Angiografía por tomografía computarizada de los vasos...

ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE LOS VASOS RENALES 603

monográfico radiología en urología 2Arch. Esp. Urol., 54, 6 (603-615), 2001

Angiografía por tomografía computarizada de los vasos renales.

AGUSTÍ ALVAREZ-CASTELLS, CARMEN SEBASTIÁ CERQUEDA Y SERGI QUIROGA GÓMEZ.

Servicio de Radiología. Hospital de Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Resumen.- OBJETIVO: Mostrar los hallazgos y posi-bilidades diagnósticas de la angiografía por tomografíacomputarizada (TC) helicoidal en comparación a laangiografía digital por sustracción (DAS) en la ilustra-ción precisa de la anatomía vascular renal (arterial yvenosa) y de sus alteraciones patológicas.

MÉTODO: Se analizan los hallazgos obtenidos en lasdistintas modalidades de imagen de la angiografía por TC(ATC), correlacionándolos a los de la DAS, en más de2000 estudios realizados en nuestro Hospital.

RESULTADOS: En la inmensa mayoría de casos hahabido acuerdo y coincidencia en los hallazgos de la ATCy de la DSA, considerada como patrón-oro. La sensibili-dad y especificidad son cercanas al 100% cuando sevaloran conjuntamente varias de las posibilidades depostprocesado de imágenes que ofrece la ATC.

CONCLUSIONES: La ATC es capaz de obtener resul-tados superponibles a la DAS de calidad óptima, siendouna técnica menos invasiva y costosa. El tiempo efectivopara el paciente es mucho menor y la dosis de radiaciónrecibida es notablemente menor tanto para el pacientecomo para el personal que realiza la exploración.

La TC helicoidal es una técnica mínimamente invasivacon un papel creciente en el estudio y evaluación de losvasos renales. Aunque su campo de aplicación no se ha

CorrespondenciaAgustí Alvarez-CastellsJefe de Sección de RadiologíaHospital Vall d'HebronPaseo Vall d'Hebron, 119-12908035 Barcelona. España.

cerrado todavía, a expensas de su menor invasividad, asícomo el menor coste y la menor dosis de radiaciónrecibida tanto por el paciente como por el médico ypersonal sanitario que realiza la exploración, ha supuestoun considerable impacto en el diagnóstico y manejo de lapatología vascular.

La angiografía por TC es aplicable a un gran númerode las indicaciones de la angiografía convencional y hapermitido estudios vasculares de cribaje en los que laindicación de una arteriografía por cateterismo podíaprovocar reticencias. Sus principales indicaciones son: 1)el cribaje de aquellos casos de hipertensión de posibleorígen renovascular susceptibles de tratamiento quirúrgi-co o endoluminal. 2) el seguimiento de los pacientestratados. 3) el estudio prequirúrgico de donantes renales.4) la evaluación de aneurismas de las arterias renales(poco comunes) o la extensión a las arterias renales deaneurismas o disecciones aórticas.

En otros campos es tambien eficiente pero su impactoes menor, así, mejora discretamente respecto de la TCconvencional, la ilustración de las trombosis o invasionestumorales de las venas renales a pesar de ser muy eficazen la evaluación de las variantes anatómicas y de lasalteraciones venosas renales.

En las enfermedades vasculares inflamatorias es seme-jante a la angiografía por catéter sin embargo tiene pocaincidencia a causa de la escasa prevalencia de dichasenfermedades en nuestro medio.

Palabras clave: AngioTAC. TC helicoidal. Riñón.Vasos renales. Hipertensión arterial.

Summary.- OBJECTIVE: To present the findings anddiscuss the diagnostic possibilities of helical CTangiography and digital substraction angiography, and tocompare their capabilities to depict renal vascular anatomy(arterial and venous) and the pathological changes.

A. ALVAREZ-CASTELLS, C. SEBATIÁ CERQUEDA Y S. QUIROGA GÓMEZ604

METHODS: The findings obtained by the differentimaging modalities of CT angiography were comparedwith those of digital substraction angiography in morethan 2000 studies performed at our hospital.

RESULTS: Agreement and correlation between CTangiography and digital substraction angiography, thegold standard, were found in the vast majority of the cases.In conjunction, various image post-processing possibilitiesof CT angiography achieved almost 100% sensitivity andspecificity.

CONCLUSION: CT angiography is capable of obtainingresults that overlap with those of optimum quality digitalsubstraction angiography and is a less invasive and lesscostly procedure. The time required is shorter and theradiation dose exposure is markedly lower for patient andstaff.

Helical CT is a minimal invasive technique with anincreasing role in the evaluation of the renal vessels.Although its field of applications has not yet been completelyestablished, it is less invasive, less costly, radiationexposure of patient and staff performing the procedure islower, and has had a considerable impact in the diagnosisand management of vascular disorders.

CT angiography is applicable to a number of indicationsof conventional angiography and has permitted vascularscreening studies where one would be reluctant to indicatecatheter arteriography. This imaging procedure is mainlyused for 1) screening of patients that may have renovascularhypertension that may be amenable to surgical orintraluminal treatment; 2) follow-up of treated patients;3) preoperative assessment of kidney donors; 4) evaluationof renal artery aneurysms (uncommon), aneurysmsextending to the renal arteries or dissection of the aorta.

It is also effective, but only slightly superior toconventional CT, in depicting thrombosis or tumor invasionof renal veins, although it is highly effective in evaluatinganatomical variations and renal vein anomalies.

In inflammatory vascular disease it is similar to catheterangiography, although its impact is not considerable dueto the low prevalence of inflammatory vascular disease inour setting.

Keywords: CT angiography. Helical CT. Kidney. Renalvessels. Arterial hypertension.

INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada (TC) helicoidal esuna de técnica de imagen mínimamente invasiva quepermite ilustrar de forma soberbia los vasos renales ysus alteraciones.

El estudio angiográfico convencional o digital me-diante cateterización arterial es considerado como elpatrón-oro ("gold-standard"), en cualquier territoriovascular. La principal ventaja del estudio angiográficomediante tomografía computarizada es sin duda lanotable menor invasividad del procedimiento, así comoel menor coste y la menor dosis de radiación recibidatanto por el paciente como por el médico y personalsanitario que realiza la exploración (1-5).

Sin embargo, en algunas ocasiones, la angiografíapor TC puede incluso llegar a ofrecer informacióndiagnóstica superior a dicho patrón-oro (angiografíapor cateterismo), debido a las amplias posibilidadesdel postproceso.

TÉCNICA

Los realización técnica de la angiografía por TCpresenta múltiples variables dependientes en granparte de las características del equipo con que serealiza. Se han descrito numerosos protocolos de estu-dio, generando discusiones (a veces no exentas deacritud) (6), en cuanto a sus ventajas e inconvenientes.Sin embargo en los aspectos esenciales existen impor-tantes puntos comunes (1-3, 5, 7-10).

Como en la mayoría de exploraciones de TC secomienza por la práctica de una radiografía digitalpara explorar el área de interés, conocida con diversosnombres: topograma, escanograma, "scout view", etc.Sobre esta imagen se determina con exactitud el terri-torio a estudiar y se planifica la secuencia helicoidalque ha de permitir una adquisición de datosvolumétricos.

Dependiendo de la capacidad de apnea del paciente(no es aconsejable superar los 30 segundos) y de lalongitud del territorio a estudiar, se elige la velocidadde avance de la camilla y el grosor del corte de TC.

La relación entre estos dos parámetros recibe elnombre de Pitch, literalmente paso de rosca en inglés.

A mayor velocidad de avance de la camilla seobtiene una mayor cobertura y a menor grosor de cortese obtienen imágenes de mejor resolución. Pero si larelación entre ambos parámetros aumenta, varios fac-tores provocan un deterioro de la imagen por lo quedebe llegarse a una relación de compromiso entreambos. Así, a nivel abdominal el pitch más habitual-mente utilizado es de 1,5, ya que permite alargar elbarrido sin deterioro apreciable de la calidad de las


imágenes. En otros territorios vasculares, como porejemplo las extremidades, pueden utilizarse pasos derosca de 2 o incluso mayores.

Una vez seleccionada la secuencia radiológica, debeprogramarse la inyección de contraste endovenosomás adecuada. Los parámetros de la inyección decontraste son el débito o velocidad de inyección,(entre 3 y 5 milílitros por segundo), la concentracióndel contraste, (generalmente 300 a 350 miligramos deYodo por centímetro cúbico) y el volumen o cantidadtotal a inyectar, habitualmente el producto del débitopor el tiempo de la secuencia radiológica con lasnaturales limitaciones del peso del paciente y el estadode su función renal.

Finalmente debe obtenerse una correctasincronización entre la inyección del contraste y lasecuencia radiológica. Para ello es necesario calcularlos tiempos circulatorios y aplicar un retraso, equiva-lente al tiempo que tardará en llegar el contrasteinyectado en una vena antecubital al área de interés,sean las arterias o las venas renales. El cálculo puedehacerse de forma protocolizada, promediando condiscretas variaciones (30-40 segundos), según la edady el aparente estado hemodinámico del paciente, omejor mediante un estudio densidad-tiempo realizadocon unos pocos milílitros de contraste (10-20), previa-mente a la inyección definitiva. El propio equipo deTC nos ofrece una curva de los valores de densidad enel tiempo, cuyo pico corresponde al retraso más ade-cuado.

Algunos equipos de TC permiten incorporar unseguidor-detector ("tracker") que determina el mo-mento exacto en que el contraste llega al punto deinterés, en ese momento la secuencia radiológica se"dispara" de forma automática, sin necesidad de prac-ticar previamente el estudio densidad-tiempo.

El estudio helicoidal adquiere los datos de formavolumétrica, por lo que son ininteligibles. Por elloestos datos volumétricos obtenidos por la TC helicoidalson reconstruidos en forma de cortes axiales, como losde la TC convencional.

Las imágenes axiales así reconstruidas ya puedenser leidas e interpretadas, pero para mejorar la infor-mación aportada, deben ser transferidas a una estaciónde trabajo con el fin de obtener los distintos tipos deimágenes reformadas.

Para poder lograr imágenes reformadas de calidadlas imágenes axiales deben reconstruirse solapandopor lo menos en un 50%. Es decir que si, por ejemplo,

la exploración se ha efectuado con un grosor de cortede 5mm, las reconstrucciones se programarán con unintervalo de 3mm.

TIPOS DE RECONSTRUCCIONES

Existen numerosas posibilidades de posproceso delas imágenes de TC helicoidal, que suelen conocersepor sus siglas inglesas. La utilidad en angiografía porTC de cada una de ellas es variable y suelen comple-mentarse entre sí.

A) RECONSTRUCCIONESBIDIMENSIONALES

A1) Reconstrucciones multiplanares (MPR)La TC helicoidal permite obtener reconstrucciones

en cualquier plano del espacio (axial, coronal, sagitale incluso cualquier oblicuidad) en tiempo real (es decirsin espera), de forma cinemática y objetiva, despla-zando los planos a voluntad y sin que las imágenesobtenidas dependan de la destreza del operador.

Estas reconstrucciones tienen el inconveniente deofrecer una información incompleta ya que los trayec-tos vasculares casi nunca están contenidos en un soloplano.

A2) Reconstrucciones curvasPermiten seguir el trayecto vascular mediante un

cursor que puede desplazarse en cualquier plano deforma arbitraria (Fig. 1). Su inconveniente deriva de laforma de obtención, ya que el trazo del trayecto vasculartiene una marcada dependencia del operador, pudien-do provocar graves distorsiones anatómicas y condu-cir a errores.

Fig. 1: Reconstrucción multiplanar curva. Desplazando de formaarbitraria un cursor se puede seguir el trayecto de las arterias

renales desde sus nacimientos hasta los hilios renales.


Fig. 2: Reconstrucción de superficie sombreada de la aorta y lasarterias renales que ofrece una sensación de volumen vistosa.

Fig. 3: Proyección de intensidad máxima de la aorta y lasarterias renales. Las imágenes son muy semejantes a las de una

angiografía digital.

Fig. 4: Agrupaciones de cortes finos que evidencian la existenciade arterias renales múltiples.

B) RECONSTRUCCIONESTRIDIMENSIONALES

b1) Reconstrucciones de superficies sombreadas(SSD)

Es el tipo de reconstrucción 3D más conocido.Permite ofrecer una visión de volumen y de conjuntomuy ilustrativa y útil para planificar cirugía. Lasimágenes representan las superfícies de estructurasque alcanzan un determinado umbral de densidad, dedonde derivan sus principales limitaciones: la notable

dependencia de la destreza del operador, que puederequerir tiempos largos de realización y la imposibiliadde diferenciar la luz arterial contrastada de las placascalcificadas de ateroma (Fig. 2). Esta última limita-ción puede ser soslayada individualizando las recons-trucciones de distintas estructuras y representándolascon distintos códigos, generalmente colóricos, peroentonces se alarga notablemente el tiempo de obten-ción de las imágenes.

b2) Proyección de máxima intensidad (MIP)Este tipo de reconstrucción es el más parecido a la

angiografía (Fig. 3). Tiene como principal ventaja queademás de dibujar con precisión los trayectosvasculares, permite visualizar las placas de ateromacon detalle.

b3) Sumación o agrupación de cortes finos (STS)Aunque puede obtenerse en otras distintas aplica-

ciones, suele emplearse en forma de MIP sobre áreasreducidas, evitando superposiciones y ofreciendo muybuena definición. De uso y utilidad limitados, suprincipal indicación es la determinación precisa decortos trayectos de vasos pequeños, por ejemplo dearterias polares (Fig. 4).

b4) Recuperación de volumen (VR)Esta relativamente reciente aplicación de la TC

helicoidal, permite obtener de forma más rápida y


objetiva, (con menor dependencia del operador) lasaplicaciones de las MIP y SSD (Figs. 5a y 5b).

b5) Imágenes de Perspectiva o Navegaciónintracavitaria, (Angioscopia virtual).

El ordenador permite la navegación virtual por elinterior de cualquier cavidad real o virtual determina-da por la exploración radiológica. Útil para determinarla extensión intravascular de las disecciones y de los

ateromas murales y sobre todo, para determinar lacorrecta situación de los anclajes superiores de lasendoprótesis aórticas y su relación con los nacimien-tos de las arterias renales.

INDICACIONES

El estudio de las arterias renales en la hipertensiónarterial sistémica de probable origen vascular renal esprobablemente la indicación principal y más corrientepara la práctica de una angiografía renal por tomogra-fía computarizada helicoidal. A pesar de que menosdel 1% de las hipertensiones arteriales sistémicas sonsecundarias a estenosis de arteria renal, es importantepoder diagnosticarlas ya que es bien sabido que en suevolución natural tienden a la progresión de la esteno-sis y al empeoramiento de la hipertensión. Además, laestenosis de arteria renal representa la única causa dehipertensión susceptible de ser corregida (2, 8-9, 11-12).

La excelente correlación entre los hallazgos de laangiografía por TC helicoidal y los de la angiografíadigital o convencional (Fig. 6), permite utilizar laangioTAC como tècnica de cribaje en los pacientescon firme sospecha de estenosis de arteria renal, sepa-rando aquellos que van a ser tributarios de un trata-miento con corrección quirúrgica o percutánea, deaquellos que no van a poder beneficiarse del trata-miento corrector y que por tanto pueden ahorrarsetambién el procedimiento diagnóstico invasivo(arteriografía por cateterismo).

Fig. 5. Distintas presentaciones de imágenes de recuperación devolumen («volume rendering») de los riñones y arterias renales.

Fig. 6: Correlación de imágenes de MIP (6A) y arteriografía por cateterismo (6B) en un paciente con arterias renales normales.


La totalidad de autores coinciden en la bondad de laangiografía por TC para el cribaje de la estenosisarterial renal en la hipertensión.

La fiabilidad, sensibilidad y especificidad en lacuantificación del grado de estenosis es algo variablesegún los distintos autores, en función de la técnicautilizada, del tipo de imagen reformada usado y elnúmero de observadores ciegos que evaluan la explo-ración (2-3, 5, 7-10).

Las imágenes de MIP son comúnmente aceptadascomo las más fiables, sin embargo, una estenosispuede aumentar o disminuir dependiendo de la "ven-tana" radiológica con que se estudie. En este sentidocon ventanas más estrechas aumenta el grado de este-nosis y viceversa con ventanas más anchas se disminu-ye. Por tal motivo las imágenes de los cortes axialesque pueden ser revisadas de forma cinemática

y las agrupaciones de cortes finos, ofrecen lasimágenes más objetivas.

Así la técnica de MIP es la que ofrece las mejoresimágenes para ser presentadas, pero para un diagnós-tico preciso es necesario combinar dichas imágenescon la visualización interactiva de los cortes axiales(2, 13).

La causa más común de estenosis de arteria renal esla ateromatosis, en pacientes de edad media o avanza-da. Los primeros son tributarios de tratamiento correc-tor con buenos resultados, sobre todo en estenosisúnicas y proximales (Fig. 7).

En la población joven de nuestro medio, la causamás común son las displasias fibromusculares (12). La

Fig. 7C: Aortografía en ligera oblicuidad después de lacorrección mediante angioplastia transluminal.

Fig. 7B: Correlación con la arterografía por cateterismo.

Fig. 7A: Imagen MIP.

Fig. 7: Estenosis ateromatosa única, vecina al ostium de la arteria renal derecha.


angiografía por TC no sólo determina la reducción dela luz arterial de aspecto arrosariado como la angiografíaconvencional sino que además visualiza directamente

Fig. 8: Estenosis arrosariada típica de fibrodisplasia. A, B y CProyección axial de recuperación de volumen, sumación decortes finos e incidencia coronal de MIP respectivamente.

Fig. 9: Proyección de intensidad máxima del mismo paciente dela Fig. 4, la existencia de pedículos arteriales múltiples dificulta

sino contraindica al paciente como donante renal.

el engrosamiento mural (Fig. 8).Otras indicaciones bien establecidas de la

angiografía por TC son el seguimiento evolutivo delos pacientes tratados quirúrgicamente o porangioplastia transluminal percutánea y la determina-ción de un mapa vascular previo a un transplante renal,dado lo habitual de las variantes anatómicas vascularesrenales.

Un importante número de estudios (14-18) hanpresentado la utilidad de la exploración por TChelicoidal de los donantes renales. La angiografía porTC permite con una invasividad mínima detectarmultiplicidad de arterias renales y replantearse laconveniencia de un donante (Fig. 9).

En casi todas las regiones anatómicas la angiografíapor TC ha sustituido a la angiografía por catéter en eldiagnóstico y evaluación de los aneurismas, si bien escierto que no en todos los casos de aneurisma puedeahorrarse al paciente la arteriografía. A nivel renal laTC helicoidal puede, con una colimación y pitchadecuados detectar aneurismas de dos milimetros dediámetro (19).

La angiografía por TC tiene como principal ventajala visualización directa de la posible trombosis, peroademás, como ya se ha señalado anteriormente, laangiografía por TC puede en algunos casos aportarinformación adicional a la que es capaz de ofrecer laangiografía convencional, especialmente en el estudiode los aneurismas y sobre todo de afectación de lasarterias renales en las disecciones aórticas.

Inicialmente, esta información adicional puede pa-recer no relevante y de poca utilidad para el manejo del


paciente, pero en muchas ocasiones pequeños detallesque parecen accesorios son decisivos. Por ejemplo, lamejor ilustración de la existencia o no de un cuelloaneurismático y de sus relaciones, puede resultar de-terminante del tipo de cirugía a practicar en un aneu-risma (Fig. 10).

La capacidad de la angiografía por TC de podervisualizar las reconstrucciones vasculares desde cual-quier incidencia espacial suponen un valor añadido enla evaluación de los aneurismas, además de la princi-pal ventaja adicional ya citada: la posibilidad de ilus-trar la trombosis.

Fig. 10: Aneurismas de ambas arterias renales. A) Angiografíaconvencional B) Reconstrucción SSD combinada con

reconstrucciones multiplanares que ilustra con más precisión loshallazgos de la arteriografía. Además excluyendo las otras

estructuras y buscando la orientación adecuada puededemostrarse la existencia de un cuello aneurismático que permite

la reparación quirúrgica (C).

Fig. 11: A, Angiografía digital por catéter que muestra unaestenosis en la arteria renal izquierda. El menor tamaño renal

derecho y la escasa tinción de su arteria alertan de la existenciade una importante estenosis no demostrada en la angiografía

convencional, pero objetivable en una incidencia caudocranealde MIP.(B).


Fig. 12 A.

Fig. 12 B.

Fig. 12 C. Fig. 12 E.

Fig. 12 D.

Fig. 12: A, Pseudo-estenosis de la arteria renal derecha en la angiografía por catéter. B y C, En la MIP y reconstrucción curva delmismo caso no se aprecia estenosis. D y E, una incidencia cráneocaudal oblícua de MIP y los cortes axiales demuestran una marcada

incurvación de la arteria renal y excluyen la estenosis.

En la detección de vasos polares o accesorios, laangiografía por cateterismo, tiene la ventaja de ser másobjetiva y menos dependiente del observador. Losestudios comparativos realizados en tal sentido, de-muestran que si bien algunos observadores son capa-ces de detectar el 100% de arterias accesorias o polaresen la angiografía por TC, otros no llegaban al 90% (enla misma serie, con distintos observadores) (2-3, 5).Sin embargo, sin tener en cuenta el factor humano, en


ocasiones sucede lo contrario, ya que la angiografíapor TC puede detectar vasos no objetivados en unaaortografía de calidad radiológica irreprochable. Estoes debido a la mayor capacidad del computador paradiscriminar mínimos cambios de densidad que permi-ten visualizar arterias de muy pequeño calibre tenue-mente contrastadas.

Las estenosis arteriales que no están situadas en elplano coronal, son detectadas de forma indirecta por laangiografía convencional ya que por su orientaciónespacial no pueden ser ilustradas de forma directa(Fig. 11). El radiólogo vascular experimentado, no

Fig. 13: Reconstrucción 3D en superficie sombreada que muestrael pedículo vascular de un riñón trasplantado.

Fig. 14 B.

Fig. 14 A. Fig. 14 C.

Fig. 14: Estenosis arterial postrasplante renal. (A), la proyección de intensidad máxima muestra la estenosis a nivel de la suturaquirúrgica de la arteria y también una segunda estenosis de menor cuantía por incurvación de la arteria que no es visible en la

angiografía por cateterismo (B), al quedar oculta por la imagen de la propia arteria ilíaca común. La arteriografía selectiva previa a laangioplastia transluminal (C) confirma los hallazgos de la angiografía por TC.

pasa por alto signos indirectos de estenosis arterial,que podría parecer normal. Sin embargo, las distintasmodalidades de imágenes de la angiografía por TC,permiten su visualización directa y por tanto sucuantificación.


En sentido contrario, importantes incurvaciones(contenidas en un plano axial) en el trayecto de lasarterias pueden simular estenosis que la angiografíapor TC descarta con facilidad y sin la menor duda (Fig.12).

Aunque, como cualquier exploración, la fiabilidadde la angiografía por TC no es absoluta, en el contextoclínico adecuado es una exploración útil para el rastreode los pacientes afectos de hipertensión arterial desupuesto origen vasculo-renal, que permite una ade-cuada preselección de pacientes con estenosis subsi-diarias de tratamiento reparador invasivo quirúrgico opercutáneo (angioplastia transluminal).

La detección precoz con un método mínimamenteinvasivo de las complicaciones de los pacientestransplantados renales es otra indicación de laangiografía por TC.

La TC helicoidal permite explorar el pedículovascular tanto arterial como venoso, el parénquimarenal, la via excretora y el lecho perirrenal.

La aportación nueva con respecto a la TC conven-cional es sobre todo la posibilidad de visualizar elpedículo arterial con un método poco invasivo (Fig.13).

Una vez más la TC helicoidal permite demostrar lasestenosis arteriales correlacionándose exactamentecon la angiografía por catéter (Fig. 14).

Además es capaz de demostrar alteraciones nodetectables por la arteriografía, como pseudo-aneurismas o aneurismas trombosados (Fig. 15).

La patología venosa renal más común la constitu-yen las trombosis o invasiones tumorales secundariasque suelen ser bien demostradas por la TC convencio-nal, sin que la TC helicoidal aporte mejoras ostensi-bles.

Fig. 15 A: Pseudoaneurisma trombosado junto a la suturaarterial del injerto. La angiografía por TC a diferencia de la

convencional visualiza muy bien la trombosis.

Fig. 15 B: Cortes axiales a nivel del hilio renal derecho quemuestran múltiples dilataciones venosas que se extienden al

retroperitoneo.

Fig. 16:

Excluidas las trombosis , la patología venosa renalrestante, es menos común que la arterial. Además, enmuchos casos, los hallazgos radiológicos no suelentener una significación patológica que requiera o quemodifique una actitud terapéutica.

De todos modos, la TC helicoidal permite ilustrarde forma exquisita las variantes anatómicas de lasvenas retroperitoneales (Fig. 16).


Fig. 17: Reconstrucción SSD con distintos códigos colóricos quepermite diferenciar la aorta y sus ramas (en rojo) de las venas (en

azul) renales retroaórticas. Las vértebras se representan enblanco.

Fig. 18: Síndrome de "nutcracker" . Distintas reconstrucciones multiplanares que ilustran el atrapamiento de la vena renal izquierda(flechas) entre la aorta y la arteria mesentérica superior. A y B. Proyecciones coronal y sagital.

La detección de varices perirrenales y su relacióncon la vía excretora puede permitir aclarar el origen dehematurias de causa oculta (Fig. 17).

Las venas renales reciben numerosas venastributarias, sobre todo la izquierda (adrenal, gonadal),que sirven de vías de drenaje colateral en caso detrombosis venosa renal principal.

La TC suele detectar la mayoría de procesos cau-santes de circulación venosa colateral, no obstante, nosiempre puede determinarse la causa de la dilataciónvenosa.

El conocido "síndrome del cascanueces(nutcracker)" ha sido diagnosticado clasicamente porcateterismo selectivo de la vena renal izquierda contoma de presiones venosas proximal y distalmente a lacompresión.

La TC helicoidal permite un diagnóstico no invasivo(20-21) al permitir visualizar directamente elatrapamiento de la vena renal izquierda entre la aortay la arteria mesentérica superior o en los casos de venarenal izquierda retroaórtica entre la aorta y la columnavertebral que se acompañan de varices perirrenales(Fig. 18).

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y**lectura fundamental)

1. RUBIN G, DAKE M.D, NAPEL S. y cols.: "Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen:initial clinical experience." Radiology, 186: 147, 1993.

*2. GALANSKI, M.; PROKOP, M.; CHAVAN, A. y cols.:"Renal arterial stenoses: spiral CT angiography."Radiology, 189: 185, 1993.

*3. RUBIN, G.; DAKE, M.D.; NAPEL, S. y cols.: "Spiral CTof renal artery stenosis: comparison of three-dimensionalrendering techniques." Radiology, 190: 181, 1994.

**4. RUBIN, G.: "Spiral (Helical) CT of the renal vasculature."Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 17: 374, 1996.


**5. KIM, T.S.; CHUNG, J.W.; PARK, J.H. y cols.: "Renalartery evaluation: comparison of spiral CT angiographyto intra-arterial DSA." JVIR, 9: 553, 1998.

6. RUBIN, G.; NAPEL, S.: "Letter to Editor." AJR, 168,april 1997.

7. HOPPER, K.D.; PIERANTOZZI, D.; POTOK P.S. ycols.: "The quality of 3D reconstructions from 1.0 and 1.5pitch helical and conventional CT." J. Comput. Assist.Tomogr., 20: 841, 1996.

*8. BEREGI, J.P.; ELKOHEN, I.M.; DEKLUNDER, G. ycols.: "Helical CT angiography compared witharteriography in the detection of renal artery stenosis."AJR, 167, 1996.

*9. KAATEE, R.; BEEK, F.J.A.; DE LANGE, E.E. y cols.:"Renal artery stenosis: detection and quantification withspiral CT angiography versus optimitzed digitalsubstraction angiography." Radiology, 205: 121, 1997.

10. DAVROS, W.J.; OBUCHOWSKI, N.A.; BERMAN, P.M.y cols.: "A phantom study: evaluation of renal arterystenosis using helical CT and 3D reconstructions." J.Comput. Assist. Tomogr., 21: 156, 1997.

11. RAM, C.V.S.; CLAGETT, G.P.; RADFORD, L.R.:"Renovascular hypertension." Seminars in Nephrology,15: 152, 1995.

12. MITTY, H.A.; SHAPIRO, R.S.; PARSONS, R.B. y cols.:"Renovascular hypertension." Radiol. Clin. North Am.,34: 1017, 1996.

*13. VAN HOE, L.; VANDERMEULEN, D.; GRYSPEERDT,S. y cols.: "Assessment of accuracy of renal arterystenosis grading in helical CT angiography usingmaximum intensity projections." Eur. Radiol., 6: 658,1996.

14. ALFREY, E.J.; RUBIN, G.; KUO, P.C. y cols.: "The useof spiral computed tomography in the evaluation ofliving donors for kidney transplantation." Radiology, 59:643, 1995.

15. PLATT, J.F.; ELLIS, J.H.; KOROBKIN, M. y cols.:"Potential renal donors: comparison of conventionalimaging with helical CT." Radiology, 198: 419, 1996.

16. COCHRAN, S.T.; KRASNI, R.M.; DANOVITCH, G.M.y cols.: "Helical CT angiography for examination ofliving renal donors." AJR, 168, 1997.

17. PLATT, J.F.; ELLIS, J.H.; KOROBKIN, M. y cols.:"Helical CT evaluation of potential kidney donors:findings in 164 subjects." AJR, 169, 1997.

18. TSUDA, K.; MURAKAMI, T.; KIM, T. y cols.: "HelicalCT angiography of living renal donors: comparison with3D Fourier transformation phase contrast MRA." J.Comput. Assist. Tomogr., 22: 186, 1998.

*19. SEBASTIÁ, C.; MARTÍNEZ, M.J.; QUIROGA, S. ycols.: "Perirenal and renal sinus diseases: helical CTfindings." The Radiologist, 6: 3, 1999.

20. SHOKEIR, A.A.; EL-DIASTY, T.A.; GHONEIM, M.A.:"The nutcracker syndrome: new methods of diagnosisand treatment." Br. J. Urol., 74: 139, 1994.

21. KIM, S.H.; CHO, S.W.; KIM, H.D. y cols.: "Nutcrackersyndrome: diagnosis with Doppler US." Radiology, 198:93, 1996.

ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE LOS VASOS RENALES

Angiografía por tomografía computarizada de los vasos...

Documents

Transcript of Angiografía por tomografía computarizada de los vasos...