Esquizofrenia
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Esquizofrenia
Prof. Julio Bobes García
Esquizofrenia: Hª de términos y autores
• Demencia precoz• Esquizofrenia• Catatonía• Hebefrenia• Psicosis
esquizofreniforme
• Benedict Morel• Eugen Bleuler• Karl Kahlbaum• Ewald Hecker• Gabriel Langfeldt
Esquizofrenia: Hª - Emil Kraepelin
• Latinizó el término “démence précoce” (dementia precox)
• Diferenció entre los pacientes con– psicosis maníaco-depresiva– demencia precoz– paranoia
Esquizofrenia: Hª - Eugen Bleuler
• Acuñó el término esquizofrenia• Síntomas fundamentales de la
esquizofrenia (las 4 “Aes”)– asociaciones (pérdida)– autismo– afecto (alteraciones del)– ambivalencia
• Síntomas accesorios– alucinaciones– delirios
Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt Schneider• 1º rango
– Pensamientos audibles– Voces que discuten se
pelean o las dos cosas– Voces que comentan– Pasividad somática– Robo del pensamiento
e influencia– Difusión pensamiento– Percepciones delirantes– Experiencias voluntad,
afectos e impulsos
• 2º rango– Otros trastornos de la
percepción
– Ideas delirantes súbitas
– Perplejidad
– Cambios de humor
– Sentimientos de empobrecimiento emocional
Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980)
• Tipo I (aguda)– síntomas positivos
– buena respuesta a los APs
– buen pronóstico
– estructura cerebral normal
– hiperactividad DA
• Tipo II (crónica)– síntomas negativos
– pronóstico pobre
– pobre respuesta a los APs
– anomalías cerebrales estructurales (ventriculomegalia y atrofia cortical)
Esquizofrenia:síntomas y funcionalidad• Síntomas
– cognitivos– afectivos– negativos– positivos– extrapiramidales
• Pérdida de funcionalidad– personal– social– laboral
EsquizofreniaS. CognitivosApenas puedeconcentrarse
Le cuesta mantenerla atención cuando
se le habla
S. AfectivosEstá tristeSe siente
angustiado
S. PositivosDelirios
Alucinaciones
S. NegativosNo disfrutacon nadaNo hablacon nadie
S. ExtrapiramidalesTiene temblores
y se siente inquietoconstantementeNo quiere tomarsu medicación
Pérdida de funcionalidad
Pérdida de funcionalidad
Personal
Falta decuidado y aseo
personal
Riesgo desuicidio
Social
No se relacionacon nadie
Trato distantecon la familia
Laboral
Imposibilidadpara estudiar
o ejercerun oficio
Concepto (OMS)
• Distorsiones fundamentales y típicas de:– la percepción– el pensamiento– las emociones
• Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadas
Epidemiología
• Prevalencia: 1% (1:1)
• Edad inicio: 20-35 años– hombres: 15-25 años– mujeres: 25-35 años
• Costo: baja (1/3 homeless)
• Suicidio: 10-15%
• Abuso de sustancias: – OH: 30-50%– cannabis: 15-25%
Sintomatología
• No hay síntomas o signos patognomónicos de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar presente en otros T psiquiátricos o neurológicos
• Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes ó más
Trastorno del pensamiento
• Forma– pérdida de asociaciones lógicas
– pobreza
– bloqueo
– inserción
Trastorno del pensamiento• Contenido: Delirios: ideas:
– absolutamente falsas– creídas ciegamente– inmodificables
• Tipos de delirios:– paranoides:
• persecución• referencia
– grandeza– religioso ....
Trastorno de la percepción
• Alucinaciones: percepciones sin objeto
• Tipos:– auditivas
– visuales
– táctiles
– olfativas
– gustativas
– somáticas
Afecto anormal
• Embotamiento afectivo:– respuesta afectiva disminuida
– expresión facial inmutable
– ausencia de contacto visual
• Afecto inapropiado
Otros síntomas
• Defectos cognitivos
• Falta de motivación, abulia
• Aislamiento social
• Síntomas psicomotores
• Conducta extravagante
• Angustia - depresión
• Ausencia de insight
Síntomas positivos
• Exceso o distorsión de la – T formales del pensamiento– delirios– alucinaciones– afecto inapropiado– conducta desorganizada
Síntomas negativos
• Defecto o pérdida de la función normal– pobreza del pensamiento / lenguaje– embotamiento afectivo / anhedonia– abulia / falta de motivación– aislamiento social
Subtipos clínicos (OMS)
• Paranoide
• Hebefrénica
• Catatónica
• Indiferenciada
• Residual
• Simple
Esquizofrenia paranoide
• El tipo más frecuente (70%)
• Cuadro clínico– Predominio de ideas delirantes, a menudo
paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivas
• Ideas delirantes de persecución, referencia, celes, genealógicas, de misión especial
• Alucinaciones auditivas: voces que increpan al enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..
Esquizofrenia paranoide
• Cuadro clínico (cont.)• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de
otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominan
– Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos
– El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones
Esquizofrenia paranoide
• Curso– Episódico con
• Remisiones parciales
• Remisiones completa
– Crónico• La sintomatología positiva (alucinaciones y/o
delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados
Esquizofrenia hebefrénica
• Inicio precoz (15-25 años)• La personalidad premórbida
característicamente suele ser tímida y solitaria
• Cuadro clínico– Lo más importante: afectividad superficial e
inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas
– Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente
Esquizofrenia hebefrénica
• Cuadro clínico (cont.)– Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios– Comportamiento desorganizado, irresponsable,
imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismos
• Pronóstico– Malo. Rápida progresión hacia sintomatología
negativa (embotamiento afectivo y abulia)
Esquizofrenia catatónica
• Muy poco frecuente en el mundo occidental (<1%)
• Cuadro clínico– Predominio de síntomas psicomotores graves
que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas
– Puede haber excitación intensa
Esquizofrenia indiferenciada
• Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica)
Esquizofrenia residual
• Estado crónico de la esquizofrenia en el que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro persistente
Esquizofrenia simple
• Poco frecuente
• Cuadro clínico– Desarrollo insidioso de comportamiento
extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas negativos
– No hay evidencia de alucinaciones ni delirios
Tratamiento
• Tratamientos biológicos– Fármacos antipsicóticos– Otros fármacos– Terapia electroconvulsiva (TEC)
• Tratamiento psicosocial
Fármacos Antipsicóticos
• Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales
• Atípicos o nuevos
Vías DA en la esquizofrenia
• A10– Hiperactividad mesolímbica: síntomas
positivos– Hipoactividad mesocortical: síntomas
negativos
• A9 nigroestriatal conservada
• Túberoinfundibular conservada
APS típicos (NLPs)
• Efectos terapéuticos:– Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos:
disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones)
• Efectos secundarios:– Bloqueo de receptores D2 mesocorticales:
aumento de la sintomatología negativa– Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares:
hiperprolactinemia– Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos
extrapiramidales (EPS)
APS típicos (NLPs)
• Efectos secundarios (cont.):– Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de
boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria
– Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolencia
– Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareos
APS típicos (NLPs): incisivos
• Haloperidol• Zuclopentixol
• Alta potencia APS
• Efectos EPSs (+++)– haloperidol
– flufenacina
APS típicos (NLPs): sedantes
• Clorpromazina• Clotiapina• Levomepromacina• Tioridacina
• Baja potencia APS• Sedantes (+++)
– clorpromacina– levomepromacina
• Alfa-1 adrenérgicos:– sedación– hipotensión
• Anticolinérgicos
APSs atípicos
• Antipsicóticos potentes• Utiles en síntomas negativos• Utiles en refractarios (clozapina)
– Clozapina (Leponex)– Risperidona (Risperdal)– Olanzapina (Zyprexa)– Quetiapina (Seroquel)– Ziprasidona (Zeldox)– Aripiprazol (Abilify)
Efectos 2º de los APSs y su tto.
• SNC– Sedación: disminuir la
dosis
– Extrapiramidales (EPSs)
• Anticolinérgicos– Sequedad de boca,
visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria:
– Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido desarrollan tolerancia
Efectos 2º de los APSs y su tto.• Cardiovascular
– hipotensión– alteraciones ECG
• Endocrino– hiperprolactinemia– amenorrea, galactorrea– impotencia, ginecomastia
• Piel y ojos– dermatosis de contacto– fotosensibilidad– retinopatía pigmentaria
– efectos no clínicamente significativos
– disminuir dosis o cambio de tto
– cambio de tto
APSs y EPSs
APSs: EPSs
Prevalencia F.R.
Parkinsonismo 50% de los tratados con AP potentes
- Edad >
- Mujeres
Acatisia Con AP, AD, simpaticomiméticos
- Edad ½
- Mujeres
Distonía aguda Dosis elevadas de AP potentes
- Edad <30
- Varones
Discinesia tardía >25% de tratados con antagonistas DA >4 años
- Edad >
- Mujeres
APSs: EPSs
• Parkinsonismo– temblor de reposo– rigidez– bradicinesia
– sdr. de conejo– bradipsiquia– sialorrea, seborrea– micrografía– marcha festinante
• Acatisia– sentimiento subjetivo
de inquietud
y/o
– signos objetivos de inquietud
APSs: EPSs
• Distonía aguda– contracciones
musculares breves o prolongadas, que dan lugar a movimientos o posturas anormales
– en:• cuello y cabeza
• ojos
• EESS y tronco
• laringo-faríngeas
• Discinesia tardía– movimientos
coreoatetoides
– en:• orofacial
• dedos manos y pies
• si muy afectado: cabeza, cuello y cadera
APSs: EPSs
• Distonía tardía– Puede aparecer tras varios años de exposición a
APSs– Especialmente en jóvenes
APSs: EPSs
Tratamiento
Parkinsonismo Anticolinérgicos (biperideno)
Acatisia - APS
- BZD o B-bloqueantes
Distonía aguda - Anticolinérgicos
- Antihistamínicos
Discinesia tardía -- APS
-- Cambiar a otro APS
Perfil deseable de un antipsicótico
• Eficaz contra toda la gama de síntomas
positivos, negativos y cognitivos, así como
frente a los síntomas afectivos, la agitación
y el comportamiento agresivo
Terapia Electroconvulsiva - TEC
• Indicada en pacientes:– Catatónicos– Que tienen contraindicados los APSs por
alguna razón
• Mayores probabilidad de respuesta en:– Pacientes con menos de 1 años de evolución
Tratamientos psicosociales (1)
• Conductual– Orientado hacia las capacidades y los déficits– ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal
– Refuerzo de las conductas adaptativas
Tratamientos psicosociales (2)
• Familiar– Identificación y eliminación de posibles
situaciones problemáticas– Educación sobre la enfermedad– Afrontamiento y reducción del estrés– Control de la expresión de la emoción
Tratamientos psicosociales (3)
• Grupal– Entrada en el aquí y ahora del paciente– Diversas orientaciones (conductual,
psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)– Reducción del aislamiento social, incremento
del sentido de cohesión
Tratamientos psicosociales (4)
• Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección)– “alianza terapéutica” segura
• Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad
• Ser directo y paciente• Ser sincero• Ser flexible
– Duración del tto.: décadas
Tratamientos psicosociales (5)
• Cognitiva– Mejoría de distorsiones cognitivas– Reducir la distraibilidad– Corregir los errores de juicio