Caso Clínico #1Equipo CÁngel Alfonso Mayorga LeónMarco Antonio Yepiz Lachica

2015-1

Correlación Clínica-BásicaGrupo 5

• Nombre: J. J. S. P.

• Género: Masculino

• Edad: 56 años

• Tipo sanguíneo: Desconoce

• Nacionalidad: Mexicano

• Lugar de nacimiento: Mexicali, B.C

• Estado civil: Casado

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Ocupación: Pensionado (trabajó en ventas durante 30 años)

• Escolaridad: Secundaria.

• Religión: Católico

• Nacionalidad: Mexicana

• Responsable del paciente: Esposa

• Interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

• El paciente es adoptado y no conoce nada acerca de sus abuelos y padres biológicos.

• Cónyugue: viva, 52 años de edad, aparentemente sana.

• Hijos: 4 hombres y 8 mujeres, vivos, desconoce edades, aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICÓS

• Originario de Mexicali, Baja California.

• Vivienda: construida de block de una sola planta, piso de loseta, cuenta con 3 ventanas y 2 puertas que dan al exterior, 2 recámaras, comedor, sala, cocina, 1 ½ baños, cuenta con todos los servicios públicos, en la casa habitan 4 personas (él, su esposa y 2 hijos). No existen focos sépticos ni fauna nociva cerca de su casa.

• Mascotas: 2 perros que viven fuera.

• Alimentación: 3 veces al día, el desayuno es a base de huevos, frijoles y tortillas de maíz, acompañadas de 1 vaso de jugo de naranja natural, acostumbra comer carnes rojas, pescado o pollo, frijoles y arroz blanco, con tortillas de harina o maíz y agua natural, y para cenar cereal con leche y fruta (hasta hace 40 días).

• Higiene personal: Se baña 1 vez al día, con 3 cambios de ropa diarias. Aseo de manos antes de cada comida y después de usar el baño e higiene dental 2 veces al día.

• En sus ratos libres acostumbra descansar. No realiza actividad física.

• VSA desde los 16 años, 8 parejas sexuales, ETS negadas.

• Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTECES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Niega haber padecido enfermedades exantemáticas típicas de la infancia como varicela y sarampión.

• Hernioplastía umbilical que requirió de transfusión sanguínea a los 2 años

• Hernioplastía inguinal a los 30 años.

• Bebe cada 2 semanas hasta un cartón de caguamas y fuma 2 a 3 cigarrillos por semana. Niega otras toxicomanías.

• Fracturas y alergias negadas. 

PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia hace 1 mes con astenia, adinamia, fiebre intermitente arriba de 40ºC. Además de presentar diaforesis nocturna, prurito generalizado exacerbado en miembros inferiores y pérdida del apetito. Motivo por el cual acude.

INTERROGATORIO POR

APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato gastrointestinal. Hiporexia desde hace 40 días. Niega: Náuseas, vómitos, melena, diarrea.

• Aparato Respiratorio. Niega: Disnea, hemoptisis, epistaxis, tos, esputo.

• Aparato Cardiovascular. Niega: Palpitaciones, síncope, ortopnea, dolor torácico.

• Aparato Urinario. Niega: Disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria y tenesmo vesical.

• Sistema Nervioso: Niega: Cefalea, convulsiones, déficit transitorio, confusión, alteración en marcha y lenguaje.

• Sistema Psicosomático: Niega: Alteraciones en la personalidad, ansiedad, estado de ánimo, amnesia.

• Sistema Hematológico y linfático: Astenia, adinamia.

• Sistema Locomotor: Niega: Artralgias, mialgias, rigidez articular.

• Sistema Metabólico: Pérdida de peso de 30kg en 1 mes.

SOMATOMETRÍA

• Peso: 60 kg

• Talla: 1.76 m

• Pulso: 65 lpm

• TA: 110/80 mmHg

• FR: 16 rpm

• Temperatura: 36.8ºC

HÁBITUS EXTERNO

• Paciente masculino de edad aparentemente igual a la cronológica, facie caquéctica, constitución integra, conformación delgada, ubicado en las 3 esferas, actitud cooperativa, marcha no valorada, en posición semifowler.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Piel:-Pálida, levemente hidratada, tibia a la palpación, sin erupciones, descamaciones ni ulceraciones.

• Cabeza: -Normocéfalo, sin prescencia de endo ni exostosis-Buena implantación de cabello.-Ojos sin anormalidades, conjuntivas pálidas.-Nariz simétrica, narinas permeables.-Boca simétrica, labios y encías pálidas, lengua levemente hidratada.-Orejas sin anormaldiades

• Cuello:-Mediano, cilíndrico -Presencia de ganglios inflamados firmes e indoloros en la región izquierda del cuello.

• Tórax:-Longilíeno, sin cicatrices, amplexión y amplexación presentes. -Frémito vocal presente. -Campos pulmonares bien ventilados.-Murmullo vesicular presente. -Claro pulmonar presente.-FR de 16 rpm. -FC 65 lpm, intensidad 4/5, rítmicos, sin fenómenos acompañantes.-Presencia de ganglios inflamados, firmes e indoloros en axila izquierda.

• Abdomen:-Blando, depresible -Sin puntos dolorosos ni datos de irritación peritoneal-Peristaltismo presente, 8 ruidos por minuto -Sin presencia de visceromegalias

• Extremidades:Superiores e inferiores con presencia de manchas por la edad, sin edema, hematomas, heridas o cicatrices.

Antecedentes Pc Síntomas Signos Laboratorio

• Masculino

• 56 años

• APP-Hernioplastía umbilical a los 2 años que requirio transufusión sanguínea.

-Hernioplastía inguinal a los 30 años

-Alcoholismo

-Tabaquismo

• Hace 40 días:-Hiporexia

• Hace un mes:-Adinamia-Astenia-Prurito generalizado

• Hace 1 mes-Diaforesis nocturna-Fiebre intermitente arriba de 40C-Ganglios inflamados e indoloros en cuello y axila-Pérdida de peso (30 kg)

 

PÉRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA

• La pérdida involuntaria de peso en los adultos se considera clínicamente importante cuando supone un 5% o más respecto al peso habitual, en un período de entre 6 meses y 1 año.

ETIOLOGÍAS

Orgánicas

Psiquiátricas

Farmacológicas

• Enfermedades Gastrointestinales: Malabsorción, Enfermedad de Crohn, úlcera péptica.

• Neoplasias: Sarcomas, carcinomas, gliomas, lifomas, leucemias

• Infecciones: Tuberculosis• Neurológica: ACV isquémico, Parkinson

• Endócrino: Hipertiroidismo, DM, insuficiencia suprarrenal crónica, feocromocitoma

• Inflamatorias: LES, artritis reumatoide, vasculitis

• Cardiaca: IC

• Pulmonar: EPOC

• Renal: Insuficiencia renal grave

• Neoplasias:

Sarcomas Carcinomas Gliomas Linfomas Leucemias

• Hueso• Partes

blandas

• Cabeza y cuello• Pulmón• Esofágicas y Gástricas• Intestinales• Páncreas• Hígado• Génitourinario• Mama• Próstata

• Hogdkin• No

Hogdkin

• Aguda• Crónica

TUBERCULOSISAntecedentes Pc Síntomas Signos Laboratorio

• Extremos de edad (ancianos, bebés)

• Inmunocomprometidos

• Haber estado en contacto con personas que padecen de Tb

• Vivir en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento

• Desnutrición

• Disnea

• Dolor torácico

• Diaforesis nocturna

• Fatiga

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Linfadenopatías

• Tos con/sin expectoración

• Acropaquia

• Derrame Pleural

• Crepitaciones o sibilancias)

• Biopsia

• Broncoscopía

• T.C del tórax

• Radiografía de tórax

• Cultivos del esputo

• Toracocentesis

DESCARTADA

LEUCEMIA AGUDA/CRÓNICAAntecedentes Pc Síntomas Signos Laboratorio• Tabaquismo

• Tratamiento previo con quimioterapia

• Exposición a radiación o químicos como el benceno

• Ser gemelo

• Síndrome de Down

• Síndrome de Fanconi

• Inmunocomprometidos

• Transplantes previos

 • Astenia

• Adinamia

• Mareo o aturdimiento

• Disnea

• Fiebre• Infecciones

persistentes o que recurren.

• Hemorragias frecuentes.

• Pérdida de peso.• Diaforesis Nocturna.• Inflamación en el

abdomen.• Inflamación de los

ganglios linfáticos.• Dolor de huesos o de

articulaciones.• Sufrir moretones

fácilmente.

• B.H

• Recuento sanguíneo completo y examen de células sanguíneas

• Citometría de flujo

• Pruebas de médula ósea

• FISH

ACEPTADA

LINFOMA HODGKINAntecedentes Pc Síntomas Signos Laboratorio

• 15 a 35 y 50 a 70 años de edad.

• Infecciones pasadas con el virus de Epstein-Barr.

• Infecciones por VIH

• Hiporexia

• Adinamia

• Astenia

• Prurito generalizado

• Diaforesis nocturna

• Fiebre intermitente

• Pérdida de peso

• Ganglios inflamados e indoloros

• Tele de torax

• Química sanguinea

• B.H.

• Biopsia

ACEPTADA

LINFOMA NO HODGKINAntecedentes Pc Síntomas Signos Laboratorio

• Infecciones por VIH

• Trasplante de órgano

• Adultos

• Varones

• Calosfríos intermitentes

• Prurito

• Inapetencia

• Náuseas yvómitos.

• Cefalea • Problemas de

concentración

• Diaforesis

• Fiebre intermitente

• Infalmación de ganglios linfáticos

• Pérdida de peso

• Tos o disnea

• Tele de torax

• Química sanguinea

• B.H.

• Biopsia

ACEPTADA

LABORATORIO

Tele de tórax

Química Sanguínea

Biometria Hemática

Biopsia

TELE DE TÓRAX

Quimica Sanguínea Resultado Valores Normales

Glucosa 113 mg/mL 70-105 mg/dL

Sodio 138 mEq/L 136-145 mEq/L

Potasio 4.5 mEq/L 3,5-5 mEq/L

Cloruro 102 mEq/L 98-106 mEq/L

Calcio 7.1 mg/dL 9-10,5 mg/dL

Creatinina 0,60 mg/dL 0,7-1,3 mg/dL

Nitrógeno de urea 12 mg/dL 8-20 mg/dL

Fosfatasa alcalina 46 UI/L 36-92 UI/L

Amilasa 50 UI/L 0-130 UI/L

Bilirrubina total 0,6 mg/dL 0,3-1,2 mg/dL

TOA 23 UI/L 0-35 UI/L

TGP 17 UI/L 0-35 UI/L

LDH 1068 UI/L 60-100 UI/L

Proteinas totales 8.8 g/dL 6,0 – 7,8 g/dL

QUIMÍCA SANGUÍNEA

Biometría hemática Resultado Valores normales

Glóbulos blancos 2,790/ μL 4,000-10,000/ μL

Neutrófilos 70% 54-62 %

Basófilos 0,7 % 0-1 %

Eosinófilos 2 % 1-3 %

Monocitos 14 % 3-7 %

Linfocitos 14% 25-33 %

Glóbulos rojos 4,4 x 106 /Μl 4,2-5,9 x 106 /μL

Hemoglobina 5.2gr/l 14-17 g/dL

Hematocrito 34,1 % 41-51 %

Plaquetas 100,000/ μL 150 000-300 000/ μL

VCM 87,8 fL 80-100 fL

HCM 27.7 pg 28-32 pg

CHCM 33 g/dL 32-36 d/dL

BIOMETRÍA HEMÁTICA

BIOPSIA

DIAGNÓSTICO

LINFOMA HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

LEUCEMIA

TUBERCULOSIS

El linfoma de Hodgkin comprende un grupo de neoplasias linfoides que surge de un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos anatómicamente Se caracteriza por la presencia de células gigantes denominadas Reed-Sternberg, que inducen la acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos.

DEFINICIÓN

•Harrison’s Principles of Internal Medicine (2012). 18th Edition. Ed. McGrawHill.

•P. Carol. (2010). Fisiopatología: salud-enfermedad, un enfoque conceptual. 7a edición. Ed. Médica Panamericana.

•G.L. Mandell, J. E. Bennett, R. Dolin. (2012). Enfermedades Infecciosas. 7a edición. Ed. Elsevier.

•V. Kumar, A. K. Abbas, J.C. Aster (2015). Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease. 9th edition. Ed Elsevier.

BIBLIOGRAFÍA

GRACIAS