ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN

PONENTES:LÁRRAGA FÉLIX ANAHÍHERNÁNDEZ AGUILAR ALEJANDRA PATRICIAGUILLERMO DE JESÚS EDWINGONZÁLEZ DÍAZ FIDEL ALEJANDROHERNÁNDEZ RIVERA ARIDNA ITZEL

¿Qué es la enfermedad de Hodgkin?

GLÓBULOS BLANCOS • LINFOCITOS

SISTEMA INMUNOLÍGICO

• MONOCITOS• NEUTROFILOS• BASOFILOS• EOSINOFILOS

Existen dos tipos principales de linfocitos, denominados linfocitos B (células B) y linfocitos T (células T).

LINFOCITOS

LINFOCITO B

LINFOCITO T

Ayudan a proteger al cuerpo de los gérmenes (bacterias y virus) porque producen proteínas llamadas anticuerpos.

Algunas células T destruyen directamente a ciertas clases de bacteria o células infectadas con virus u hongos. Otros tipos de células T desempeñan una función al reforzar o desacelerar las actividades de otras células del sistema inmunológico.

El sistema linfático y el tejido linfático

El sistema linfático es parte del sistema inmunológico, lo que ayuda a combatir infecciones y algunas otras enfermedades. También ayuda a los fluidos a moverse en el cuerpo.

Compuesto principalmente de:

TEJIDO LINFÁTICO

LINFA

VASOS LINFÁTICOS

Ganglios linfáticos y los órganos relacionados.

Un líquido claro que se desplaza a través del sistema linfático.

Pequeños conductos, similares a vasos sanguíneos, por los cuales la linfa se desplaza a diferentes partes del sistema linfático.

Son grupos de linfocitos y otras células del sistema inmunológico.

Se encuentran por todo el cuerpo, incluyendo el interior del pecho, el abdomen y la pelvis.

Los ganglios linfáticos se agrandan cuando combaten una infección.

GANGLIOS LINFÁTICOS

Órganos que tienen tejido linfático

ADENOIDES Y AMIGDALAS Las amígdalas y los adenoides están

cerca de la entrada de la vía respiratoria donde pueden atrapar los gérmenes que causan las infecciones.

El bazo contiene linfocitos y otro tipo de glóbulos blancos, llamados macrófagos, que tragan y destruyen bacterias, tejido muerto y elementos extraños, eliminándolos del torrente sanguíneo cuando la sangre pasa a través del bazo.

BAZO

Es un órgano localizado en la parte superior de la cavidad torácica. Linfocitos inmaduros salen de la médula ósea y buscan su camino al timo en dónde son instruidos para convertirse en linfocitos T maduros.

TIMO

La médula ósea es el tejido esponjoso situado dentro de ciertos huesos, lugar donde se producen los nuevos glóbulos blancos (incluyendo algunos linfocitos), glóbulos rojos y plaquetas.

MÉDULA ÓSEA

Estructura del ganglio linfático

Los ganglios están rodeados por una capa fibrosa de tejido conectivo denso conocida como cápsula desde donde se dirigen al interior unas extensiones  llamadas trabéculas que dividen el ganglio en diferentes compartimientos. El tejido interior está compuesto por una armazón o estroma de fibras reticulares que sirve de sostén físico a la variable población de linfocitos.

En el ganglio se pueden diferenciar dos regiones con tejidos que difieren:

1.- La corteza más exterior: La parte superficial de la corteza contiene folículos densamente compactos, muchos de ellos con centros germinales donde se dividen linfocitos B. Los folículos casi están encapsulados por células dendríticas que colindan con la parte más profunda de la corteza, la que principalmente alberga linfocitos T en circulación.

2.- La médula más profunda: constituida por extensiones hacia el interior del tejido linfoide de la corteza, llamados cordones medulares, y que contienen ambos tipos de linfocitos y células plasmáticas.

Linfomas Los linfomas, grupo heterogéneo de neoplasias malignas

caracterizadas por proliferaciones derivadas de células nativas del sistema linfoide (linfocitos b y t, NK), que por su localización pueden clasificarse como nodales o como extranodales.

Generalmente forma una masa tumoral, que luego puede extenderse al bazo, hígado, medula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos.

Tipos de linfoma

• La enfermedad de Hodgkin.

Linfoma no Hodgkin

Comienzo y propagación de la enfermedad Hodgkin

Con más frecuencia, se origina en los ganglios linfáticos de la parte superior del cuerpo. Las localizaciones más frecuentes son el tórax, el cuello o debajo de los brazos.

Con más frecuencia, la enfermedad de Hodgkin se propaga por los vasos linfáticos de manera escalonada de ganglio a ganglio.

En un curso tardío de la enfermedad, puede invadir el torrente sanguíneo y propagarse a otras partes del cuerpo, incluyendo el hígado, los pulmones y/o la médula ósea.

Sitios ganglionares afectados en EH

SITIO

CERVICAL IZQ. Y/O SC

CERVICAL DER. Y/O SC

MEDIASTINO

BAZO

GANGLIOS PARAAORTICOS

AXILARES IZQ.

AXILARES DER.

Tipos de enfermedad de HodgkinLa clasificación es importante debido a que los tipos de enfermedad de Hodgkin pueden crecer y propagarse de una manera diferente y puede ser tratado de forma distinta. Los dos tipos principales son:

Enfermedad de Hodgkin clásica. Enfermedad de Hodgkin con predominio

linfocitario nodular

Enfermedad de Hodgkin clásica La enfermedad de Hodgkin clásica representa alrededor del

95% de todos los casos de enfermedad de Hodgkin. Reed-sternberg

Células cancerosas

La enfermedad de Hodgkin clásica tiene cuatro subtipos:

Enfermedad de Hodgkin con esclerosis nodular

Enfermedad de Hodgkin con celularidad mixta

Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocitario

Enfermedad de Hodgkin con depleción linfocitaria

80% 15%

4% 1%

Tiene una gran propensión a afectar a las adenopatías cervicales, supraclaviculares y mediastínicas. La mayor parte de los pacientes son adolescentes o adultos jóvenes.

Enfermedad de Hodgkin con

esclerosis nodular

La presencia de una variante particular de las células de RS, la célula lacunar.

Esta célula es grande y tiene un núcleo multilobulado y un citoplasma pálido y abundante.

Morfología

Es la forma más frecuente de EH en pacientes mayores de 50 años. Existe un predominio en varones.

Enfermedad de Hodgkin con

celularidad mixta

Morfología

Las células clásicas RS son abundantes dentro de un infiltrado celular heterogéneo.

La mayora parte de los pacientes con celularidad mixta tiene una enfermedad diseminada y manifestaciones sintémicas.

Es una forma poco frecuente de linfoma de Hodgkin, que se da prevalentemente en varones. Aparece asociada a la edad y a individuos VIH+.

Morfológicamente se describen muy pocos linfocitos reactivos y frecuentes células de Reed-Sternberg y de sus variantes.

Enfermedad de Hodgkin con depleción

linfocitaria

Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocitario nodular

Representa alrededor del 5% de la enfermedad de hodgkin.

Las células cancerosas son grandes, llamadas células popcorn, las cuales son variantes de las células Reed-Sternberg.

Se origina en los ganglios linfáticos en el cuello y debajo del brazo. Puede presentase en personas de cualquier edad, y es más común en los hombres que en las mujeres.

Estadificación

Estadificación

Estadificación

Estadificación

Linfoma No Hodgkin(NHL)

El NHL aparece en los ganglios linfáticos o en el tejido linfático que se encuentra en órganos tales como el estomago, los

intestinos o la piel.

En algunos casos afecta la medula(el tejido esponjoso en lacavidad central hueca donde se forman las celulas sanguineas) y la sangre.

Las celulas de linfoma pueden desarrollarse en uno ó mas lugares del cuerpo.

El factor de riesgo mejor establecido para linfoma No Hodgkin es la inmunosupresión.

Pacientes con VIH,postralpnatados, pacientes que reciben quimioterapia con trasplante de células madre y pacientes con inmunodeficiencias o enfermedades autoinmunes.

INFECCIONES:

VEB está asociado a linfoma de Burkitt, nasal de células NK y de células T

• H. pylori está asociado con el linfoma MALT gástrico• HVC está asociado al linfoma esplénico de la zona

marginal• Borrelia burgdorferi se asocia al linfoma SALT • Chlamydia psittaci al linfoma de anexos oculares

Estadío I: ganglios localizados

Estadío II: más ganglios, supra- diafragmáticos

Estadío III: más ganglios, en

cualquier lugar

Estadío IV: afectación

extraganglionar

MESES o AÑOS

Linfoma difuso de células grandesEs el subtipo más común de linfoma No Hodgkin. Representa casi un 30% - 50% de los casos.

Mediastinal-> más común en mujeres jóvenes. Linfoplasmablástico-> más común en pacientes con VIHEs localizado en un 25% de los pacientes.La forma diseminada es la presentación más común de la enfermedad.(75% de los casos se encuentra diseminado y el 25% localizado).

Ocurre a cualquier edad(15% de linfoma pediátricos) Masa de rápido crecimiento

Linfoma folicular

Es el segundo LNH más frecuente Se manifiesta por proliferación nodular atípica Más frecuente en adultos mayores de 50 años sin predominio de

sexo Indolora con involucro medular 60%- 70%, bazo 40% e higado

50% Es un linfoma indolente que tiene una supervivencia media de 7-

9 años.Pero no es curable.

Linfoma de células del manto Surge de linfocitos B virgenes en los foliculos linfoides

en su zona del manto Representa el 4% de los LNH y es más frecuente en

adultos mayores de 50 años. Se manifiesta como linfadenopatía y es indolente:

involucro medular o de sangre periférica(puede confundirse con LLC) en hasta 20%

Supervivencia media de 3 años

Linfoma de la zona marginal Tumores de los linfocitos B que surge dentro de los

ganglios linfáticos, el bazo o los tejidos extraganglionares. Tercer LNH más frecuente. Se denominan tumores linfoides asociados a la mucosa (o

maltomas) Se debe a trastornos inflamatorios crónicos de etiología

autoinmune o infeccioso- Sjögren, tiroiditis de Hashimoto y H. pylori(descompensación inmune)

La incidencia de LH es de 10 nuevos casos anuales por millón de niños de edad inferior a los 15 años.

Epidemiologia

Más frecuente en niños que en niñas 3:1, esto es más evidente en grupos menores de 10 años.

Representa el 6.6% de todos los cánceres pediátricos.

Un estudio realizado por el IMSS durante 1996-2002, destacó que los linfomas ocupaban el 3er. lugar de morbilidad por cáncer en menores de 15 años en México.

Las Unidades Médicas Acreditadas en la atención del menor con cáncer de la Secretaría de Salud en México, reportaron durante 2008 que:

Los linfomas son la 2da. causa de morbilidad por cáncer en menores de 18 años.

Representan el 9.44% del total de casos de cáncer en menores de 18 años.

El linfoma de Hodgkin el 51.1% de los linfomas diagnosticados.

A nivel mundial, las leucemias se ubicaron en el 10º lugar tanto en hombres como en mujeres, y los linfomas no Hodgkin en 9º y 11º lugar en hombres y mujeres respectivamente, representando el 2.8% de todas los casos nuevos registrados en el año 2002

En el grupo de los menores de 14 años, independientemente al género, las leucemias ocuparon el primer lugar dentro de este grupo de enfermedades; en el caso de las mujeres, dicha posición se mantuvo hasta el grupo de 15 a 44 años y posteriormente se ubicaron por debajo del linfoma no Hodgkin.

La enfermedad de Hodgkin presentó una tendencia estable en los diferentes grupos de edad y en ambos sexos, aunque cabe aclarar que la incidencia fue ligeramente mayor en los hombres.

MORBILIDAD

MORTALIDAD

Diferencia entre Hodgking y no Hodgking

La diferencia entre el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin está en las características de las células malignas.

Esa distinción sólo es posible después de la biopsia y evaluación microscópica de las células cancerígenas.

En general, podemos decir que las células malignas del linfoma de Hodgkin sufren muchas alteraciones, tornándose muy diferentes de las células normales de los tejidos linfoides, mientras que las células del linfoma no Hodgkin sufren transformación maligna, pero preservan algunas características iniciales.

FACTORES, SINTOMAS Y SIGNOS

¿Cuáles son los factores de riesgo de la enfermedad de Hodgkin?

Infección con virus de Epstein-Barr/ mononucleosis infecciosa.

Edad: más común en la edad adulta temprana (15 a 40 años, especialmente en las personas de 20 a 29 años) y tarde en la edad adulta (después de los 55 años).

Incidencia según el sexo

Geografía

Antecedentes familiares

Condición socioeconómica

Infección con VIHEste riesgo de enfermedad Hodgkin aumenta en personas infectadas con VIH, el virus que causa el sida.

Signos y síntomas de la enfermedad de Hodgkin Protuberancia(s) debajo de la piel El signo más común de la enfermedad de Hodgkin es una protuberancia en el cuello, debajo del brazo o en la ingle que es un ganglio linfático agrandado. Es posible que la protuberancia aumente de tamaño con el paso del tiempo, o puede que nuevas protuberancias aparezcan cerca de la primera (o incluso en otras partes del cuerpo).

Síntomas generales (no específicos) Algunas personas con enfermedad de Hodgkin tienen lo que

se conoce como síntomas B: Fiebre (puede ser intermitente durante varios días o semanas) sin una

infección.

Sudoración profusa durante la noche.

Pérdida de peso involuntaria (al menos 10% del peso del cuerpo durante seis meses).

Tos, dificultad para respirar, dolor en el pecho

Si la enfermedad de Hodgkin afecta a los ganglios linfáticos dentro de su pecho, la inflamación de estos ganglios puede comprimir la tráquea y hacerle toser, puede presentar dificultad para respirar, especialmente cuando se acuesta.

Algunas personas pueden presentar dolor detrás del esternón.

Otros posibles síntomas de la enfermedad Hodgkin incluyen:

Picazón en la piel.

• Sensación de cansancio.

• Pérdida del apetito

Algunas veces el único síntoma puede ser sentirse cansado todo el tiempo.

¿Cuáles son los factores de riesgo del linfoma no Hodgkin?

Edad: en personas de entre los 60 y 69 años de edad, o mayores. Incidencia según el sexo:

Raza, grupo étnico, y geografía Las personas de raza blanca tienen más probabilidades de padecer linfoma no Hodgkin en comparación con las personas de la raza negra o las asiáticoamericanas. En el mundo, es más común en países desarrollados.

Exposición a ciertos químicos como el benceno y ciertos herbicidas e insecticidas.

Exposición a la radiación Deficiencia del sistema inmunológico Enfermedades autoinmunes

Tal como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (SLE o lupus), enfermedad de Sjogrens, esprúe celíaco (enteropatía por sensibilidad al

gluten), entre otras, están asociadas con una tasa aumentada de linfoma no Hodgkin.

Peso corporal y alimentación El sobrepeso y la obesidad pueden aumentar su riesgo de linfoma no Hodgkin.

Otros estudios han sugerido que el alto consumo de grasa y carnes puede aumentar su riesgo

Implantes de seno Aunque es poco común, algunas mujeres desarrollan linfoma anaplásico de células grandes en el tejido cicatrizado que rodea sus implantes de seno.

Signos y síntomas del linfoma no Hodgkin

Inflamación de los ganglios linfáticos los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo (tales como los ganglios linfáticos a los lados del cuello, en la ingle o en las axilas, o encima de la clavícula), se pueden observar o palpar (tocar) como protuberancias debajo de la piel.

Inflamación del abdomen

Sensación de llenura después de comer sólo una pequeña cantidad de comida

El linfoma a veces puede agrandar el bazo y ocasionar presión al estómago. Esto puede causar que una persona tenga sensación de llenura después de comer sólo una pequeña cantidad de comida.

Dolor o presión en el pecho Tos o dificultad para respirar Fiebre Pérdida de peso Sudores nocturnos Cansancio (agotamiento extremo) Recuentos bajos de glóbulos rojos (anemia).

Linfoma hodgkin

Las pruebas de imagenología incluyen

Radiografía de tórax Tomografía computarizada del tórax, abdomen y

pelvis Imágenes por resonancia magnética en casos selectos Tomografía por emisión de positrones con 18F-

fluorodesoxiglucosa, que evalúa todo el cuerpo.

Captación de 18fdg en los ganglios de ambos lados del cuello y mediastino

Nódulos pulmonares bilaterales Linfoma de Hodgkin

Se presenta una paciente de 30 años, asintomática respiratoria, que es referida a consulta de cirugía, por tumor inguinal derecho, probable hernia , muy dolorosa, la evaluación clínica de la lesión y la revisión de la radiología del tórax pre operatoria reveló la presencia de nódulos pulmonares, bilaterales, no reportados. Julio, 21 del 2001.

Observamos lesiones opacas (Flechas blancas y negras), densidad homogénea, ubicadas en los campos medio y basal, derecho e izquierdo pulmonar, de bordes no bien definidos, redondeadas, entre unos 3 cm. y de 2 cm. aproximadamente, evidentemente de aspecto neoplasico, no primario pulmonar.

Corte Tomográfico"A"

Corte en tercio Inferior del tórax a nivel de lesión: Parénquima pulmonar de aspecto normal con lesión nodular de 2 cm. en su diámetro mayor, bordes definidos especulados, densidad heterogénea, sin calcificaciones con aspecto neoplásico.

Corte Tomográfico"B"

Corte en tercio medio con inferior del tórax: Parénquima pulmonar de estructura normal con lesiones de 3 y 2 cm. En pulmón derecho e izquierdo de características iguales a la anteriormente descrita.

Tomografia Abdomino Pelvis Cortes Tomográfico "D",

"E" y "F“ a nivel abominó pélvico:

Flecha Blanca: Lesión tumoral, sólida bien definida en sus bordes y se define en su ubicación inguinal derecha como adenomegalia de 3 x 1.5 cm. sin otros procesos adenomegalicos en el resto del estudio.

Rx Tórax PA a las 6 semanas deiniciado el tratamiento quimioterapia.

Se observa la involución de ambas lesiones nodulares, interpretando como buena respuesta al esquema de tratamiento empleado.

Los factores de la planificación del tratamiento incluyen

El subtipo de la enfermedad La etapa y la categoría de la enfermedad Enfermedad resistente al tratamiento o en recaída (si

la enfermedad se presenta de nuevo después del tratamiento)

La edad del paciente y las enfermedades o trastornos coexistentes (por ejemplo, anemia muy seria, enfermedad renal o cardíaca, o diabetes).

Tratamiento

La radioterapia del “campo afectado” con quimioterapia es el enfoque de tratamiento más común para el HL. La radioterapia del campo afectado se dirige a las masas tumorales evidentes de células de HL y luego se administra quimioterapia para destruir las células de linfoma en áreas circundantes

Algunos enfoques de tratamiento para el linfoma de Hodgkin

Factores Internacionales de Pronóstico para el Linfoma de Hodgkin Avanzado

Efectos secundarios del tratamiento Infecciones.- Una de las características importantes del HL es la

disminución de la función del sistema inmunitario Inhibición de la formación de células sanguíneas.-La cantidad de

células sanguíneas puede disminuir drásticamente en los pacientes que reciben quimioterapia, y los pacientes tal vez necesiten transfusiones de sangre

Efectos sobre la fertilidad.- La fertilidad puede disminuir en los pacientes después del tratamiento

Otros efectos. El tratamiento puede causar náuseas, vómitos, diarrea, fatiga extrema, fiebre, tos o caída del cabello.

Linfoma no hodgkin

La ubicación y distribución del agrandamiento de ganglios linfáticos Si hay otros órganos afectados además de los ganglios linfáticos Si existen masas de tumor muy grandes en una u otra zona.

Las pruebas de Imagenología incluyen Radiografías Tomografías computarizadas del cuello, tórax, abdomen y pelvis Imágenes por resonancia magnética en casos selectos Tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa

IMAGENOLOGIA

 Rx de tórax en proyección PA apreciándose lesión costal izquierda y aumento de densidad secundaria

a la masa esternal.

imagen axial de TC con contraste intravenoso donde se observa la

masa de partes blandas con destrucción del esternón y

abultamiento de pared torácica anterior

Flair y t1 ccmasa adyacente al cuerpo calloso que se extiende hacia los ganglios de la base se acompaña de edema a su

alrededor produce compresión extrínseca del ventrículo lateral derecho y desplazamiento de la linnea meduahacia la izq

Ganglios retroperitoneales y del mediastino

Tratamiento La terapia inicial y la intensidad del tratamiento indicadas para el paciente

se basan en el subtipo y en la etapa de la enfermedad. En general, la meta del tratamiento es destruir tantas células de linfoma como sea posible e inducir una “remisión completa”, es decir, eliminar todo indicio de la enfermedad. Los pacientes que entran en remisión a veces se curan de la enfermedad.

Algunos fármacos para el

tratamiento del linfoma no Hodgkin

Ejemplos de combinaciones de fármacos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin

El plan de tratamiento más eficaz para un paciente con NHL se individualiza y depende de

El subtipo de NHL (saber si las células del linfoma están más estrechamente relacionadas con las células T, las células B o las células citolíticas naturales le da al médico pistas importantes sobre qué tratamientos se deberían usar)

La etapa y la categoría de la enfermedad (determinar la distribución del linfoma por el cuerpo a veces es importante para tomar decisiones sobre el tratamiento)

Factores tales como fiebre, sudoración nocturna excesiva y disminución de peso de másdel 10 por ciento del peso corporal, que se denominan “síntomas B”

La presencia de linfoma en áreas del cuerpo ajenas a los ganglios linfáticos (afectaciónextraganglionar)

Otros factores pronósticos.

Efectos secundarios del tratamiento para el linfoma no Hodgkin

Los efectos secundarios del tratamiento para el linfoma dependen de la intensidad y el tipo de tratamiento (tal como el área del cuerpo al que se dirige la radioterapia), la edad del paciente y los problemas médicos coexistentes (por ejemplo, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica). Además, algunos fármacos tienden a afectar ciertos tejidos (por ejemplo, la vincristina tiende a afectar el tejido nervioso).

Disminución de la producción de células sanguíneas. Los pacientes que reciben quimioterapia pueden presentar una disminución en los conteos de células sanguíneas. Las transfusiones de sangre pueden ser necesarias para algunos pacientes con un conteo bajo de células sanguíneas.

Efectos bucales y gastrointestinales. El tratamiento del linfoma puede provocar lesiones en la boca, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, irritación de la vejiga y sangre en la orina

Otros efectos. La terapia puede inducir fatiga extrema, fiebre, tos, insuficiencia de la función pulmonar, insuficiencia de la función cardíaca y alergias que varían de leves a intensas. Puede que los pacientes también tengan sarpullidos, caída del cabello, debilidad, trastornos de la función nerviosa desde problemas leves como sensación de hormigueo hasta deterioros más serios (poco frecuentes) y otros efectos.