Enrique Núñez

Flavia Oceguera

Linfoma no Hodgking

LINFOMAS

Enrique Núñez Félix

• Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente

del linfoma de hodgkin

• Varían de acurdo a su agresividad clínica

Curso largo e indolente (Linfoma Folicular)

Alta velocidad e invasividad (L. linfoblastico)

• EE.UU 45,000 casos anualmente

• 4% de todos los CA

• MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH

• 5.43% de los CA

• LNH: H (11ºlugar) M (13º lugar) causa de

muerte

• La mayor incidencia se da en la edad

productiva (90% de los casos) 40-60 años.

Alteraciones cromosomicas

Agentes infecciosos

Sustancias

Traslocaciones y

rearreglos

moleculares

Patogénesis de

linfomas

Correlación con

tipos específicos

T(14;18)(q32;21)

•85% linfomas foliculares

•28% LNH grado intermedio y alto

T(11;14)(q13;32)

Resulta en sobre expresión

BCL-L

Localizado Cromosoma 11q1

Control ciclo celular3Linfoma del manto

T(8q24)

Desregulación:

C-myc

Asociado:

Linfoma Burkitt

ó

Burkitt like

• Linfoma burkitt

Virus Epsein Bar

• Linfoma T en adulto

Virus HTLV-1

• Linfoma gástrico MALT

Elicobacterpylori

Drogas ó exposiciones a químicos

• Difenilhidantoina

• Radiación

• Quimioterapia

• Radioterapia

Inmunodeficiencia hereditaria:

• Sx. Klinefelter

• Sx. Wiskot Aldrich

• Sx. De inmunodeficiencia común variable

Inmunodeficiencia Adquirida

• Inmunosupresión crónica

• SIDA

Enfermedades Autoinmunes

• Sx. Sjögren

• AR

• LES

Biopsia Ganglio linfático

Tejido afectado

Determinación

Inmunofenotipo

Mismo

tiempo

Tejido fresco ó tejido fijado en parafina

• Estudios de Imagen

• Estudios de laboratorio

• Exámenes generales

• Electroforesis de proteínas

• Deshidrogenasa láctica (105 a

333 UI/L) y B2 microglobulina

(.8-3mg/l)

• Tele de tórax

• Tac tórax

• Tac de abdomen y pelvis

Otros estudios:

Biopsia de hueso (inicialmente)

Gamagrama Galio 67

Estudios de Imagen Estudios de laboratorio

• Numerosas clasificaciones, en común tiene predecir el pronostico de

los pacientes

• 1982 se desarrolló «working formulation» sistema de clasificación para

LNH más utilizado. Clasificación WF para LNH

Grado bajo:

a) Linfoma difuso de linfocitos pequeños

b) Linfoma folicular de células pequeñas hendidas

c) Linfoma folicular mixto

Grado intermedio

d) Linfoma folicular de células grandes

e) Linfoma difuso de células pequeñas hendidas

f) Linfoma difuso mixto

g) Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas.

Grado alto:

h) Linfoma difuso inmunoblástico

i) Linfoma de células pequeñas no hendidas

j) Linfoma linfoblástico

Linfoma de linfocitos pequeños

Neoplasia Linfocitos

«bien diferenciados»

Leucemia linfocítica

crónica

Representan el 4%

Estirpe B y se encuentra

diseminados en el 80% de los

casos al momento del

diagnostico.

Linfoma folicular

Subtipos: folicular de células pequeñas

hendidas (LFCPH), linfoma folicular mixto

(LFM) y el folicular de células grandes

(LFCG)

Estirpe B

T(14:18)(q32,q21)

Diseminados

Sobrevida de 8 a 10 años

Linfoma folicular

de células grandes

Grado intermedio

Curso mas agresivo y puede ser

curable con quimioterapia

Linfomas difuso de

células pequeñas hendidas

Poco frecuentes

7% de LNH

Puede ser muy agresivo

Predominio de Inmunofenotipo T

Linfoma difuso mixto

(LDM),linfoma de celulas

grandes (LDCG) y el

linfoma inmunoblastico (LI)

1/3 de todos los linfomas

↑ frecuentes adultos

Quimiosensibles

Linfoma Linfoblastico (LL)

Linfoma de celulas pequeñas

no hendidas (LCPNH)

Comprenden alrededor del 9%

Diseminación temprana en SNC y sangre

LL relacionado con leucemia aguda linfoblastica

LCPNH relacionado Linfoma de burkitt

↑ curable en niños

1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso REAL

• Criterios morfológicos

• Inmunológicos

• Genéticos

Elimina la clasificación por grados

Incorpora : 12 tipos de neoplasias de células B y 11 de células T.

Más reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo principios que la real, salvo por unas modificaciones y actualizaciones basadas en información reciente.

• Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3)

• Grado 1-2: LFCPH

• Grado 3: LFCG

• Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplénico

de células B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT.

1. NEOPLASIAS B

PRECURSORES DE CELULAS B

LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO

DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS)

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO

LEUCEMIA PROLINFOCITICA

LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO

LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)

LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS

PLASMOCITOMA/MIELOMA

LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)

LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO

LINFOMA FOLICULAR (I, II, III)

LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL

LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO

LINFOMA BURKITT

2. NEOPLASIAS T y NK

PRECURSORES DE CELULAS T

LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T

DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK

LEUCEMIA PROLINFOCITICA T

LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES

LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA

LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I)

LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)

LINFOMA ENTEROPATICO

LINFOMA HEPATOESPLENICO

PANICULITIS SUBCUTÁNEA

MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY

LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO

LINFOMA T PERIFÉRICO

LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO

LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO

2/3 de linfomas

linfadenopatias persistentes,

periféricas e indoloras

Etiología infecciosa,

parasitarias, enfermedades

autoinmunes y neoplasias.

En general: Ganglio duro

>1cm sin asociación a

infección 4-6 semanas –

BIOPSIA --

Características LNH Enfermedad de

Hodgkin

Infiltración del anillo de

waldeyer, de ganglios

epitrocleares y

mesentericos

Mas frecuente Menos frecuente

Sintomas generales:

Fiebre, diaforesis nocturna

y ↓ pesos.

<20% Frecuentes

Tos persistente, dolor

torácico, o sin síntomas

pero Rx anormal.

Adenopatía mediastino

20%

Dx. D: Toxoplasmosis , TB

, mononuclosis infecciosa.

Más frecuente

Linfomas

Lesiones cutáneas, masas testiculares, ováricas, mamarias,

tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Dx diferencial es mas difícil.

Pocos comunes:

LNH del SNC 1% de todos los linfomas

Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de células

grandes), fémur, pelvis y vertebras.

En contraste

25 al 50% infiltración hepática

Sistema ANN Arbor 1971 desarrollado para establecer la

extensión de la enfermedad (estadio)

Se basa en:

Número de sitios afectados

Presencia o ausencia de síntomas

Índice Internacional de factores pronósticos para LNH

Factores pronósticos:

-Edad >60 años

-Estadio III o IV ( Ann Arbor)

-> 1 sitio extranodal

-Desempeño Físico 2,3 ó 4 (ECOG)

-Elevación de DHL

Categoría de

riesgo

Bajo

Intermedio bajo

Intermedio alto

Alto

Nº factor

pronostico

0-1

2

3

4-5

Supervivencia a 5

años

73%

50%

43%

26%

TRATAMIENTO

Flavia Oceguera Navarro

L Bajo Grado E. Localizada

Estadio I-II

E. avanzada

L Grado

intermedio

E. Localizada E. avanzada

L Grado alto ____

L cutáneos LT, NK:

Micosis

fungoides

Sx. Sézary Linfoma

CT

periférico

L cutáneo CB:

*LCF

*Inmunocitoma

Tx. TACPH L en recaída En primera

remisión

.

Manejo controversial

Larga historia natural

Ausencia de síntomas

E. asintomática

QT vs observación

en L.F avanzado

E. sintomática

Monoterapia

QT combinada

QT+RTRT a dosis bajas de RT corporal

total (RCT)

Txt EIII/IV = 70-80%

tasa completa, SLE

25% a 5 años

Mielodisplacias

Citopenias

prolongadas

Infecciones son

RC: 50-70%

SLE: similar al

CVP

L.foliculares

INT-α

= monodroga ó asociado a Qxt

Interferón-α: Qxt ó terapia

mantenimiento

Asociado a prolongación de

remisión pero no supervivencia

Iterferón después de Qxt inducción

esquema agresivo

No recomendable más que en

estudios clínicos SLP, SG

RituximabAnticuerpo anti CD-

20

Monoterapia en linfomas indolentes

En recaída o refractarios se asocia a r= 50% mediana SLE= 1

año

En E. FASE II, Rituximab con Qxt(CHOP)= mayor %

respuesta

Remisiones prolongadas, y en L. Folicular QT vs

QT+rituximab= más SLE

Rdioinmunoconjugados

+ CD 20 = radiación

ionizante a células

blanco.

LDCG

SU MANEJO es prototipo para resto

de Linfomas en esta

categoría

Enfermedad

voluminosa: 6

ciclos minimos

Niños= más

elvada taza de

curación, manejo

similar Leucemia

linfoblástica

aguda, L- Burkitt

Adultos= inferior

taza curación

CHOP+ DOSIS ALTAS METOTREXATE

LL= 56% SLE a 3años

Esquema pediátrico= SLE 40% a 5 años

LCPNH: adultos tratados con esquemas

pediátricos: ciclofosfamida ,Ara-C y MTX

intratecal:50- 65% SLE pero 0-30% en

infiltración de MO

Formas comunes:

-Micosis fungoide

- Síndrome de Sésary

MF= INDOLENTE

SS= AGRESIVO:

variante eritrodérmica leucémica con LT circulantes n. cerebriforme y linfadenopatía

MF= Manchas o placas eritematosas circunscritas que pueden involucrar toda

la piel= tumores= invade ganglios

Poco frecuentes

25% de LC

Excelente pronóstico

LCF, LZM

40% de los LCCB

WHO= L. de células grandes difuso

Se caracteriza por prolif. De centroblastos centrocitos= infiltrado

nodular difuso

Cabeza cuello y tronco, 60 años, sexo masculino, indolente, supervivencia

97%

Altamente radiosensible30Gy, CHOP en infiltración

Segundo tipo más común

Predomina en extremidades

55 años = mujeres

Supervivencia= 97-100%

Se asocia a L. MALT

Tratamiento similar a LCF

RT = para MF

RT con haz de fotones para MF resistente

Sólo la piel es tratada= penetración 5mm

Dosis 36Gy toda la piel

Quimioterapia tópica adyuvante

8-metoxipsoraleno= fotoactivado inhibe síntesis ADN ARN

Quimioterapia paliativa: CHOP ó COP

Complicaciones de tratamiento

Riesgo incrementado a desarrollar segundas neoplasias

FR= RT y edad menor a 25 años

Neoplasias= pulmón, cáncer de mama, leucemia, cáncer de

cólon

Riesgo cardiovascular en pacientes con 6 ciclos QT

• Linfoma no Hodgking. Fundamentos de hematología. G.J

Ruiz Arguelles. Editorial Panamericana 4ta edición.

•Linfoma no Hodgkin, Temas de medicina interna,

Universidad católica de chile, Dr.Leonardo Guzmán,

Dr.Mauricio Ocquetau, Julio 2001

http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/linfoma.

html

•COMPROMISO MUSCULAR POR LINFOMA NO HODGKIN:

CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL TEMA Revista Chilena de

Radiología. Vol. 16 Nº 2, año 2010: 53-58