Evaluación clínica, radiológica y paraclínica

Historia clínica

• Documento que surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios

• Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal

Historia clínica: funciones

• Docencia e investigación• Epidemiología• Control de calidad • Gestión y administración• Médico-legal

Historia clínica: partes

• Anamnesis• Exploración física • Exploración complementaria • Juicios de valor • Tratamiento instaurado

Anamnesis

• Información proporcionada por el propio paciente durante una entrevista clínica

Anamnesis

• Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden:– Antecedentes familiares y personales– Experiencias– Recuerdos, que se usan para analizar su

situación clínica

Historia Clínica: anamnesis

• Ficha Identificación

• Antecedentes personales:– Heredo-familiares– Patológicos– No patológicos

• Padecimiento actual

Historia clínica: ficha de identificación

• Fecha y hora• Nombre y Apellido• Lugar y fecha de

nacimiento• Domicilio actual • Domicilio anterior• Ocupación(es)

• Estado civil• Género• Escolaridad• Creencia religiosa• Fuente

Historia clínica: antecedentes heredo- familiares

• HTA (hipertensión)• DM (diabetes)• ACV (accidente/ evento cerebro vascular)• IAM (infarto agudo miocardio)• Psiquiátricos• Oncológicos

Historia clínica: antecedentes heredo- familiares

Contexto familiar:• Vivienda• Hijos• Riesgos familiares

Historia clínica: antecedentes personales patológicos

• Pueden ir divididos por aparatos y sistemas

• Se pueden orientar en orden regional

• Pueden preguntarse por evidencia epidemiológica

Historia clínica: antecedentes personales patológicos

• Internamientos• Transfusiones• Antecedentes quirúrgicos• Vacunas recibidas

Historia clínica: antecedentes personales no patológicos

• Hábitos personales: alimentación, diuresis, catarsis, sueño, actividad física

• Consumo de alcohol• Tabaquismo• Automedicación

Historia clínica

• Estudios Efectuados: laboratorio, radiografías, otros

• Lista de problemas:– Agudos– Crónicos

Historia clínica

• Padecimiento actual o motivo de consulta

• Examen físico• Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias

• Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico, de diferentes líquidos corporales

• Técnicas de diagnóstico por imagen: ecografía, radiografía simple, TAC, RMN

Exploraciones complementarias

• Técnicas endoscópicas: – Broncoscopia– Colonoscopia – Gastroscopia– Colposcopia– Laringoscopia

• Biopsia

Pruebas de laboratorio

Sanguíneas:• Hemograma• Perfil lípidos• Pruebas de función renal y hepática• Serologías• Pruebas hormonales

Pruebas de laboratorio

• Examen general de orina• Orina de 24 horas

• Heces por parásitos• Guayaco en heces

• Microbiología

Radiología: imagen médica

• Conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos

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Imagen médica: fluoroscopia• Produce imágenes en tiempo real de

estructuras internas del cuerpo• Usa medios de contraste, como el bario o

el iodo, y el aire para visualizar cómo trabajan órganos internos

• Es utilizada también en procedimientos guiados por imagen cuando durante el proceso se requiere una realimentación constante

Tomografía• Es un método de imagen de un sólo

plano, o corte, de un objeto, resultante en un tomograma

• Tipos: – Tomografía lineal– Poli-tomografía– Zonografía– Ortopantomografía (OPT)– Tomografía computarizada (CAT or CT)

http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol45_1_06/f0108106.jpg

Resonancia magnética

• Usa imanes de elevada potencia para polarizar y excitar núcleos de hidrógeno en moléculas de agua en tejidos humanos

• Produce una señal detectable que está codificada espacialmente produciendo imágenes del cuerpo

Ultrasonido

• Utiliza ondas acústicas de alta frecuencia para producir imágenes 2D, 3D, 4D

• Doppler de los scanners modernos permiten la evaluación del flujo sanguíneo en arterias y venas