2015

autora: Fabiana Victoria huanca yuframedicina i

INTRODUCCIÓN

La epidemiología de la Enfermedad de Hodgkin (EH), al igual que algunos

aspectos característicos de su histología e incluso de su comportamiento

clínico, presenta rasgos que sugieren más un proceso infeccioso que

neoplásico (Poppema, 1992; Haluska, 1994; Herbst, 1992; Wolf, 1994; Glaser,

1996). El mero aspecto histológico definitorio de la EH se basa en la presencia

de células con un aspecto de célula viralmente transformada, en un medio

celular que recuerda una reacción de hipersensibilidad retardada ineficaz

(Poppema, 1992) (Wolf, 1994).

Alguien tan íntimamente unido a la historia de la histopatología de la EH como

es la Dra. Dorothy Reed, afirmaba en 1902:

" Histologically, it might be thought that the changes resemble those of a

malignant growth, but we believe that closer study will show a greater similarity

to inflammatory processes " (Reed, 1902)

y aunque hoy en día no se duda del carácter neoplásico de la EH, tal vez

convenga no olvidar que las etiologías neoplásica e infecciosa no son

mutuamente excluyentes (Haluska, 1994) (Wolf, 1994). El advenimiento de la

"era molecular" no sólo no ha rebatido la hipótesis viral del la EH, sino que, en

cierto modo, ha venido a ponerla de nuevo en primera línea de actualidad. En

las siguientes páginas pretendemos brindar una breve introducción a los

aspectos epidemiológicos más notables de la EH con el fin de conocer algo

mejor las interrogantes que se refieren a la etiología de esta enfermedad.

 

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

El linfoma de Hodgkin es un cáncer raro del sistema linfático que afecta a los B-

Linfocitos y sale de un paciente susceptible a la infección.

Los Presupuestos sugieren que eso alrededor 1 en 25.000 personas sea

afectado por este cáncer cada año y la condición explica apenas bajo el 1% de

todos los cánceres que ocurran por todo el mundo.

Aunque el linfoma de Hodgkin pueda afectar a gente de cualquier edad, se

convierte generalmente entre dos grupos de la misma edad particularmente,

que son ésos envejecidos entre 15 y 35 años y ésos envejecidos durante 55

años. En la categoría de edad más joven, el subtipo nodular de la esclerosis es

más común, mientras que el subtipo mezclado de la celularidad afecta a la

gente en la categoría de una más vieja edad generalmente. Sin Embargo, los

grupos de la misma edad en los cuales la incidencia del pico de los subtipos del

linfoma de cierto Hodgkin puede diferir ligeramente a través de diversas

nacionalidades.

El subtipo nodular de la esclerosis es más común entre hembras que varones

pero de otra manera, el linfoma de Hodgkin es más común entre varones. El

cáncer es raro entre ésos bajo 5 años de edad.

El linfoma de Hodgkin es más común entre gente con la Infección VIH,

comparada con la población en general. En contraste con qué se observa para

los otros formularios del linfoma asociados al VIH, el linfoma de Hodgkin se

convierte sobre todo entre los pacientes con el VIH que tienen una cuenta

creciente del Linfocito T CD4.

Según la Sociedad del Cáncer Americana, los presupuestos para los Estados

Unidos sugieren eso en 2014, alrededor 9.190 nuevos casos del linfoma de

Hodgkin serán diagnosticados, implicando 4.120 hembras y a 5.070 varones.

Se prevee que a Alrededor 1.180 individuos mueran de la condición.

A Pesar De ser un formulario agresivo del cáncer, el linfoma de Hodgkin está

uno de los cánceres más curables, con la tasa de supervivencia de un año en

el rango del 90% al 95%. Los 5 - y las tasas de supervivencia respectivas de

diez años se estiman para ser los alrededor 85% y los 80%.

Para el año 2015, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

para este cáncer en los Estados Unidos son:

• Se diagnosticarán aproximadamente 9,050 nuevos casos (3,950 mujeres y

5,100 hombres).

• Se calculan 1,150 muertes (490 mujeres, 660 hombres) a causa de este

cáncer.

La enfermedad de Hodgkin puede ocurrir tanto en los niños como en los

adultos. Se presenta con más frecuencia en la adultez temprana (15 a 40 años,

especialmente en las personas de 20 a 29 años de edad), cuando el subtipo

esclerosis nodular es el que se presenta principalmente, y tarde en la edad

adulta (después de los 55 años, cuando el subtipo celularidad mixta es más

común. Esta enfermedad es muy poco en niños menores de 5 años. Alrededor

de un 10% a un 15% de los casos se diagnostica en niños y adolescentes.

Debido a los avances en el tratamiento, las tasas de supervivencia han

mejorado en las últimas décadas. Actualmente, la tasa de supervivencia

relativa a un año para todos los pacientes diagnosticados con enfermedad de

Hodgkin es alrededor de 92%; las tasas de supervivencia a 5 años y 10 años

son alrededor de 85% y 80%, respectivamente. Ciertos factores, tales como la

etapa o estadio (extensión) de la enfermedad de Hodgkin y la edad de la

persona afectan a estas tasas. Para información más detallada sobre las tasas

de supervivencia según la etapa de la enfermedad, así como información sobre

otros factores que afectan la supervivencia, lea la sección “Tasas de

supervivencia para la enfermedad de Hodgkin según la etapa”.

1. INCIDENCIA

La EH significa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas y el

10% de las neoplasias linfoides, siendo su incidencia en Europa en torno a 3

nuevos casos anuales cada 100.000 habitantes. A diferencia de los linfomas

no-Hodgkin, su incidencia se mantiene estable en el tiempo.

Como se ha mencionado anteriormente la EH mantiene abiertas una serie de

cuestiones relacionadas con su biología y que lejos de ser resueltas por sus

características epidemiológicas, son reforzadas por éstas. El primer

interrogante surge al observar su curva de presentación por edades, con una

distribución bimodal que lo aleja del resto de linfomas para asemejarle a

procesos infecciosos, o bien para sugerir la existencia de dos procesos

diferentes agrupados bajo el mismo aspecto histológico. Uno de estos procesos

afectaría principalmente a la edad infanto-juvenil, con un pico de máxima

incidencia entre los 20 y 35 años, para decrecer posteriormente su incidencia.

El segundo proceso se solaparía en sus edades más bajas de presentación

con la forma anterior para incrementar su frecuencia de forma progresiva hasta

la senectud, con una distribución similar a la de la mayoría de los linfomas. Se

ha sugerido que la Enfermedad de Hodgkin sería el resultado de dos agentes

biológicos de forma que entre jóvenes estaría causada por un agente de baja

infectividad, mientras que entre adultos la causa sería similar al resto de los

linfomas. Algunos investigadores llegan a dividir la presentación infanto-juvenil

en dos formas independientes.

Las peculiaridades en la presentación de la EH no se refieren solamente a la

edad de aparición sino que mantiene patrones geográficos, socioeconómicos y

biológicos diferenciales con notables diferencias entre distintos continentes:

Incidencia x 100.000 h.

Varones Mujeres

África 1.13 0.46

Asia Oceanía 0.91 0.60

Europa 3.00 2.07

América Norte 3.51 2.50

América Sur + Centro

1.74 1.63

España 2.68 1.60

dentro de un mismo continente:

Incidencia x 100.000 h.

Varones Mujeres

Ecuador 1.71 1.39

Colombia 1.59 1.10

Costa Rica 2.50 1.55

Canadá 3.25 2.21

EEUU (blancos) 3.39 2.53

2. GÉNERO

Existe para todas las edades un predominio en varones, siendo más patentes

en las edades medias de la vida. Por histotipos se aprecia una ratio

varón/mujer de 1.5-2.5 : 1, excepto para la esclerosis nodular con una ratio de

1:6. Esta alta incidencia de Esclerosis Nodular condiciona que en mujeres la

enfermedad se diagnostique en estadios más tempranos.

3. GRUPOS ÉTNICOS

No existe certeza si las diferencias observadas entre distintas etnias

corresponden a factores ambientales o genéticos. En Estados Unidos se

observa una mayor incidencia entre la población blanca, que entre las etnias

negras ( 3,1: 2,0 ), pero éstas poseen una tasa menor de supervivencia.

Destaca la baja incidencia observada en Japón y otros países asiáticos.

Las poblaciones norteamericanas de origen japonés muestran un claro ejemplo

de la interconexión de factores ambientales y genéticos. Cuando se compara la

incidencia entre japoneses en Japón, 2ª generación de japoneses en EEUU y

blancos en EEUU se observa un incremento de incidencia en los japoneses de

EEUU, pero sin llegar a las tasas de los blancos.

4. NIVEL SOCIOECONÓMICO

Existen diferencias significativas para las formas infanto-juveniles, en relación

con una mayor o menor exposición a factores infecciosos. En los casos de

edades más avanzadas no se observan grandes cambios.

Estas diferencias en nivel socioeconómico son la base de muchas de las

diferencias geográficas y raciales encontradas en la EH. En base a estas

diferencias P. Correa y GT. O'Conor establecieron a principios de los años 70

cuatro patrones epidemiológicos para la Enfermedad de Hodgkin:

 

PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA EH

( P.Correa y GT O´Conor, 1971 )

I. Países en vías de desarrollo

Alta incidencia en niños. Formas agresivas

II. Areas rurales de países desarrollados

Rasgos intermedios entre I y III

III. Países desarrollados

Predominio en jóvenes. Formas histológicas favorables

IV. Japón y otros países asiáticos

Incidencia muy escasa en cualquier edad

 

5. ASOCIACIONES DE INDIVIDUOS

Se han reportado series de mayor incidencia entre algunos grupos con

contactos espontáneos. Los principales estudios en este sentido poseen graves

deficiencias metodológicas, siendo la opinión actual que las asociaciones

probadas corresponden más a peculiaridades geográficas que a otros factores

(Alexander, 1995).

EN EL PERÚ

El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial, pues así lo

demuestran sus altas tasas de incidencia y mortalidad. En Latinoamérica el

cáncer ocupa el tercer lugar de las causas de muerte y en el Perú, el Registro

de Cáncer de Lima Metropolitana, ha publicado tasas de incidencia y

mortalidad por cáncer globales de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes de

nuestra ciudad capital. El Instituto de Enfermedades Neoplásicas brinda

atención a pacientes portadores de tumores benignos y malignos, así como de

enfermedades pre-canceroas y otras relacionadas a los diversos tipos de

cáncer. Al considerar ambos sexos como un todo, es importante resaltar, que

dentro de las neoplasias más comunes se encuentran las de la mama

femenina, las del cuello uterino y las de próstata, órganos accesibles que

debido a su naturaleza permiten la detección precoz; por lo cual si se

establecieran programas de prevención, el volumen de atención de casos de

estos cánceres, al igual que el porcentaje de pacientes que llegan en estadios

avanzados de la enfermedad disminuirían significativamente.

Por otro lado, el cáncer de cuello uterino y principalmente el cáncer del pulmón

tienen dentro de sus factores de riesgo al tabaco, lo que una vez más nos

indica que un programa de prevención adecuado facilitaría la labor asistencial

de la institución.

Neoplasias Malignas más frecuentes en varones de 0 – 14 años

Localización 2000 2001 2002 2003 2004

Leucemia Linfoide 74 95 85 77 78

Ojo y Anexos 15 26 31 25 26

Encéfalo 22 20 23 26 32

Enfermedad de Hodgkin 29 17 14 13 24

Leucemia Mieloide 14 18 18 17 23

Hígado 8 15 12 9 15

Riñón, Otros órganos urinarios 9 13 14 7 14

Huesos 13 9 15 8 11

Total de casos varones [0-14años] 237 262 274 222 288

 

ETIOLOGÍA Y FACTORES ETIOLÓGICOS

La causa del linfoma de Hodgkin sigue siendo desconocida, tal como ocurre

también en casi todos los demás linfomas. Las peculiaridades de la

epidemiología del linfoma de Hodgkin indican la posibilidad de que exista uno,

o varios, microorganismos infecciosos que sean los causantes de la

enfermedad. 

Sin embargo, no se ha podido demostrar claramente la implicación de ningún

virus o patógeno humano conocido de cualquier tipo. Hay muchos datos que

indican la posibilidad de la participación del virus de Epstein-Barr (VEB), pero

hasta el momento no se ha podido establecer una prueba definitiva de ello. 

El VEB es un virus con especial tendencia a infectar a los linfocitos B.

Aproximadamente, el 90% de la población general adquiere la infección por

VEB durante su infancia o los primeros años de su vida adulta. Uno de los

cuadros clínicos que causa la infección por VEB es la mononucleosis

infecciosa, y haberla padecido aumenta 3 veces la probabilidad de padecer un

linfoma de Hodgkin.  En estudios de biología molecular se ha encontrado

material genético del VEB en el interior de la célula maligna del linfoma de

Hodgkin; este hecho es más frecuente en los países en vías de desarrollo (más

del 90% de los casos) que en los países desarrollados (aproximadamente el

40% de los casos). 

Además se ha demostrado que este material genético puede colaborar para

que la célula maligna escape a los mecanismos fisiológicos que la obligarían a

morir antes de desarrollar el linfoma. Por todos estos datos es probable que el

VEB desempeñe una función importante en el desarrollo del linfoma de

Hodgkin, pero no parece que sea única ni universal.

En el linfoma de Hodgkin no se ha demostrado una asociación clara con

factores laborales o ambientales. No parece que esté relacionado con la

exposición a radiación, ni se ha encontrado un aumento de riesgo en las

personas que trabajan con productos químicos o compuestos biocidas.

Hay datos epidemiológicos que indican la posibilidad de que exista cierta

predisposición genética para desarrollar un linfoma de Hodgkin. Los familiares

en primer grado de los pacientes con esta enfermedad presentan un riesgo

hasta cinco veces mayor de sufrir el linfoma. Los gemelos monocigóticos de

una persona con linfoma de Hodgkin tienen una probabilidad casi 100 veces

mayor de padecer la enfermedad en relación a los gemelos dicigóticos. Esto no

quiere decir que el linfoma de Hodgkin sea una enfermedad hereditaria, ya que

sólo se ha observado la probabilidad de una agregación familiar hereditaria

(linfoma de Hodgkin familiar) en menos del 5% de los casos. 

Recientemente se ha demostrado, en estudios con gemelos monocigóticos,

que lo que predispone al desarrollo del linfoma de Hodgkin es la mayor o

menor funcionalidad de ciertas poblaciones de linfocitos T, que serían las

encargadas de controlar y destruir a posibles células linfoides malignas que se

desarrollan dentro del ganglio linfático. Esta particular forma de funcionar de

nuestro sistema inmune es constitucional y por tanto hereditario. 

Quizá sea posible poner en relación la causa infecciosa del linfoma de Hodgkin

y la predisposición genética. Dado que la exposición al VEB (o a otro agente

infeccioso desconocido) es casi ubicua, los individuos con predisposición

genética podrían presentar una reacción inmunológica diferente frente al

agente infeccioso, que aumentara la posibilidad de inducir un tumor linfático.

Los científicos han descubierto algunos factores de riesgo que hacen que una

persona sea más propensa a padecer la enfermedad de Hodgkin, aunque no

siempre está exactamente claro cómo estos factores podrían aumentar el

riesgo. Por ejemplo, algunos investigadores creen que la infección con el virus

Epstein-Barr puede a veces provocar cambios en el ADN de los linfocitos B, lo

que origina al desarrollo de células Reed-Sternberg, las cuales son las células

cancerosas en la enfermedad de Hodgkin. Las células humanas normales

crecen y funcionan basándose principalmente en la información contenida en el

ADN de cada célula. El ADN es la sustancia química que porta nuestros genes,

las instrucciones sobre el funcionamiento de nuestras células. Nos parecemos

a nuestros padres porque ellos son la fuente de nuestro ADN. Sin embargo, el

ADN afecta algo más que nuestra apariencia. Algunos genes controlan cuándo

las células crecen, se dividen en nuevas células y mueren. A ciertos genes que

ayudan a las células a crecer, dividirse y a mantenerse vivas se les denominan

oncogenes. Otros que retardan la división celular o que hacen que las células

mueran en el momento apropiado se llaman genes supresores de tumores. El

cáncer puede ser causado por cambios en el ADN que activan a los oncogenes

o desactivan a los genes supresores de tumores. Los científicos han

descubierto muchos cambios genéticos en las células Reed-Sternberg que

ayudan a las células a crecer y a dividirse o a vivir por más tiempo de lo que

deberían hacerlo. Las células Reed-Sternberg también producen sustancias

llamadas citocinas, las cuales atraen a muchas otras células en el ganglio

linfático, lo que causa el agrandamiento del mismo. A su vez, estas células no

cancerosas liberan sustancias que promueven el crecimiento de las células

Reed-Sternberg. A pesar de estos avances, los científicos todavía desconocen

qué es lo que provoca estos procesos. En algunos casos, una reacción

anormal al virus Epstein-Barr o a otras infecciones puede ser lo que provoca

estos procesos en algunos casos. Sin embargo, se necesita más investigación

para entender qué causa la enfermedad de Hodgkin.

1. ANTECEDENTES MÉDICO-PATOLÓGICOS

Mayor incidencia en estados de inmunodeficiencia, pero con menor frecuencia

que los linfomas no-Hodgkinianos. Estudios no conclusivos sobre el impacto de

la apendicectomía y tonsilectomía.

2. VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV)

Está considerado como un posible factor etiológico de la Enfermedad de

Hodgkin. Esta hipótesis se basa en la evidencia de que pacientes que han

sufrido mononucleosis infecciosa poseen un mayor riesgo de desarrollar

Enfermedad de Hodgkin. Por su parte, los enfermos de Hodgkin presentan con

gran frecuencia títulos elevados de anticuerpos anti-EBV, si bien este hecho

puede estar condicionado por la afectación de la inmunidad celular provocada

por el linfoma. Por diversas técnicas de biología molecular se ha demostrado la

presencia de DNA del EBV en una alta proporción de casos de EH.

Este genoma de EBV es monoclonal y se sitúa en las CRS. El verdadero papel

que juega el virus en el desarrollo y/o mantenimiento de la enfermedad está en

discusión, sin que parezca, en cualquier caso, que es un factor único.

Se ha demostrado la participación del EBV entre el 45 y 60 % de los casos,

estando íntimamente ligada esta relación a factores de diversa índole. Es así

que existe un claro substrato racial, geográfico y de nivel socio-económico

(Anagnostopoulos, 1996; Ambinder, 1993; Belkaid, 1995; Chan, 1995; Tomita,

1996; Weiss, 1996; Gulley, 1994; Preciado, 1995,B; Chang, 1993; Quintanilla-

Martínez, 1994; Zarate-Osorno, 1995), que parece influir la presencia de EBV

no sólo en linfomas tipo Hodgkin sino también en, al menos, algunos tipos de

linfomas no hodgkinianos (Quintanilla-Martínez, 1997). La presencia de EBV

presenta asimismo diferencias según diferentes grupos etarios, siendo más

frecuente en las edades pediátricas (Razzouk,1997), especialmente por debajo

de los 5 años y adultos añosos.

EBV EN ENFERMEDAD DE HODGKIN / DISTRIBUCIÓN POR EDADES

  0-5a 6-10a 11-15a

16-35a

36-50a

>50a

Jarrett, 1991 53% 17% 37% 71%

Weinreb, 1992 40% 44% 48% - - -

Ambinder, 1993

100% 100% - - -

Ambinder, 1993

75% 38%      

Armstrong, 1993

86% 90% 50% - - -

Brousset, 1993 - 54% - - -

Chang, 1993 100% 100% 100% 100% 71% 100%

Khan, 1993,B 25% 33% 41%

Gulley, 1994 - - - 38% 52% 63%

Jarret, 1995,B 62% 19% 56%

Chan, 1995 80% 33% 89%

Preciado, 1995,B

82% 33% - - -

Tomita, 1996 38% 76%

Andriko, 1997 100% 61% 21% -

Benharroch, 1997

73% 25%

Peh, 1997 93% 52%

Morente, 1998

43% 43% 45% 58%

Esta peculiar asociación entre EH-EBV+ y grupos etarios, especialmente

pediátricos, resulta para algunos autores más significativa que el origen

geográfico de los casos (Razzouk, 1997). Por el contrario otras muchas

observaciones indican una clara diferencia entre áreas geográficas de dispar

grado de industrialización de forma que mientras en los países industrializados

de Europa y Norteamérica solamente el 40-60% de los casos pediátricos son

EBV+, en zonas como Perú (Chang, 1993), Honduras (Ambinder, 1993) o

Malasia (Peh, 1997) esta proporción es, prácticamente, del 100%. En cualquier

caso edad, etnia y los efectos físicos de la pobreza y el subdesarrollo parecen

formar un conjunto de factores interrelacionados modificadores de la asociación

de EBV y EH (Glaser, 1997; Anagnostopoulos, 1996).

 

3. FACTORES GENÉTICOS

Se conocen casos familiares bien documentados, si bien no muy frecuentes.

En estos casos parece más importante la compartición de un mismo ambiente

y la exposición a los agentes, que una base genética (Lin, 1996).

 

4. FACTORES OCUPACIONALES

Se ha descrito una mayor incidencia entre mineros del plomo, carpinteros,

trabajadores de la madera y exposición a clorofenos, si bien estos estudios

precisan de confirmación. También se ha estudiado la incidencia de EH entre el

personal sanitario, debido a la presunta etiología viral; los resultados son

equívocos y una vez más parecen fruto de aspectos socioeconómicos

(Grufferman, 1984).

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/linfomas-

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