Estadificación mediante tomografía computarizada del carcinoma de … · 2019. 2. 27. · 12 I....

Radiología. 2018;60(1):10---23

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ACTUALIZACIÓN

Estadificación mediante tomografía computarizadadel carcinoma de páncreas

I. Montejo Ganán ∗, L.F. Ángel Ríos, L. Sarría Octavio de Toledo,M.E. Martínez Mombila y L.H. Ros Mendoza

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espana

Recibido el 13 de julio de 2016; aceptado el 11 de agosto de 2017Disponible en Internet el 25 de octubre de 2017

KEYWORDSPancreaticadenocarcinoma;Staging;Multidetector CTAdenocarcinomapancreático;Estadificación;TC multidetector

Resumen El carcinoma de páncreas es una neoplasia cada vez más frecuente en nuestromedio, y su elevada tasa de mortalidad apenas ha variado en las dos últimas décadas.

Un diagnóstico inicial precoz y una estadificación precisa son primordiales para desarrollaruna correcta actitud terapéutica, con el fin de mejorar la supervivencia en aquellos pacientes enlos que la resección completa es posible y minimizar la morbimortalidad quirúrgica en pacientescon alto riesgo de enfermedad residual tras la intervención.

Existen diversas técnicas de imagen implicadas en la estadificación tumoral: la tomografíacomputarizada multidetector, la resonancia magnética, la PET-TC, la ecoendoscopia y la lapa-roscopia diagnóstica. Actualmente, la tomografía computarizada multidetector es la técnicade elección para el estudio de este tipo de neoplasias. Por ello, el propósito de este artículoes revisar el estado actual de la estadificación del adenocarcinoma de páncreas, basándoseprincipalmente en las aplicaciones y limitaciones de esta técnica.© 2017 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Staging pancreatic carcinoma by computed tomography

Abstract Pancreatic carcinoma is becoming more common in our environment; the mortalityrate for this tumor has barely changed over the last 20 years.

Early diagnosis and accurate staging are crucial to ensure an appropriate therapeuticapproach, which should aim to improve survival in patients in whom complete resection ispossible and to minimize surgical morbidity and mortality in those with a high risk of residualdisease after the intervention.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (I. Montejo Ganán).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.08.0040033-8338/© 2017 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.08.004

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Estadificación mediante tomografía computarizada del carcinoma de páncreas 11

Various imaging techniques are used for tumor staging: multidetector computed tomography(CT), magnetic resonance imaging, positron emission tomography (PET)-CT, endoscopic ultra-sound, and diagnostic laparoscopy. Currently, multidetector CT is the technique of choice forthe study of pancreatic tumors; thus, this article aims to review the state of the art in stagingadenocarcinoma of the pancreas, focusing mainly on the applications and limitations of thistechnique.© 2017 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

El carcinoma pancreático constituye un problema de saludcreciente a nivel mundial, siendo en la actualidad el segundotumor digestivo más frecuente, por detrás del carcinomacolorrectal1-4. Su incidencia estimada es de 8 a 10 casos porcada 100000 personas1.

El adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP), proce-dente del páncreas exocrino, es la estirpe más frecuentedel carcinoma de páncreas y representa el 95% de estasneoplasias5,6.

A pesar de los múltiples avances diagnósticos y terapéu-ticos, estas neoplasias continúan presentando una alta tasade mortalidad, por lo que suponen la cuarta causa de muerteoncológica en los países desarrollados6,7. Esto se debe a quela enfermedad suele diagnosticarse en estadios avanzados,dada la ausencia de síntomas iniciales. En el momento deldiagnóstico, el 40-50% de los casos presentan metástasis, yalrededor del 40% de los pacientes padecen una enfermedadlocalmente avanzada, en la que la cirugía no está indicada8.

En la actualidad, la resección quirúrgica completa es elúnico tratamiento potencialmente curativo de estos tumo-res. Sin embargo, solo los estadios iniciales se beneficiande la cirugía, lo que supone únicamente un 10-20% de lospacientes8-10.

En términos de supervivencia, la media a 5 anos, inclu-yendo todos los estadios de la enfermedad, es del 5-6%; sibien los nuevos tratamientos quimioterápicos desarrolladosen los últimos anos presentan resultados esperanzadores enrelación con un aumento de la supervivencia en los pacientescon cáncer de páncreas avanzado11.

De acuerdo con datos publicados por la InternationalAgency for Research on Cancer (IARC), en 2012 se diagnos-ticaron en Espana más de 6000 casos nuevos y más de 5000personas fallecieron por este motivo12,13.

Existen distintas técnicas de imagen implicadas en laestadificación del ACDP, como son la tomografía computari-zada multidetector (TCMD), la resonancia magnética (RM),la tomografía por emisión de positrones-tomografía com-putarizada (PET-TC), la ecoendoscopia o la laparoscopiadiagnóstica. Aunque todas ellas tienen papeles complemen-tarios entre sí, en la actualidad, la TCMD es la técnicade imagen inicial de elección recomendada por las guíasde consenso internacional ante la sospecha de ACDP3,14-16.La disponibilidad actual de equipos de TCMD de altacalidad, combinada con la interpretación por radiólogosexpertos, han demostrado mejorar la estadificación preope-ratoria y modificar el manejo terapéutico en una proporción

significativa de pacientes17. Por ello, el propósito de esteartículo es revisar el estado actual de la estadificación deladenocarcinoma de páncreas, basándose principalmente enlas aplicaciones y limitaciones de esta técnica.

Estadificación mediante tomografíacomputarizada multidetector

Es importante incidir en la necesidad de realizar un estudiode imagen inicial de alta calidad, específicamente centradoen la valoración pancreática, en pacientes con sospecha clí-nica de ADCP (ictericia, pérdida de peso, dolor abdominal,etc.) y/o dilatación del conducto pancreático principal y/ode vías biliares en otras técnicas de imagen. Dicho estu-dio permitirá confirmar la presencia del tumor y evaluar laextensión de la enfermedad, derivándose de ello la conductaa seguir en cada paciente16. Dada la alta capacidad de estostumores de metastatizar precozmente, es necesario que elintervalo de tiempo transcurrido entre la realización de laTC de diagnóstico/estadificación y la intervención quirúr-gica sea el menor posible. Algunos estudios recomiendan queeste período no exceda los 25 días18.

Ante el hallazgo en TCMD de una lesión pancreáticacon signos típicos de neoplasia y claros criterios de rese-cabilidad, se recomienda cirugía sin que sea necesariala confirmación anatomopatológica para evitar retrasosterapéuticos. Por otro lado, si el ACDP se diagnosticaen un estudio de tomografía computarizada (TC) conparámetros técnicos inadecuados y los signos de resecabi-lidad/irresecabilidad no son concluyentes, debe realizarseun nuevo estudio con protocolo específico.

Aunque la técnica de elección sea la TCMD, cabe desta-car el papel en este campo de la RM, la cual ha demostradotener similar sensibilidad y especificidad que la TCMD enla estadificación de ACDP3,19 e incluso puede ser supe-rior en la detección de pequenas metástasis hepáticasy peritoneales20. Además, la RM también tiene un papelimportante en el diagnóstico diferencial del ACDP con otraslesiones pancreáticas.

Técnica de estudio pancreático mediantetomografía computarizada

Diversos factores influyen en el realce parenquimatoso pan-creático, incluyendo aspectos técnicos como la generaciónde TC utilizada; factores relacionados con el material decontraste como el volumen, la concentración de yodo y


12 I. Montejo Ganán et al.

Tabla 1 Ejemplo de protocolo estándar de tomografía computarizada multidetector para la valoración del adenocarcinomaductal de páncreas

Parámetro Detalles

Tipo de adquisición Hélice

Grosor de corte 0,5-1 mm

Intervalo Igual que el grosor de corte

Contraste Yodado:• Concentración > 300 mg/ml• Volumen: 100-120 ml• Caudal: 3-5 ml/sOral: 750 ml de agua

Fases Sin contraste (opcional)Detección de bolo de contraste:• 150 UH aorta abdominal superior• Fase pancreatográfica: retardo de 10 s• Fase venosa: retardo de 35 s

Reconstrucción de imágenes Axial 2-3 mm de grosorReformateo multiplanar coronal y sagital 2-3 mmProyecciones de máxima intensidad y 3 D opcional

A

C D

B

Figura 1 Imágenes de tomografía computarizada multidetector. A y B) Fase parenquimatosa pancreática. Máximo realce delparénquima pancreático y de las arterias peripancreáticas. C y D) Fase venosa. Mayor realce del parénquima hepático y menor delparénquima pancreático respecto a la fase arterial. B y D) Lesión hipodensa de contornos mal delimitados en el cuerpo pancreático,que asocia atrofia y dilatación ductal distales, en relación con adenocarcinoma ductal pancreático (flechas).

el flujo de inyección; o bien características del propiopaciente, como la edad, el peso y la función cardíaca. Aun-que existe una amplia variabilidad interindividuo en cuantoal momento del realce máximo pancreático, un estudiomultifásico permitirá la diferenciación entre el tumor y elparénquima normal en la mayoría de los pacientes15.

El protocolo de estudio estándar mediante TCMD para lavaloración pancreática requiere al menos una exploraciónbifásica, que incluirá una fase parenquimatosa pancreáticay una fase venosa21,22. Opcionalmente se puede realizaruna adquisición previa a la administración de contraste(tabla 1).



Como se ha comentado, el tiempo de máximo realcepancreático depende de distintos factores, por lo quepuede variar para cada paciente. Para obtener una ima-gen pancreática óptima es aconsejable ajustar el momentode la adquisición a la detección automática del bolo decontraste15. Generalmente, se fija una region of interest

(ROI) en la aorta abdominal superior a 150 UH, y se obtieneuna fase pancreatográfica a los 10-15 segundos del picode realce aórtico (o 35-45 segundos tras la inyección decontraste) y una fase venosa con un retardo de 35 segun-dos tras la fase pancreatográfica (o 65-80 segundos tras lainyección de contaste).

La fase parenquimatosa pancreática o pancreatográficaproporcionará un realce parenquimatoso máximo y, portanto, un contraste visual óptimo entre el parénquima pan-creático realzado y el tumor normalmente hipodenso3. Enesta fase existirá además realce del sistema arterial, loque permitirá una evaluación concomitante de la afecta-ción tumoral del mismo, por lo que no va a ser necesariauna fase arterial pura de forma rutinaria15 (fig. 1).

La fase venosa servirá para evaluar el sistema venoso por-tomesentérico y para una óptima detección de las metástasishepáticas, las cuales, al ser hipovasculares, se mostra-rán hipodensas en relación con el parénquima hepáticorealzado3,17 (fig. 1).

Como se explica más adelante, existe controversia enla idoneidad de estudiar el tórax mediante radiología sim-ple o TC. En caso de que se desee valorar mediante TC,

puede incluirse en la fase venosa, realizando la adquisicióntoracoabdominal aproximadamente a los 70 s de la adminis-tración del contraste.

En cuanto al grosor de corte de la adquisición, debe uti-lizarse el menor posible, lo cual permitirá llevar a cabo unreformateado multiplanar de calidad, así como proyeccio-nes de máxima intensidad (MIP) e imágenes volumétricas3,17

(fig. 2).Se aconseja el uso de un contraste oral enteral neu-

tro como el agua, que producirá distensión del estómagoy duodeno, con lo que mejorará la valoración de la invasiónparietal de estas estructuras y evitará los artefactos pro-ducidos por los contrastes enterales en el reformateo deimágenes3,23,24. Una posible pauta sería la administraciónpor vía oral de unos 750 ml de agua, minutos antes de laexploración24.

La TCMD diagnóstica y de estadificación debe realizarseantes de llevar a cabo cualquier técnica que suponga lamanipulación de la vía biliar como, por ejemplo, la coloca-ción de una prótesis, ya que tanto la presencia del materialprotésico como los cambios inflamatorios locales derivadosde dicha manipulación dificultarán la valoración tumoral.

Estadificación mediante tomografíacomputarizada multidetector

El estudio de estadificación por imagen del ACDP tiene prin-cipalmente dos propósitos: la evaluación de la extensión

A

C D

B

Figura 2 A y B) Reconstrucciones MIP de estructuras vasculares peripancreáticas. A) Visualización de tronco celíaco, arteriahepática y arteria esplénica. B) Visualización de arteria hepática y rama pancreatoduodenal superior; arteria mesentérica superiory ramas yeyunales. C y D) Reconstrucciones volumétricas de estructuras vasculares peripancreáticas. D) Arteria hepática comúnsustituida, con origen anómalo en arteria mesentérica superior (flecha).



Tabla 2 Evaluación vascular: arterial y venosa

Parámetro a evaluar Hallazgo

Común a AMS, TrC, AHC, VP, VMS y variantes arteriales:• Grado de contacto tumor-vaso ≤180◦ o >180◦

• Grado de contacto con tejido graso afectado ≤180◦ o >180◦

• Estrechamiento focal o contorno irregular Presente o ausente• Oclusión y o trombosis Presente o ausente

AMS

Extensión a primera rama Presente o ausente

AHC

Extensión al tronco celíaco Presente o ausenteExtensión a bifurcación Presente o ausente

Variante arterial Presente o ausenteTipo AH derecha accesoria, AHC reemplazada, otros

VMS

Extensión a primera vena de drenaje Presente o ausente

Trombosis venosa tumoral o no Presente o ausente (VP, VMS o VE)Venas colaterales Presente o ausente

AHC: arteria hepática común; AMS: arteria mesentérica superior; TrC: tronco celíaco; VE: vena esplénica; VMS: vena mesentérica superior;VP: vena porta.

tumoral local, basada en la relación del tumor con los vasosperipancreáticos, y la detección de enfermedad metastásicaa distancia17.

Evaluación vascular

En ausencia de metástasis a distancia, la presencia y el gradode contacto entre el tumor y los vasos peripancreáticosdeterminarán la resecabilidad quirúrgica.

La invasión vascular es relativamente frecuente (21-64%),y un error frecuente es infradiagnosticar la afectación de unvaso mayor.

Los vasos mesentéricos superiores son los afectados conmayor frecuencia en el ACDP, dada su íntima relación con elparénquima pancreático25. La infiltración tumoral venosa esmás frecuente que la arterial debido a que el mayor grosor yrigidez parietal de las arterias hace que estas sean más resis-tentes a dicha infiltración26-28. Además, la mayor proximidadanatómica al parénquima pancreático de la vena mesenté-rica superior (VMS) contribuye a que esta sea infiltrada conmás frecuencia que la arteria mesentérica superior (AMS).

No existe un consenso global sobre los criterios paradeterminar la infiltración vascular mediante TC. Según loscriterios clásicos descritos por Lu et al. en 199729, el con-tacto del tumor con más de 180◦ o el 50% de la circunferenciavascular se considera altamente específico de invasión. Porel contrario, cuando el contacto es inferior al 50%, puedeexistir o no infiltración, pero esto no debe contraindicarla cirugía. Para mejorar la precisión de esta valoración,estos criterios basados en la contigüidad entre el tumor y elvaso deben combinarse con otros signos radiológicos comoson: irregularidad del contorno parietal del vaso, deformi-dad (signo de la lágrima en las venas), disminución focal delcalibre del vaso o trombosis25,30,31 (tabla 2).

A causa de la citada diferencia anatómica entre arteriasy venas, deben considerarse distintos patrones radiológicos

de infiltración vascular en arterias y venas. Así, la alta sospe-cha de infiltración arterial debe basarse en la combinaciónde contacto tumor-vaso superior a 180◦ de la circunferen-cia vascular e irregularidad parietal o estrechamiento delcalibre vascular. En el caso de las venas, uno de los sig-nos citados para las arterias será suficiente para sospecharinfiltración28,32,33.

El plano óptimo para la valoración del grado de con-tacto tumor-vaso será el perpendicular al eje largo vascular.Así, la AMS y la VMS deberán ser estudiadas en imáge-nes axiales, mientras que la afectación de la vena porta(VP) y de la arteria hepática común (AHC) será más fácil-mente demostrable en un reformateo coronal o sagital34.Las técnicas de posprocesado, como las reconstruccio-nes multiplanares curvas y en 3 D pueden ayudar a lavaloración de resecabilidad y proporcionan al cirujano unmapa de la anatomía arterial de cara a la planificaciónquirúrgica.

Evaluación arterial

La invasión tumoral de un tronco arterial de gran cali-bre como el tronco celíaco (TrC), la AMS o la AHC,debe ser analizada cuidadosamente, ya que constituye labase de la decisión quirúrgica35 (fig. 3). Cada uno de lostroncos arteriales peripancreáticos debe valorarse indivi-dualmente prestando máxima atención al grado de contactotumor-arteria y a la deformidad arterial (abombamiento oestenosis).

Es muy importante resenar en el informe radiológicolas variantes anatómicas arteriales del TrC, AMS o AHC36

(fig. 2), así como su contacto tumoral, ya que esto deter-minará la planificación quirúrgica y, además, la lesiónquirúrgica inadvertida de una variante arterial no cono-cida puede producir complicaciones postoperatorias (fistulabiliar, isquemia, estenosis de la anastomosis bilioentérica,



aa bb cc

A B C

Figura 3 Evaluación arterial. A) Adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) en cabeza pancreática que contacta con la arteriamesentérica superior (AMS), contacto que es inferior a 180◦ de la circunferencia del vaso, como se esquematiza en la imagen (a). B)ACDP en cabeza pancreática que rodea por completo la circunferencia de la AMS, es decir, existe un contacto tumor-vaso superiora 180◦, como se esquematiza en la imagen b. C) Irregularidad parietal de la AMS por contacto/infiltración con ACDP de cabezapancreática, como se esquematiza la imagen c.

a b c

A B

Figura 4 Evaluación venosa. A) Adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) en cabeza pancreática que contacta con la venamesentérica superior (flecha), contacto que es inferior a 180◦ de la circunferencia del vaso, como se esquematiza en la imagen a.En la imagen b se esquematiza un contacto tumor-vena mesentérica superior (VMS) de más de 180◦ de la circunferencia del vaso.B) ACDP en cabeza pancreática que contacta con la VMS en más de 180◦ de su circunferencia, produciendo irregularidad parietal ysigno de la lágrima (flecha), como se esquematiza en la imagen c.

etc.). Por otro lado, aunque la ligadura arterial puedeasociar una importante morbilidad, no resecar esta arteriapuede dar lugar a resección incompleta24.

Las variantes arteriales más frecuentes y relevantes qui-rúrgicamente son: la arteria hepática aberrante en sus dosversiones (sustitución de la arteria hepática derecha por una



BA

Figura 5 Infiltración órganos adyacentes. A y B) Adenocarcinoma ductal pancreático localizado en la cola pancreática que contactacon el bazo, infiltrándolo, así como a la vena esplénica (flechas). Infiltración de la grasa adyacente al ángulo esplénico del colon(cabeza de flecha).

Tabla 3 Evaluación local y a distancia

Parámetro a evaluar Hallazgo

Invasión de estructuras adyacentes Presente Ausente• Órgano afectado . . .

Ganglios linfáticos sospechosos Presente Ausente• Localización

Lesiones hepáticas Presente Ausente• Sospechosas• Indeterminadas• Probablemente benigna

Nódulos peritoneales Presente AusenteAscitis Presente Ausente

rama derivada de la AMS o una arteria hepática izquierdaaccesoria desde la arteria gástrica izquierda); variaciones enel origen de la AHC desde la AMS o desde la aorta abdominaly duplicidad de la AHC37.

Evaluación venosa

Se debe realizar una valoración individual de la VP, venaesplénica (VE) y VMS, usando una combinación de imágenesaxiales y reformateadas, valorando los criterios citados enrelación con el contacto tumor-vaso, irregularidades parie-tales o de la luz vascular (fig. 4).

La invasión vascular exclusivamente venosa en muchasocasiones no representa una contraindicación para la cirugíadebido a la posibilidad actual de realizar reconstruccionesvenosas38, que dependerán de la experiencia quirúrgica decada centro.

El objetivo de las técnicas de reconstrucción venosa esobtener resecciones con márgenes negativos en pacientes enlos que, sin este tipo intervención, el tumor no podría rese-carse por completo. La TC servirá para indicar la necesidadde resección-reconstrucción venosa valorando la relaciónentre el tumor, la VMS y la VP. Para la realización de dichatécnica, el cirujano precisará conocer, además, la posicióndel tronco gastrocólico, la VMS y la primera rama yeyunal,así como la respectiva distancia entre ellas, al tumor y a laconfluencia portomesentérica. De este modo se planificarán

individualmente el tipo y extensión de la técnica vasculara realizar. Las reconstrucciones volumétricas serán de granvalor en estos casos15.

Evaluación de órganos peripancreáticos

La extensión directa a estructuras adyacentes puede afectara la decisión quirúrgica. Así, la invasión del mesocolon trans-verso puede comprometer la cirugía curativa porque no esposible el control quirúrgico adecuado de las venas tributa-rias de la VMS que discurren por esta zona39. Dicha invasiónes difícil de apreciar en la TC, por lo que el reformateocoronal y sagital suelen ser útiles en estos casos.

La infiltración de duodeno, estómago, colon ascendente,bazo y vasos esplénicos (fig. 5) no es criterio de irresecabili-dad, ya que pueden ser resecados en bloque con el tumor39

(tabla 3). Sin embargo, el contacto tumoral con la venacava inferior hace que este sea considerado como tumorborderline, concepto que se explicará más adelante.

Evaluación ganglionar

La afectación ganglionar locorregional ha demostrado serun factor pronóstico de mala supervivencia en el ACDP40,41

que indica la necesidad de terapia adicional. Sin embargo,la identificación por imagen de ganglios locorregionales



A B

Figura 6 Infiltración ganglionar. A) Ganglios peripancreáticos de aspecto inespecífico (eje corto < 1 cm, homogéneos, de contornosbien delimitados). B) Ganglio peripancreático sospechoso de infiltración tumoral (redondeado, hipodensidad central).

sospechosos de infiltración tumoral no supone una contra-indicación de cirugía con intención curativa42,43, ya que losganglios linfáticos que se encuentran en el área de drenajetumoral incluidos en el campo quirúrgico serán resecadoscon el tumor primario. Los ganglios afectados fuera delárea de drenaje tumoral, como los de localización aortocavao paraaórtica, se considerarán enfermedad metastásica adistancia3 (tabla 3).

Los criterios de sospecha de infiltración tumoral gan-glionar incluyen: eje menor superior a 1 cm, morfologíaredondeada, heterogeneidad o necrosis central (fig. 6).Aquellos ganglios que cumplan estas características, asícomo su localización, deberán ser resenados en el informeradiológico3. Sin embargo, estos criterios no son patog-nomónicos debido a la existencia de falsos negativos enrelación con ganglios de pequeno tamano portadores demicrometástasis y falsos positivos relacionados con gangliosinflamatorios que exceden 1 cm de eje corto sin afectaciónmetastásica. La precisión de la TC en la estadificación nodaloscila entre el 38% y el 77%, su sensibilidad aproximadaes del 24% y su especificidad del 88%44. Los valores pre-dictivos positivo y negativo estimados son del 56% y 64%,respectivamente45.

La precisión de la ecoendoscopia parece ser similar ala de la TC en la valoración de la afectación ganglionar(65% frente a 62%) en algunos estudios45; sin embargo, otros

Pilórico Superio r

Inferior

Mesentérico

superior

Pancreático duodenal

anterior y posterior

Figura 7 Distribución ganglionar del drenaje linfático pan-creático según el American Joint Committee on Cancer.

defienden una mayor precisión de la ecoendoscopia44. Lapunción aspirativa con aguja fina guiada por ecoendosco-pia puede aumentar la especificidad en la valoración de laenfermedad ganglionar46.

En el informe radiológico se debe realizar una descrip-ción de la distribución ganglionar que servirá como guía enla intervención quirúrgica. El sistema propuesto por el Ame-rican Joint Committee on Cancer (AJCC) para la descripciónde la distribución ganglionar distingue cuatro localizaciones:a) superior a cabeza y cuerpo de páncreas, b) anterior: pan-creaticoduodenal anterior, pilórica y mesentérica proximal;c) inferior a la cabeza y cuerpo pancreáticos, y d) poste-rior: pancreaticoduodenal posterior, colédoco y mesentéricaproximal47 (fig. 7).

Evaluación de la enfermedad metastásica adistancia

Entre el 40% y el 60% de los pacientes con ACDP presen-tan metástasis al diagnóstico. El hígado es la localizaciónmás frecuente, seguida de peritoneo, pulmón y hueso; lasmetástasis óseas aparecen en etapas tardías de la enfer-medad. TC, RM, PET-TC y laparoscopia diagnóstica tienenpapeles complementarios en la evaluación de la enfer-medad metastásica. Aunque no existe consenso entre lasdistintas sociedades científicas, tanto la National Compre-hensive Cancer Network (NCCN) como la Sociedad Espanolade Oncología Médica (SEOM) sugieren realizar PET-TC com-plementaria en pacientes con indicadores de alto riesgode enfermedad metastásica: enfermedad borderline reseca-ble, notable elevación del CA19.9, tumores de gran tamano,adenopatías regionales y pacientes muy sintomáticos16,48.

Las lesiones hepáticas sospechosas son hipodensas enfase venosa, con margen pobremente definido o realceen anillo. Las metástasis hepáticas de pequeno tamano,especialmente los implantes sobre la superficie hepática,presentan mayor dificultad para su detección y caracteri-zación, siendo la sensibilidad y la especificidad de la TCpara detectar dichas lesiones limitada24, lo que da lugaren ocasiones a una infraestadificación tumoral. La RM,principalmente con el uso de secuencias de difusión y decontrastes hepatoespecíficos, tiene mayor rendimiento enla detección de metástasis20. Por ello, si existen lesioneshepáticas focales sospechosas de malignidad o indetermi-nadas en el estudio TC, dado su pequeno tamano, deben



A B

Figura 8 Patrones radiológicos sugestivos de invasión perineural en adenocarcinoma ductal pancreático. A) Contornos indefinidosdel margen posterior del proceso uncinado con aumento de densidad irregular de la grasa retropancreática. B) Aumento de densidadirregular en el espacio graso que rodea a la arteria mesentérica superior.

ser investigadas mediante otras técnicas de imagen (RM) ohistopatológicas3.

La presencia de nódulos peritoneales o de ascitis suges-tivos de carcinomatosis peritoneal, en ausencia de otrascausas, conlleva enfermedad diseminada, lo cual contrain-dica la intervención (tabla 3). Las metástasis peritonealesson normalmente de pequeno tamano y difícilmente detec-tables por cualquier técnica. Se cree que hasta en un 5% delos ACDP resecables pueden existir pequenos nódulos peri-toneales. Por ello, en algunos casos de alto riesgo, ante lasospecha de su existencia, puede valorarse la realización delaparoscopia de estadificación en el acto quirúrgico, antesde realizar la resección pancreática con intención curativa.Las indicaciones serían: tumores de cabeza mayores de 3 cm,tumores de cuerpo y cola, hallazgos equívocos en TC y nive-les elevados de CA19,9 (>100 U/ml)49.

Existe controversia acerca de la realización de radiogra-fía o TC de tórax en la estadificación del ADCP. Algunassociedades americanas consideran que la radiografía esel estudio más costo-efectivo para excluir la presenciade metástasis pulmonares basándose en que estas no sonfrecuentes y cuando aparecen el tumor es irresecablepor afectación metastásica en órganos abdominales50. Sinembargo, sociedades como la NCCN, la European Society ofMedical Oncology (ESMO) o la SEOM incluyen la TC toracoab-dominal en sus respectivas guías48,51.

Evaluación de la invasión perineural

La invasión perineural se considera actualmente uno de losfactores pronósticos más importantes en el ACDP. La propa-gación de las células cancerígenas a través de las estructuraslinfáticas perineurales localizadas dorsalmente al páncreas yque se extienden alrededor de los vasos mesentéricos es unade las principales causas de recurrencia tumoral local trasresecciones con intención curativa, se ha correlacionado conel dolor abdominal y disminuye la supervivencia media52-54.Por ello, el estudio de la afectación del espacio retropan-creático y su escisión completa en el acto quirúrgico esactualmente uno de los puntos clave para intentar disminuirla recurrencia tumoral y prolongar la supervivencia.

Los principales signos radiológicos sospechosos de inva-sión perineural mediante TC incluyen: aumento de densidaddifuso e irregular del tejido graso retropancreático o bien

del tejido graso que rodea principalmente a la AMS, aunquetambién a la VMS, TrC o VE55,56 (fig. 8). Algunos autores sos-tienen que la visualización en TCMD de afectación del tejidograso retroperitoneal adyacente al ACDP en forma de retí-cula gruesa o de pequenos nódulos es altamente predictivode invasión perineural57.

La sensibilidad y especificidad para la determinaciónde la invasión perineural mediante TCMD varía según lasseries, y llega al 83-100%6. Sin embargo, los cambios inflama-torios y fibróticos producidos por el tumor pueden dar lugara alteraciones del tejido graso peripancreático y producirfalsos positivos en la evaluación de la invasión perineural57.

Sistemas de estadificación

Los distintos sistemas de estadificación del ACDP valo-ran tanto la extensión local, principalmente la infiltraciónvascular, como la extensión a distancia, y tienen como obje-tivo identificar aquellos tumores resecables con intencióncurativa24, ayudar a establecer la necesidad de neoadyu-vancia y establecer un pronóstico.

El sistema de estadificación TNM (fig. 9), propuesto por elAJCC47, incluye información preoperatoria del tumor obte-nida mediante TC o RM, pero también valora informaciónpostoperatoria resultante de la evaluación anatomopatoló-gica.

Otro sistema de clasificación, basado en los hallazgos deimagen preoperatorios, ampliamente recomendado y exten-dido en la práctica clínica, es el propuesto por la NCCN.Según este sistema, estas neoplasias se clasifican en: reseca-ble, borderline resecable, localmente avanzada irresecabley diseminada (metástasis a distancia)58. A continuación seexponen los criterios que definen a cada categoría.

Enfermedad resecable

Tumores sin invasión linfovascular ni presencia de metástasisa distancia. El ADCP resecable debe cumplir los siguientesrequisitos en relación con los principales vasos peripancreá-ticos:

• Arterias: ausencia de contacto tumor-arteria (AMS, TrC yAHC)16,59.



Estadio IA

Estadio IIA Estadio IIB

Estadio IB

< 2 cm > 2 cm

Sobrepasa contorno pancreático Invasión ganglionar

Estadio III Estadio IV

Invasión tronco

celíaco o AMS

Metástasis

Figura 9 Estadios tumorales según la clasificación TNM.

• Venas: ausencia de contacto tumoral con la VMS o la VP, ocontacto tumor-vena ≤ 180◦ de la circunferencia venosasin irregularidades en el contorno vascular16.

Enfermedad borderline

Aquella que afecta a estructuras vasculares adyacentes deforma limitada, por lo que, para obtener unos márgenesquirúrgicos negativos en estos tumores es necesaria la resec-ción vascular60,61. Es un concepto en evolución debido alperfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y de recons-trucción vascular. Actualmente no existe un consenso globalen los criterios que definan un ADCP como borderline, porello el manejo de estos tumores varía de unos centros aotros y en ocasiones dependerá de la experiencia del equipoquirúrgico.

Según las guías NCCN 2017, el ACDP borderline debe cum-plir las siguientes condiciones16:

• Ausencia de metástasis a distancia.• Afectación arterial:

Neoplasias de cabeza y proceso uncinado:

- Contacto tumoral con la AHC sin extensión a la bifurcaciónde esta o al tronco celíaco, permitiendo una reseccióncompleta y reconstrucción vascular.

- Contacto tumoral con AMS ≤ 180◦ (fig. 10 D y E).- Se deben valorar la existencia de variantes anatómicas

arteriales y su grado de contacto con el tumor si existiese.

Neoplasias de cuerpo y cola:



Figura 10 A-C) Adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) irresecable. Voluminosa masa pancreática, en relación con ACDP, queinfiltra las estructuras vasculares peripancreáticas y contacta ampliamente con la aorta abdominal (flechas). Ascitis (asteriscos). Dy E) ACDP borderline. Masa hipodensa en cabeza pancreática que contacta con la arteria mesentérica superior en una superficieinferior a 180◦ de la circunferencia del vaso (flecha).

- Contacto tumoral con tronco celíaco ≤ 180◦.- Contacto tumoral con tronco celíaco > 180◦ sin afec-

tación aórtica y con arteria gastroduodenal intacta(algunos centros incluyen este criterio en la categoría deirresecable)51.

• Afectación venosa:

--- Contacto tumoral con VMS o vena porta > 180◦.--- Contacto tumoral con VMS o vena porta ≤ 180◦ con irre-

gularidad del contorno venoso o trombosis venosa conexistencia de una porción vascular proximal y distal noafectadas que permitan resección completa y reconstruc-ción venosa.

--- Contacto tumoral con la VCI.

ACDP borderline y terapia neoadyuvante

El tratamiento del ACDP borderline también conlleva con-troversia y variabilidad. Actualmente, la terapia de primeralínea en los tumores borderline en algunos centros suponecirugía con técnicas de resección/reconstrucción vascular yen otros inicialmente se administra neoadyuvancia. La apari-ción de nuevas líneas de quimioterapia neoadyuvante supusouna esperanza en el manejo de estos tumores.

Los objetivos de la neoadyuvancia incluyen: tratar lasmicrometástasis, disminuir el estadio tumoral, aumentar laprobabilidad de obtener márgenes de resección negativos21

e intentar un control local que prevenga o retrase laprogresión16. Además, se considera que aquellos tumoresque desarrollan metástasis durante el tratamiento neoayu-vante presentan una biología muy agresiva, por lo que hayque evitar la cirugía en estos casos21,24.

Existe evidencia limitada para recomendar un régimenespecífico de neoadyuvancia y la práctica es variable encuanto al uso de quimioterapia seguida o no de quimiorra-

diación. Las principales opciones de terapia neoadyuvanteincluyen: FOLFIRINOX ± quimiorradiación posterior, gemci-tabina + paclitaxel ligado a albúmina ± quimiorradiación16.

En cuanto a la selección de pacientes para este trata-miento, la principal indicación son los tumores borderline.

Los defensores de esta terapia sostienen que, tras laadministración de neoadyuvancia, los tumores borderline

presentan con mayor probabilidad resecciones con márgenesnegativos, con resultados similares a los de la enfermedadinicialmente resecable10,62-64, disminuyendo la recurren-cia local y aumentado la supervivencia65. Además, existenestudios que defienden un aumento de la supervivenciatras la neoadyuvancia no solo en tumores borderline, sinotambién en neoplasias localmente avanzadas irresecables(FOLFIRINOX)66 y en tumores resecables67.

Las guías NCCN apoyan la administración de neoadyuvan-cia en neoplasias borderline y senalan que también puedeconsiderarse en tumores resecables confirmados mediantebiopsia que presenten factores de alto riesgo (CA19,9 ele-vado, gran tamano tumoral, ganglios linfáticos regionalesaumentados de tamano, excesiva pérdida de peso, dolorimportante)16.

Si existe obstrucción biliar, las prótesis biliares o la deri-vación biliar percutánea debe realizarse antes del inicio dela neoadyuvancia16.

Tras el tratamiento neoadyuvante debe repetirse elestudio de TC previamente a la cirugía con el mismoprotocolo pancreático utilizado en el diagnóstico e inclu-yendo el tórax16. No obstante, se estima que la capacidadpara predecir la resecabilidad con TC es menor tras laneoadyuvancia8. Esto se debe a que el tratamiento puedeproducir fibrosis en la grasa perivascular, difícil de diferen-ciar de tumor viable mediante TC8,68,69. Por ello, si existedisminución parcial del contacto del tumor-vasos, debe con-siderarse la necesidad de exploración quirúrgica previa a laintervención70.



Enfermedad irresecable (fig. 10 A y B)

Existencia de metástasis a distancia, adenopatías mani-fiestas no regionales o afectación vascular tumoral (tumorlocalmente avanzado) consistente en16:

• Neoplasias de cabeza/proceso uncinado:

--- Contacto tumoral con AMS o TrC > 180◦.--- Contacto tumoral con la primera rama yeyunal de la AMS.--- Afectación tumoral u oclusión (tumoral o trombótica) de

la VMS/VP sin posibilidad de reconstrucción quirúrgica.--- Contacto con la rama yeyunal de drenaje más proximal

de la VMS.

• Tumores de cuerpo y cola:

- Contacto tumoral con AMS o TrC > 180◦.- Contacto tumoral con tronco celíaco y afectación aórtica.- Afectación tumoral u oclusión (tumoral o trombótica) de

la VMS/VP sin posibilidad de reconstrucción quirúrgica.

El informe radiológico

La valoración por imagen tiene un papel fundamental en latoma de decisiones en el ADCP. Sin embargo, existen limi-taciones en el informe radiológico, como la variabilidad enla terminología utilizada para describir la extensión de laenfermedad o la falta de precisión en la descripción de lasestructuras anatómicas afectadas, que pueden influir en elpronóstico y tratamiento posterior3.

Distintas sociedades radiológicas internacionales hanapostado por la introducción de informes estructurados en lapráctica radiológica frente a la redacción libre. Estos infor-mes deben utilizar un léxico estandarizado, consensuado porespecialistas en radiología y en otras especialidades médi-cas, evitando terminología ambigua24,71-73. Un ejemplo deello es la guía para el informe estructurado del cáncer depáncreas propuesta por la Sociedad Espanola de Imagen delAbdomen (SEDIA)24.

La adopción por los profesionales de estas pautasuniversalmente aceptadas ha demostrado mejorar la esta-dificación preoperatoria y ayudar a la decisión terapéuticaquirúrgica en los pacientes con ADCP3,73. La existencia deinformes estandarizados facilita también la investigación, lacreación de bases de datos, la realización de ensayos clínicosy la comparación de resultados entre distintos centros.

Conclusión

Estadificar adecuadamente estos tumores es de vital impor-tancia para la planificación de su tratamiento. La TCMDes la técnica de elección para este fin. Para optimizar surendimiento es necesario realizar un estudio pancreáticoespecífico con al menos una fase pancreatográfica y unavenosa. Técnicas como la ecoendoscopia y la PET-TC con-tinúan siendo complementarias en este contexto.

Cabe destacar la falta de consenso tanto en el conceptode ACDP borderline como en su manejo, que puede variar enfunción del centro sanitario. La quimioterapia neoadyuvante

supone una opción cada vez más extendida en el tratamientoinicial de estos tumores borderline.

Si bien el informe radiológico es una herramienta clavepara la toma de decisiones posteriores, existen múltiplescircunstancias que pueden afectar en la decisión del tipo detratamiento en estos casos, tales como las relacionadas conel propio paciente (edad, comorbilidad, etc.), o bien con elprotocolo de manejo terapéutico del ACDP de cada centro.Por ello, es de suma importancia incidir en que cada casodebe ser valorado de forma individualizada, por un equipomultidisciplinar donde haya representación de cada una delas especialidades médicas implicadas en la asistencia deestos pacientes.

Autoría

1. Responsable de la integridad del estudio: IMG.2. Concepción del estudio: IMG, LSO, LHRM.3. Diseno del estudio: IMG, LSO, LHRM, MEMM.4. Obtención de los datos: IMG, LFAR.5. Análisis e interpretación de los datos: IMG, LSO, LHRM.6. Tratamiento estadístico: NA.7. Búsqueda bibliográfica: IMG, LFAR.8. Redacción del trabajo: IMG, LSO, LHRM, LFAR.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: IMG, LSO, LHRM, LFAR, MEMM.10. Aprobación de la versión final: IMG, LSO, LHRM, LFAR,

MEMM.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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