Evaluación Clínica 5.pdf

7/21/2019 Evaluación Clínica 5.pdf

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Evaluación de los

Trastornos de Ansiedad

juel Ángel Carrasco

Ortiz

RESULTADOS DE APRENDIZAJE

Introducción

1.1. Descripción de los Principales Trastornos de Ansiedad

1.2. Epidemiología y Curso

1.3. Factores Etiológicos y Factores Asociados

> Evaluación para la Delimitación del P roblema: Contrastación de Hipótesis

Diagnósticas

2.1. Instrumentos de Evaluación Utilizados: Descripción y Evidencias de Fiabilidad y

Validez

2.1.1. Entrevistas Estructuradas

2.1.2. Escalas de Puntuación

2.2.

Diagnóstico Diferencial

2.3. Comorbilidad

J Evaluación para la Conceptualizacion del Caso y la Planificación del Tratamiento

3.1. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluación de la Conceptualizacion del

Caso

l

Evaluación para el Tratam iento, su Progreso y los Resultados de la Intervención

i

P r o

P

u e s t a

de

un Protocolo para la Evaluación de los Trastornos de Ansiedad

•ESUMEN

^•tCICIOS

DE AUTOEVALUACIÓN

•ffiUOGRAFÍA RECOMENDADA



Evaluación

Diagnostico,

Formulación

y

Contrastacion

de los

RESULTADOS DE APRENDIZAJE

•

Iden tificar los principa les indicad ores de los diferentes trastornos de ansiedad para su diagnó

t ico.

m Conocer los instrumentos indicados para el diagnóstico, conceptualización y evaluación de

eficacia de l trata m iento de los trastornos de ansiedad.

• Ser capaz de describir las características de aque llos instru mentos y las dimensiones principal

que evalúan.

m Realizar un análisis

crítico

de las evidencias de validez sobre los instrumentos estudiados.

• Co mp oner una selección de los instrumentos más adecuados para la evaluación de los trasto

nos de ansiedad.

• Ser capaz de identificar los instrum entos según la fase de l proceso de evaluación a ¡mplem e

tar.



Eva luac ión de los

INTRODUCCIÓN

1.1. Descripción

Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales más comunes en la población

tanto adulta (Kessler, Berglund, Demler, Jin y Walters, 200 5; Kessler et al., 2007) como infa ntil (e.g.,

Morris y March, 2004; Ollendick y March, 2004). Genéricamente, este grupo de trastornos puede ser

entendido co mo el conjunto de alteraciones desadaptadas de una reacción em ocion al nor ma l y necesaria

que se traduce en sentimientos de ten sión, aprensión, nerviosismo y preocup ación, y al que subyace

todo un correlato reactivo del sistema nervioso auton óm ico y cognitivo, caracterizado fund am enta lmente

por la anticipación de un peligro o amenaza (Spielberger, Pollans y

Worden,

1984). La elevada intens idad

y frecuencia de esta reacción em ociona l como su interferencia en el funcio nam iento adaptativo de las

personas en su vida co tidiana es lo que le confiere la cualida d de trastorno o alteración patológ ica.

De acuerdo con la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

DSM-IV-TR,

APA, 200 2) bajo este grup o de trastornos se incluyen las siguientes alteracione s: crisis de

angustia, agorafobia, trastorno de angustia con y sin agorafobia, fobia específica, fob ia social, trastorno

«bsesivo

compulsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés, trastorno de ansiedad

generalizada, trastorno de ansiedad deb ido a enfermedad méd ica, además del trastorno in duc ido por

sustancias y el trasto rno de ansiedad no especificado. Siguiendo lo que será la futu ra clasificación

DSM

(APA,

2012) se tratarán como trastornos con entidad propia e independientes de los trastornos de

nsiedad,

el trastorno obsesivo com pulsivo y el trastorno de estrés p ostraum ático. Se incluye tam bién

bajo el epígrafe de los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad de separación recogido en la

sección de trastornos en la infancia del

DSM-IV-TR.

1.2. Epidemiología y Curso

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en p oblac ión adu lta varía según el tipo de a lteración

t

La

que

se

trate. En población adu lta, pueden oscilar desde el

1

a l 13% aproximadamen te (APA, 200 0;

&essler et al., 20 05). En pob lación infa ntil y adolescente la prevalencia ha sido estimada en pob lación

•neral

entre el 5 y el 10% (Anderson, Williams, McGee y Silva, 1987). Los trastornos más prevalentes

n las fobias específicas y las fobias sociales, seguidas del trasto rno de ansiedad generalizada. El menos

recuen te parece ser el trastorn o de pánico sin agorafobia (Sandín y Ch orot, 2010 ). En relación con las

isas de prevalencia por sexos, las chicas informan de más altos e intensos niveles de ansiedad en la

Bblación

normativa, subclínica y clínica. No obstante, las tasas de prevalencia por sexos varían en

•Kión d el tipo de trastorno (McLean, Asnaani, Litz y H ofman n, 2011; Silverman y Cárter, 200 6), desta-

ra -d o las diferencias entre sexos en la agorafobia y las fobias específicas.

El period o de edad en el que la mayoría de los trastornos de ansiedad se inician es entre los 6 y 21

ños. Suelen tener un inicio más tem pran o las fobias específicas, la fobia social y, obviam ente, e l tras-



Evaluación Clínica: Diagn óstico, Form ulación y Contrastación de los Trastornos

Psicológic

torno de ansiedad de separación (Kessler et al., 2005). Es importante matizar, que en la infancia

frecuente la presencia de miedos transitorios o evolutivos, muchos de los cuales rem iten antes de lle

a la adolescencia sin que adqu ieran la entidad de fobias específicas (Valiente, Sandín y Choro t, 200

1.3. Factores

Etiológicos

y Factores Asociados

Son muchos los factores que están implicados en los problemas de ansiedad. Probablemente,

múltiples las vías que generan una alteración concreta de ansiedad, indicando las complejas trans

ciones entre los diferentes factores que están en la base de este tip o de p roblem as. Entre los princip

factores vinculados a la ansiedad, destacan:

Factores

familiares y genéticos.

Gran parte de las personas que padecen un trastorno de

an

informan de antecedentes familiares, lo que sugiere tanto la posible presencia de factores

genét

com o la transmisión intergeneracional m ediante pautas de aprendizaje o patrones relaciónales d

la fam ilia de origen (Last,

Hersen,

Kazdin, Orvaschely Perrin, 1991). Estudios de gemelos sugieren

alrede dor de l 33% de la varianza en la ansiedad in fant il es deb ida a influencias genéticas (Eley, 20

Factores

temperamentales.

Dimensiones temperamentales, tales como la afectividad negativ

neuroticismo o la inhibición conductual se han ha llado como factores que au mentan el riesgo de ap

ción de los trastornos de ansiedad así com o el aume nto de la probabilid ad de ser heredados (Loni

Vasey, Philips y

Hazen,

2004). La inhibición conductual ha sido uno de los factores que ha

rec

mayor atención (Kagan, 1997), especialmente entre los niños que han mostrado este rasgo de

manera más estable desde la niñez hasta la adolescencia (Turner, Beidel y

Wolff,

1996).

Exposición

a

acontecimientos estresantes

e incontrolables.

La exposición e incontrolabilidad d

tecim ientos v itales estresantes se ha asociado con la apa rición de trastornos de ansiedad , princi

mente en la infancia (Weems, Silverman,

Rapee

y Pina, 200 3).

Influencia del

aprendizaje. Consistentemente con los principios de c ondicion am iento procede

de la psicología del aprendizaje, un gran porcentaje de personas que han tenido historias de condi

nam iento directo o indirecto presentan m iedos o fobias a determinados estímulos (Ollendick y

K

1991). No obstante, es importante señalar que existen personas que, aun habiendo experiment

experiencias traumáticas con determ inados estímulos, no desarrollan prob lemas fóbicos (Vernberg

Greca,

Silverman y P rinstein,

1996).

Esto sugiere que no es con dició n necesaria para la aparición de

trastorno de ansiedad la experiencia previa de experiencias aversivas. Lo que parece ocurrir es qu

aparición de episodios traumáticos de condicion am iento interactúa con factores predisponentes

vulne rabilidad (e.g, temp eram ento, historia de aprendizaje). En realidad, un porcentaje muy redu

de los niños que presentan

unafobia

ha experimentado un condicionamiento directo

(Field,

2006

Procesos sociales

e interpersonales.

Entre los procesos sociales e interpersonales cabe desta

influencia de los iguales y de la familia (La Greca, 2001 ). Factores que se han asociado con estas influ

cias han sido la pobreza, la psicopatología de los padres o la exposición a experiencias traumáti

las cuales pueden aumentar la vulnerabilidad al desarrollo de trastornos de ansiedad (Dick-Nie



E v a l u a c i ó n d e l o s

Trastor i

hauser y

Silverman,

2004). Desde la Teoría del Apego, los niños identificados con un apego inseguro

tienen más probabilidad de manifestar un trastorno de ansiedad (Warren, Huston, Egeland y Sroufe,

1997) y a presentar una mayor sensibilidad a la ansiedad (Weems,

Berman,

Silverman y Rodríguez,

2002). E lsobre contro l, la sobreimplicación o la conducta intrusiva por parte de los padres tam bién se

ha asociado con la presencia de trastornos de ansiedad en los niños (Whaley, Pinto y

Sigman,

1999).

Estas actitudes parentales parecen dificultar, por una parte, el aprendizaje d el afron tam iento directo

de las situaciones que generan miedo a los niños; y por otra, la transmisión del mensaje de que deter-

minados estímulos son amenazantes o peligrosos (Vasey y Ollendick, 2000).

Sesgos cognitivos y distorsiones. Los trabajos sobre el procesamiento de la información han encon-

trado que existen una variedad de sesgos relacionados con los problemas de ansiedad, tales como la

focalización atencional sobre las señales amenazantes (Vasey, Daleiden, Williams y Brown, 1995), la

interpre tación de las situaciones am biguas com o amenazantes (Dad ds, Barret, Rapee y

Ryan,

1996), la

interpre tación de las sensaciones de ansiedad com o peligrosas y con graves consecuencias (O llen dic k,

' 998; Silverman y Weems, 1998), las expectativas de autoeficacia (B andura , 1977), o las expectativas

de p eligro, ansiedad y sensibilidad a la ansiedad (Reiss, 1991).

Tabla

5 1

Descripción de los Principales Trastornos de

Ansiedad,

Tipo de Trastorno

Ansiedad de Separación

Pánico sin Ag orafobia

Pánico con A gorafobia

Agorafobia

Fobia Específica

Fobia Social

Ansiedad Generalizada

Descripción |

Ansiedad relacionada con la separación de figuras de referencia del niño.

Aparición recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien ines-

perados o bien señalados po r una estim ulación específica, con preocup ación

y quejas respecto a nuevos ataques o a sus implicacion es.

Trastorno de pánico jun to con ag orafobia.

La

ansiedad se eleva en situaciones

donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil.

Reacciones de miedo intenso acompañado de evitación ante situaciones

donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil (estar solo, lu-

gares masificados, espacios cerrados, etc.).

Reacciones de miedo intenso acompañado de evitación injustificada ante

determinados objetos o situaciones (animal, ambiental, sangre-inyección,

situaciones).

Reacciones de m iedo intenso o vergüenza acomp añad a de evitación a situa-

ciones sociales en las que la persona está expuesta a descon ocidos y /o pued e

ser evaluada y e njuiciada .

Ansiedad persistente con preocupación excesiva sobre diversos contenidos

y de difíci l cont rol acompañada de mo derados síntomas somáticos.



Evaluació

Tabla

5.2. Principales Características

de las

Entrevistas Diagnósticas para Niños

y

Adolescentes.

Ident i f icación

Entrevista Diagnóstica Estructura-

da para niños,

DISC

(Costello et

al.,

1984)

y su versión más reciente

N I M D , DISC-IV

(NIMD, Shaffer,

Fisher, Lucas, Dulcan y Schwab-

Stone, 2000 a y b ).

Entrevista D iagnóstica para n iños y

Adolescentes

DICA

(Reich,

Leacok

y Shanfeld, 1997 ; Reich, 20 00 ).

Versión española Ezpeleta et al.

(Ezpeleta, de la Osa, Dom énec h,

Navarro y Lo silla, 1995 ; 1997).

Entrevista de Evaluación Psiquiátri-

ca para Niños y Adolescentes

CAPA

Th e child and adolescent psychiatric

ssmen, A ngold, 1994; Angold y

Costello, 2000).

Entrevista para Niños y Adolescen-

te

ISCA

(The Interview Schedule

Children and Adolescents. Kovacs,

97 ; She rrill y Kovacs, 20 00 ).

E ".revista para el Diagnóstico de

los Trastornos de A nsiedad en Ni-

según

el

DSM-IV AD IS-IV(Sil-

verman, Albano y Sandín,

2001

)*.

Aplicación

y

Formato

Versión autoinform ada de 9 a 17

años

(DISC-Y)

y versión para pa-

dres de niños de 6 a 17 años

(DISC-P). 264 elementos organiza-

dos en diferentes módulos. Pre-

guntas si /no. Tiempo estimado

60'-120'.

Diseñada para niños de

6-17

años.

Tres versiones, una para padres

(DICA-P), otra para niños (DICA-

C) y otra para adolescentes (DICA-

A) . 247 elem entos . Organizada en

módulos diagnósticos. Preguntas

si/no. Tiempo 60'-120'.

Consta de dos versiones, una para

niños (CAPA-N) y otra para padres

(CAPA-P). Se organiza en diferen-

tes áreas de funcion am iento y en

módulos diagnósticos. Preguntas

ausencia/presencia. Tiempo

esti-

mado 60 ' (niños); 60' (padres).

Existen tres versiones adaptadas a

padres o niños sintomatología ac-

tual (ISCA-Currení); sintomatolo-

gía a lo largo de la vida (ISCA-¿/fe-

time); Seguimiento (FISA). Gra-

diente de intensidad desde 0

«au-

sencia» hasta 8 «síntoma grave».

Tiempo estimado 45-90' (niños);

120' (padres).

Versión para padres (ADIS-IV:P) y

para niños

(ADIS-iV).

Se comp one

de bloques de preguntas agrupa-

das en los diferentes trastornos de

ansiedad. Contiene preguntas si/

no y escalas de gravedad e interfe-

rencia en el funcionamiento gra-

duadas de 0 a 8 . Tiem po 2-3 horas.

D i mens i ones

Explora los trastornos infantiles

del Eje

1

d el DSM-lll-R y DSM-IV.

Explora los trastornos infantiles

del Eje

1

del DSM-lll-R y DSM-IV.

Grado de interferencia sobre el

funciona miento cotidiano. Síndro-

mes clínicos según los criterios

diagnósticos DSM-lll-R, DSM-IV y

CIE-10.

Dirigida a la evaluación de sínto-

mas clínicos.

Trastornos de ansiedad de acuer-

do con la clasificación d el DSM-IV.

Además incluye secciones para

evaluar otros trastornos de l estado

de ánimo, abuso de sustancias y

trastornos somatomorfos.

»

: * Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.



Evaluación

Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los

Traste

ógit

En cuanto a las ent revistas est ructuradas para adul tos (Tabla 5.3), además de la ent revista para

d iagnós t ico de los t ras tornos de ans iedad (ADIS-M; DiNa rdo, B rown y Bar low,

1994 ;

D iNardo , O 'B r i

Bar low, Waddell y B lanchard , 1983) t raduc ida a l españo l por Va l ien te , Sandín y Chorot ( 2 0 0 3 a )

q

evalúan especí f icamente los t rastornos de ansiedad se pueden mencionar, la Entrevista Diagnóst

I n t e rnac iona l Compues t a

CIDI

(Compo site International Diagnostic Interview;

OM S, 19 93 ); Ent rev

SCID-I (versión i nve st igac ión; F irs t, Sp i tzer , W i l l i am s y G ibb on , 1995) y SCID-CV (versión clínica; Fi

S p it ze r , W i l l i ams y G ib bo n ,

1997 ;

F i rst , Spi tzer, G ib bo n y W i l l ia m s, 20 02 ), y su versión SADS-LA que

incluye en la ent revista SADS (Schedule

forAffective Disorders and Schizophrenia)

para los tras torno s af

t ivos y la esquizof renia (Endicott y Spitzer, 1978 ). Estas entrevistas son m ás co mp lejas y re quie ren pre

en t rena m ien t o pa ra su adm in i s t rac i ón .

Tabla 5 . 3 . ,

Principdles Cd racterísticds

de las

Entrevistas D iagnósticas para Adultos.

Identi f icación

Entrevista Diagnóstica Internacio-

nal Compuesta C I D I

(Composite

International Diagnostic Interview;

OMS, 1993).

Entrevista

SCID-I*

(versión inves-

tigació n) (First, Spitzer, Williams y

Gibbon, 1995) y SCID-CV (ver-

sión clínica) (First, Spitzer, Wi-

l liams y G ibbo n, 1997).

Entrevista para los Trastornos Afec-

tivos y Esquizofrenia

SADS

(Sche-

dule forAffective Disorders and

Schi-

zophrenia)

(Endicott y Spitzer,

1978). Versión SADS-LA (anxiety).

A p l i cac ión y Fo rma t o

Adultos. Contiene preguntas son-

deos y preguntas diagnóstico agru-

padas por cada tipo de trastornos.

Adu ltos. 9 mód ulos diseñados pa-

ra 9 áreas de psico patolog ía. Con-

t iene preguntas sondeo y pregun-

tas específicas para cada tras torn o.

Escala de respuesta: 1 (falsa), 2

(subumbral), 3 (umbral). Tiempo

45-90 ' .

Tiempo 90-120'. Requiere extenso

entrenamiento.

Entrevista para el Diagnóstico de

los Trastornos de Ansiedad

ADIS-M

(DiNardo, O'Brie n, Barlow, Wad-

dell y Blanchard, 1983; Valiente,

Sandín y Choro t, 2003a)*.

Preguntas «si o no» y preguntas

con escala tip o Likert de 8 puntos.

Dimensione

Proporciona un diagnóstico según

criterios

DSM-IV

y CIE-10. Diseña

da originalm ente para legos entre

nados con fines epidem iológicos.

Diseñadas para el diagnóstico de

las alteraciones psicopatológica

según los criterios DSM-IV. La pri

mera (SCID-I) tiene fines de inves

tigación y explora m inuciosamente

cada alteración .

La

segunda (SCID

CV),

es para usos clínico y explora

las alteraciones más frecuentes.

Estudio específico de los trastorno

de ansiedad: estado clínico presen

te e historia psicopatológica ante

rior. Basada en el RDC (Researc

Diagnostic C riteria), catálogo de 25

alteraciones clínicas definidas en ba

se a c riterios operacionales desarro

llado por autores pertenecientes a

movimiento

neo-kraepeliniano).

Se trata de una entrevista estructu

rada con similar formato al anterior

que agrupa diferentes preguntas co

rrespondientes a los distintos crite

rios diagnósticos de los trastorno

de ansiedad recogidos en el DSM-IV

Nota: *

Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.



Evaluación de los Tra

c¥ rJr liHrJ i

Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnóstico Mediante Entrevistas Estructuradas

A pesar de qu e las entrevistas diagnósticas estructuradas son escasamente utilizadas por los clínicos,

son las medidas más fiables y válidas para la realización de un diagnóstico categorial (Miller, 2001;

Miller,

Dasher, Collins, Griffiths y Brown, 2001). De las entrevistas mencionadas, se han mostrado

buenas evidencias de validez y fiabilidad para la

DICA

(Reich, 200 0), la

DISC-IV

(Shafer e t

al.,

2000),

la CAPA (Angold y Costello, 2000) y la

ISCA

(Sherrill y Kovacs, 2000). De todas estas entrevistas, la

ADIS es la que se ha diseñado e specíficamente para la evaluación de los trastornos de ansiedad y

es

la

entrevista de elección para este tipo de trastornos.

Diferentes trabajos apor tan evidencias de validez para la ADIS tan to en la versión para padres com o

para niños (W eems, Silverman, Saavedra, Pina y

Lumpkin, 1999;

W oo d, P iacentini, Bergman, McCracken

.

Barrios, 200 2). Wo od et

al.,

(200 2) e ncontraro n adecuadas evidencias de validez concurrente en niños

y adolescentes atendidos en un servicio de salud mental, los cuales estaban evaluados de fobia espe-

cífica,

ansiedad de separación, ansiedad generalizada y trastorno de pánico. La entrevista ADIS ha

mostrado igua lmente una elevada correspondencia con los factores que p roporc iona la Escala M ul tid i-

me nsional para la Ansiedad en niños y adolescentes

MASC

(March, Parker, Su llivan, Stallings y Conners.

1997). Su fiabilida d se ha docu me ntad o con valores próximos y

superiores

a .70 tanto en niños como

en adultos. No obstan te, no es una buena medida para diferenciar en tre niveles de agorafobia.

La

validez de la entrevista estructurada

CIDI

ha sido cuestiona da en diferentes estudios para el

diag-

nóstico de los trastornos de ansiedad (Antony,

Downie

y Swinson,

1998; Summerfeldt

y Antony, 2002)

aunque su concordancia con los diagnósticos de ansiedad realizados con la

SCID

son buenos (Kessler

etal.,

20 05) . Se le ha criticado

su

elevada rigidez y estandarización

loque

im pid e, en muchas ocasiones,

realizar preguntas para clarificar cuestiones diagnósticas que puedan plantearse.

La entrevista SADS ha mostrado claras evidencias de fiabilidad (Rogers,

2001)

en numerosos estudios

v de fiab ilida d interjueces (E ndic ott y Spitzer, 197 8). A pesar de sus buenas propied ades , no

es

la entre-

vista más utilizada para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y pocos trabajos han estudiado

específicamente sus propiedades

psicométricas

para este tip o de trastornos.

De las entrevistas anteriores la ADIS, por su especificidad y calidad psicométrica, es la entrevista más

recomendadas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y

en

segundo lugar, la

SCID

por la acumu-

lación de adecuadas evidencias psicométricas que tam bié n ha mostrado en el diagnóstico de los trastornos

de ansiedad (Hunsley y

Mash,

2008 ). La utilidad clínica de ambas se ha valorado m uy positivamente.

2.1.2. Escalas de Puntuación

Descripción

Las escalas de puntuación son una alternativa a las entrevistas para la consecución de un diagnós-

tico. Más

bien,

su objetivo es establecer un diagnó stico dim ens ional en funció n de la significación de

las

puntuaciones obtenidas de acuerdo con los baremos poblacionales de la prueba. Entre las escalas

de puntuación podemos diferenciar dos tipos:



Evaluación Clínica: Diag nostico, F ormulación y C ontrastación de los Trastornos Psicológico

a) Escalas globales u «ómnibus». Son aquel las escalas de pun tua ció n que in c luyen una me dida g

ra l de ansiedad ce ntrada en d i ferentes síntomas o d imens iones más que en los cr i ter ios d iagn

t icos de un t rastorno especí f ico. Son ut i l izadas para la ident i f icación de un posib le t rastorno

ansiedad o para la del imi tac ión de la in tensidad o f recuencia de los síntomas de un d iagnós

establecido. Algunas de las escalas globales más conocidas para la evaluación de la ansiedad

recogen en la tab la 5.4.

Tabla

5 4

Escalas

de

Puntuación Malpara la Evaluación

de la

Ansiedad.

Identif icación

Inventario de Ansiedad Estado-

Rasgo para Adultos

STAI

(Spiel-

berger, Gorsuch y Lushene,

1970).

Versión Infantil

STAIC.

Escala Revisada de Ansiedad Ma-

nifiesta para Niños

CMAS-R

(Rey-

nolds y Richmond,

1985).

Escala Multidimensional de Ansie-

dad para Niños

M A S C * (March,

Parker, Sullivan,

Staltings

y Con-

ners,

1997).

Escala para los Trastornos Em ocio-

nales Relacionados con la Ansie-

dad-Revisada SCARED-R*

(Muris,

Merckelbach,

Schmidt

y

Mayer,

1999).

Cuestionario de Ansiedad Infantil

CAS (Gillis, 1980, 1992).

Inventario de Situaciones y Res-

puestas de Ansiedad

ISRA (Tobat

y Cano,

1994).

Ind ividu al o colectiva. 20 ítems. Es-

cata Likert 3 niveles. Niños y

adul-

tos según versión.

Ind ividual o colectiva. 37 ítems. Es-

cata

si/no. 6-19 años.

Ind ividua l o colectiva. 39 ítems. Es-

cala Likert 4 niveles. 8-18 años.

Ind ividu al o colectiva. 66 ítems. 8-

18

años. Escala Likert 3 pun tos.

Individu al o colectiva. 6-8 años. 20

ítems.

Escala de respuesta presen-

cia (1) ausencia (0).

Individua l o colectiva. 224 ítems:

22 situaciones y 24 respuestas re-

presentativas. A partir de 16 años.

Ansiedad Estado (ansiedad trans

toria) y Ansiedad Rasgo (propen

sión a la ansiedad).

Puntuación global de ansiedad

por escatas. 5 Dimens iones: fisioló

gica, preocupación/hipersensibit

dad,

inquietud/conce ntración so

cial y mentira/deseabilidad socia

Cuatro dimen siones: síntomas fís

cos,

evitación de l dañ o, ansieda

social y ansiedad de separación.

Puntuación

to ta l .

Siete dimensio

nes:

ansiedad de separación, an

siedad generalizada, trastorno d

pánico, fobia l

social,

trastorno ob

sesivo-compulsivo, estrés postrau

mático y fobia específica.

Puntuación tota l y

dos

factores.

F1

emocionalidad/excitabilidad; F2

retraimiento/dependencia. Clasific

en nivel

bajo,

medio o alto de ansie

dad.

Frecuencia de distin tas reaccione

de ansiedad ante diferentes situa

ciones. 4 dimensiones de ansie

dad:

ante la evaluación, interpe

sonal,

fóbica y vida cotidiana.

Nota: * Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.



Evaluación d e los

Trastorm

b

Escalas

específicas. Estas escalas de pu ntuación son aquellas que perm iten identificar un trastorn

particular o alguna de sus dimensiones. Son escalas más próximas al diagnóstico categorial sin

llegar a proporcionarlo.

De ntro de las escalas más específicas, se destacan a con tinuac ión las más utilizadas en cada uno de

los trastornos de ansiedad estudiados:

• Para la fob ia específica y la fob ia social, muchas de las escalas que se han diseñado para valorar

la severidad de estas alteraciones, tales com o el Inventario de Ansiedad y Fobia Social

SPAI

(Turner

et al., 1 98 9,1 99 6) ; el Inventario de Fobia Social

SPIN

(Connor et al., 20 00 ); la Escala de Ansiedad

Social de Liebowitz LSAS (Liebowitz, 1987); el Cuestionario de Miedo a las Serpientes FSQ (Klor-

man e t al., 1974); el Inventario de Ansiedad Dental DAI (Stouthard d t al., 1993); el Cuestionario

de Claustrofobia CLQ(Radomsky et

al.,

2001; versión española Martínez, García y B otella, 200 3);

Cuestionario de Miedos FQ (Marks y Mathews,

1979)

o el Inventario de Miedos Revisado para

Niños FSSC-R (Ollendick,

1983;

Ollendick e t al., 1989).

• Para el trasto rno de pánico y la agorafob ia, la Escala de Gravedad de Trastorno de Pánico PDSS

(Panic

Disorder Severity

Scale; Shear et al.,

1992,

Shear et al.,

1997)

o e l Cuestionario de Fobia y

Pánico de Albania APPQ (Albany Panic and Phobia Questionnaire; Rapee et al ., 1994 /199 5; Novy

et al., 2001 ).

• Para el trastorno de ansiedad generalizada, el Cuestionario de Ansiedad y Preocupación

WAQ

(Dugas, Freeston, Lachance, Provencher y Ladoucer,

1995;

Ibáñez et al., 2000).

• Para el trastorno de ansiedad de separación puede utilizarse el Cuestionario de Ansiedad por Sepa-

ración de Inicio Tem prano CASIT (González, Ménde z e Hidalgo) e l Cuestionario de Ansiedad po r

Separación en la infancia versión para niños (CASI-N) y versión para padres (CASI-P) de Espada,

Méndez, Orgilés e Hidalgo. Todos ellos disponibles en Mén dez, M ireira, Espada, García y G onzález

(2008). Además de la Escala para la Evaluación de la Ansiedad por separación SAAS de Eisen,

Hahm,

Hajinlian,

Winder

y Pincus (Eisen y Shaefer, 2005).

Es imp ortan te resaltar que estas escalas proporcio nan un diagnó stico dim ens iona l centrado en la

gravedad de los síntomas y que requieren ser com pletadas con criterios temporales y diferenciales para

establecer un d iagnóstico ca tegorial acorde a los sistemas de clasificación al uso. El lector com probará

que

todos estos instrumen tos ta mb ién se utilizan para la conceptualización de los casos y la evaluación

del

tratamiento.

[videncias de Fiabilidad y

Validez

para el

Diagnóstico

Mediante

Escalas

de Puntuación

Las escalas de puntuación han mostrado, en general, adecuadas propiedades psicométricas. La

mayoría de las escalas aquí recogidas cuentan con una elevada consistencia interna y adecuada fiabi-

üdad test-retest, además discrimina n entre sujetos con y sin ansiedad.

Las escalas CMAS-R y STAIC discriminan acertadamente entre niños con trastornos de ansiedad y

ri

trastornos de ansiedad (Selligman, O llendick , Langley y Baldaci, 200 4). Cua ndo se pretende discri-

ninar

entre trastornos, estas escalas diferencian correctamente entre trastornos de ansiedad y proble-



ación Clínica: Diagn óstico, Form ulación

tacion e los

mas de conducta, no obstante, estas mismas escalas muestran un elevado solapamiento en el p

correspondiente a niños con trastornos de ansiedad respecto de aquellos que padecen un trasto

con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o un trastorn o em ocio na l. Por lo que en estos ca

las evidencias de validez discrimina tiva son parciales.

En cuanto a las escalas

MASC

y SCARED, además de su alta consistencia interna y su capa ci

discrimina tiva en tre sujetos con y sin trastornos de ansieda d, muestran mejores niveles de discrim

ción en tre diferentes trastornos de ansiedad (M uris, Merckelbach, Ollendick, Kingy Bogie, 20 02 ).

otra parte, las correlaciones con el Inventario de Depresión Infantil

CDI

son muy altas. Por tanto

discriminación de estas medidas para los problemas de conducta,

el

TDAH y la depresión es lim ita

especialmen te para estas dos últimas alteraciones.

En relación con la especificidad (verdaderos nega tivos) y sen sibilidad (verdaderos po sitivos) d e

escalas, en ge neral, las escalas dispo nibles hasta este m om en to tiend en a seleccionar más falsos p

t ivos qu e verdaderos positivos (Costel lo y Ang old,

1988)

y su capacidad para ide ntificar ciertos t

tornos de ansiedad es l imitad a, p rincipalme nte en varones (Dieker et

al.,

2001).

Entre las escalas de p un tua ción , destacan para e l diagnóstico, tan to por sus propiedades psico

tricas como por su utilidad clínica, FSSC-R,

MASC

y SPAIC, todas ellas para niños. Para el diagnó s

de las fobias ninguna escala de puntuación ha llegado aún a proporcionar suficientes garantías p

realizar e l diagnós tico. En el caso de l trastorn o de p ánico , la Escala de Gravedad d el Trastorno de Pá

PDSS (Shear et

al.,

1992) puede ser de util idad clínica para el diagnóstico, especialmente por la in

mación sobre los diferentes aspectos que aporta sobre este trastorno. Por último, para la ansie

generalizada puede con tribuir adecuadam ente al diagnóstico, el Cuestionario de Ansiedad y Preo

pación

WAQ

(Dugas e t

al.,

1995).

2.2. Diagnóstico Diferencial

Dado el solapamiento que se produce entre los diferentes trastornos, el diagnóstico de una alte

ción p articular no siemp re es claro, incluso c uando util izam os una entrevista diagnós tica e structura

Sin pretender detal lar todos los posibles diagnósticos diferenciales que podrían aparecer cua

evaluamos sintomatología ansiosa, se recogen en la Tabla 5.5 las principales diferencias entre los

s

pamientos

más frecuentes que se prod uce n en el diagnós tico de un tras torno de ansiedad (Tabla 5



Evaluación de los T

kt<»iiinvmi*:iikiii4ir

Tabla 5 5

Diagnóstico Diferencial

en la

Evaluación

de los

Trastornos

de Ansiedad,

Trastornos Ansiedad

Trastorno de Ansiedad Debido a

Enfermedad M édica.

Trastornos de Ansiedad Inducido

por Sustancias.

Trastorno de Pánico y Agorafob ia.

Trastorno de A nsiedad

Generalizada.

Fobia Específica y Fobia So cial.

Ansiedad de Separación

Diferencial

Problemas de tiroides, alteraciones cardiacas.

No consume sustancias que generen efectos fisiológicos de ansiedad

(e.g.,

cocaína, cannabis, anfetas, cafeína). Ni ha aban donad o brusca-

mente depresores (ej., alcohol, barbitúricos).

Identificar los ataques de pán ico (AP) en el contexto de otros trastornos

(carácter situacional): TOC, TEPT... Importante identificar la presencia

de AP inesperados y/o las situaciones relacionadas.

Diferenciar de: a) Trastorno dismórfico corporal (preocupación por la

apariencia); b) Fobia social o específica (inq uiet ud por un objeto o situa-

ción concretas); c) Episodio depresivo mayor (pensamientos catastrófi-

cos); d) TAG (preocupación versus obsesión); e) Hipocond ría (no obse-

siones ni rituales); f) Trastorno delirante no especificado/ esquizofrenia

(conciencia de enfermedad); g) Trastorno tics o movimientos estereoti-

pados (no vinculación con obsesiones); h) Supersticiones o comporta-

mientos repetidos (consumo alcohol, parafilias, pautas para comer).

Atender al contenido de las preocupaciones y los pensamientos para

diferenciar los distintos trastornos: sociales (Fobia Social), objetos es-

pecíficos (Fobia Específica), separación (Ansiedad de Separación), even-

to traumático (TEPT); pensamientos intrusivos egodistónicos en forma

de urgencias con imágenes e impulsos (TOC ).

Diferenciar de : a) Trastorno de angustia con agorafobia (A taque de pá-

nico se limit a a situaciones sociales); b) Trastorno ansiedad separación

(temor

es

a ser separado de cuidadores o padres); c) Trastornos genera-

lizados del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad (falta

de interés por los demás no m iedo social); d) Trastorno de persona lidad

por evitación (a veces son equiparables-advertir diagnóstico adicional);

e) Ansiedad que suscita hablar en público, escenarios, timidez en

reu-

niones sociales (m alestar e interferencia más leve).

Diferenciar de: Trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad resulta de

la separación respecto de l hogar y de las personas vinculad as); T rastorno

de angustia (ansiedad no

se

refiere a la incapa cidad que genera una crisis

de angustia inesperada); T disocial (la ansiedad por la separación no es

la responsable de l absentismo escolar y el n iño aco stumbra estar fuera

de casa); Fobia social o Estado de á nim o (la negativa a ir a la escuela se

explica mejor por estas alteraciones); Trastornos psicóticos (si aparecen

experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una percepción erró-

nea de un es tímulo

real

y son reversibles ante una persona vin culad a).



Evaluación Cli

gnóst ico. Formulación y Contrastacion de los

Ww —

2.3.

Comorbilidad

La presencia conjunta de dos o más alteraciones es bastante frecuente en el caso de los trastorn

de ansiedad y especialmente en los niños y adolescentes. Las tasas de comorbilidad estimadas pa

niños y adolescentes en este tipo de trastornos es de l

91 %

en población clínica y por encima d el 7

en po blación general (Wittche n, N elson y Lachner, 1 998). Entre adultos, la com orb il idad asociad

los trastornos de ansiedad también es muy elevada, concretamente se estima que la comorbil id

entre trastornos de ansiedad puede alcanzar porcentajes entre el 30 y 80% (Kessler,

Angermey

Anthon et al., 2 00 7; Slade, Johnston, Oakley Browne, Andrews y W hitefo rd, 200 9).

La

fob ia especí

es

e l trastorno que más aparece de forma con junta c on otros trastornos de ansiedad y la ansiedad ge

ralizada el que menos. Entre el conjunto de trastornos conocidos, la depresión es el síndrome q

mayores tasas de co m orb ilidad presenta con los trastornos de ansiedad (Barlow, 198 8; Masery

Clon

ger,

1990).

3 EVALUACIÓN PARA LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO Y LA

PLANIFICACIÓN

DEL

TRATAMIENTO

Con el objetiv o de realizar una co ncep tualización de l caso que guíe las decisiones sobre la plan

cación del tratamiento es necesario evaluar aquellas variables relevantes que la investigación ha enc

trado que están relacionadas con los trastornos de ansiedad. La identificación y evaluación de es

variables debe respond er al co nju nto de hipótesis que p ued en explicar la apa rición de un trastorno

ansiedad. Los instrumentos administrados para ello deberán contrastar la formulación de estas hip

tesis.

En las sucesivas tablas se inclu yen los principa les aspectos a evaluar para el diseño de una int

vención y alguno de los instrumentos diseñados para ello.

Las diferentes teorías que han trata do de exp licar los trastornos de ansiedad han destacado variab

específicas que parecen estar implicadas en los mecanismos de origen y m an tenim iento de estas a

raciones (para una revisión ver; Caballo, Salazar y Carrobles,

2011;

Rodríguez-Testal y Mesa,

20

Sandín, 2010b ).

En el trastorno de p ánico (Tabla 5.6), se han destacado variables relevantes tales com o la aprens

ansiosa centrada en las sensaciones somáticas ante la aparición de alarmas (Barlow, 1998), la sens

lida d a la Ansiedad (Reiss,

1991)

y la interpre tación catastrófica de de terminad as señales. Estas variab

se han asociado co n e l elevado mie do a las sensaciones corporales y somáticas q ue experime ntan es

personas bajo la creencia de que d ichas sensaciones son perjudiciales y peligrosas (Clark, 198 6; M cNa

199 4). Los pensamientos sobre la pérd ida de c on tro l y la falta de autoeficacia p ercibida en el afron

miento del miedo (Casey, Oei y Newcombe, 2004) son otro de los componentes implicados en e

tipo de trastorno. Dado que en muchas ocasiones el trastorno de pánico se acompaña de agorafob

a las variables anteriores se añaden otros elem entos que debe n ser evaluados,

a

saber: la gravedad

fó



Evaluación de los Trastornos de Ansied

ca a de term inad os espacios y e l grado de m alestar susci tado , y las d i ferentes estrategias de evi tac ión a

si tuaciones tem idas , ta nt o act ivas co m o encub ier tas. Es c laro e l pa pe l de la evi tac ión en e l m an ten i -

m ien to de la ansiedad (Eysenck,

1 9 8 5 ;

K i mm e l y B re n n a n,

1 9 8 1 ;

M o w r e r ,

1 9 6 0 ) .

La evi tac ión ma nt ien e

las respuestas de ansiedad mediante reforzamiento negat ivo y mediante la in terrupción de los procesos

de ex t inc ión y hab i tuac ión que p erm i t i r ían su desapar i c ión . De ah í l a impor ta nc ia d e eva luar, l a ev ita -

c ión a las s i tuaciones temidas, los problemas de movi l idad o las conductas de segur idad ( formas encu-

b iertas o ind i rectas de evi ta c ión ) . La fa l ta de autoef icacia perc ib ida p ara enfren tar e l prob lem a y expo-

nerse a las condic iones est imulares temidas es también un importante fac i l i tador de la evi tac ión.

Tabla

5 6

Variables Relevantes e Instrumentos para la C onceptuallzación

de l

T rastorno de Pánico

Contrastación para las Hipótesis de

Conceptualización).

Trastorno de Pánico (Hipótesis de Conceptualización)

Hipótesis

Sensibil idad Ansiedad:

en

de que las sensaciones de ansie-

dad son perjudiciales.

Miedo a las sensaciones corpora-

les y so máticas.

Pensamientos sobre pérdida de

contro l ,

posibil idad de padecer

una enfermedad grave (anticipa-

ciones «catastrofistas»).

Gravedad fóbica a determinados

espacios y grado de malestar.

Evitación a situaciones temidas,

problemas de movil idad.

Frecuencia y malestar de los sínto-

mas,

evitación e interferencia so-

Instrumentos

Inventario de Sensibilidad a la An-

siedad

A S I * * / * * * (Reiss

et al.,

1986; Sandínet

al . , 1996).

Cuestionario de Sensaciones Cor-

porales B S Q * * / * * *

(Chambles,

Caputo, BhghtyGallagher, 1984).

• Cuestionario de Cogniciones Ago-

rafóbicas A C Q * * / * * * (Ch am-

bles

et

al.,

1984).

• Autorregistros.

* * / * * *

uestionario de Miedos

FQ,*

* /

(Marks y Mathews, 1979).

inventario de Mov il idad para Ago-

rafobia M I

(Chambless,

Caputo,

Jasin, Gracely y William s, 1985).

Escala de Gravedad de l Trastorno

de Pánico

PDSS*

(Shear et al.,

1992).

Dimension es y Características

16 ítems. Preocupación física;

in -

capacitación mental ; preocupa-

ción social.

18 ítems. Sensaciones somáticas

experimentadas.

14 ítems. Cogniciones relaciona-

das con la pérdida de control y

preocupación física.

24 ítems. Subescalas: agorafobia,

sangre/daño, fobia social; ansie-

dad/depresión; valoración global

de síntomas fóbicos.

Gravedad de la evitación solos o

acompañados.

Frecuencia malestar de síntomas;

7

áreas:

frecuencia, distress, ansie-

da anticipatoria, miedos agorafó-

bicos e

interoceptivos,

conducta

de evitación, interferencia social y

laboral.

Escala de respuesta de 0 a

4 .

Tiempo 15 minutos.

(continúa)



Evaluación Clínica: Diagn óstico, Form ulación y Co ntrastación de los Trastornos

rastorno de Pánico (Hipótesis de Conceptualización)

•

Hipótesis

Evitación conductual; Si tuación,

cognición (expectativas de ansie-

dad,

pensamientos catastrofistas)

y em ociones (nive l de ansiedad 0-

10).

Conductas de

Seguridad.

Autoeficacia Percibida.

Gravedad e intensidad de sínto-

mas fóbicos y de pánico.

Instrumentos

Test conductuales y A utorregistros

en vivo.

Escala de Conductas de Seguridad

de

Texas TSMS

(Kamphuis y Telch,

1988).

Cuestionario de Autoeficacia para

el Con trol de un A taque de Pánico

SE-SCAQ,

(Gauthier, Bouchard,

Cóté, Laberge y F rench, 1993).

Cuestionario de Fobia y Pánico de

Albania APPQ,(Rapeeet al., 1994/

1995; Novyet al., 2001).

Dimensiones y Características

Programación de un itinerario en

coche,

autobús o a pie por dife-

rentes lugares de una ciudad. Re-

gistro de Unidades Subjetivas de

Ansiedad.

Listado de conductas realizadas

ante las situaciones temid as.

Sensación de autoeficacia experi-

mentada al enfrentar una situa-

ción temida en una escala de 0-

10.

Grado de miedo imaginado en

una situación dada. Áreas: agora-

fobia, fobia social e interoceptiva.

Escala de respuesta de 0 (no mie-

do) a 8 (miedo extremo).

Nota: * Altamente recomendados para el diagnóstico;

comendados para la evaluación del tratamiento.

altamente recomendados para la conceptualización; *** Altamente

El

t rastorn o de ansiedad genera l izada (Tabla 5.7) se ha expl icado a par t i r de com pon ente s b io lóg ico

conductua les y cogn i t i vos fundamenta lmente . La p reocupac ión característica de este t ipo de trastorn

se ha en ten did o co m o una estrategia de evi tac ión cogn i t iva, ta nto d e la act ivación psicof is io lóg ica co m

de las imágenes menta les de contenido avers ivo que la persona exper imenta

(Borkoveck,

1994). Es

evi tac ión refuerza negat ivamente la preocupación e impide que se produzca una ext inc ión de la ansi

dad a l i n te r rum p i r l a expos ic ión con t inua da a la es t imu lac ión avers iva . Ot ros de los mecan ismos imp

cados en e l ma nten imie n to de la p reocup ac ión que e l eva luador debe exp lo ra r son : por una par te ,

va loración posi t iva que la persona real iza sobre las preocupaciones como un medio de afrontamien

o solución de problemas (Borkovec y Roemer,

1995)

y, por otra, las creencias negativas sobre los riesg

de preocuparse, e l miedo a que ocurra lo que temen o la pérd ida de contro l (Wel ls , 1999). La pr ime

(«preocuparse es bueno» ) apoya la cond ucta rumiadora y la re fuerza, y la segunda (« la preocupació

es per jud ic ia l») genera una e levada in to leran cia a la preocup ación que in duce a l incre m ento de la ans

d a d . Esta in to lerancia a la preocupación, está re lac ionada con uno de los e lementos de vu lnerabi l ida

cogn i t i va v incu lados a la p reocupa c ión y la in to le ranc ia a la incer t id um bre (Koerner y Dugas, 2008) ,

cual se t raduce en un grupo de creencias negat ivas concretas (e.g, «La incer t idumbre es estresante

mo lesta»; «Los acontec imien tos inesperados son negat ivos y de ben ser evi tados») (Bu hr y Dugas, 2002



Evaluación de los Trastornos de A nsieda

Tabla

5.7.

Variables ¡¡relevantes

e

Instrumentos para

la

Conceptualizaclón

de l

Trastorno

de

Ansiedad

Generalizada Contestación p ara las Hipótesis de Conceptualización).

T r a s t o r n o A n s i e d a d G e n e r a l i

y*--

\ * rs • t i r n i * i rw»TPm *

[ j * *

r^y*TiT«tsT. i«»r. \ fr T* r»T¡ 11

Hip ó t e s is

Gravedad de los s íntomas acordes

a un TAG: ans iedad y p r eoc upa -

ción.

Gravedad de los s íntomas acordes

a un TAG.

Inter ferencia en la sat is facc ión y

ca l idad de v ida .

Pensamientos pos i t ivos sobre la

preocupac ión y su jus t i f i cac ión .

Creencias negativas sobre la incer-

t idumbre y sus imp l icac iones .

"sndencia a ver los problemas com o

amenazas, duda r sobre la h abi l ida d

de uno para resolverlos, ser pesimis-

:¿ sobre los intentos de solución.

Supres ión de pensamientos y

evi-

tac ión cogn i t iva que contr ibuye a

la preocupación i n c on t r o lab le .

I n s t r u m e n t o s

Cues t ionar io de Ans iedad y Preo-

c u p a c i ó n W A Q * (Dugas, Frees-

t o n , Lach ance, Provench er y La-

doucer ,

1 9 9 5 ;

Ibáñez e t a l . , 200 0) .

Cues t ionar io de Preocupac ión de l

Estado de Pensilvania P S W Q * * /

* * * (Meyer, Mi l ler , Metzgery Bor-

kovec,

1 9 9 0 ) .

* Cues t ionar io de Ca l idad de Vida

Q L Q * * / * * *

(Leger, Freeston ,

Dugas, & Ladoucer,

1998) .

*

Cues t ionar io de Ca l idad de Vida

Q O L I * * / * * * (Fr ish, 199 4).

Cues t i ona r i o Porqué Preocuparse

W W - I I * * / * * * (Wel ls y Cárter,

1999 ;

Freston et a l . , 199 4).

Escala de Into lerancia a la Incer t i -

dumbre

I U S *

* / * * * (Dugas y Ro-

b i c h a u d ,

2 0 0 7 ; A d a p t a d o

G o n z á -

lez et a l . , 1998).

Cuestionar io de Or ientac ión a Pro-

blemas negativos

N P O Q * * / * * *

(G o sse l i n ,

Ladouceur y Pel let ier ,

2005 ) .

» Cues t iona r io de Ev i tac ión Co gn i -

t iva

C A Q * * / * * *

(Go ssel in et

a l . ,

2002 ) .

Dime n s io n e s y Ca r a c t e r ís t ic a s

6 áreas de preocupación.

16

í tems.

Escala Liker t de 9 puntos. Inc luye

4 ítems sobre into lerancia a la

in -

cer t idumbre , supres ión de pensa-

mientos , o r ien tac ión hac ia e l p ro-

b lema y pe r fec c ion i s mo .

16 í tems. L iker t 1-5. Intensidad y

gravedad de los s íntomas asocia-

das a la p reocupac ión .

Inventario de Supresión de Pensa-

m ien tos WBSI (Wegner y Zana-

kos, 1994 ;

Ibáñez et a l . ,

1998.

31 í tems. 8 domin ios : sa lud , f a m i -

l i a , ac t i v i dad , f i nanz as , c om un i -

d a d ,

t raba jo , metas y segur idad.

17 í tems: inc luye d i fe ren tes domi-

nios: fe l ic idad g lob al y sat is facc ión.

25 í tems. 5 subescalas: fac i l i ta so-

l uc ión p r ob lemas ; ay uda y m o t i -

va ;

protege de di f icu l tade s; prev ie-

ne resul tado s n egativo s; es un ras-

go de persona l idad.

27

í tems.

L iker t 5 puntos. E.g., Te-

ne r i nc e r t i dumbr e s ign i f i c a que

eres raro, que eres desorganiza-

do . . .

12

í tems.

L iker t 5 puntos. Reaccio-

nes y pensamientos an te la

c o n -

f r on tac ión de de te r m inados p r o -

b lemas .

25 í tems. 5 subescalas. Supresión;

sus t i tuc ión neutra l o pos i t iva ; d is -

t racc ión ;

Ev i tac ión acc iones/s i tuac;

transform ación imágenes en pensa-

mientos .

15 í tems. L iker t 5 puntos.

MD : * Altamen te recomendados para el diagnóstico;

•nendados para la evaluación del tratamiento.

' altamente recomendados para la conceptualización; *** Altamente re-



Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los

Desde los modelos explicativos de las fobias específicas (Tabla 5 .8), la e valuación de estos trasto r

enfatizan la iden tificac ión d e las condiciones estimulares (o bjetos , situaciones) que d isparan las re

ciones fóbicas, las conductas de evitación implicadas en el mante nim ien to de estas reacciones (Eysen

1985; Kimmel y Brennan,

1981;

Mowrer,

1960) y las cogn iciones relativas a las distorsiones

(e.g.,

a

cipaciones catastróficas) o a las expectativas de peligro y ansiedad

(McNal ly,

1994; Reiss, 1991).

En la conceptualización de la fobia social (Tabla 8) se han identificado desde variables tempe

mentales como la inhibición conductual (Kagan,

1997;

Turner, Beidel y

Wolff, 1996),

hasta facto

biográficos relativos a las experiencias sociales negativas (e.g., ridiculizaciones, rechazo escolar) o

presencia de un apego inseguro en la infancia

(Warren,

Hus ton, Egeland y Sroufe, 19 97). Todas e

se han señalado com o responsables fund am entale s de la sensibilización de estas personas a las in

acciones interpersonales y, consecuentemente, a la adquisición de una elevada ansiedad social.

excesiva foca lización d e la a tención en las señales sociales, la elevada s ensibilidad a estas señales

percepción de las situaciones sociales como amenazantes o peligrosas son procesos cognitivos q

tam bién se han asociado con e l padecimien to de este t ipo de fobia (Zinbarg y

Barlow,

19 96). Bien

la evitación reiterada a las experiencias sociales, bien por una inadecuada socialización, es frecue

observar en estas personas escasas habilidades sociales que le permitan un desempeño asertiv

adecuado para el manejo de las situaciones sociales (Vemberg, Abwender, Ewell y Beery, 1 992).

tan to, la evaluación de las habilidade s sociales debe ser otro de los objetivos de la evaluación. Adem

el mie do a l ridícu lo, la intolerancia a los sentim ientos de vergüenza o la excesiva preocup ación po

evaluación y valoración de los demás (Brunch y

Heimberg, 1994)

aumentan la ansiedad anticipato

de estas personas a las situaciones sociales, favoreciend o la evitación y el escape a las mismas . La a

percepción como personas incapaces de desenvolverse con éxito en las situaciones sociales les llev

experimentar una alta ansiedad ante tareas o actividades propias de una interacción social (eg., man

ner una conversación, hablar en púb lico,

etc..)

(Voncken y Bógels, 20 08 ). Este con junto de facto

podrían

interaccionar

p otencian do los sistemas cerebrales de inhibición y huida e inhibien do el

aproxim ación (Kim bre l, 20 08 ). El evaluado r deberá ide ntificar en qué grado estas variables explica

ansiedad social. Dada la asociación de esta alteración c on e l consum o de alc oh ol com o reduc tor d

ansiedad (Kushner, Shery Beitman, 1990) es recom enda ble explorar tam bién estas áreas cuand o id

t i fiquemo s un prob lema de fobia

social.

Un imp ortante debate en relación con la fobia social es la d

mitación de esta alteración respecto a su carácter específico (la ansiedad social se limita a una s

situac ión específica) o gene ralizado (la ansieda d se generaliza a la m ayoría de las situaciones social

Esta distinc ión nos lleva a la imp ortan cia de realizar un adecu ado diag nóstico d iferenc ial con e l t

torno de personalidad por evitación y a la controversia de si se trata o no de una misma alterac

(Caballo, Bautista,

López-Gollonet

y Prieto, 200 9).

= .



Evaluación de los

Tabla 5 8 Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualización del Trastorno de Fobia

Social y Fobla Específica Contrastación para las Hipótesis de Conceptualización).

Fobía

Social y Fobia Específica (Hipótesis de Con ceptua lización)

Hipótesis

Severidad y Característi-

cas (Fenomenología:

Evi-

tación, Expectativas, Ma-

lestar,

Miedo a la Evalua-

ción).

Inventario de Ansiedad y Fobia Social

S P A I * * / * * *

(Turner et al., 1989,

1996 ). Versión Infantil

SPAI-C

(Beidel,

Turner y Fink, 1996).

Hmensiones

y Características

45 ítems (versión in fan til 16 ítems). Es-

cata de 0 (nunca) a 6 (siempre). Mie-

do a hablar en pú blico , ansiedad en si-

tuacione s escolares y com un itarias . Es-

cala de agorafobia.

Inventario de Fobia Social

S P I N * * /

17 ítems. Intensidad ansiedad social;

* * * (Co nno r et al. , 20 00 ). malestar fisiológico; grado de evitación.

Escala de A nsiedad Social de l Liebo-

w i t z L S A S * * *

(Liebowitz, 1987).

24 ítems. Problemas de interacción so-

cial y actuación social.

Escala de Fobia Social

SPS

(Matticky 20 ítems. Escala Likert 5 pun tos. M ie-

Clarke, 199 8). do a ser observad o en situaciones co-

tidianas.

«

Escala de Ansiedad en la Interacción

Social

SIAS

(Mattick y Clarke, 1998).

Escala de E vitación Social y Ans iedad

SA D

(Watson y Friend, 1969).

Escala de Mie do a la Evaluación Nega-

tiva

FNE

(Watson y

Friend, 1969).

Escala de Ansiedad Social para Niños

SASC-R

(Greca y Stone, 1993;

Sandinetal . , 1999) .

Escala de Detección de la Ansiedad

Social

EDAS:

(Olivares y García-López,

1998,1999).

•> Cuestionario de Evaluación de Dificul-

tades Interpersonales en la Adolescen-

cia

CEDÍA

(Inglés, Méndez e Hidalgo,

2000).

19

ítems. Escala Likert 5 pu ntos. M iedo

en situaciones de interacción social

28 ítems.

Escala

Verdadero/falso. Males-

tar y e vitación en situaciones sociales.

30 ítems. Escala Verdadero/falso. Ex-

pectativas y malestar a la evaluación

negativa.

22 ítems. Escala Likert 3 puntos. Mie-

do a la evaluación negativa; ansiedad

y evitación social ante extraños; ansie-

dad y evitación a no extraños.

10 ítems. Escala Likert 5 puntos y dos

cuestiones verdadero/falso que valo-

ran el Criterio A d el

TAS

según

DSM-IV-

TR. Dos dimensiones: ansiedad social

e interferencia.

39 ítems distribuidos en cinco facto-

res: aserción, relaciones con el otro

sexo, relaciones con iguales, hablar en

público y relaciones familiares.

(continúa)



Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los Trastornos Psico

Fobia Social y Fobia Específica (Hipótes is d e Conceptualización)

il»lili 1

H'IWWWI ——^ MWIIIIM—HIIIWII—IM— •• •••—MIIMIIHW—IIHWI—IIMI

Hipótesis

Miedos Específicos-Severi-

dad y Características (Fe-

nomenología).

Sensibilidad

al

Asco

Sensibilidad a la Ansiedad

Perfeccionismo

Déficits en Habilidades So-

ciales

Instrumentos

» C uestionario de M iedo a las Serpien-

tes FSQ(Klorman e ta l . , 1974).

• Inventario de Ansiedad Dental DAI

(Stouthard d t a l . , 1993).

• Cuestionario de Claustrofobia

CLQ,

(Radomsky et al., 2001).

• Inventario de Miedos Revisada para

Niños

FSSC-R* (Ollendick

et al.,

1983,1989).

• Escala de Asco

DS

(Haidt et

al.,

1994).

*

Inv entario de Sensibilidad a la Ansie-

dad

ASI

(Sandín et

al.,

1996).

• Escala Multidimensional de Perfec-

cionismo

FMPS

(Frost et al., 1990).

• Escala d e A ctua ción Social SPRS

(Turneretal. , 1986).

Dimensiones y Características

18 ítems. Gravedad, evitac ión, respues

tas automáticas fisiológicas y conduc

tuales.

36

ítems.

Gravedad. Aspectos situacio

nales,

interactivos, reacciones emo cio

nales, físicas y cogn itivas.

26 situaciones claustrofób icas. Esca

Likert 5 puntos. Dos escalas: restric

ción de movimientos y asfixia.

80 ítems. Escala Likert 3 p unto s. 5 D

mensiones de miedo a/al: Fracaso

crítica; lo descono cido; daño y peque

ños animales; peligro y m uerte; m éd

cos.

32 ítems. Listado de es tímulos que evo

can asco: comida, productos corpora

les, animales, sexo, muerte, temas d

higiene.

16 ítems. Preocupación

física;

Incapac

tación me ntal; preocupación social.

35 ítems. Diferentes dimensiones d

perfeccionismo: p reocupación errores

estándares personales, expectativas pa

rentales.

5 ítems (Mirad a, calidad voca l, long

tud del discurso, malestar y fluide

conversación) codificados según 5 nive

les de menor a mayor adecuación

partir de una conversación grabada en

tre dos personas.

(cont



Autoverbalizaciones

trategias de Afrontamien-

(eg.,

alco hol, drogas).

• Test de Autodeclaraciones en Interac-

ción Social

SISST

(Glass et al., 1982).

Inventario

Multidimensional

de A-

frontamiento (Endlery

Parker, 1990b ).

Inve nta rio Breve de Reacciones

Inter-

personales

SIRI

(Grossarth-Maticeky

Eysenck, 1990. Ada ptad o Sandín et

al.

(1992).

Graduación de situaciones sociales o

temidas a las que ha de e nfrentar: n ivel

de ansiedad, evitación, condu ctas...

Situación, pensamiento, emoción.

Conductas: pausas, desviación de la

mirada, contacto ocular, inexpresivi-

dad,

ge sticulación, balanceo , voz

tré-

m ula, escaso discurso, voz baja, tarta -

mudeo.

30 ítems. Escala Likert 5 puntos. Fre-

cuencia de pensam ientos positivos (fa-

cilitadores) y negativos (inhibidores).

70 ítems; estrategias de afron tam iento;

3 factores: Tareas, Emoción y Evitación.

70

ítems

verdad ero/falso. Clasifica los

sujetos en Tip o

I

(prono al cáncer); Ti-

po II (pro no cardiopatías); Tipo III (al-

ternan t ipo

I

y II); Tipo IV (saludab le);

Tipo V (Racional-antiemo cional); Tipo

VI (an tisocial).

: * Altamente recomendados para el diagnóstico; ** altamente recomendados para

la

conceptualización; *** Altamente re-

•Tíerdados

para la evaluación de l tratamiento.

flara

la con cep tua l izac ión de la ans ieda d de sep arac ión , e l anál is is de las caracter ís t icas fami l iares y

¡ re laciones ent re sus mie mb ros son com pon ente s funda me nta le s para e l eva luad or , por e jem plo , e l

A d o

de sa lud me nta l de l os padres o cu idadores (Kochanska,

1991)

o las re lac iones de apego entre

r io

y su f i gura de re ferenc ia (Da l l a i re y We inrau b, 20 05 ; War ren e t a l . , 1997). La presenc ia de una

Iteración

mental en la madre o el establec imiento de un apego inseguro, son c laros factores de r iesgo

v a

e l desajuste infant i l . La interacc ión entre un niño

temperamentalmente

i nes tab le o d i f í c i l j un to

n unos padres poco responsivos y host i les que instauran un apego desorganizado o ev i tat ivo en el

ü o es la mejor c om bin ac ió n para favorecer l a apar i c ión de es te t ras torno (Manass is , 20 01 ) . A es to se

iade,

l a exper ienc ia de aconte c imiento s es t resantes, co m o ser hosp i ta l i zado, apa r i c ión de una enfer -

ledad

c rón ica o l a v io lenc ia fami l i a r (Bowler, 1996) . F ina lmente , se han ident i f i cado a lgunas cogn i -

ínes

en el n iño impl icadas en la ans iedad de separac ión a las que el evaluador deberá atender : la

breestimación del pel igro de separarse y la infravaloración de las propias capac idades para enfrentar

[ i ndependenc ia (Boge ls y Z ig terman, 2000) .



Para la evaluación de las var iables impl icadas en la conceptual ización del caso se han utiliz

además de cuest ionar ios especí f icos diseñados para la evaluación de una var iable part icular , d i fere

técn icas de eva luac ión ta les como la observac ión conductua l y los autor reg is t ros.

Cuestionarios.

Los cues t ionar ios existentes para la eva luación de var iables relacionadas co n el

or

y manten imiento de los prob lemas de ans iedad son numerosos. Éstos permi ten obtener una

me

opera t iva y cua nt i tat iv a de la var iable q ue es t ima el grad o de inte nsid ad y, en algunos casos, la pos

re la t i va de l su je to respecto de un grupo normat ivo . A lgunos de estos cuest ionar ios se deta l lan

cada uno de los t rastornos de ansiedad mencionados en las Tablas 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9.

Tabla

5 9 Variables Relevan tes

e

Instrumen tos para

la

Conceptualización

del

Trastorno

de

An

po r Sepa ración Contrastaclón para las Hipótesis de Conceptualización),

Hipótesis

•

Severidad y C aracterísticas.

Instrumentos

• Cuestionario de Ansiedad po r Separa-

ción de Inicio Temprano

CASIT

de

González et a l. (Méndez et al., 2008).

• Cuestionario de Ansiedad p or Sepa-

ración en la Infancia

CASI

de Espada

et al. (Ménd ez et a l., 20 08 ). Versión

Niños

(CASI-N)

y Versión Padres

(CASI-P).

« Escala para Evaluar la An siedad de

Separación SAAS de Eisen et a l. (Eisen

y Schaefer, 2005). Versión Niños y

Adolescentes (SAAS-C) y Ve rsión Pa-

dres (SAAS-P).

Dimens iones y Características

24

ítems.

Escala

Likert

de frecuencia

pun tos. Edad 3- 5años. 3 escalas: p

dida o daño de un ser que rido; ans

dad relacionada co n el dorm ir; y ans

dad ante acontecimientos cotidiano

26 ítems. Escala Likert de frecuen cia

puntos. Edad 6- 11 años. 3 escala

malestar por la separación; preocup

ción por la separación; y tranquilid

ante la separación.

34 ítems. Escala de frecue ncia 4 pu

tos. Seis subescalas: mied o a estar s

lo ; miedo al abando no; quejas som

ticas;

preocupación acontecimient

desastrosos; frecuencia de aconte

mientos desastrosos; índice d e seña

de seguridad.

Observación conductual.

La obse rvación co nd uc tua l es ot ra de las técnicas de evaluac ión qu e e

indicadas para recabar información út i l en la conceptual ización del caso. Part icularmente, en los

torno s de ansiedad se han ev aluado me dian te observación la ident i f icación y cu ant i f icación de las sig

tes conductas:

(a)

conduc tas de ev i tac ión ante determinadas tareas

(e .g. ,

porcentaje de pasos de a

x ima ción a un ob je t i vo e v i tado) (Ost , Svensson,

Hellstrom

y L i ndw a l l , 20 01 ) ;

(b)

ju ic ios subjet ivos s

los niveles percib idos de miedo o ansiedad ante determinadas si tuaciones o tareas (S i lverman y

O

dick, 200 5) . Para el lo , b ien los observadores o los prop ios sujetos pued en valerse de escalas de pu n



Eva luac ión de los T ras to rnos

idón

o registros en los que aparecen determ inadas categorías; (c) conductas ante situaciones d e interac-

ción social (Beidel et

al.,

2000)

(e.g.,

conductas asertivas, nivel de aproximación); y

(d)

conductas ante

interacciones padre/madre-hijo

(Hudson

y Rapee, 200 2) (castigos, refuerzos, aproba ción, mo delad os).

Autorregistros. Los autorregistros, los test conductuales o la evaluación conductual análoga han

mostrado fuerte validez convergente y discriminativa para la evaluación de l funcio nam iento social

(Norton y Hope, 2001). Muchos de los autorregistros proporcionan información única para entender

los problemas de ansiedad (Craske y Tsao,

1999).

Por ejemplo, la información sobre las situaciones,

los objetos o las circunstancias que dispa ran o in duce n la ansiedad

así

como las señales interoce ptivas

o alguna de las cogniciones (creencias, expectativas, ideas) asociadas a la ansiedad pueden también

r

evaluadas mediante diarios o registros conductuales elaborados ad hoc y que previamente son

Hutados por e l evaluador d epen diend o de cada caso. Por ta nto , los autorregistros son buenas herra-

ientas para la conceptualizacion de los casos y la planificación de l tratam iento , p or la versatilidad y

adecuación al caso particular.

[ l . Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluación de la

Conceptualizacion

del Caso

De los instrumentos anteriores, los cuestionarios son los que mejores propiedades

psicométricas

sn.

No obstante, en muchas ocasiones los registros de observación y autorregistros son los más

para evaluar las variables im plicadas en el caso.

Entre los cuestionarios han destacado diferentes instrum entos según el trastorno de l que se trate

ptatsley y Mash, 20 08) : para La conceptualizacion de la fobia (Rowa, McCabe y Antony, 2008) la mayoría

í

los autoinform es aquí propuestos se han mostrado adecuados desde el pu nto de vista

psicométrico,

tro

se han calificado como altamente recomendables el

SPAI

(Inventa rio de Fobia Social y Ansiedad ),

(Inventario de Fobia Social) y el

ASI

(Inventario de Se nsibilidad a la Ansiedad). En el caso del tras-

i

de pánico y la agorafobia

(Keller

y Craske, 200 8) se recom iendan el uso de

ASI, BSQ

(Cuestionario

Sensaciones Corportales), ACQ (Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas) y e l FQ (Cuestionario de

íedo). Para la ansiedad generalizada (Gervais y Dugas, 2008 ), en la evaluación d e la preocupa ción se

nienda el

PSWQ

(Cuestionario de P reocupación), en la evaluación de la ansiedad, el QLQ (Cuestio-

wio

de Calidad de Vida) y el

QOLI

(Inventario de C alidad de Vida ) y para los procesos cognitivos

impl i -

üos

el IUS (Escala de Into leran cia a la

Incertidumbre), WW-II

(Escala de Por Qué Preocuparse), NPOQ

Daestionario

de Orientac ión a los Problemas Negativos) y el

CAQ

(Cuestionario de Evitación C ognitiva).

La observación y los autorregistros a pesar de sus limitaciones psicométricas se han recomendado,

p in qué trastornos para unas u otras variables implicadas en la conceptualizacion d el caso. Así por

• p í o , para la fob ia específica y la fob ia soc ial, está recomenda da la evaluac ión de las estrategias de

•rtamiento

concretas que utiliza el evaluado med iante autorregistros y observación (eg., evitación

e

acudir al supermercado del barrio) o las conductas de seguridad

(e.g.,

llevar un bastón por si se

Kuentra

con un animal temido), especialmente cuando se evalúan en escenarios concretos de la



Evaluación Clínica: Diagn óstico, Fo rmulación y C ontrastación de los Trastornos

P

gh

vida d el suje to. En el caso de la agorafobia, los registros de observación sobre e l grado de

aproxima

cond uctua l a una meta temida (grado de acercamiento a un cine o t iemp o de permanencia) o el r

tro en vivo de las cogniciones de an ticipación catastrofista (eg., «me m uero si entro en un cine») ayu

especialmente para la elaboración de un modelo del caso.

4 EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LO

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN

Cuando se imple me nta una intervención para abordar los trastornos de ansiedad, los clínicos n

sitan herramientas y estrategias ú tiles para determ inar el progreso de l tratam iento y los efectos gene

sobre los síntomas, e l diagnóstico y el funcion am iento globa l de la persona. Muchos de los instrume

utilizados en e l diagnóstico

(e.g.,

entrevistas diagnósticas) d el trastorno o en la conceptualización

caso (eg., autorregistros) se utilizan a modo de pretest-postest para comprobar los efectos de la in

vención y la mejora que ésta pud iera estar prod ucien do. Igualmente ocurre con las escalas de pu n

ción,

las cuales deberían ser administradas no sólo a l principio y al final de la interve nción sino e

curso de la misma a fin de evaluar la evolución d el tratam iento . Dada las fluctuaciones halladas e

adm inistración repetida de la mayoría de las escalas, lo recomen dable es administrar aquellas q ue

cemos

para la evaluación del tratamiento dos veces antes de iniciarlo

(e.g.,

en la evaluación

inicia

comienzo de la interven ción). Esto perm itiría estimar separadamente la fluctua ción de la prueba, pro

cida por la mera administración repetida, y el cambio de la puntuación atribuible a la interven

(Silverman y Ollendick, 200 8).

El uso de las escalas de pun tua ción son los instrumen tos de elección para la evaluación de l prog

del tratamiento y

sus

resultados en cu anto que se han mo strado sensibles a los efectos d el

tratamie

En el caso de los niños, los instrume ntos que se han recom enda do (Silverman y O llendick , 2008)

la Entrevista Diagnóstica ADIS, el Cuestionario de Problemas de Co nducta CBCL, la Escala Revisad

Ansiedad Manifiesta para Niños CMAS-R, la Escala de Miedos FSSC-R y la Escala Mult¡dimens

MASC.

Además, la observación con du ctua l de las conductas de evitación, de situaciones de evalua

social y de interacción pad re-hijo. No obstan te, la observación con du ctual de estas tareas resulta

m

sensible a los cambios deb idos a l tratam iento que e l resto de instrume ntos

(e.g.,

entrevistas, esca

(Beidel et al., 2000; Kendall et al.,

1997 ).

En el caso de los ad ultos, para evaluar la evolución de l trata mie nto en las fobias se recom ienda

SPAI (Inventario de Ansiedad y Fobia Social), SPIN (Inventario de Fobia Social) y el LSAS (Esca

Ansiedad S ocial de Liebowitz) si se pretenden obtener indicadores de severidad de los síntoma

BAT (Test de Aproximación Conductual) para obtener indicadores conductuales y la

IIRS

(Escal

Puntuación de Intrusividad) para explorar la evoluc ión d el func iona m iento en su vida. Para la eva

ción d el progreso d el tratam iento en casos de trastornos de pánico y agorafobia se recomienda

evaluados con los mismos instrume ntos indicados para la concep tualización de l caso (ASI, BSQ, A

FQ) a los que se añaden los autorregistros y los test de aproxim ación co nd uc tua l; similarm ente ,



Evaluación

de

los

111 L*>-a

a

l^Jáí

I >>i [ W P

la evaluación del tratamiento en la ansiedad generalizada la mayoría de los instrumentos utilizados

oara

su diagnóstico y la evaluación de

la

intensidad de

s ín tomas

tam bién se recomiendan tanto para

La evaluación del progreso del tratamiento (PSWQ) como para evaluar los resultados (ADIS-IV, PSWQ,

WAQ, QLQ, QOLI , IUS, W W - I I, NPO Q, C AQ ). La principal limitación psicométrica de estos instrum entos,

excepto de la

ADIS,

es que no se conoce su fiabilidad interjueces.

PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Del conjunto de instrumentos disponibles para la evaluación de la ansiedad, se propone a conti-

Bción una selección de instrumentos como paqu ete básico de instrumentos qu e perm iten la evalua-

m válida y fiable de los prob lemas de an sieda d. Se recogen po r cada u no de los trastornos q ue

abor -

unos en este tema los instrumentos

pr inc ipa les

para el diagnóstico, conceptualización y evaluación

I

la

eficacia

de tratamiento (Tabla

5 .10) .

ibla 5 10

Protocolo B ásico para la Evaluación de los T rastornos de

Ansiedad.

Evaluación para el Diagnóstico y Delimitación d el Prob lema

— E ntrevista diagnós tica:

ADIS-IV.

valuación para la Conceptualización d el Caso

i Escalas de puntuación según variables implicadas en el caso:

- Fobia y fobia social: SPAI, SPIN, ASI.

- Pánico y agorafobia: ASI, BSQ ACQ y el FQ.

-

Ansiedad Generalizada:

PSWQ, QLQ QOLI , IUS, W W -I I , NPOQy CAQ.

• Registros conductuales ad hoc

y

a utorregistros.

Evaluación p ara el Progreso y Eficacia de l Tr atam ien to

— Severidad de los síntom as: Elegir las escalas de pu ntu ac ión (e.g., CBCL, CMAS-R , FSSC-R, SPAI, SPIN, etc.).

— Indicadores cond uctuales: Test de aproximación cond uctua l

y

au toregistros.

— F uncionamiento: Instrumentos de calidad de vida, diarios

y

autorregistros.

DIS-IV

(Entrevista para e l Diagnóstico de los Trastornos de Ansiedad en n iños); SPAI (Inventario de Ansiedad y Fobia

SPIN (Inventario de Fobia Social); ASI (Inventario de Sensibilidad a la ansiedad); BSQ (Cuestionario de Sensaciones Cor-

.),

ACQ (Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas);

FQ

(Cuestionario de Miedos);

PSWQ

(Cuestionario de Preocupación

fcnsitvania),

QLQ (Cuestionario de Calidad de vida); QOLI (Cuestionario de Calidad de Vida); IUS (Escala de Intolerancia a

•rtidumbre),

WW-II (Cuestionario Porqué Preocuparse); NPOQ (Cuestionario de Orientación a Problemas negativos); CAQ

sñonario de Evitación Cognitiva); CBCL (Listado de problemas de conducta de Achenbach); CMAS-R (Escala Revisada de

•edad

Manifiesta para N iños); FSSC-R (Inventario de Miedos Revisada para niños).



Evaluación C línica: Diagn óstico, Form ulación y Con trastación de los Trastornos

Psicológf

Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales más comu nes en la

|

ción tanto adu lta com o in fan til. Su prevalencia en pob lación a dulta oscila desde el

1

a l

13%

a

ximad am ente y en pob lación infa ntil y adolescente en tre el 5 y el 10% . En relación con las ta

de prevalencia por sexos, las chicas informan de más altos e intensos niveles de ansiedad en

población normativa, subclínica y clínica. No obstante, las tasas de prevalencia por sexos var

en función del tipo de trastorno. El periodo de edad en el que la mayoría de los trastornos

ansiedad se inician es entre los 6 y

21

años. Son m uchos los factores que están im plicados en

prob lemas de ansiedad y comp lejas las transacciones entre los diferentes factores que están e

base de este tip o de problem as: factores familiares y genéticos, factores temp eram entales, ex

sición a acontecim ientos estresantes e incon trolab les, influencia de l aprendizaje, procesos socia

e ¡nterpersona les, sesgos cognitivos y distorsiones.

Para la identificación de un problema específico de ansiedad y su diagnóstico se han utiliza

fun dam en talm en te las entrevistas estructuradas, cuando se trata de un diagn óstico categoria

las escalas de puntuación, cuando se pretende realizar un diagnóstico dimensional. Dentro

estas últimas se pueden diferenciar las Escalas globales u «ómnibus» ( aquellas que incluyen

me dida ge neral de ansiedad) de las Escalas específicas (aquellas que p erm iten ide ntificar un

torn o particula r o a lguna de sus dimen siones). Las escalas de pu ntua ción han mo strado, en ge

ral, adecuadas propiedades psicométricas. La mayoría de las escalas aquí recogidas cuentan

una elevada consistencia interna y adecuada fiabilidad test-retest, además discriminan entre su

tos con y sin ansiedad . En relación con e l diagnóstico hay dos aspectos relevantes a tener presen

el diagnóstico diferencial y la comorbilidad. La

comorbilidad

es bastante frecuente en e l caso

los trastornos d e ansiedad y espe cialmente en los niños y adolescentes. Entre el con junto de tr

tornos conocidos, la depresión es el síndrome que mayores tasas de com orb ilidad presenta

los trastornos de ansiedad. Es por esto la gran importancia de realizar un adecuado diagnóst

diferencial.

Con el objetivo de realizar una conceptualización del caso que guíe las decisiones sobre

planificación d el tratam iento y contraste las hipótesis q ue p uedan explicar la aparición de un tr

torno de ansiedad se dispone de un conjunto de instrumentos. Estos instrumentos incluyen

principales aspectos a evaluar para el diseño d e u na intervención en los diferentes trastorno

engloba n tan to cuestionarios, como observación co nd uct ua l y autorregistros. De todos e llos,

cuestionarios son los que mejores propiedades psicométricas tienen. No obstante, en much

ocasiones los registros de observación y autorregistros son los más útiles para evaluar las variab

implicadas en e l caso.

Cuando se

implementa

una intervención es necesaria la evaluación del progreso del tra

mie nto y los efectos generales sobre los síntomas, el diagnóstico y e l func iona mie nto glo ba l d

persona. Mucho s de los instrumentos utilizados en el diagnóstico

(e.g.,

entrevistas diagnóstic

de l trastorno o en la conceptualización de l caso (eg., autorregistros) se utilizan a mo do de pret

postest para com prob ar los efectos de la interve nción y la mejora que ésta pudiera estar pro



Evaluación de

I

ciend o. Las escalas de pu ntu ació n son los instrume ntos d e elección para la evaluación de l progre-

so de l trata m ien to y sus resultados en cua nto que se han mo strado las más sensibles a los efectos

del tratamiento.

Finalmente, se propone un protocolo para la evaluación de los trastornos de ansiedad que

incluyen desde una en trevista estructurad a para el diagnóstico (ADIS-IV), hasta diferentes escalas

de puntuación y cuestionarios específicos para la evaluación de la conceptualización del caso y

los efectos de l trata mie nto .



Evaluación

Clínica: Diagnostico ,

Formulación

y

Contrastación

de los Trastor

.•'

. . ••

• •• -

EJERCICIOS

DE

AUTOEVALUACIÓN

1)

Para el diagnóstico categorial de un trastorno de ansiedad se uti lizan funda me ntalm en

entrevistas estructuradas; b) escalas de puntuación globales; c) escalas de puntuación esp

cas.

2 ) De las entrevistas estructuradas ¿cuál de las siguientes es la más recomendadas para el dia

tico de los trastornos de ansiedad?: a)

CIDI (Composite

International Diagnostic

Intervi

SADS (Schedule forAffective Disorders and Schizophrenia); c) ADIS (Entrevista para el Diag

de los Trastornos de Ansiedad).

3) En relación con las Escalas globales u «ómnibus» que afirmación es verdadera: a) incluy

med ida general de ansiedad; b) no se utilizan para la identificación de un posible trastorn

ansiedad;

c) se corresponden con registros de observación.

4 ) ¿Qué variable evaluarías para la conceptua lización de un trastorno de pánico?: a) nivel de

cupación;

b) sensibilidad a la ansiedad; c) inhibición conductual.

5 ) ¿Qué instrum ento en el caso de los adultos se recomienda para evaluar la evoluc ión d el

m ien to en las fobias?: a) ASI (Inventario de Sens ibilidad a la Ansieda d); b) BSQ (Cuestiona

Sensaciones Corp orales); c)

SPAI

(Inventario d e Ansiedad y Fobia Social).

Soluciones:

l a ;

2c; 3a; 4b ; 5c

BIBLIOGRAFÍA

RECOMENDADA

• Antony, M. M., &

Rowa,

K. (2005). Evidence based assessment of anxiety disorders in a

Psychological Assement, 17, 256-266.

• Caballo, V. (2009). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos.

M

Pirámide.

Evaluación Clínica 5.pdf

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