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Eva Aguilar Morales

Montse Porter Molí

CASO CLÍNICO 1

Paciente de 22 años que ingresa para estudio.

Antecedentes somáticos personales: 2 embarazos con IVE (a

los 13 y los 18 años).

Antecedentes psiquiátricos familiares:

Trastorno por dependencia de alcohol y cocaína en familiar de primer grado.

Trastorno por dependencia de alcohol en varios familiares de primer y segundo grado.

Trastorno depresivo en familiar de primer grado.

Psicobiografía: Natural de Sabadell. Escolarización básica.

Distocia familiar y social. Posibles conductas de prostitución y

problemas de interacción con el sistema legal por otras conductas

antisociales. Desde febrero de 2010, incapacitación parcial, la

madre tiene la curatela de salud. Actualmente está pendiente de

traspasar la curatela a una Fundación.

Hábitos tóxicos:

Tabaquismo de 1 pq/d.

Consumo de cannabis, inicio a los 11 años.

Trastorno por dependencia a cocaína, vía intranasal, inicio a los 15 años, actualmente también via ev.

Abuso de heroína fumada desde los 19 años, actualmente también ev.

Consumo ocasional de drogas de síntesis, metilfenidato (vía oral y ev) y benzodiazepinas.

Diversos intentos de desintoxicación en régimen de hospitalización en UHD de CSTP y en la Unidad de Patología dual de Martorell. Los ingresos siempre han sido a instancias de la madre, ya que la paciente muestra nula motivación para dejar de consumir.

Antecedentes psiquiátricos personales:

Alteraciones de conducta desde la infancia, en

contexto de situación familiar distócica (Probable

maltrato/abuso por parte un familiar de primer grado)

y un QI de 75.

Dos episodios de sobreingesta de psicofármacos a los

13 años con intencionalidad autolítica y dos ingresos

en unidades de psiquiatría infanto-juvenil, uno en

H.Clínic y otro en la UCA de Benito Menni,

coincidiendo con la primera IVE y el fallecimiento de

familiar cercano.

Presenta rasgos de personalidad patológicos del

clúster A (paranoides) y B (antisociales).

Durante el transcurso de las visitas tanto en el

CSMIJ, como en el CSM, ha manifestado ideación

autoreferencial (mal estructurada) en diversas

ocasiones, sin que se pueda desligar del consumo de

tóxicos.

En ninguno de los ingresos se ha objetivado

sintomatología psicótica activa, pero si que destaca

un contacto distante y hostil.

En seguimiento en CSM y CASD de CSPT, con mal

cumplimiento del seguimiento y el tratamiento.

Enfermedad actual: Traslado a nuestro centro

desde unidad de patología dual de Martorell, donde

estaba ingresada para desintoxicación y

deshabituación. El objetivo del ingreso es realizar un

estudio del estado psicopatológico en ausencia de

tóxicos.

Evolución:

En la unidad de Patología dual de Martorell no han observado síntomas psicóticos ni afectivos relevantes, tampoco durante el ingreso en nuestra unidad.

Se han realizado intervenciones dirigidas a la motivación para la abstinencia pero la paciente no se muestra motivada para la abstinencia completa de tóxicos.

Se plantea con la madre y la paciente las opciones terapéuticas disponibles.

La paciente no acepta ingresos prolongados ni en una comunidad terapéutica.

Finalmente acepta el tratamiento con metadona, y se decide conjuntamente con la familia y el CASD iniciarlo en UHD, con el objetivo de reducir daños y evitar conductas de riesgo.

Diagnósticos al alta:

Trastorno por dependencia a cocaína,

heroína y cannabis.

Trastorno de personalidad mixto (rasgos

antisociales y paranoides)

Tratamiento:

PMM

• Un estudio reportó que el 76% de los TLP hacían abuso de uno o más tóxicos y el 95% de los TP antisociales.

• Los pacientes con TP antisocial abusan el doble que los TLP de algunas sustancias (BZD, cannabis, opioides).

• Los pacientes con TP antisocial son más frecuentemente policonsumidores.

Hatzitaskos P, Soldatos CR, Substance abuse patterns and their association with psychopathology and type of hostility in male

patients with borderline and antisocial personality disorder. Compr Psychiatry 1999 Jul-Aug;40(4):278-82.

CASO CLÍNICO 2

o Paciente de 48 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

o Antecedentes somáticos personales: VHC +. Bronquitis crónica. Fractura conminuta pilón tibial derecho (2006) con complicaciones postquirúrgicas. No otros antecedentes de interés.

o Tóxicos:

• Fumador de 40 cigarros/día.

• Inicia consumo de tóxicos (opiáceos, cocaína, cannabis, OH) a los 20 años.

• En 1999 inicia desintoxicación de opiáceos a nivel ambulatorio y se incluye en el programa de TMM.

• En 2005 ingresa en unidad específica para desintoxicación de metadona y cocaína, solicitando el alta voluntaria en 3 días.

• Ha realizado seguimiento en CASD con cumplimiento irregular de visitas.

• En el momento actual mantiene consumo activo de OH, cannabis, cocaína y BZD en patrón de abuso.

o Antecedentes psiquiátricos familiares:•Familiar de primer grado con trastorno por abuso de OH.

•Familiar de primer grado diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

o Psicobiografía: •El mayor de 6 hermanos.

•Escolarizado hasta los 14 años, con mala adaptación escolar.

•Círculo social escaso (tendencia al aislamiento).

•Actividad laboral inestable.

•Actualmente pensionista por enfermedad mental.

•Vive con su madre y un hermano. Distocia familiar.

•Conductas antinormativas relacionadas con el consumo de tóxicos con repercusión legal.

• Antecedentes psiquiátricos personales:

Debut de la enfermedad a los 22 años, en

forma de clínica psicótica (ideación

delirante y alucinaciones auditivas) en

contexto de consumo de tóxicos.

Orientada inicialmente como psicosis

atípica. Posteriormente, tras diversas

descompensaciones psicóticas, se

diagnostica Esquizofrenia Paranoide.

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1er INGRESO:

Ideación de perjuicio-persecución.

Alucinaciones visuales (zoopsias) y

cenestésicas.

Remisión rápida (3 días).

Consumo de tóxicos.

Psicosis atípica

Descompensación psicóticaHaloperidol 15 mg/d

Clotiapina 40 mg/d

Flufenazina 1 amp/15d

Flufenazina 1/15d

Haloperidol 10mg/d

Levomepromazina 12.5 mg/d

Haloperidol 2.5 mg/d

Descompensación psicótica



Esquizofrenia Paranoide

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Esquizofrenia paranoide

Trastorno por dependencia y abuso de tóxicos

Levomepromazina 12.5 mg/d

Haloperidol 2.5 mg/d

Desintoxicación de opiáceos. Programa de mantenimiento con Metadona.



Trastorno personalidad antisocial



2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Risperidona 5mg/d

Clonazepam 3 mg/d

Metadona

Risperidona 6mg/d

Clonazepam 1.5 mg/d

Metadona

Risperidona 5mg/d

Clonazepam 6 mg/d

Metadona

Olanzapina 20 mg/d

Clonazepam 2 mg/d

Metadona

Ingreso programado para desintoxicación

de metadona y cocaína (alta voluntaria)

Olanzapina 10 mg/d

Risperidona 6mg/d

Clonazepam 4 mg/d

Metadona

Zuclopentixol 1 amp/15 d

Olanzapina 40 mg/d

Clonazepam 6 mg/d

Zuclopentixol 1amp/15d

Haloperidol 9 mg/d

Clonazepam 2 mg

Levomepromazina 20 mg

Clotiapina 40 mg

Risperidona depot 50 mg







2008

2009

Mayo

2010

Agosto

2010

Haloperidol 13 mg/d

Levomepromazina 125 mg/d

Zuclopentixol depot 1amp/15d

Risperidona 6 mg/d

Zuclopentixol depot 1 amp/15d

Ingresa por orden judicial para

desintoxicación y deshabituación de

cocaína

Haloperidol 14 mg/d

Diazepam 20 mg/d

Zuclopentixol depot 1amp/15d



Trastorno personalidad antisocial

Deterioro cognitivo




Risperidona 6 mg/d

Zuclopentixol depot amp/15d

o Clínica de descompensación:

• Alteración de la sensopercepción

(alucinaciones auditivas)

• Ideación delirante de perjuicio (centrada en

familia)

• Alteración conducta y heteroagresividad

Entre descompensaciones:

Abandono del tratamiento. Nula conciencia de trastorno y de necesidad de tratamiento.

Consumo de tóxicos. Nula conciencia de las consecuencias del consumo de tóxicos. Nula motivación para el abandono. No acepta vinculación a CASD.

Seguimiento ambulatorio irregular - Difícil vinculación.

No mantiene estabilidad clínica.

Presenta conductas antinormativas.

Diagnósticos

oEsquizofrenia Paranoide

oTrastorno por uso de sustancias (abuso y

dependencia de cocaína, THC y alcohol)

oTrastorno personalidad antisocial

oDeterioro cognitivo (en último ingreso)

o Abordajes realizados:

• Trabajar conciencia de enfermedad y psicoeducación.

• Trabajar adherencia al tratamiento.

• Entrevista motivacional para abandono de tóxicos.

• Intento vinculación a CASD.

• Tratamiento de liberación prolongada (incluso desde

ucias).

• No se consigue vinculación a PSI.

• Ingresos involuntarios en descompensaciones.

• Abordaje Familiar

• Trámites incapacitación (tutela por asociación)

• Curatela económica de la pensión (no evita consumo-

favorece conductas delictivas)

SIN RESULTADO

ESQUIZOFRENIA + TUS:

PATOLOGÍA DUAL

o Epidemiología –EEUU-:

• 15-40% Diagnóstico dual

• 15% de pacientes con enfermedad mental y

TUS en el último año.

• 51% de pacientes con enfermedad mental

tendrán TUS en algún momento de su vida.

• De pacientes con esquizofrenia: 47% TUS en

algún momento de su vida

Watkins K, et al. Psychiatric services 2001

Implicaciones clínicas patología dual:

o Infradiagnóstico de uno de lo dos trastornos

oPeor pronóstico (comparado con pacientes no TUS)

• Menor motivación para el cambio

• Déficits cognitivos

• Menos habilidades sociales

• Peor respuesta al tratamiento y más lenta (interacciones)

• Peor vinculación: menor adherencia al tratamiento y al seguimiento.

• Altas tasas de recaídas (reingresos)

• Mayor frecuencia de hospitalización.

Kenneth P. Pages et al. Psychiatric services 1998

En trastornos por abuso a sustancias,

se suele realizar un contrato

terapéutico: (voluntariedad ambigua)

•Aceptación de la estancia

•Aceptación del tratamiento

•Aceptación de las normas

¿Qué hacemos si un paciente

no se vincula y no acepta

tratamiento?

¿Podemos decidir por el paciente?

¿Podemos obligarle a realizar tratamiento?

• En salud, una decisión es autónoma

cuando cumple tres condiciones

– Voluntariedad

– Información

– capacidad (competencia)

CAPACIDAD

o Es una cualidad de la persona que por principio se le presume.

o En términos legales es equivalente a los conceptos de: autogobierno, autonomía, competencia y responsabilidad.

o Implica la aplicación de un juicio correcto y de una previsión de las consecuencias de los propios actos.

o En relación con el cuidado de uno mismo y en la interacción con el entorno.

Evaluar la capacidad si:

o El paciente ha presentado un cambio brusco de su

estado mental.

o El paciente rechaza un tratamiento

claramente indicado en su caso y no consigue

argumentar los motivos con caridad o se

basan en ideas y supuestos irracionales

o El paciente acepta con facilidad procedimientos

invasivos.

o Existe un trastorno neurológico o

psiquiátrico de base, previamente conocido,

que puede producirle estados transitorios de

incapacidad.

Simón Lorda. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2008

o Según Roth, un sujeto capaz debe cumplir las siguientes características:

• Tiene que ser capaz de tomar elecciones.

• La elección debe proceder de un razonamiento.

• Este razonamiento debe tener un fundamento.

• Debe tener la habilidad de entender la información vital que se deriva de su elección.

Incapacidad

Transitoria

• Se utiliza en las fases

agudas de un trastorno

psiquiátrico grave.

• Permite hacer un

ingreso involuntario.

Permanente

• Se utiliza en las

enfermedades crónicas,

cuando el deterioro

psicofuncional se prevé

irreversible.

Ingreso involuntario

o Causas más frecuentes de ingreso

involuntario:

• Heteroagresividad

• Riesgo autolítico

• Conductas extravagantes (escándalo

público)

• Incapacidad para el autocuidado de las

necesidades básicas.

• Para Appelbaum y Grisso, los parámetros para valorar la competencia son:

– Capacidad de elegir (capacidad de comunicarla y mantenerla en el tiempo)

– Comprensión de la informaciónrelevante para la decisión a tomar (requiere memoria, atención y capacidad intelectual)

– Apreciación de la situación (enfermedad, elección) y sus consecuencias…

– Manejo racional de la información

ThomasGrisso y Paul AppelbaumPS, Roth LH. Competency to consent to research: a psychiatric overview.

Arch Gen Psychiatry 1982;39:951-8.

• Estos cuatro criterios constituyen la base

de uno de los procedimientos clínicos de

evaluación de la capacidad, el MacArthur

Competence Assessment Tool (Maccat-T).

Macarthur Competence Assesment Tool for Treatment (Maccat-T) Grisso Thomas 1988

Criterio Subcriterio Puntuación

parcial

Puntuación

total

Comprensión Comprensión de la enfermedad 0-2 0-6

Comprensión del tratamiento. 0-2

Comprensión de los riesgos y beneficios. 0-2

Apreciación De la situación de la enfermedad 0-2 0-4

Del objetivo general del tratamiento 0-2

Razonamiento Lógico-secuencial 0-2 0-8

Lógico-comparativo 0-2

Predictivo (consecuencias derivadas de las

posibles elecciones)

0-2

Consistencia interna del procedimiento de

elección

0-2

Elección Expresa una decisión 0-2 0-2

Escala Móvil de Competencia de

Drane

• En relación a la efectividad del tratamiento, la certeza del diagnóstico y el equilibrio entre beneficio y riesgo.

– Nivel 1: rechazar tratamiento poco eficaz

– Nivel 3: aceptar un tratamiento ineficaz o rechazar un tratamiento eficaz en un cuadro agudo.

– Nivel 2: situación intermedia

Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid:

Triacastela, 1999: 163-176.)

• Por lo tanto, sería diferente el caso

– Trastorno de la Personalidad: son

competentes para rechazar tratamiento tras

la información y comprensión de los

beneficios/riesgos.

– Pacientes psicóticos: pueden tener la

información adecuada, pero a causa de la

baja conciencia de enfermedad,

probablemente no podrán analizar de forma

adecuada los beneficios/riesgos.

Romero, Gorrotxategui: Aproximación al debate sobre el tratamiento ambulatorio involuntario desde una

perspectiva bioética. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 104, pp. 423-436

A pesar de que se aplican programas

de gestión de casos (PSI) que

facilitan la vinculación de pacientes

no cumplidores, siguen habiendo

pacientes desvinculados.

¿Qué podemos hacer?

Tratamiento ambulatorio

involuntario (TAI)

• El TAI ayudaría a un mejor control de la enfermedad y podría reducir la necesidad de ingresos.

• Esta medida ya se ha aplicado en otros países como en EEUU (“Kendra’s law, 1999, regula el TAI en pacientes con tr.mentales).

• El TAI se aplica en modalidades similares en otros países: Francia, Alemania, Reino Unido, Bélgica, Portugal, Israel, Canadá.

Extraído de: “Tractament psiquiàtric ambulatori involuntari-societat catalana de psiquiatria

http://webs.academia.cat/societats/psiquia/Tractament_ambulatori_involuntari.pdf



• Privar a algunos de nuestros pacientes de un tratamiento efectivo que puede mejorar su estado de salud y el pronóstico de su enfermedad no debería confundirse con una actitud paternalista.

• Además, en la mayor parte de los casos, el tratamiento permitirá mejorar la conciencia de enfermedad y colaborar de forma voluntaria y más activa en su tratamiento.

Condiciones para iniciar el

TAI– Trastorno mental grave.

– Situación de riesgo grave para el paciente u otros.

– Mala evolución del trastorno (por falta de conciencia de enfermedad o baja adherencia al tratamiento).

– Paciente incompetente para valorar la enfermedad que padece y sus consecuencias (a causa de la misma psicopatología).

Insight en Esquizofrenia

N = 221

No conciencia de trastorno 32.1%

Conciencia parcial25.3%

Insight apropiado40.7%

Amador, Andreasen, Yale & Gorman, Archives of General Psychiatry, 1994

• El TAI debería ser un tratamiento:

– Integral (psicofarmacológico, rehabilitador, psicosocial,analíticas de sangre/orina…)

– De eficacia contrastada y mínimos efectos secundarios

– Lo menos restrictivo posible para el funcionamiento del paciente.

– Especificar fármacos a administrar, la dosis, la vía

• Deben constar las medidas alternativas en caso de incumplimiento del TAI:

– Traslado a un dispositivo asistencial para administrar la medicación

– Visita domiciliaria para administración del tratamiento

– Traslado al servicio de urgencias de la zona para valoración de ingreso para administración del tratamiento

Tipos de TAI

• Un TAI en lugar de un ingreso involuntario. El tratamiento ambulatorio como medida menos restrictiva que la hospitalización.

• Un alta hospitalaria más precoz y continuación con un TAI. El tratamiento ambulatorio como medida menos restrictiva que la hospitalización.

• Tratamiento preventivo: paciente compensado, prevención de recaídas.

• La propuesta debe ser remitida al Tribunalcorrespondiente para su aprobación, posibilidad de ejecución y supervisión.

• Se debe explicar el plan al paciente, a quien deberemos dar la opción de presentar un recurso (él o sus representantes legales)

• Durante todo el proceso el psiquiatra deberá trabajar la conciencia de enfermedad, procurando establecer una alianza terapéutica, potenciando la autonomía.

• Características del TAI: duración concreta,

revisión periódica, planteando la suspensión

cuando el paciente recupere la competencia en

la toma de decisiones de salud.

• Podría ser útil la valoración por un comité multidisciplinar previa a la aprobación jurídica del caso (psiquiatra, psicólogo, trabajador social, enfermería y experto en temas éticos)

• Plantear cuando diversas estrategias han fallado (entrevista motivacional, baja adherencia al tratamiento, frecuentes ingresos, ha fallado el PSI,…)

Un representante de la FEAFE lo resumiría así:

“Hablamos de una situación grave, en la que el enfermo no está “totalmente descompensado” pero que a criterio del facultativo que le atiende -precisa de tratamiento - porque sino acabará irremediablemente en un internamiento. Ante esta situación la propuesta es que cuando un médico lo estime necesario, pueda solicitar la autorización judicial para someter a tratamiento psiquiátrico a una persona con enfermedad, aunque no tenga conciencia de la misma, y que como consecuencia de ello, no se somete a un tratamiento que le es favorable”

Mª JesúsGermán. Abogada, miembro del Comité Técnico-Jurídico de F.E.A.F.E.S Debate sobre el “Tratamiento ambulatorio

no voluntario”, mayo de 2005, XX Jornadas Nacionales de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)

Posición de la AEN

• Se muestra en contra de una legislación específica en salud mental por considerarla discriminatoria y estigmatizante.

• No hay suficiente evidencia científica

• Un problema de tratamiento y soporte social no se solucionará con una Ley, con el riesgo de psiquiatrización de toda conducta anómala

• El carácter forzoso empeora la alianza terapéutica y el vínculo con el terapeuta.

o La autonomía se debe presuponer siempre en todos los pacientes

y no asociarse automáticamente a un diagnóstico (p.ej.

esquizofrenia).

o Es responsabilidad del médico valorar la capacidad del paciente

para la toma de decisiones en salud.

o Un bajo nivel de insight se relaciona con peor cumplimiento

terapéutico.

o Puede ser útil el TAI, pero es necesario INDIVIDUALIZAR la

decisión a cada caso:

• Principio de beneficencia para el paciente

• Principio de no-maleficencia

Conclusiones

¿Tiene un paciente delirante

capacidad para tomar decisiones

sobre su tratamiento?

¿La tiene un paciente con una clínica

defectual con afectación cognitiva?

¿La tiene un paciente sin conciencia

de enfermedad?

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