Download - Esquizofrenia

Esquizofrenia

Prof. Julio Bobes García

Esquizofrenia: Hª de términos y autores

• Demencia precoz• Esquizofrenia• Catatonía• Hebefrenia• Psicosis

esquizofreniforme

• Benedict Morel• Eugen Bleuler• Karl Kahlbaum• Ewald Hecker• Gabriel Langfeldt

Esquizofrenia: Hª - Emil Kraepelin

• Latinizó el término “démence précoce” (dementia precox)

• Diferenció entre los pacientes con– psicosis maníaco-depresiva– demencia precoz– paranoia

Esquizofrenia: Hª - Eugen Bleuler

• Acuñó el término esquizofrenia• Síntomas fundamentales de la

esquizofrenia (las 4 “Aes”)– asociaciones (pérdida)– autismo– afecto (alteraciones del)– ambivalencia

• Síntomas accesorios– alucinaciones– delirios

Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt Schneider• 1º rango

– Pensamientos audibles– Voces que discuten se

pelean o las dos cosas– Voces que comentan– Pasividad somática– Robo del pensamiento

e influencia– Difusión pensamiento– Percepciones delirantes– Experiencias voluntad,

afectos e impulsos

• 2º rango– Otros trastornos de la

percepción

– Ideas delirantes súbitas

– Perplejidad

– Cambios de humor

– Sentimientos de empobrecimiento emocional

Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980)

• Tipo I (aguda)– síntomas positivos

– buena respuesta a los APs

– buen pronóstico

– estructura cerebral normal

– hiperactividad DA

• Tipo II (crónica)– síntomas negativos

– pronóstico pobre

– pobre respuesta a los APs

– anomalías cerebrales estructurales (ventriculomegalia y atrofia cortical)

Esquizofrenia:síntomas y funcionalidad• Síntomas

– cognitivos– afectivos– negativos– positivos– extrapiramidales

• Pérdida de funcionalidad– personal– social– laboral

EsquizofreniaS. CognitivosApenas puedeconcentrarse

Le cuesta mantenerla atención cuando

se le habla

S. AfectivosEstá tristeSe siente

angustiado

S. PositivosDelirios

Alucinaciones

S. NegativosNo disfrutacon nadaNo hablacon nadie

S. ExtrapiramidalesTiene temblores

y se siente inquietoconstantementeNo quiere tomarsu medicación

Pérdida de funcionalidad

Pérdida de funcionalidad

Personal

Falta decuidado y aseo

personal

Riesgo desuicidio

Social

No se relacionacon nadie

Trato distantecon la familia

Laboral

Imposibilidadpara estudiar

o ejercerun oficio

Concepto (OMS)

• Distorsiones fundamentales y típicas de:– la percepción– el pensamiento– las emociones

• Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadas

Epidemiología

• Prevalencia: 1% (1:1)

• Edad inicio: 20-35 años– hombres: 15-25 años– mujeres: 25-35 años

• Costo: baja (1/3 homeless)

• Suicidio: 10-15%

• Abuso de sustancias: – OH: 30-50%– cannabis: 15-25%

Sintomatología

• No hay síntomas o signos patognomónicos de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar presente en otros T psiquiátricos o neurológicos

• Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes ó más

Trastorno del pensamiento

• Forma– pérdida de asociaciones lógicas

– pobreza

– bloqueo

– inserción

Trastorno del pensamiento• Contenido: Delirios: ideas:

– absolutamente falsas– creídas ciegamente– inmodificables

• Tipos de delirios:– paranoides:

• persecución• referencia

– grandeza– religioso ....

Trastorno de la percepción

• Alucinaciones: percepciones sin objeto

• Tipos:– auditivas

– visuales

– táctiles

– olfativas

– gustativas

– somáticas

Afecto anormal

• Embotamiento afectivo:– respuesta afectiva disminuida

– expresión facial inmutable

– ausencia de contacto visual

• Afecto inapropiado

Otros síntomas

• Defectos cognitivos

• Falta de motivación, abulia

• Aislamiento social

• Síntomas psicomotores

• Conducta extravagante

• Angustia - depresión

• Ausencia de insight

Síntomas positivos

• Exceso o distorsión de la – T formales del pensamiento– delirios– alucinaciones– afecto inapropiado– conducta desorganizada

Síntomas negativos

• Defecto o pérdida de la función normal– pobreza del pensamiento / lenguaje– embotamiento afectivo / anhedonia– abulia / falta de motivación– aislamiento social

Subtipos clínicos (OMS)

• Paranoide

• Hebefrénica

• Catatónica

• Indiferenciada

• Residual

• Simple

Esquizofrenia paranoide

• El tipo más frecuente (70%)

• Cuadro clínico– Predominio de ideas delirantes, a menudo

paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivas

• Ideas delirantes de persecución, referencia, celes, genealógicas, de misión especial

• Alucinaciones auditivas: voces que increpan al enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..


• Cuadro clínico (cont.)• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de

otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominan

– Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos

– El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones


• Curso– Episódico con

• Remisiones parciales

• Remisiones completa

– Crónico• La sintomatología positiva (alucinaciones y/o

delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados

Esquizofrenia hebefrénica

• Inicio precoz (15-25 años)• La personalidad premórbida

característicamente suele ser tímida y solitaria

• Cuadro clínico– Lo más importante: afectividad superficial e

inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas

– Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente

Esquizofrenia hebefrénica

• Cuadro clínico (cont.)– Si aparecen delirios y alucinaciones son

transitorios y fragmentarios– Comportamiento desorganizado, irresponsable,

imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismos

• Pronóstico– Malo. Rápida progresión hacia sintomatología

negativa (embotamiento afectivo y abulia)

Esquizofrenia catatónica

• Muy poco frecuente en el mundo occidental (<1%)

• Cuadro clínico– Predominio de síntomas psicomotores graves

que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas

– Puede haber excitación intensa

Esquizofrenia indiferenciada

• Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica)

Esquizofrenia residual

• Estado crónico de la esquizofrenia en el que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro persistente

Esquizofrenia simple

• Poco frecuente

• Cuadro clínico– Desarrollo insidioso de comportamiento

extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas negativos

– No hay evidencia de alucinaciones ni delirios

Tratamiento

• Tratamientos biológicos– Fármacos antipsicóticos– Otros fármacos– Terapia electroconvulsiva (TEC)

• Tratamiento psicosocial

Fármacos Antipsicóticos

• Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales

• Atípicos o nuevos

Vías DA en la esquizofrenia

• A10– Hiperactividad mesolímbica: síntomas

positivos– Hipoactividad mesocortical: síntomas

negativos

• A9 nigroestriatal conservada

• Túberoinfundibular conservada

APS típicos (NLPs)

• Efectos terapéuticos:– Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos:

disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones)

• Efectos secundarios:– Bloqueo de receptores D2 mesocorticales:

aumento de la sintomatología negativa– Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares:

hiperprolactinemia– Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos

extrapiramidales (EPS)

APS típicos (NLPs)

• Efectos secundarios (cont.):– Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de

boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria

– Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolencia

– Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareos

APS típicos (NLPs): incisivos

• Haloperidol• Zuclopentixol

• Alta potencia APS

• Efectos EPSs (+++)– haloperidol

– flufenacina

APS típicos (NLPs): sedantes

• Clorpromazina• Clotiapina• Levomepromacina• Tioridacina

• Baja potencia APS• Sedantes (+++)

– clorpromacina– levomepromacina

• Alfa-1 adrenérgicos:– sedación– hipotensión

• Anticolinérgicos

APSs atípicos

• Antipsicóticos potentes• Utiles en síntomas negativos• Utiles en refractarios (clozapina)

– Clozapina (Leponex)– Risperidona (Risperdal)– Olanzapina (Zyprexa)– Quetiapina (Seroquel)– Ziprasidona (Zeldox)– Aripiprazol (Abilify)

Efectos 2º de los APSs y su tto.

• SNC– Sedación: disminuir la

dosis

– Extrapiramidales (EPSs)

• Anticolinérgicos– Sequedad de boca,

visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria:

– Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido desarrollan tolerancia

Efectos 2º de los APSs y su tto.• Cardiovascular

– hipotensión– alteraciones ECG

• Endocrino– hiperprolactinemia– amenorrea, galactorrea– impotencia, ginecomastia

• Piel y ojos– dermatosis de contacto– fotosensibilidad– retinopatía pigmentaria

– efectos no clínicamente significativos

– disminuir dosis o cambio de tto

– cambio de tto

APSs y EPSs

APSs: EPSs

Prevalencia F.R.

Parkinsonismo 50% de los tratados con AP potentes

- Edad >

- Mujeres

Acatisia Con AP, AD, simpaticomiméticos

- Edad ½

- Mujeres

Distonía aguda Dosis elevadas de AP potentes

- Edad <30

- Varones

Discinesia tardía >25% de tratados con antagonistas DA >4 años

- Edad >

- Mujeres

APSs: EPSs

• Parkinsonismo– temblor de reposo– rigidez– bradicinesia

– sdr. de conejo– bradipsiquia– sialorrea, seborrea– micrografía– marcha festinante

• Acatisia– sentimiento subjetivo

de inquietud

y/o

– signos objetivos de inquietud

APSs: EPSs

• Distonía aguda– contracciones

musculares breves o prolongadas, que dan lugar a movimientos o posturas anormales

– en:• cuello y cabeza

• ojos

• EESS y tronco

• laringo-faríngeas

• Discinesia tardía– movimientos

coreoatetoides

– en:• orofacial

• dedos manos y pies

• si muy afectado: cabeza, cuello y cadera

APSs: EPSs

• Distonía tardía– Puede aparecer tras varios años de exposición a

APSs– Especialmente en jóvenes

APSs: EPSs

Tratamiento

Parkinsonismo Anticolinérgicos (biperideno)

Acatisia - APS

- BZD o B-bloqueantes

Distonía aguda - Anticolinérgicos

- Antihistamínicos

Discinesia tardía -- APS

-- Cambiar a otro APS

Perfil deseable de un antipsicótico

• Eficaz contra toda la gama de síntomas

positivos, negativos y cognitivos, así como

frente a los síntomas afectivos, la agitación

y el comportamiento agresivo

Terapia Electroconvulsiva - TEC

• Indicada en pacientes:– Catatónicos– Que tienen contraindicados los APSs por

alguna razón

• Mayores probabilidad de respuesta en:– Pacientes con menos de 1 años de evolución

Tratamientos psicosociales (1)

• Conductual– Orientado hacia las capacidades y los déficits– ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal

– Refuerzo de las conductas adaptativas


• Familiar– Identificación y eliminación de posibles

situaciones problemáticas– Educación sobre la enfermedad– Afrontamiento y reducción del estrés– Control de la expresión de la emoción


• Grupal– Entrada en el aquí y ahora del paciente– Diversas orientaciones (conductual,

psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)– Reducción del aislamiento social, incremento

del sentido de cohesión


• Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección)– “alianza terapéutica” segura

• Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad

• Ser directo y paciente• Ser sincero• Ser flexible

– Duración del tto.: décadas


• Cognitiva– Mejoría de distorsiones cognitivas– Reducir la distraibilidad– Corregir los errores de juicio