede observarse en la figura, adaptada del Departamento de Salud del Reino Unido, la poblacin con enfermedades crnicas puede encuadrarse en tres niveles de complejidad:

En el nivel 1 se encuentra la mayora de la poblacin con enfermedades crnicas, que se puede beneficiar de programas de atencin desde el mbito de atencin primaria, prestando especial atencin a la educacin para la salud y fomentando el autocuidado.

En el nivel 2 se pueden incluir aquellos enfermos crnicos con un protagonismo incuestionable de una enfermedad de un rgano especfico que se pueden beneficiar de un programa de disase management o gestin de la enfermedad.

En el nivel 3 se encuadran aquellos Pacientes con pluripatologa, con necesidades muy complejas que requieren una infraestructura organizativa especfica que les aporte un servicio altamente personalizado

A estos niveles se agrega segn algunos autores un cuarto que comprende a aquellos que requieren cuidados paliativos avanzados (uso de ventilacin, infusin de medicamentos continuos, complejidad del caso por sus complicaciones) o aquellos que requieren traslado a cuidados intensivos dada sinergia de su patologa crnica con algn otro padecimiento agudo.

Estos ltimos dos casos son precisamente lo que pretende ser la atencin de cuidados prolongados a los pacientes con pluripatologa (PP), la cual (siguiendo la definicin funcional de Ollero y cols6) identifica como PP, tanto en el hospital como en el mbito de la asistencia primaria, a todo aquel paciente que sufre enfermedades crnicas de dos o ms de las siguientes categoras clnicas:

Categora A:Insuficiencia cardiaca que en situacin de estabilidad clnica haya estado en grado II de la NYHA.Cardiopata isqumica.

Categora B:Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistmicas.Enfermedad renal crnica definida por elevacin de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses.

Categora C:Enfermedad respiratoria crnica que en situacin de estabilidad clnica haya estado con disnea grado 2 de la MRC(25), o FEV1. (Sensibilidad de 92.93%; especificidad 68 88% en la semana posterior a la evaluacin).

Escala de NortonEvaluacin de riesgo de desarrollar ulceras por presin

Condicin fsica general

Nivel de concienciaActividadMovilidadIncontinencia

4

Buena4Alerta4Ambulante4Completa4Continente

3Regular3

Aptico3Camina con ayuda3Ligeramente limitada3Ocasional

2Pobre2Confuso

2Limitado a silla2Muy limitada2

Incontinencia urinaria habitual

1Muy mala1Estuporoso1Confinado en cama1Inmvil1

Incontinencia urinaria y fecal

Puntuacin. < 15 puntos de riesgo.

Total /20

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE

Paciente:________________________________________________Edad______ Fecha:___/___/___

TEM 1 PUNTO SI RESPONDE:

1. Esta bsicamente satisfecho con su vida?.No-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Ha abandonado muchas de sus actividades y pasatiempos?S-------------------------------------------------------------------------------------------------3. Siente usted que su vida esta vaca?S-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Se aburre usted con frecuencia?S-------------------------------------------------------------------------------------------------5. Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo, la mayor parte del tiempo?No -------------------------------------------------------------------------------------------------6. Teme que le vaya a pasar algo malo?S-------------------------------------------------------------------------------------------------7. Se siente feliz, contento, la mayor parte del tiempo?No-------------------------------------------------------------------------------------------------8. Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? S-------------------------------------------------------------------------------------------------9. Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas?S-------------------------------------------------------------------------------------------------10. Usted cree que tiene mas problemas con su memoria que los dems?S-------------------------------------------------------------------------------------------------11. Cree que es agradable estar vivo?No-------------------------------------------------------------------------------------------------12. Le es difcil a usted comenzar nuevos proyectos?S-------------------------------------------------------------------------------------------------13. Se siente lleno de alegra?No-------------------------------------------------------------------------------------------------14. Siente que su situacin es angustiante o desesperante?S--------------------------------------------------------------------------------------------------15. Cree que los dems estn en mejores condiciones econmicas que usted?S---------------------------------------------------------------------------------------------------

Total /15

PUNTUACIN0-5 Normal6-9 Depresin leve>10 Depresin establecida

DELIRIUM.

Nombre: _______________________________________________________ Sexo. _____ Edad. ______ Fecha. ___/___/___

Escala de riesgo de desarrollar sndrome confusional agudo durante el ingreso hospitalario. (Intuye et al).

1. Uso de restricciones fsicas.2. Malnutricin (albmina srica < 3 g/dl.).3. Instauracin de ms de 3 nuevas medicaciones.4. Presentacin de catteres vesicales.5. Ocurrencia de efectos adversos iatrognicos. Cardiopulmonares (embolia; TEP). Infeccin nosocomial. Complicaciones relacionadas con la medicacin (toxicidad, sensibilidad). Complicaciones de procedimientos diagnsticos y teraputicos. (flebitis, hemorragia, etc.). Lesiones no intencionadas (cadas, fracturas, laceraciones). Otras. Impactacin o ulceras por presin.

Evaluacin. Cada tem positivo da puntuacin de 1 punto. 0. bajo riesgo. 1 y 2. riesgo intermedio. 3 5. riesgo alto.

Criterios para el diagnostico de Delirium debido a enfermedad mdica. CIE 10.

A. Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad de atencin al entorno con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.B. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia o en desarrollo.C. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

Nombre_____________________________________________________________ Sexo ____ Edad _____ Fecha ____/____/____

Escala de Hashinski de demencia vascular

temPuntuacin

Comienzo abrupto2

Deterioro cognitivo1

Curso fluctuante2

Confusin nocturna1

Preservacin relativa de la personalidad1

Depresin 1

Sntomas somticos

1

Incontinencia emocional

1

Historia de hipertensin1

Historia de enfermedad cerebro-vascular2

Evidencia de aterosclerosis asociada1

Sntomas neurolgicos focales

_____________________________________________________2

Signos neurolgicos focales

_____________________________________________________2

Total

18

Un puntaje total de 7 o ms es sugestivo de Demencia vascular. Un puntaje de 4 o menor es sugestivo de Enfermedad de Alzheimer.

Evaluacin de pacientes con deterioro cognitivo severo

Nombre__________________________________________________________________ Sexo ____Edad______ Fecha____/____/____

HOSPITAL ESPAOLSERVICIO DE GERIATRA

Drs. Montiel Estrada, Urrutia Guerrero MBG

Antecedentes de importancia. Hipertensin EVC Ictus Depresin

Sntomas actuales (quejas del paciente o de sus familiares

Perdida de memoria Olvida sucesos recientes Olvida cosas que acaba de decir Olvida nombres de personas Olvida palabras Se pierde Repite preguntas o historias Se confunde con la fecha o el lugar No puede realizar clculos sencillos No puede comprender lo que lee o lo que se le dice Ansiedad Agitacin Dao de otras funciones cognoscitivas

Paranoia Ilusiones / alucinaciones Vagabundeo Conducta disruptiva

Incontinencia Duracin Inicio

Avance de los sntomas

Rpido Gradual Por pasos (deterioro con pequeos avances) Incierto

1. 2. Nivel de conciencia Vivas Lento, somnoliento Puede mantener la atencin

3. Aspectos motores Disartria Circuloquios Neologismos Parafasias Ecolalia palilalia Afasia fluida (Wermicke) Afasia no fluida (Broca)

4. Memoria Hechos remotos; falsos; confabulacin. Praxias Ideomotoras Ideatorias Bucofaciales5. Praxias Ideomotoras Ideatorias Bucofaciales Constructivas Del vestir

6. Gnosias Visuales Auditivas Tctiles Somatognosia

7. Otros trastornos de la funcin cortical Desorientacin derecha izquierda Anosogmosia

8. Juicio critico (cuento)

9. Examen fsico Hipertona de oposicin Reflejo oral visual Prensin forzada (o grasping) Reflejo palmo mentoniano Reflejo polipo mentoniano Hoffman Signos de parkinsonismo Movimientos anormales

Nombre: __________________________________________________________________ Sexo.____ Edad_____ Fecha.___/___/___ EVALUACIN DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO DE TINNETTI.

HOSPITAL ESPAOL. SERVICIO DE GERIATRIA.

BALANCE. Instructivo. El sujeto debe estar sentado en una silla rgida y sin brazos. A partir de tal postura se evalan: 1. Balance sentado:a. Se inclina o se desliza en la silla = 0.b. Seguro y firme = 1.2. Levantarse:a. Incapaz sin ayuda = 0.b. Capaz pero usa los brazos = 1.c. Capaz sin usar los brazos = 2.3. Intento de levantarse:a. Incapaz sin ayuda = 0.b. Capaz pero necesita ms de un intento = 1.c. Capaz en el primer intento = 2.4. Balance inmediato al levantarse (5 segundos):a. Inestable (oscila, mueve los pies o movimientos acusados del tronco = 0.b. Estable pero usa un andador o bastn se agarra a otros objetos para apoyarse = 1.c. Estable sin andador, bastn o ningn otro soporte = 2.5. Balance de pie:a. Inestable = 0.b. Estable pero ampliando la base de sustentacin (talones separados ms de 10 cm.) o usa bastn, andador u otro = 1.c. No requiere ayuda ni ampliar base de sustentacin = 2.6. Empujn:a. Comienza a caer = 0.b. Oscila, se agarra, pero se estabiliza = 1.c. Firme =2.7. Ojos cerrados (misma posicin): a. Inestable = 0.b. Firme = 2.8. Giro de 360:a. Pasos discontinuos = 0.b. Pasos continuos = 1.c. Inestable (se agarra, oscila) = 0.d. Estable =1.9. Al sentarse: a. Inseguro calcula mal la distancia, se deja caer en la silla) = 0.b. Usa los brazos o movimiento no suave = 1.c. Seguro, movimiento suave = 2.

MARCHA. Instrucciones: el sujeto se pone de pie con el examinador; camina a lo largo del corredor, primero a su paso; de regreso rpido, pero con precaucin (usando su apoyo habitual). 10. Inicio de la marcha (Inmediatamente luego de decirle ya):a. Cualquier duda o mltiples intentos para comenzar = 0.b. Ausencia de dudas =1.11. Longitud y elevacin del paso:a. Oscilacin de pie derecho: No sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso = 0. Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso = 1. El pie derecho no se separa completamente del suelo = 0. El pie derecho se separa completamente del suelo = 1. b. Oscilacin de pie izquierdo: No sobrepasa el pie derecho al dar el paso = 0. Sobrepasa el pie derecho al dar el paso = 1. El pie izquierdo no se separa completamente del suelo = 0. El pie izquierdo se separa completamente del suelo = 1. 12. Simetra de los pasos entre izquierdo y derecho:a. Longitudes desiguales de los pasos derecho i izquierdo (estimadas) = 0.b. Los pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1.13. Continuidad de los pasos: a. Paradas o discontinuas entre los pasos = 0.b. Los pasos parecen continuos =1.14. Rumbo:a. Desviacin pronunciada = 0.b. Desviacin leve, moderada o uso de ayuda para caminar = 1.c. Recto sin ayuda para caminar =2.15. Tronco:a. Oscilacin pronunciada o uso de ayuda para caminar = 0.b. No oscila, pero flexiona la rodilla o la espalda o separa los brazos mientras camina =1.c. No oscila, no flexin, no usa los brazos para caminar =2.16. Base de sustentacin:a. Talones separados = 0.b. Los talones casi se tocan al caminar = 1.

Marcha ____/12.

Nombre: __________________________________________________________ Sexo. ________. Edad. ______a Fecha. ____/___/____

Evaluacin del estado nutricio.Mini Nutricional Assessment MNA.

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin adecuada para cada pregunta; sume los puntos correspondientes al tamizaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciacin precisa del estado nutricio.

Tamizaje.HOSPITAL ESPAOL.SERVICIO DE GERIATRIAa.

b. Ha perdido usted el apetito?; ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultas en la masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses.0. anorexia grave.1. anorexia moderada.2. sin anorexia. c. Perdida de peso (ltimos 3 meses).0. perdida de peso de ms de 3kg.1. no sabe.2. prdida de peso entre 1 y 3kg.3. no ha perdido peso. d. Movilidad.0. de la cama al silln.1. autonoma en el interior.2. sale del domicilio.e. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses.0. si.1. no.f. Problemas neuro psicolgicos.0. demencia o depresin grave.1. demencia o depresin moderada.2. sin problemas psicolgicos. g. ndice de masa corporal total. 0. menor de 19.1. 19 a 21.2. 21.1 a 23.3. mayor 23.

Evaluacin del tamizaje. Mximo: 14 puntos.Parcial /14.

De 12 a 14 puntos: normal. 11 puntos o menos: posible desnutricin. Continuar con la evacuacin.

Evaluacin. h. i. El paciente vive independiente en su domicilio.0. no.1. si.j. Toma ms de 3 medicamentos al da.0. si.1. no.k. lceras o lesiones cutneas.0. no.1. si.l. Cuantas comidas completas toma al da (equivalente a dos platos y postre).0. 1 comida.1. 2 comidas.2. 3 comidas.m. El paciente consume. productos lcteos una vez al da. SI NO. Huevos o leguminosas 1 o 2 veces a la semana. SI NO. Carne, pescado, o aves diariamente. SI NO.0. 1 SI0.5 2 SI1. 3 SIn. Consume frutas y verduras al menos dos veces al da.0. no.1. si.o. Cuantos vasos de agua u otros lquidos toma al da.0. < 3 vasos.0.5. 3 a 5 vasos.1. ms de 5 vasos.p. Forma de alimentarse.0. necesita ayuda.1. se alimenta solo con dificultad.2. se alimenta solo sin dificultad.q. Se considera que el paciente esta bien nutrido.0. desnutricin grave.1. no lo sabe o desnutricin moderada.2. se alimenta solo sin dificultad.r. En comparacin con las personas de su edad como se encuentra el estado de salud del paciente.0. peor.0.5. no lo sabe. 1. igual.2. mejor.s. Circunferencia del brazo en centmetros.0. < de 21cm.0.5 21 a 22cm.1. 22cm o ms.t. Circunferencia de la pantorrilla en centmetros.0. < 31 cm.1. 31cm o ms.

Parcial /16.

Evaluacin. Mximo 16 puntos.

EVALUACIN GLOBAL. 17 a 23.5 puntos = riesgo de desnutricin. Menos de 17 puntos = desnutricin.

Total /30