Evaluación y Manejo del Infante con Posible Infección

Congénita por el Virus Zika en Puerto Rico

17 de noviembre de 2016

Miguel Valencia Prado, MD

Director

División Niños con Necesidades Médicas Especiales

Departamento de Salud

1

Bienvenidos

• Agenda de hoy • Una presentación seguida por un periodo de preguntas y respuestas

• Como accesar audio de hoy • 1-888-769-8519 (E.U.)

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• Como hacer preguntas durante la presentación • Pregunte directamente por teléfono

• Use la función de chat en su pantalla

• Acceda una copia de la presentación y la grabación de hoy • www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Pages/Webinar.aspx

2

Objetivos

• Discutir el espectro de las manifestaciones clínicas que puede presentar un

infante con exposición al virus Zika intrauterinamente.

• Discutir la guía para los proveedores de servicios de salud que atienden a

infantes y niños expuestos el virus del Zika intrauterinamente o después del

nacimiento.

• Presentar los datos más recientes sobre la vigilancia de Zika en Puerto Rico.

• Identificar acciones que pueden tomar los proveedores de salud en Puerto

Rico para prevenir el virus del Zika en sus pacientes

3

Virus Zika

• Se cataloga como un arbovirus perteneciente al género flavivirus, que son

aquellos que animales invertebrados como los mosquitos y garrapatas le

transmiten al ser humano.

• El ARN del virus Zika se ha identificado en muestras de tejido cerebral,

placenta y líquido amniótico de niños con microcefalia y en pérdidas fetales

de mujeres infectadas por Zika durante el embarazo.

• El ARN del virus del Zika se ha detectado en la leche materna de madres que

tuvieron la infección confirmada. Sin embargo, hasta el momento no hay

casos documentados de infección por virus del Zika transmitida mediante

lactancia materna.

4

Virus Zika

•Preliminarmente, su blanco primario son las células

neurales progenitoras resultando en:

• Muerte celular, disrupción de la proliferación, migración y

diferenciación

• Disminución del crecimiento del cerebro y la viabilidad de las

células

5

H&E- Calcificaciones

Calcificaciones H&E- degeneración neuronal Immunohistoquímica

Patología: Feto con anomalías del cerebro

Inmunohistoquímica

7

Sonografía prenatal

Fuente: Dr. Alberto De la Vega

8

Anomalías del cerebro fetal

Calcificaciones subcorticales Ventriculomegalia, ausencia del

cuerpo calloso, calcificaciones

Congenital Brain Abnormalities and Zika Virus: What the Radiologist Can Expect to See Prenatally and Postnatally. Radiology: October 2016

9

Anomalías del cerebro fetal

Ventriculomegalia, calcificaciones Hipoplasia cerebelar

Congenital Brain Abnormalities and Zika Virus: What the Radiologist Can Expect to See Prenatally and Postnatally. Radiology: October 2016

10

Secuencia Disruptiva del Cerebro Fetal

Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome

JAMA Pediatrics Published online November 3, 2016

11

El virus Zika virus puede estar asociado a otros problemas

oculares en bebes con microcefalia*

• Retinopatía hemorrágica

• Vascularización anormal de la retina, incluyendo ausencia de vasos sanguíneos por muerte celular

• Lesiones en forma de torpedo en la mácula

• Previamente: Maculopatía pigmentaria y atrofia coriorretiniana

*Ophthalmology, Journal of the American Academy of Ophthalmology, 25 mayo 2016

12

Maculopatía pigmentaria/Cicatriz coriorretiniana

Ventura CV, et al. Zika: neurological and ocular findings in

infant without microcephaly. Lancet. 2016;387(10037):2502

13

Atrofia de la mácula

14

Hipoplasia del nervio óptico

American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus

15

Perdida Auditiva en Infantes con Microcefalia y

Evidencia de Infección Congénita por Zika*

• La infección congénita por Zika puede estar asociada a

perdida auditiva neurosensorial

•Entre 69 niños entre 0-10 meses de edad con microcefalia

severa y con evidencia de laboratorio de infección congénita

por Zika, 4 (5.8%) presentaron pérdida auditiva neurosensorial

*MMWR / 2 septiembre 2016

16

Artrogriposis

Contracturas

múltiples

con dislocación

de la rodilla

Contracturas

múltiples

incluyendo TEV

Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome

JAMA Pediatrics Published online November 3, 2016

17

Síndrome Zika Congénito

•Patrón reconocible de anomalías presentes al nacer:

• microcefalia con cráneo parcialmente colapsado

• calcificaciones intracraneales

• otras anomalías del cerebro:

• ventriculomegalia y liquido extra-axial

• polimicrogiria

• disminución volumen del cerebro

• malformación y atrofia cortical

• hipoplasia del cerebelo, vermis cerebelar o tallo cerebral

• mielinización retrasada

• hipoplasia del cuerpo calloso

18

Síndrome Zika Congénito

• Patrón reconocible de anomalías presentes al nacer: • anomalías de los ojos: • atrofia y cicatrices coriorretinianas

• cambios de pigmentación de la retina

• hipoplasia del nervio óptico

• palidez del disco óptico

• aumento en la excavación (cupping) del nervio óptico

• retinopatía hemorrágica

• Vascularización anómala de la retina

• pérdida auditiva neurosensorial

• otros: artrogriposis, deformidades de los pies (TEV) secundaria a daños del SNC.

19

Zika en el Embarazo/Infección Congénita

La ocurrencia durante el embarazo aparenta estar asociada a

otros resultados adversos severos, incluyendo:

• insuficiencia placentaria

• restricción del crecimiento fetal

• muerte fetal

Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro — Preliminary Report Patrícia Brasil, M.D., Jose P. Pereira,

Jr., M.D., Claudia Raja Gabaglia, M.D., Luana Damasceno, M.S., Mayumi Wakimoto, Ph.D., Rita M. Ribeiro Nogueira, M.D.,

Patrícia Carvalho de Sequeira, Ph.D., André Machado Siqueira, M.D., Liege M. Abreu de Carvalho, M.D., Denise Cotrim da

Cunha, M.D., Guilherme A. Calvet, M.D., Elizabeth S. Neves, M.D., Maria E. Moreira, M.D., Ana E. Rodrigues Baião, M.D., Paulo

R. Nassar de Carvalho, M.D., Carla Janzen, M.D., Stephanie G. Valderramos, M.D., James D. Cherry, M.D., Ana M. Bispo de

Filippis, Ph.D., and Karin Nielsen-Saines, M.D.

March 4, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1602412

20

Infección por Zika en Mujeres Embarazadas en

Rio de Janeiro* • septiembre 2015 a febrero 2016

• 88 mujeres con embarazos desde las 5 hasta las 38 semanas de gestación, 72 (82%) positivas para Zika

• Síntomas predominantes fueron: erupción maculopapular, artralgias, conjuntivitis y dolor de cabeza (sólo 28% fiebre)

• Ultrasonido: 42/72 (58%) ZIKV positivas y 16/16 (100%) ZIKV negativas

• 12/42 (29%) restricción del crecimiento intrauterino con o sin microcefalia, calcificaciones y otras lesiones del SNC, volumen anómalo del líquido amniótico, y flujo anómalo de la arteria cerebral o umbilical

• 2 pérdidas fetales a las 36 y 38 semanas de gestación

*Artículo fue publicado el 4 de marzo de 2016 en NEJM.org.

21

Medición de la Circunferencia de la Cabeza y el

Largo del Recién Nacido

22

Circunferencia de cabeza

• Circunferencia de cabeza (circunferencia occipito-frontal) es una

medida indirecta y confiable del tamaño del cerebro.

23

*Organización Mundial de la Salud

Medición de la circunferencia de cabeza OMS

• Utilizar una cinta métrica que no

estire

• Colocar en la frente por encima

de las cejas y por la parte más

prominente del occipucio

• Tomar la medida tres veces y

seleccionar la mayor al 0.1cm

más próximo

• La medida ideal es entre las 24-

36 horas de vida

24

Medición de la circunferencia de cabeza

• Caput succedaneum

• Cefalohematoma

• Moldeamiento de los

huesos del cráneo

25

Microcefalia

• La microcefalia es un signo clínico en donde la circunferencia de la

cabeza del bebé es más pequeña de lo esperado en comparación

con la de los bebés de la misma edad y sexo.

26

Microcefalia Congénita

Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos (SVPDC)del

Departamento de Salud

Microcefalia Congénita:

• Circunferencia de cabeza al nacer < 3er percentil para la edad

gestacional y sexo

• Si la circunferencia al nacer no está disponible, una circunferencia de

cabeza < 3er percentil para la edad y el sexo dentro de las primeras seis

semanas de vida

27

INTERGROWTH-21st Newborn Size Application Tool

28

INTERGROWTH-21st Newborn Size Application Tool

29

Microcefalia Congénita

• NO asociada a otros

defectos congénitos

del sistema nervioso

central:

• Anencefalia

• Espina Bífida

• Encefalocele

• Holoprosencefalia

30

Microcefalia Congénita: Mecanismos

•Primaria

•Desarrollo anómalo del cerebro (usualmente de origen

genético)

•Secundaria

•Arresto o destrucción del tejido cerebral que se estaba

formando bien (infección, accidente vascular, otros)

31

Microcefalia Congénita: Causas

• Genéticas • Defectos en un único gen

• Anomalías cromosómicas, microdeleciones, microduplicaciones

• Mutaciones mitocondriales

• Isquemia / hipoxia intrauterina (ej., insuficiencia placentaria o

desprendimiento de la placenta)

• Teratógenos (ej., alcohol, hidantoínas)

• Radiación

• Mercurio (ej., en el pescado y los mariscos)

• Condiciones maternas (ej., la diabetes mal controlada,

hiperfenilalaninemia-PKU)

32

Microcefalia Congénita: Causas

• Infección intrauterina

• Toxoplasmosis

• Rubéola

• Citomegalovirus (CMV)

• Herpes

• Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

• Sífilis

• Zika

33

Importancia de la medición del largo

Microcefalia proporcional: la cabeza es pequeña y proporcional al largo y al

peso

Microcefalia desproporcionada: la cabeza es pequeña y no en proporción

con el largo y el peso que pueden ser adecuados para la edad y el sexo

Microcefalia relativa: El tamaño de la cabeza está dentro del rango normal

para la edad y el sexo, pero pequeña en proporción al peso y el largo del

bebé.

34

Medición del largo del recién nacido

• Una persona debe sujetar la cabeza del niño mientras la otra alinea los pies

• Ejerza leve presión sobre las rodillas con una mano mientras con la otra acerca la parte inferior a los talones de ambos pies.

• Ambos pies deben quedar perpendiculares con los dedos apuntando hacia arriba.

• Tome la medida en centímetros

35

36

RD -100 – Informe de Nacimiento 37

Hoja de reporte: Casos de microcefalia

38

Guía para la Evaluación y Manejo de los

Infantes con Posible Infección Congénita por el

Virus Zika

Orden Administrativa Núm. 360

39

Toma de muestras al momento del parto

40

Pruebas para Zika al nacer

•Suero y orina para rRT-PCR

•Suero para IgM (ELISA)

• Liquido cefalorraquídeo (si obtenido por otras indicaciones

clínicas)

• Las muestras deben ser tomadas en los primeros dos días de

vida

41

8. Descripción de signos y síntomas que tiene el paciente al momento de completar este

formulario N Si No No

sabe

42

Interpretación de las pruebas

rRT-PCR IgM Interpretación

Positivo Positivo o Negativo Infección congénita Zika

confirmada

Negativo Positivo Infección congénita Zika

probable

Negativo Negativo Infección congénita Zika

descartada

43

Evaluación clínica

• Examen físico abarcador

• Medición precisa de la circunferencia de cabeza (cm), entre las 24-36 horas de nacido

• Largo (cm) y peso (gm)

• Avalúo de la edad gestacional

• Examen neurológico: • hipertonía

• hipotonía

• espasticidad

• irritabilidad

• Identificación de rasgos dismórficos

44

Manejo: No evidencia de anomalías

•Antes de ser dado de alta:

• Ultrasonido de la cabeza (aunque el ultrasonido del tercer trimestre fuese normal)

• Cernimiento auditivo neonatal (ABR)

•Durante el primer mes de vida:

• Evaluación oftalmológica*

*A todo recién nacido independientemente del resultado de la prueba

(modificación de las guías de los CDC)

45

Manejo ambulatorio: No evidencia de anomalías

• No evidencia de anomalías consistentes con Infección Zika Congénita:

• Prueba de recién nacido negativa para infección por virus Zika:

• Cuidado de rutina, monitoreo de la circunferencia de cabeza y vigilancia del desarrollo

• Evidencia de laboratorio infección congénita por el virus Zika:

• Evaluación audiológica mediante ABR en el 1er mes de vida, audiometría conductual a los 7-9 meses edad de desarrollo, revaluación a los 18 y 30 meses

• Re-evaluación oftalmológica a los 6, 18 y 30 meses de edad

46

Manejo: Recién nacido con anomalías congénitas

consistentes con Síndrome Zika Congénito • Antes de ser dado de alta • Considerar transferir a un hospital de cuidado especializado

(subespecialistas pediátricos)

• Hemograma (CBC)

• Panel metabólico

• Perfil de función hepática

• Cultivo de orina para CMV

• Evaluación oftalmológica*

• Evaluación audiológica utilizando potenciales auditivos evocados*

• Neuroimágenes del cerebro

• Evaluación para otras causas de microcefalia o calcificaciones intracraneales (genéticas e infecciosas)

47

Manejo ambulatorio: Infantes con anomalías congénitas

consistentes con Síndrome Zika Congénito

• Prueba de recién nacido NEGATIVA para infección por virus Zika:

• Evaluar otras causas de las anomalías congénitas y manejar de acuerdo los

resultados

• Evidencia de laboratorio infección congénita por el virus Zika:

• Cernimiento función tiroidea: 2 semanas y a los 3 meses de edad

• Examen neurológico al mes y 2 meses de edad (pediatra)

• Re-evaluación oftalmológica: 3 y 6 meses (si la primera evaluación fue normal),

revaluación oftalmológica a los 18 y 30 meses de edad

• Evaluación audiológica (ABR) antes del mes y a los 4-6 meses de edad,

revaluación a los 18 y 30 meses

• Monitoreo del crecimiento y alimentación

48

Evaluación o Prueba 2

meses

3

Meses

6

meses

9

meses

12

meses

18

meses

24

meses

30

meses

36

meses

Circunferencia de la cabeza (centímetros) * * * * * * * *

Largo (centímetros) * * * * * * * *

Peso (kilogramos) * * * * * * * *

Cuestionario Edades y Etapas ASQ-3 * * * * * * * *

Cuestionario Edades y Etapas ASQ-SE-2 * * * * * * * *

M-CHAT R/F * *

Revisar resultados de:

Cernimiento Auditivo Neonatal (verificar que

fue mediante ABR)

Evaluación audiológica ABR en el primer mes

(en casos de diagnóstico de infección

congénita por Zika, referir si no se realizó)

Evaluación oftalmológica en el primer mes de

edad (referir si no se realizó)

*

Evaluación audiológica *1 * *

Evaluación oftalmológica *2 *3 *4 *4

Coordinar evaluación audiológica

Coordinar evaluación oftalmológica

49

Sistema de Vigilancia Activa Zika en

Embarazos (SVAZE)

50

SVAZE

• US Zika Pregnancy Registry: Sistema pasivo para la recopilación

de datos.

• Puerto Rico estableció un sistema independiente para la

recopilación de la información:

• Sistema de Vigilancia Activa de Zika en Embarazos (SVAZE)

51

Sistema de Vigilancia Activa de Zika en

Embarazos

•Sistema de vigilancia activa de mujeres embarazadas con

evidencia de laboratorio de infección por el virus Zika

•Vigilancia activa: cuando el equipo de epidemiología se

traslada personalmente a la fuente de la información para

obtener los datos sobre los eventos bajo vigilancia

52

Objetivos

• Vigilar cualquier resultado del embarazo, fetal o neonatal adverso (incluyendo anomalías del cerebro fetal que pueden resultar en microcefalia, y otros defectos congénitos) para facilitar una repuesta rápida de salud púbica

• Describir el alcance de los riesgos a la salud pública de la infección por el virus Zika en el embarazo:

• Relación entre el momento y severidad de la infección en la madre y las

anomalías cerebro fetal y otros resultados adversos del embarazo

• Magnitud del riesgo de anomalías de cerebro fetal y otros resultados adversos

del embarazo por la infección por el virus Zika en la madre

53

Objetivos

•Vigilar el crecimiento y desarrollo de los infantes y niños hasta

los tres años de edad:

•Conocer resultados adversos de la infección por el virus Zika

en el embarazo a largo plazo

54

Sistema de Vigilancia Activa de Zika en Embarazos (SVAZE)

SVAZE

Laboratorios:

DS y CDC

MD ordenó

prueba

Proveedor de

servicios de

salud:

Infección Zika

embarazada

Notificación

Clasificación III

Positivo

Presuntivo

Equívoco

Recopilación datos

del periodo prenatal

(Fase 1)

Recopiladores

de datos

Recopilación datos

del parto y

periodo

neonatal

(Fase 2)

Identificación

del MD-OB

Recopilación de datos

de los primeros 3 años

(Fase 3)

Notificación fecha y

lugar de nacimiento

Positivo

Presuntivo

Equívoco

Recopiladores

de datos

EPIDEMIÓLOGA

SVPDC

Recopiladores

de datos

55

Microcefalia

Congénita

Sistema Vigilancia y Prevención Defectos Congénitos (SVPDC)

SVAZE Programa

Niños con

Necesidades

Especiales de

Salud:

Seguimiento

hasta los 3

años de edad

para identificar

secuelas a

largo plazo

SVPDC

Sistema de

Servicios de

Intervención

Temprana

Recién

nacidos de

madres con

Zika en el

embarazo

Recopiladores

de datos

Microcefalia

Congénita

Evidencia de

anomalías

del cerebro

fetal y otros

defectos

congénitos

Especialistas Medicina Materno Fetal

Proveedor de servicios de

salud: Defectos Congénitos identificados

prenatalmente

Orden Administrativa #358, 2016

Reportar al Departamento de Salud

(SVPDC) en 15 días calendario, 24

horas si es de una madre con

infección por Zika

Enlace

MFM/SVPDC

56

Informe SVAZE • 2,302 embarazadas

• 1,421 sintomáticas

• 793 asintomáticas

• 881 nacimientos vivos

• 40 pérdidas de embarazos

• 1 nacimiento vivo con defectos congénitos

confirmados consistentes con infección

congénita por el virus Zika

• 3 pérdidas de embarazos con defectos

congénitos confirmados consistentes con

infección congénita por el virus Zika

• 2 pérdidas de embarazo con evidencia de

infección por el virus Zika en los tejidos

fetales http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-

Publicaciones/Documents/Sistema%20de%20Vigilancia%20Activa%20

de%20Zika%20en%20Embarazos%20semana%201-43_2016.pdf

57

Para comunicarse con el SVPDC puede llamar al: (787) 765-2929 X: 4571, 4572 Alma Martinez, MPH Epidemióloga/Coordinadora almmartinez@salud.gov.pr Miguel Valencia Prado, MD, FAAP Director mvalencia@salud.gov.pr

58