Endodoncia - Apunte Docente

Asignatura de Especialidades Odontológicas Carrera de Técnico en Odontología mención Higienista Dental Universidad Santo Tomás Nicolás Pérez Quiroz - Cirujano Dentista Primer semestre 2015

Endodoncia Apunte Docente

Introducción

La Endodoncia se define como “Especialidad de la Odontología que se encarga del

estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan al órgano dentino-

pulpar”. Consiste en no sólo el tratamiento, sino también en el estudio y diagnóstico de todas

las patologías y anomalías del órgano dentino pulpar. La Endodoncia (como especialidad) no

busca solamente tratar el conducto radicular (el clásico “Tratamiento de Conductos”), sino

también evitar el tratamiento como tal, mediante maniobras y procedimientos que busquen

restituir la salud del órgano. Sin embargo, si es que los procedimientos realizados no

resultaran en la restitución de la salud pulpar, la endodoncia contempla el tratamiento

endodóntico clásico que es el llamado tratamiento de conductos (o endodoncia, como

tratamiento).

En términos simples, el tratamiento endodóntico consta de 3 fases principales (FIG 1):

E. ODONTOLÓGICAS NICOLÁS PÉREZ "1

FIG 1: Fases resumidas del tratamiento endodóntico

1. Trepanación: En esta fase, el dentista realiza la “cavidad de acceso”, mediante la

cual accede a la cámara pulpar y el sistema de conductos, de esta manera, puede

comenzar a retirar el contenido de la cámara pulpar.

2. Instrumentación biomecánica: Una vez retirado el contenido de la cámara y los

conductos, es necesario modificar la morfología de los conductos para poder obtener una

forma favorable para recibir el material de obturación. Para esta fase el dentista utiliza

todo su arsenal de instrumental endodóntico (limas, espaciadores, etc), y en combinación

con agentes desinfectantes limpiadores (clorhexidina, hipoclorito, etc) logra una

desinfección de los conductos, además de remover todo el detritus (desecho) de la cavidad.

3. Obturación del conducto: Finalmente, el dentista utiliza un material de relleno

para obturar el conducto tratado, de esta manera lograr un sellado eficiente que garantice

el tratamiento y prolongue efectivamente la longevidad del diente.

Cabe destacar que la realización de un tratamiento de endodoncia, contempla el acceso

a una cavidad que esta íntimamente relacionada con el hueso alveolar, por lo tanto, esta debe

ser realizada, sin excepción, a través de aislamiento absoluto y el instrumental utilizado

dentro del conducto se considera material crítico.

¿Especialista o Dentista General?

La posibilidad que la endodoncia (refiriéndonos al tratamiento endodóntico) sea

realizada por un especialista en Endodoncia o un dentista general, es relativo. Dentro de los

factores que influyen en la realización por uno u otro profesional, podemos destacar

principalmente tres:

A. Patología que generó la necesidad del tratamiento

B. Anatomía del conducto

C. Decisión/conocimiento/interés del profesional en realizar el tratamiento (por

ejemplo, dentistas que han dejado de realizar tratamientos por diversas razones)

Sin embargo, como concepto general, las escuelas de Odontología en Chile sólo

instruyen a los futuros dentistas en realizar endodoncias en dientes anteriores (caninos e


incisivos) y premolares (de uno o dos conductos, dependiendo de cada plan de estudios). Por

lo tanto, la endodoncia en molares, de manera general, está ligada exclusivamente a los

especialistas.

Objetivos

Basado en los antecedentes anteriores, podemos determinar que los principales

objetivos de la endodoncia son tres:

1. Modificar morfología del conducto respetando la anatomía interna: Si

bien es cierto que se debe respetar la forma del conducto, por lo general éstos son muy

delgados, y los materiales de obturación pueden no adaptarse correctamente. Además, la

anatomía de los conductos es caprichosa, y pueden haber conductos accesorios que deben

ser abordados y modificados por la instrumentación biomecánica (IBM)

2. Permitir la limpieza completa del sistema de conductos: La existencia de

conductos accesorios no tratados pueden resultar en el fracaso del tratamiento (por

sensibilidad postoperatoria). Muchas veces estos conductos son imposibles de limpiar

únicamente a través de los instrumentos para tratar los conductos. Es necesario entonces

abarcar el contenido del sistema de conductos, además, mediante el uso de soluciones

desinfectantes limpiadoras que puedan eliminar ese contenido.

3. Preparar el conducto para recibir obturación: Como se dijo anteriormente,

ya que los conductos suelen ser muy finos y de anatomía particular.

Instrumental en Endodoncia

Para el aprendizaje didáctico del instrumental de endodoncia, la Organización de

Estándares Internacional (International Standards Organization - ISO) y la Federación

Dental Internacional (Federation Dentaire Internationale - FDI) ha dividido tanto materiales

como instrumentos que van a utilizarse dentro del conducto en cuatro categorías, en base a su

función:

1. Grupo I: Instrumental para preparación de conductos de forma manual

2. Grupo II: Instrumenal para preparación de conductos, de porción activa similar a

grupo I pero de propulsión mecánica para ser usados en un motor endodóntico.


3. Grupo III: Instrumenal para preparación de conductos, de propulsión mecánica

para ser usados en un motor endodóntico, pero con diseño diferente al grupo II.

4. Grupo IV: Puntas radiculares.

Grupo I:

Primero hay que determinar las partes de cualquier instrumental de endodoncia

(común a cualquier instrumental en odontología): Mango, Vástago, Parte activa (FIG 2):

A. Mango: en donde se va a tomar el instrumento, puede ser palmar (mano) o digital

(dedos). Pueden presentar ranuras para fácil manejo, de colores específicos y suelen tener

la información del instrumento (tipo y calibre).

B. Vástago: o cuello, es la porción que une al mango con la parte activa.

C. Parte activa: Es la que ejerce la acción.

En relación al mango, éstos están codificados en base a diferentes colores y agrupados

en series en relación al grosor del instrumento. Así, vamos a tener tres grupos (series) en

instrumentos de endodoncia: primera, segunda y tercera serie.

Los colores, como muestra la figura 3 van en secuencia de blanco, (más fino de cada

serie) amarillo, rojo, azul, verde y negro (más grueso de cada serie), con instrumental extra

fino que van del rosado, gris y morado.

La primera serie corresponde a los grosores de 15 a 40, la segunda de 45 a 90, ambas

con incrementos de 0,05 mm entre calibres, y la tercera serie de 90 a 120, con aumento de

0,1 mm. La serie extrafina van del 6 al 10 con incrementos de 0,02 mm.

Si observamos bien la figura 3, observamos que a cada calibre ISO (y correspondiente

numeración) corresponde al grosor del instrumento en centésimas de milímetro. Así, un


FIG 2: Partes de un instrumento de endodoncia.

instrumento de calibre 25, tendrá un grosor de 0,25 mm, uno de 90, 0,9 mm, y uno de 120,

1,20 mm. Son excepciones la línea extra fina (con grosores de 0,06, 0,08 y 0,1 mm).

Cabe destacar que ese grosor corresponde a la punta de la parte activa (D1, o punta

penetrante), ya que en su porción más ancha (o D2) el grosor aumenta en exactamente 0,32

mm. Esto es, si el instrumento es de calibre 25, medirá en su punta 0,25 mm, mientras que en

su porción más cercana al mango (D2) medirá 0,57 mm (D1 + 0,32 mm) (FIG 4)

En relación al vástago, éstos corresponden a la prolongación no activa del instrumento

(siendo del mismo material que en su parte activa). En endodoncia, estos pueden ser de

titanio o de acero inoxidable. Existe también la aleación de Níquel-Titanio (Ni-Ti) que es más

flexible y permite a los instrumentos curvarse mucho más fácilmente, en aquellos de casos de


FIG 3. Series, codificaciones y calibres del instrumental

estandarizado en endodoncia.

FIG 4. Diámetros de un instrumento de endodoncia. El calibre escrito en el mango corresponde a D1.

curvaturas radiculares o anatomía compleja. Cabe destacar que por la delicadeza de estos

instrumentos, éstos no deben ser esterilizados más de 7 veces, pues después de eso aumentan

su probabilidad de fractura.

Considerando que existe una variedad de longitudes en diferentes dientes, existen tres

longitudes de instrumento (vástago + parte activa): 21 mm, 25 mm y 31 mm. Cabe destacar

que la longitud solo se va extendiendo en el vástago, ya que la parte activa siempre

permanece del mismo largo.

Los instrumentos también suelen incluir un tope de silicona (pequeño tope de material

plástico, que puede o no venir incluido en el instrumento, o venderse por separado), el cual

sirve como tope para marcar la longitud de trabajo a la cual se va a trabajar con el instrumento.

Extractor pulpar (tiranervio)

El extractor pulpar (FIG 5), como su nombre lo indica,

sirve para extraer la pulpa radicular, durante la trepanación.

Corresponde a instrumentos de acero blando con rebabas

(muescas) que van “enganchando” el tejido blando pulpar, y

realizando la extracción.

Pueden venir estandarizados o no, dependiendo del

fabricante. En todo caso, los colores del mango se corresponden

de la misma manera que en los instrumentos estandarizados

(siendo los más finos los rosados y los más gruesos los negros), sin embargo, los calibres no

suelen siempre coincidir. Aún así, el símbolo universal de estos instrumentos es una estrella de

8 puntas, marcada en el envase.

Ensanchador

Generalmente de acero inoxidable y estandarizados, se utiliza

para ensanchar el conducto radicular. Es una varilla de acero de

sección triangular, que se tuerce sobre su propio eje para terminar

siendo un instrumento en espiral de paso largo. De esta manera,

produce un desgaste amplio en el diente, para facilitar uno de los

objetivos del tratamiento. Su símbolo es un triángulo equilátero y se

puede encontrar en inglés como K-Reamer.


FIG 5. Tiranervio

FIG 5. Ensanchador

Lima K

Las limas K (o K-Files, FIG 6), son confeccionadas de la

misma manera que los ensanchadores, pero en base a una varilla de

sección cuadrada, que al torcerse da como resultado un espiral de

paso corto. Su función es ensanchar el conducto a través del

desgaste, pero de una manera más suave que los ensanchadores (de

ahí que sean llamadas limas).

Lima H

Las lima Hedströem (Limas H, FIG 7) a diferencia de los

instrumentos anteriores, no es una varilla torcida, sino que es una

varilla cilíndrica cortada de forma tal que queda un espiral afilado que

produce un gran desgaste dentro del conducto. Desgasta mucho y

debería ser utilizada en situaciones puntuales evaluada por el dentista.

Se encuentran estandarizadas al igual que las limas K y

ensanchadores y su símbolo es un círculo.

Grupo II

El grupo II es similar en diseño al grupo anterior, pero están fabricadas para la

utilización mediante instrumental mecánico (contraángulo de endodoncia).

Cabe destacar que este contraángulo es diferente en

acción que sus homólogos tradicionales. Está diseñado

para ser utilizado en un motor endodóntico, que es una

pieza exclusivamente de uso en endodoncia (FIG 8). Este

motor posee diferentes características que lo diferencian

del instrumental convencional, como poder seleccionar de

manera simple la cantidad de revoluciones por minuto

(RPMs) en la cual girará el instrumento, así como también

permite seleccionar el torque y el tipo de giro (giro continuo, o en vaivén, el llamado


FIG 6. Lima K

FIG 7. Lima H

FIG 8. Motor endodóntico

movimiento recíproco), necesaria para que el instrumental endodóntico mecánico pueda producir

su acción correctamente.

El instrumental mecánico utilizado con el motor

de endodoncia, por su parte, posee un sistema de

codificación también señalizado por colores (FIG

9), sin embargo, su calibre es diferente respecto a

los instrumentos del grupo I, siendo los primeros

más cónicos, debido a la técnica de la

endodoncia mecanizada.

Este instrumental también es sensible a la esterilización, por lo tanto no debe

esterilizarse más veces de lo que indica el fabricante. Para indicar la cantidad de veces que

estos instrumentos han sido esterilizados, por lo general el especialista realiza muescas por el

vástago del instrumento indicando el número de usos del mismo. Este instrumental también

utiliza topes de silicona para poder marcar la longitud de trabajo.

Grupo III

Este instrumental está diseñado para ser usado con instrumental mecánico, pero con

diferente forma que los instrumentos del grupo II. Destacan en este grupo (de manera

general): Las fresas Peeso-Largo y Gates-Glidden.

Fresas Gates-Glidden

Estas fresas consisten en un largo vástago que termina en una

parte activa con forma de llama, muy pequeño. Se numeran del 1 al

6, ordenadas en grosor de menor a mayor, su número está

determinado por el grosor y pueden identificarse mediante lineas

que están marcadas en la base del vástago. Se utilizan en

contraángulo.

Su función principalmente radica en desgastar la cámara

pulpar, de manera tal que todos los ángulos agudos queden

eliminados (FIG 10). De esta forma, la cámara queda con un acceso

libre que permite una correcta instrumentación.


FIG 9. Instrumental mecánico

FIG 10. Fresa Gates

Fresas Largo-Peeso

Las fresas Peeso (se pronuncian “piso”), son fresas

similares a las Gates, pero que en su parte activa poseen una

forma de bala o llama alargada (es decir, son más largas que

las Gates). Su sistema de codificación es el mismo, mediante

barras.

Su función es facilitar el acceso a conductos. Por ser más

alargada que las Gates, las fresas Peeso se utilizan

frecuentemente en la desobturación de conductos (cuando se

va a realizar una prótesis fija unitaria, y después de realizado

el tratamiento endodóntico, el relleno a veces es necesario retirarlo para dar espacio a un

poste de metal o fibra dentro del conducto).

Grupo IV

Son aquellos materiales (o puntas) que no clasifican en ningún grupo anterior. Podemos

destacar las puntas de gutapercha y conos de papel

Conos de gutapercha

La gutapercha es un material similar al caucho, natural, que es a base de látex. Este

material se ha usado en odontología hace mucho tiempo. Durante mucho tiempo la

gutapercha blanca era vendida en farmacias y droguerías a libre disposición de la gente.

Como se plastifica (se ablanda) con el calor, fue material “casero” de elección para la gente

que no tenía acceso a la odontología y necesitaba realizar alguna restauración de emergencia.

Aún es posible encontrar gutapercha blanca en farmacias en la actualidad.

La gutapercha rosada que es utilizada en endodoncia, posee las mismas características

que su homóloga blanca, pero con diferencia en su punto de fusión. Viene presentada en

conos y generalmente es estandarizada, correspondiéndose en su codificación (colores) con los

instrumentos estandarizados.

La aplicación puede ser mediante técnica mecanizada (en la cual existen conos

especialmente diseñados para instrumental rotatorio) o bien por método convencional


FIG 10. Fresas Peeso

(compactación lateral en frío o vertical). Su plastificación puede ser mediante mecheros o

vástagos especiales que calientan el material en su núcleo para adaptarse bien a los conductos.

La gutapercha se utiliza para obturar los conductos radiculares. Dependiendo de la

técnica se utiliza calor o un cemento llamado Cemento Grossman, que consiste en una

pasta de óxido de zinc que se mezcla con eugenol, o bien sustitutos comerciales libres de

eugenol que con el avance de la tecnología pueden superar las propiedades del cemento

Grossman.

En la técnica de obturación tradicional (compactación lateral en frío, FIG 11), el

dentista utiliza conos de distintos calibres, que va insertando en el conducto a la longitud de

trabajo. A la longitud de trabajo sólo llega un cono (cono principal), ya que es el que en su

sección apical se debe ajustar perfectamente a la

zona más apical del conducto. Luego va

rellenando los espacios con otros conos (conos

accesorios) que va espaciando con un espaciador

(manual o digital), de esta manera, los conos de

gutapercha se van compactando y finalmente se

produce el relleno endodóntico. Para sellar los

espacios que puedan quedar entre los conos, se

utiliza el cemento Grossman.

Conos de papel

Para poder secar el conducto del agua, sangramiento o exudado que pueda aaparecer

dentro del conducto, se utilizan conos de papel. Están confeccionados a partir de una fina

capa de papel que es enrollado y codificado según calibres. Pueden estar estandarizados o no,

al igual que pueden o no presentarse estériles, dependiendo de la marca.

Espaciador

Como se explicó anteriormente, el espaciador es un instrumento que permite generar

espacios para poder compactar la gutapercha y mejorar el sellado. Pueden poseer un mango

palmar (para usar con la mano) o digital (para usar con los dedos), estos últimos, codificados y

debidamente etiquetados en base al sistema ISO.


FIG 11.Técnica de compactación lateral en frío

Condensador de gutapercha

El condensador, como su nombre lo indica, se utiliza para condensar los conos de

gutapercha una vez han sido colocados dentro del conducto y compactados con el espaciador.

De esto resulta una masa de gutapercha condensada que garantiza un buen sellado dentro del

conducto. Se utiliza en conjunto con un mechero, ya que debe ser utilizado caliente para

plastificar la gutapercha. Debe ser, además, limpiado constantemente: el dentista puede

limpiar mientras lo usa con una gasa embebida con alcohol, y luego debe ser limpiado de

todo residuo antes de ingresar al autoclave, para que no se queme y se dañe. También se

utiliza para cortar el exceso de los conos dentro o fuera del conducto.

En uno de sus extremos posee una “punta cortada” de manera perpendicular a su eje

mayor, dando el aspecto de una espátula de composite, sin embargo, la diferencia está en que

sus bordes son rectos mientras que las espátulas de composite son redondeadas. Su otro

extremo posee una espátula. Pueden poseer mangos de plástico o metal (FIG 12).

Instrumental complementario

Regla de endodoncia

La regla de endodoncia (FIG 13) es un

instrumento milimetrado de diferentes formas y

diseños, cuyo objetivo es medir la longitud de los

instrumentos y ajustar el tope de silicona para

trabajar a medidas adecuadas. Generalmente de

metal o resina autoclavable.


FIG 12. Condensador de gutapercha

FIG 13. Reglas de endodoncia

Mechero

El mechero tradicional a base de alcohol de quemar también se utiliza en endodoncia

para calentar los instrumentos pertinentes, principalmente en la fase de obturación del

conducto.

Caja de endodoncia

Consiste en una caja debidamente dividida en compartimentos, que ayuda a organizar

de mejor manera el instrumental de endodoncia. Este elemento es cada vez menos utilizado,

ya que cada vez que la caja es abierta, todo el material que está contenido en ella, se utilice o

no, se considera material contaminado y debe ser esterilizado nuevamente, lo que conlleva a

un deterioro innecesario de instrumental.

Irrigación

Como se mencionó en inicio, uno de los objetivos de la

endodoncia es permitir la limpieza completa del sistema de

conductos radiculares. Esto no se logra únicamente con el uso

de instrumental manual o mecánico, debido a la anatomía

caprichosa de los conductos y la existencia de otros conductos

accesorios (FIG 14).

Por lo mismo, es necesario la utilización de otros

elementos que complementen la limpieza de sistema de

conductos. Para eso existen las sustancias irrigantes.

Objetivos de la Irrigación

1. Arrastre: Retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto

radicular.

2. Disolución: Del detritus del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que

se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se puede

acumular al interior de los túbulos dentinarios, compactándose y formando un tapón que

dificulta la IBM.

3. Acción antiséptica o desinfectante.


FIG 14. Conductos accesorios

4. Lubricante: Sirviendo de medio de lubricación para la IBM del conducto

radicular.

Para irrigar los conductos se utilizan jeringas hipodérmicas o bien jeringas

especializadas para endodoncia. Estas jeringas poseen en su punta, una aguja de punta

inactiva, esto es, de borde romo y ciego, con una salida lateral. Esta salida permite que el

irrigante se desplace hacia el costado (y no hacia el ápice), generando una corriente que

permita desinfectar o limpiar el sistema de conductos (FIG 15).

Dentro de los irrigantes más comunes en endodoncia, pero no los únicos, podemos

mencionar al Hipoclorito de Sodio al 5,25%, el Peróxido de Hidrógeno de 10 volúmenes, la

Clorhexidina al 2% y el suero fisiológico.

Hipoclorito de Sodio

Corresponde a la formulación de cloro más conocida. Se utiliza ampliamente en

endodoncia, en concentración de 5,25%. Sus propiedades lo convierten en un excelente

irrigante para ser utilizado en tratamientos de endodoncia.

1. Buena capacidad de limpieza

2. Poder antibacteriano

3. Neutralizante de productos tóxicos

4. Disolvente de tejido organico

5. Efecto rapido, desodorizante y blanqueante


FIG 15. Mecanismo de acción de la punta de irrigación

endodóntica.

Peróxido de Hidrógeno

Más conocido como agua oxigenada, el peróxido de hidrógeno de 10 volúmenes es

altamente reactivo con tejido orgánico, lo que lo convierte en un buen desinfectante

intraconducto. Su objetivo principal es eliminar sangre y tejido orgánico. Su poder antiséptico

ayuda a controlar la infección, y en conjunto con el hipoclorito, reacciona generando una

solución efervescente que ayuda a limpiar de manera correcta el sistema de conductos.

Clorhexidina

Posee potente acción antiséptica y bactericida, mediante la alteración de la pared

celular de los microorganismos. Sin embargo, posee la desventaja de no disolver tejido

orgánico, lo cual significa que la IBM debe ser realizada cuidadosamente.

Suero fisiológico

Utilizado para lavar el conducto y arrastrar los detritus así como también remover el

exceso de irrigante del conducto radicular.

Preguntas de aprendizaje

1. Defina Endodoncia como especialidad.

2. Defina un tratamiento endodóntico y describa brevemente sus fases.

3. Explique el o los factores de los que depende la realización de un tratamiento de

endodoncia por un especialista o un dentista general.

4. Mencione y explique brevemente los objetivos de un tratamiento de endodoncia.

5. Mencione y describa los grupos de instrumental endodóntico según la clasificación

ISO.

6. ¿Qué son las normas ISO?

7. ¿Qué quiere decir que un instrumental sea estandarizado?

8. Mencione las partes de un instrumento de endodoncia y defínalo brevemente

9. ¿A qué corresponde el color del mango en un instrumento de endodoncia

estandarizado?


10. Mencione los colores utilizados para etiquetar el instrumental de endodoncia

estandarizado de cualquier serie, del más fino al más grueso, identificando cada color con

su grosor.

11. Mencione los colores utilizados para etiquetar el instrumental de endodoncia

estandarizado de la serie extra fina, del más fino al más grueso, identificando cada color

con su grosor.

12. ¿A qué corresponde el número que está escrito en el mango de un instrumento de

endodoncia?¿Cómo calcular los milímetros que tiene de grosor?¿En qué zona se

encuentra este grosor?

13. ¿Qué ventaja presenta la aleación de Níquel Titanio? ¿Hasta cuántas veces puede

ser esterilizado? ¿Cómo puede diferenciarse en su etiqueta de un instrumento de acero

inoxidable?

14. Explique el concepto de Longitud de Trabajo.

15. Mencione los símbolos por los cuales están etiquetados los siguientes instrumentos:

Ensanchador, Extractor pulpar, Lima H, Lima K.

16. Explique brevemente la función de una Lima K.

17. Explique brevemente la función de una Lima H.

18. Explique brevemente la función de una Ensanchador.

19. Explique brevemente la función de una Extractor Pulpar.

20. Explique brevemente la función de una fresa Peeso.

21. Explique brevemente la función de una fresa Gates.

22. ¿En qué se diferencian las fresas Gates de las Peeso?

23. ¿De dónde se obtiene la Gutapercha?

24. Explique brevemente la función de la gutapercha en endodoncia.

25. ¿Cuál es la gutapercha que se usa en endodoncia?

26. ¿Cómo se produce el sellado entre los conos de gutapercha?

27. ¿Cómo define el Cemento Grossman?¿De qué está compuesto?

28. ¿Para qué se usan los conos de papel?

29. Explique brevemente la función del espaciador.

30. Explique brevemente la función del condensador de gutapercha.

31. Explique brevemente la función del mechero en endodoncia.

32. ¿Por qué razón cada vez está más en desuso la caja de endodoncia?

33. Explique brevemente la razón por la cual se realiza la irrigación en endodoncia.


34. Mencione los objetivos de la irrigación en endodoncia y explique brevemente cada

uno de ellos.

35. ¿Mediante qué instrumental se llevan los líquidos irrigantes al conducto?

36. Mencione los agentes irrigantes más comunes utilizados en endodoncia.

37. Mencione dos propiedades que posean los irrigantes más comunes utilizados en

endodoncia.


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