ENTEROBACTERIAS.Bacilos gramnegativos cortos que son parte de la flora normal en el colon humano.Son aerobias y anaerobias facultativas.Algunas son mviles por presentar flagelos peritricos.Algunas son capsuladas. No esporulan.Son catalasa positivas y oxidasa negativas.Reducen el nitrato a nitrito.Fermentan gran cantidad de carbohidratos produciendo cidos y gas. Incluye 25 gneros y 110 especies, de las cuales de 20 a 25 son de importancia clnica.

GNEROS IMPORTANTES.Citrobacter.Edwarsiella.Enterobacter.Escherichia.Hafnia.Klebsiella.Kluyvera.Morganella.Proteus.Providencia.Salmonella.Serratia.Shigella.Yersinia.

CULTIVO.El cultivo sobre medios diferenciales (EMB, MacConkey) distinguen las bacterias que fermentan lactosa (pigmentada) de las que no la fermentan (no pigmentada).Fermentadoras de lactosa: Escherichia, Enterobacter y Klebsiella.No fermentadoras: Shigella, Salmonella, Proteus y Pseudomonas.

ESTRUCTURA ANTIGNICA.Las enterobacterias tienen una estructura antignica compleja. Hay ms de 150 antgenos somticos (O), ms de 100 antgenos capsulares (K) y ms de 50 antgenos flagelares (H). Antgenos de pilis.Los anticuerpos a los antgenos O son sobre todo de tipo IgM.La clasificacin antignica de las enterobacterias indica la presencia de cada antgeno especfico. Por ejemplo, la frmula antignica de E. coli es O55:K5:H21.

BACTERIOCINAS Y TOXINAS.Bacteriocinas: sustancias bactericidas producidas por ciertas cepas contra otras cepas de la misma especie u otra relacionada. Su produccin est regulada por plsmidos. Ejemplos: colicina, marcescina, piocina.Las enterobacterias poseen endotoxinas (LPS).Muchas bacterias entricas producen exotoxinas de importancia clnica.

ESCHERICHIA COLI.Bacilo gramnegativo.Mvil por tener flagelos peritricos.Tiene cpsula.No forma esporas.Aerobio y anaerobio facultativo.Glucosa y lactosa positivo.

INFECCIONES DEL APARATO URINARIO.E. coli ocasiona el 90% de las infecciones urinarias (IVU).Las IVU bajas se manifiestan por disuria, poliuria, hematuria y piuria.Las IVU altas se presentan con fiebre, dolor en el flanco afectado y los sntomas de las IVU bajas.Las IVU pueden provocar bacteriemia y signos clnicos de septicemia.La E. coli nefropatgena es hemoltica. El antgeno K y los pilis P son importantes en la patogenia de las IVU altas.

E. COLI Y ENFERMEDADES DIARREICAS.

E. COLI ENTEROPATGENA (ECEP).Es causa comn de diarrea en los lactantes, sobre todo en pases en desarrollo. Se adhiere a las clulas de la mucosa del intestino delgado. Sus genes cromosmicos promueven una adherencia firme. Hay prdida de las microvellosidades y en ocasiones la bacteria penetra a las clulas mucosas.La infeccin provoca diarrea acuosa autolimitada, aunque en ocasiones se hace crnica (ms de 14 das).El tratamiento con antibiticos acorta la enfermedad.

E. COLI ENTEROTOXGENA (ECET).Es causa comn de la diarrea del viajero y de diarrea en nios.Se adhiere a las clulas epiteliales del intestino delgado.Algunas cepas producen una enterotoxina termolbil (LT) controlada por un plsmido. La subunidad B se une al ganglisido GM1 en las clulas epiteliales del intestino y facilita la entrada de la subunidad A que activa la adenililciclasa. Esto aumenta la cantidad de cAMP dentro de la clula, ocasionando hipersecrecin de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. La LT es antignica.

E. COLI ENTEROTOXIGNICA.Algunas cepas producen la enterotoxina termoestable (ST), controlada por plsmidos. La ST activa la guanililciclasa en las clulas epiteliales y estimula la secrecin de lquido.Los mismos plsmidos pueden portar genes para factores de colonizacin, que facilitan la adherencia de la bacteria.

E. COLI ENTEROHEMORRGICA (ECEH)Produce verotoxina con dos variantes antignicas.Ocasiona colitis hemorrgica y sndrome urmico-hemoltico.ste sndrome puede producir insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica y trombocitopenia.El serotipo de E. coli que con mayor frecuencia produce verotoxina es O157:H7.

OTROS TIPOS.E. COLI ENTEROINVASORA (ECEI).Ocasiona enfermedad sobre todo en los nios de los pases en desarrollo. No fermenta la lactosa y es inmvil. Produce la enfermedad al invadir las clulas epiteliales del colon.E. COLI ENTEROAGREGATIVA (ECEA).Causa diarrea aguda y crnica en personas de los pases en desarrollo. Se caracteriza por su gran adherencia a clulas humanas. Produce una toxina parecida a la ST y una hemolisina. El resultado es dao a la mucosa, secrecin de moco y diarrea secretora.

OTRAS ENFERMEDADES POR E. COLI.MENINGITIS: Junto con S. agalactiae es causa importante de sta enfermedad en lactantes. La mayora de las cepas de E. coli que ocasionan meningitis poseen el antgeno K1.

SEPTICEMIA: Se presenta en pacientes con inmunodeficiencia. Los recin nacidos son muy susceptibles por carecer de IgM.

KLEBSIELLA.

KLEBSIELLA.K. pneumoniae: ocasiona el 1% de las neumonas bacterianas (con necrosis hemorrgica extensa), IVU, infecciones nosocomiales y bacteriemia.K. ozaenae: produce ozena (atrofia progresiva y ftida de la mucosa nasal).K. rhinoscleromatis: ocasiona rinoscleroma (granuloma destructor de la nariz y faringe).K. oxytoca: produce infecciones nosocomiales.Otras enfermedades por Klebsiella sp: meningitis, otitis, faringitis, osteomielitis.

NEUMONA POR K. PNEUMONIAE.

PROTEUS.Las especies de Proteus ocasionan IVU, neumona, meningitis, abscesos hepticos, osteomielitis, bacteriemia e infecciones en pacientes debilitados.P. mirabilis causa IVU y otras infecciones.P. vulgaris es un importante patgeno nosocomial.Las especies de Proteus producen ureasa que hidroliza la urea, produciendo amonio y alcalinizando la orina, lo cual promueve la formacin de clculos urinarios.La gran movilidad de Proteus contribuye a su capacidad de invadir el aparato urinario.

SERRATIA.ESPECIES IMPORTANTES: S. marcescens (es un patgeno oportunista comn en pacientes hospitalizados), S. liquefaciens y S. odorifera.

ENFERMEDADES: Infecciones quirrgicas, infecciones nosocomiales, sinusitis, otitis, meningitis, endocarditis, neumona, IVU.

OTRAS ENTEROBACTERIAS.Enterobacter aerogenes: Tiene cpsula pequea y ocasiona cistitis, pielonefritis, meningitis y septicemia.

Providencia rettgeri, P. alcalifaciens y P. stuartii ocasionan IVU, infeccin de heridas, de vas respiratorias, nosocomiales y septicemia.

Citrobacter freundii produce IVU, infecciones de vas respiratorias y septicemia.

DIAGNSTICO.Gram y cultivo de orina, sangre, pus, LCR, esputo, etc.Pruebas bioqumicas. TRATAMIENTO.Sulfonamidas.Ampicilina.Cefalosporinas.Fluoroquinolonas.AminoglucsidosANTIBIOGRAMA.CORREGIR FACTORES PREDISPONENTES.

SHIGELLAS.Bacilos gramnegativos, delgados, inmviles, aerobios y anaerobios facultativos, lactosa negativos, producen cido y pocas veces gas.Estructura antignica: Antgeno O (ms de 40 serotipos).Especies patgenas: S. dysenteriae (grupo A), S. flexneri (grupo B), S. boydii (grupo C) y S. sonnei (grupo D).

PATOGENIA.Las infecciones por Shigellas casi siempre se limitan al intestino; la bacteriemia es rara.Son muy transmisibles (dosis infectante: 1000 m.o.).Invade a las clulas epiteliales del leon terminal y colon por fagocitosis inducida, escapa del fagosoma, se multiplica y se disemina por contigidad.Ocasiona microabscesos que producen necrosis de la mucosa, lceras superficiales, sangrado y pseudomembranas sobre las lceras.S. dysenteriae ocasiona la disentera bacilar.

TOXINAS.ENDOTOXINA: Causa irritacin de la pared intestinal.

EXOTOXINA: S. dysenteriae tipo 1 (bacilo de Shiga) produce una exotoxina termolbil que afecta al intestino (enterotoxina), ocasionando diarrea e inhibicin en la absorcin de azcar y aminocidos; y al sistema nervioso (neurotoxina), produciendo meningismo y coma. sta sustancia contribuye a la gravedad y mortalidad de las infecciones por S. dysenteriae. sta exotoxina es antignica.

TOXINAS.La exotoxina produce diarrea inicial sin sangre, y la invasin del colon produce despus disentera con sangre y pus en las heces.

DATOS CLNICOS.Perodo de incubacin: 1-2 das.Dolor abdominal, fiebre y diarrea acuosa de inicio sbito.Conforme la infeccin afecta leon y colon, las evacuaciones son menos lquidas pero con moco y sangre.Cada evacuacin se acompaa de pujo y tenesmo.En nios y ancianos se puede presentar deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, acidosis metablica e incluso la muerte.En otro tipo de pacientes, la diarrea cede en forma espontnea en 2-5 das en la mitad de los casos.

DIAGNSTICO.Coprocultivo.Pruebas bioqumicas.Examen directo de las heces buscando leucocitos y eritrocitos.Serologa en laminilla. TRATAMIENTO.Ampicilina, tetraciclina, trimetoprim/sulfametoxazol, ciprofloxacina, cloranfenicol y otros para la disentera bacilar.Sintomtico para la infeccin por otras Shigellas.

SALMONELLA.Bacilos gramnegativos.Movilidad por medio de flagelos pertricos.Aerobios y anaerobios facultativos.Lactosa negativos.Forman cido y a veces gas a partir de glucosa y manosa.Producen H2S.Resistentes a verde brillante, tetrationato de sodio y desoxicolato de sodio.Son catalasa positivos y oxidasa negativos.

CLASIFICACIN.Los estudios de hibridacin DNA-DNA las clasifica en siete grupos. El grupos ms comunes en infecciones humanas es el I (Salmonella enterica) con ms de 1400 serotipos, y menos frecuentes los grupos IIIa y IIIb.De acuerdo a los antgenos O, se clasifican en grupos A (S. paratyphi A), B (S. typhimurium), C1 (S. choleraesuis), C2, D (S. typhi y S. enteritidis) y E.

ANTGENOS Y PATOGENIA.Tienen antgenos O y H. Salmonella typhi tiene un antgeno Vi capsular.Las salmonelas son patgenas para humanos o animales cuando se adquieren por va oral. Se transmiten al humano a partir de animales o sus productos (aves, cerdos, roedores, bovinos, etc.).La infeccin por S. typhi, S. choleraesuis, S. paratyphi A y S. paratyphi B, implica su adquisicin a partir de una fuente humana.

PATOGENIA.Ingresan por va oral a travs de agua o alimentos contaminados.Invaden la mucosa del intestino delgado produciendo lceras (no siempre).La dosis infectante es de 105 a 108 y de 103 para S. typhi.Los factores del husped que resisten la infeccin son el cido gstrico, la flora microbiana normal del intestino y la inmunidad local (intestinal).Las salmonelas ocasionan sobre todo enteritis, fiebre entrica e infeccin sistmica.

ENTERITIS O ENTEROCOLITIS.Tambin llamada salmonelosis.Puede ser ocasionada por cualquiera de los ms de1400 serotipos de salmonela del grupo I, pero con mayor frecuencia por S. typhimurium y S. enteritidis.El perodo de incubacin es de 8 a 48 hs. y se presenta fiebre, nuseas, vmito, cefalea, dolor abdominal tipo clico y diarrea profusa, con moco y con o sin sangre. Por lo general los sntomas desaparecen en 2-3 das.La bacteriemia es rara, excepto en inmunodeficientes.

FIEBRE ENTRICA O FIEBRE TIFOIDEA.El agente etiolgico ms comn es S. typhi.La salmonelas ingeridas llegan al intestino delgado, penetran la mucosa y los vasos linfticos, pasan a la sangre y llegan a los rganos del SRE.Las bacterias se multiplican en el tejido linfoide intestinal y se excretan en las heces.

CUADRO CLNICO.El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y se presenta fiebre alta, malestar general, cefalea, diarrea en el 30 a 50% de los casos, constipacin, escalofros, mialgias, artralgias, vmitos, hiporexia y otros datos clnicos.

A la exploracin se presenta bradicardia relativa, hepatomegalia, espenomegalia y en 20% de los pacientes se observan manchas de color rosa en la piel del trax y abdomen (rosola tifoidica).La cifra de leucocitos es normal o est disminuida.

BACTERIEMIA CON LESIONES FOCALES.Ocasionada por cualquier serotipo, pero ms frecuentemente por S. choleraesuis.Despus de la ingestin de las bacterias, hay invasin a la circulacin sangunea con lesiones focales (abscesos) en pulmones, huesos, meninges, hgado, etc.Por lo comn no hay manifestaciones intestinales.Los hemocultivos son positivos.

DIAGNSTICO.Coprocutivo (salmonelosis)Hemocultivo, cultivo de mdula sea, urocultivo, cultivo de la rosola y coprocultivo (fiebre tifoidea).Serologa (aglutinacin en laminilla y prueba de Widal). TRATAMIENTO.Sintomtico en la enterocolitis.Para fiebre tifoidea:Ampicilina.TMP/SMX.Ceftriaxona.Ciprofloxacina.Cloranfenicol.Para portadores:Ampicilina y colecistectoma.

PREVENCIN.Prevenir la contaminacin de agua y alimentos por animales infectados.Cocinar la carne de aves, bovinos y huevos infectados.No permitir que los portadores manejen alimentos.Higiene personal y ambiental.Uso de vacunas inyectadas (S. typhi muerta) o tomadas (S. typhi viva avirulenta).

PREVENCIN DE ENFERMEDADES DIARREICAS.