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Linfomas Neoplasias del sistema inmune Linfomas Hodgkin (30%) No Hodgkin (70%) B 90% T NK 10%

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LinfomasLinfomas

Neoplasias del sistema inmuneNeoplasias del sistema inmune

LinfomasLinfomas

Hodgkin (30%)

No Hodgkin (70%)

Hodgkin (30%)

No Hodgkin (70%)

B 90%

T

NK

B 90%

T

NK

10%10%

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LinfomasCuadro Clínico

LinfomasCuadro Clínico

Adenopatías

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Compromiso Extraganglionar

Síntomas B

Adenopatías

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Compromiso Extraganglionar

Síntomas BFiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración

FiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración

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LinfomasDiagnóstico

LinfomasDiagnóstico

Biopsia de una adenopatía o del tejido afectadoBiopsia de una adenopatía o del tejido afectado

Estudio anatomopatológico

Inmunofenotipo por citometría de flujo

Estudio citogenético

Estudio anatomopatológico

Inmunofenotipo por citometría de flujo

Estudio citogenético

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LinfomasEstudios Iniciales

LinfomasEstudios Iniciales

- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea

creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –

hepatograma – proteinograma - LDH y β2

microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea

- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea

creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –

hepatograma – proteinograma - LDH y β2

microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea

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LinfomasEstudios Iniciales

LinfomasEstudios Iniciales

- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual

- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual

• PET

• RNM

• Estudios del tracto digestivo

• Punción Lumbar

• PET

• RNM

• Estudios del tracto digestivo

• Punción Lumbar

- Criopreservación de semen en ♂

- Preservación de la fertilidad en ♀

- Criopreservación de semen en ♂

- Preservación de la fertilidad en ♀ Pacientes jóvenes Pacientes jóvenes

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Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)

Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática

2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma

Territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragmaTerritorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma

Afección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionarAfección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionar

E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales

E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales

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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

Síndrome linfoproliferativo de origen B

30% de todos los linfomas

Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de

los casos se asocia al VEB

Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón

de diseminación predecible.

Edad: Curva bimodal

Síndrome linfoproliferativo de origen B

30% de todos los linfomas

Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de

los casos se asocia al VEB

Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón

de diseminación predecible.

Edad: Curva bimodal15 a 35 años

> 60 años

15 a 35 años

> 60 años

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Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas

Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas

Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por

células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed

Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una

mezcla variable de:

Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por

células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed

Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una

mezcla variable de:• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas

• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas

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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

• CD 30 +

• CD 15 +

• CD 45 negativos

• CD 20 + en algunos casos

• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)

• CD 30 +

• CD 15 +

• CD 45 negativos

• CD 20 + en algunos casos

• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)

Inmunofenotipo:Inmunofenotipo:

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Clasificación Histológica Correlación ClínicaClasificación Histológica Correlación Clínica

Subtipo histológicoSubtipo histológico %% Forma de PresentaciónForma de Presentación PronósticoPronóstico11

Predominio linfocitico Predominio linfocitico codularcodular 55

Estadios I – II, recaidas míltiples Estadios I – II, recaidas míltiples que no empeoran el pronósticoque no empeoran el pronóstico Muy buenoMuy bueno

LH clásicoLH clásico- Rico en linfocitos - Rico en linfocitos (nodular o difuso) (PL)(nodular o difuso) (PL)

- Esclerosis nodular (EN)Esclerosis nodular (EN)

- Celularidad mixta (CM)Celularidad mixta (CM)

- Depleción linfoide (DL)Depleción linfoide (DL)

55

Edad más avanzada, mayor % de Edad más avanzada, mayor % de enfermedad avanzada, menor % enfermedad avanzada, menor % de recaídas múltiplesde recaídas múltiples

Muy buenoMuy bueno

7070

Mayor frecuencia en mujeres, Mayor frecuencia en mujeres, estadios avanzados, afección estadios avanzados, afección mediastícamediastíca

BuenoBueno

20 a 20 a

25%25%

Mayor frecuencia en hombres, Mayor frecuencia en hombres, esadios avanzados, presentación esadios avanzados, presentación abdominalabdominal

IntermedioIntermedio

5%5%

Asociada a inmunosupresión: Asociada a inmunosupresión: HIV, VEB, Estadios avanzados III HIV, VEB, Estadios avanzados III y IV, localización abdominaly IV, localización abdominal

MaloMalo

1 Adaptado de Sureda & Rovira, 20001 Adaptado de Sureda & Rovira, 2000

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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

Factores de riesgo (IPI)Factores de riesgo (IPI)

1) Sexo masculino

2) Edad 45 años

3) Estadio IV (Ann – Arbor)

4) Hb <10,5 g/L

5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)

6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)

7) Albúmina < 40 g/L

1) Sexo masculino

2) Edad 45 años

3) Estadio IV (Ann – Arbor)

4) Hb <10,5 g/L

5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)

6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)

7) Albúmina < 40 g/L

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Linfoma Hodgkin

Pronóstico

Linfoma Hodgkin

Pronóstico

Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%

Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%

Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%

Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%

Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%

Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%

SLE (10 años)SLE (10 años)

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Linfoma HodgkinTratamiento

Linfoma HodgkinTratamiento

1° linea: AVBD1° linea: AVBDMenor toxicidad> Eficacia< costo

Menor toxicidad> Eficacia< costo

Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT

Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP

Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT

RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT

Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP

Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT

RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Neoplasias originadas en células linfoides

70% de todos los linfomas

4% de todas las neoplasias

Origen multicéntrico

25% origen extranodal

30% compromiso MO al inicio

Neoplasias originadas en células linfoides

70% de todos los linfomas

4% de todas las neoplasias

Origen multicéntrico

25% origen extranodal

30% compromiso MO al inicio

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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

xx

Apoptosis Apoptosis ApoptosisApoptosis Apoptosis Apoptosis

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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Indolentes

Agresivos

Indolentes

Agresivos

Linfoma linfocítico 6%

Linfoma linfoplasmocítico 1%

Linfomas foliculares (20 – 25%)

Linfomas MALT 10%

Linfoma linfocítico 6%

Linfoma linfoplasmocítico 1%

Linfomas foliculares (20 – 25%)

Linfomas MALT 10%

Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%

Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%

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Linfoma No HodgkinGenética

Linfoma No HodgkinGenética

L. Manto 11/14 ciclina D1

L. Burkitt 8/14 M y C

L. Manto 11/14 ciclina D1

L. Burkitt 8/14 M y C

L. Folicular 14/18 BCL2

L. MALT 11/18 API2

L. Folicular 14/18 BCL2

L. MALT 11/18 API2

↑ de proliferación↑ de proliferación

ApoptosisApoptosis

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Linfomas FolicularesDiagnostico

Debe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectadoDebe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectado

MorfologíaMorfología Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y grandes en diferente proporción:grandes en diferente proporción:

- Grado I Grado I predominio de células pequeñas predominio de células pequeñas

- Grado II Grado II mixto mixto

- Grado III Grado III predominio de células grandes predominio de células grandes

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-

CitogenéticaCitogenética T(14; 18)(q32; q21)T(14; 18)(q32; q21)

OncogenesOncogenes BclBcl - 2 - 2

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Linfomas MALTDiagnostico

Debe basarse en la biopsia del tejido afectoDebe basarse en la biopsia del tejido afecto

MorfologíaMorfología Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular

por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo. por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo.

Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños, Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños,

células centrocyte-like, células monocitoides y células células centrocyte-like, células monocitoides y células

plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de

alto grado (células grandes)alto grado (células grandes)

InmunofenotipoInmunofenotipo CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+

Citogenética/ Citogenética/

biología biología

molecularmolecular

• Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)

• Reordenamiento IgHReordenamiento IgH

• Gen MALT1Gen MALT1

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Linfomas MALTLinfomas MALTLa mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:

Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:

La mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:

Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:

- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva

- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)

- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)

- Procesos inflamatorios crónicos locales

- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva

- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)

- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)

- Procesos inflamatorios crónicos locales

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Linfomas Difuso de Células GrandesDiagnóstico

Siempre en base en una biopsia ganglionarSiempre en base en una biopsia ganglionar

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología Patrón difuso – células grandesPatrón difuso – células grandes

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-

CitogenéticaCitogenética 3q27; t(14;18)3q27; t(14;18)

Genes implicadosGenes implicados Bcl-6; c-myc, bcl-2Bcl-6; c-myc, bcl-2

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Linfoma del MantoDiagnóstico

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología • Patrones Patrones zona manto – nodular – difuso zona manto – nodular – difuso

• Citología Citología típico – blástico típico – blástico

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+

CitogenéticaCitogenética T(11;14)(q13;q32)T(11;14)(q13;q32)

Gen implicadoGen implicado Ciclina D1Ciclina D1

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Linfomas AnaplásicosDiagnóstico

• El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionarEl diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionar• A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de

Hodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadasHodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadas

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología Células gran tamaño – muy pleomórficasCélulas gran tamaño – muy pleomórficas

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ 11

CitogenéticaCitogenética t(2;5)(q23;q35)t(2;5)(q23;q35)

Gen implicadoGen implicado ALKALK11

1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico

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Linfoma T PeriféricoDiagnóstico

Basado en la biopsia ganglionarBasado en la biopsia ganglionar

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología VariableVariable

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+CD20-, CD3+

CitogenéticaCitogenética VariableVariable

Gen implicadoGen implicado DesconocidosDesconocidos

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Indice Pronóstico InternacionalIndice Pronóstico Internacional

• Edad

• Estado general (Performance status)

• Síntomas B

• N° de territorios ganglionares comprometidos

• Masa tumoral > 7cm (Bulky)

• Compromiso extranodal

• LDH

• Β2 microglobulina

• Edad

• Estado general (Performance status)

• Síntomas B

• N° de territorios ganglionares comprometidos

• Masa tumoral > 7cm (Bulky)

• Compromiso extranodal

• LDH

• Β2 microglobulina

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Linfomas IndolentesTratamiento

Linfomas IndolentesTratamiento

Observación – Conducta Expectante

Monoquimioterapia

R – CVP

R. FND

R – CHOP

Tamo

Alotrasplante

Radioterapia

Observación – Conducta Expectante

Monoquimioterapia

R – CVP

R. FND

R – CHOP

Tamo

Alotrasplante

Radioterapia

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Linfomas AgresivosTratamiento

Linfomas AgresivosTratamiento

CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)

CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)

ESHAP + TAMOALOTRASPLANTEESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

1° línea

Rescate

Radioterapia

1° línea

Rescate

Radioterapia