Eduardo Atalah S. Departamento de Nutrición,

eatalah@med.uchile.cl

Evaluación nutricional de la embarazada

¿Cuáles pueden ser los objetivos de la

alimentación y nutrición de la embarazada ?

Objetivos de la alimentación y nutrición durante el embarazo

Para el feto:

Asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo

Reducir morbimortalidad perinatal.

Reducir riesgo de enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida

Para la madre:

Evitar un impacto nutricional por déficit, o exceso.

Menor riesgo de patologías del embarazo

¿Cómo son las necesidades nutricionales

de la embarazada ?

Necesidades nutricionales

de la embarazada

Mayores que en la mujer en edad fértil para la mayor parte de los nutrientes

El % de aumento es diferente para cada nutriente

Hay nutrientes críticos en el período pre-concepcional

Existen diferentes fuentes de información que no son coincidentes

Recomendaciones de energía en el embarazo según diferentes fuentes

2º Trimestre

3er…

0

100

200

300

400

500

Europa 1996EEUU 2002FAO 2004

110 340

285

220

452 475

KCal

¿En que proporción aumentan las necesidades de otros nutrientes?

Cambio porcentual en las necesidades de nutrientes de la embarazada respecto a una

mujer de la misma edad

%

0

25

50

75

Energ2º T

Energ3er T

Prot Vit A Vit D Vit C Vit E B1 B2 B6 Fol Ca Fe Zn

13

22

54

10

0

13

0

27 27

20

50

0

67

25

Fuente: Instituto de Medicina, EEUU, 2001, FAO 2004

Consume 3 veces en el día productos lácteos, de preferencia semidescremado o descremados.

Come al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores cada día .

Come porotos, lentejas, garbanzos o arvejas al menos 2 veces por semana

Come pescado mínimo 2 veces por semana

Prefiere alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol

Reduce tu consumo habitual de azúcar y sal.

Toma 6 a 8 vasos de agua al día

GUIAS ALIMENTARIAS MINSAL

¿Cuánto representa las necesidades adicionales del embarazo en términos de porciones de

alimentos?

Porciones recomendadas de alimentos en mujeres en edad fértil y embarazada

Grupo de alimentos No Embarazada

2.000 KCal

Embarazada

Agregar

Cereales, papas y leguminosas frescas

5

Verduras 4

Frutas 4 1 Lácteos 4 1 Pescado, carne, huevos, leguminosas

3

¿Es adecuada la alimentación de la madre durante el embarazo ?

0

50

100

150

200

Cereales Verduras Frutas Lácteos Carnes

184

53 60 62 47

Consumo de porciones recomendadas en embarazadas de bajo peso de Santiago, semana 35 de gestación (%)

Castillo O y cols. Rev Chil Nutr 2011; 38: 117-26

0

25

50

75

Vit A B1 B2 Vit C Ca Fe Zn

44

6

18

39

55

63

56

Consumo menor al 75% de la recomendación en embarazadas de Concepción

Duran E y cols. Rev Chil Nutr 2007; 34: 321-29

¿Cuáles son los principales riesgos para la madre y el niño asociados a la desnutrición

materna ?

Riesgos asociados a la desnutrición pregestacional o gestacional

Evento R Relativo

Bajo peso al nacer (< 2,5 kg) 2 - 3

Peso insuficiente (2,5 a 3,0) 2 - 3

Retardo Crec. Intrauterino 2 -3

Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5

Enf crónica en la vida adulta 2 -3

¿Qué otros factores afectan el peso de nacimiento?

• Edad gestacional 20-25

• Genéticos 15-20

• Edad, paridad 10-15

• Talla materna 10-15

• Patologías del embarazo 10-20

• Tabaquismo, alcohol 10-20

• Nutrición materna 10-20

• Factores desconocidos 20-30

Bajo peso al nacer y peso insuficiente según IMC materno a la semana 20 de gestación (%)

8,2

2,6 2,5 0,7

38,4

21

13,7 8,8

0

10

20

30

40

50

Bajo peso Normal Sobrep Obesa

< 2,5 Kg

< 3,0 Kg

%

¿Cuales son los riesgos asociados a la obesidad pregestacional o gestacional?

Evento Riesgo relativo

Macrosomía fetal 2 -3

Diabetes gestacional 3 - 4

Hipertensión gravídica 3 - 4

Cesárea 1,5 - 2,0

Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5

Malformaciones congénitas 2,0 - 2,5

Riesgo de eventos negativos del embarazo o parto por obesidad materna (modelos multivariados)

1

3

5

7

9

Macro-somía

Cesárea Diabetes Hipert Art Mort fetal

3,1

1,9

6,4

7,8

3,4 OR

Rev Méd Chile 2004; 132: 923-930

Prevalencia de obesidad en primero básico según peso al nacer

p < 0.001

Fuente: Loaiza S, Atalah E. Nutr Hosp. 2011; 26: 228-233

0

5

10

15

20

25

PEG AEG GEG

11,0

15,1

21,1

Riesgo de defectos congénitos según IMC materno (OR respecto a IMC 18,5-24,9)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

T Neural Cardíaca Onfaloc Multiples

1,4

2,0

1,3 1,9

2,7

2,0

3,3

2,0

25-29,9 30 y más

Watkins M y cols. Pediatrics May 2003: 111: 1152-58

¿Cual es el rol de los micronutrientes?

Efecto de algunos micronutrientes en el embarazo y recién nacido

Nutriente Efecto

Ac. Fólico Malformaciones Tubo neural

Vitamina A Malformaciones, Peso nacimiento

Hierro Anemia, Peso nacimiento

Zinc Peso Nacimiento

Calcio Hipertensión

Magnesio Peso nacimiento

Antioxidantes Hipertensión, RCIU

Ac grasos omega 3 SNC, prematuridad

Mediana de consumo de DHA diferentes estudios nacionales (mg/día)

0

50

100

150

200

Emb

FONIS 06

Emb

Arauco 06

*

Emb Stgo

2006 *

Nodriza

Sgto 02

Adultos

Stgo 99

Emb Stgo

2011 **

51 54 61 58

40

71

* Promedio ** Promedio. Incluye además EPA

Recomendación mínima

¿Porque interesa evaluar el estado nutricional de la gestante?

Objetivos de la evaluación nutricional de la embarazada

Clínicos: Identificar mujeres en riesgo

Identificar mujeres que necesitan una intervención

De Salud Pública e investigación: Evaluar la magnitud de los problemas nutricionales

a nivel poblacional

Evaluar el efecto de una intervención

¿Como evaluar el estado nutricional materno?

Se utilizan las mismas metodologías que en

cualquier otro grupo poblacional:

Antropometría

Encuesta Alimentaria

Indicadores bioquímicos

¿Qué es lo más utilizado desde el punto de vista antropométrico?

No existen normas internacionales

Se han propuesto diferentes indicadores

En la mayor parte de los países no existen criterios definidos

Los obstetras en general usan criterios subjetivos o solo evalúan la ganancia de peso.

En Chile existen normas desde hace 31 años

Evaluación nutricional de la embarazada en Chile

1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005

1979: Tabla de Peso-talla por Edad Gestacional

1987: Gráfica de peso-talla por EG (R-M)

1997: Gráfica de IMC por EG

2005: Gráfica de IMC por EG norma MINSAL

Embarazadas: IMC según Edad Gestacional

Evaluación nutricional de la embarazada: ejemplo

Edad gestacional 16 semanas

Peso 60 Kg, talla 160 cm.

IMC = 60/1,62 = 60/2,56 = 23,4

Ubicar el IMC en la grafica según edad gestacional

Determinar el diagnóstico

Definir incremento de peso adecuado

Educación nutricional

¿Cuál es la situación nutricional de la embarazada en Chile ?

0

10

20

30

40

Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad

6,2

37,6 33,2

22,9

Fuente: DEIS, MINSAL, 2012

¿Varia la situación nutricional de la embarazada según edad?

15,8

2,4

7,5

31,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Bajo Peso Obesidad

< 15 15-19

20-24 25-34

35 -44

Fuente MINSAL, Información a diciembre 2010

Estado nutricional en adolescentes y adultas ENSIN Colombia

Fuente: Sarmiento O y col. Pub Health Nutr 2012: en prensa

Prevalencia de bajo peso en embarazadas adolescentes y adultas en tres países

3,9

9,5

8,2

1,6

5,9

2,2

0

2

4

6

8

10

12

%

Adolescentes Adultas

Guatemala Rep Dom Uruguay

Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL 2009

Prevalencia de obesidad en embarazadas adolescentes y adultas en tres países

5,2

10,4

8,6

11,212,7

14,9

0

5

10

15

20

%

Adolescentes Adultas

Guatemala Rep Dom Uruguay

Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL 2009

¿Desafíos en la evaluación nutricional de la gestante?

¿Referencia internacional?

¿Referencia para adolescentes?

¿Referencia para embarazos múltiples?

¿Indicador a utilizar en sectores rurales?

¿Cuál es el incremento de peso adecuado durante el embarazo ?

Incremento de peso durante el embarazo

No hay normas internacionales

¿1 kg. por mes?

En embarazadas de peso normal se ha propuesto:

11,5 a 16,0 Kg (IoM, NRC, EEUU, 2009)

16-19 Kg Nohr y cols. (Am J Clin Nutr 2008; 87: 1750-59)

14,1 – 18,2 kg Bracero y cols (Gynecol Obs Invest 1998;

46: 9-16)

Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno, MINSAL

Est

Nutricional

Total Kg Gramos/sem

Bajo Peso 12,0 - 18,0 400 - 600

Normal 10,0 - 13,0 330 - 430

Sobrepeso 7,0 - 10,0 230 - 330

Obesidad 6,0 -7,0 200 - 230

¿Se cumple?

Incremento de peso en embarazadas de Stgo. según estado nutricional (Kg.)

0

5

10

15

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesa

14,3 14,1 13,2

10,4

¿ Y en otros países?

Incremento promedio de peso en embarazadas de diferentes países según estado nutricional (Kg)

10,6

9,0

6,0

8,9 8,9

6,6

9,5

8,2

5,3

0

2

4

6

8

10

12

Guatemala Rep Dominicana Uruguay

B Peso Normal Sobrepeso Obesa

Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL

¿Es el embarazo un factor de riesgo de obesidad materna ?

Evolución del estado nutricional de la embarazada entre el control inicial y final

en Santiago

0%

25%

50%

75%

100%

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesa

38

56

54

2

6

46

46

4

52

96

PB Normal SP Obesa

¿Como se compara la prevalencia de obesidad en la embarazada con la nodriza 6 meses post parto?

20,0

21,320,0

21,420,9

22,2 22,222,2

22,925,7

0

10

20

30

2007 2008 2009 2010 2011

Embarazada Nodriza

Fuente DEIS, MINSAL

¿Y los micronutrientes?

Prevalencia de anemia en mujeres embarazadas en

Latinoamérica y El Caribe 2000-2007

OMS, World Nutrition Situation, 2010

39,536,8

29,4

23,8

26,9

22,4

10

20

30

40

50

%

Caribe A Central Sudamérica

2000 2005 2007

Prevalencia de déficit de zinc en embarazadas adolescentes y adultas en tres países (< 70 ug/dl)

36,7

39,7

14,2

41,9

39,1

11,8

10

20

30

40

50

%

Adolescentes Adultas

Guatemala Rep Dom Uruguay

Prevalencia de riesgo de déficit de folato en embarazadas adolescentes y adultas de Rep

Dominicana y Uruguay (< 6,0 ng/ml)

42,0

53,8

41,0

60,5

10

20

30

40

50

60

70

%

Adolescentes Adultas

Rep Dom Uruguay

¿Es más importante el peso pregestacional o el incremento de peso durante el embarazo como

determinante del peso al nacer?

¿Es más importante el peso materno o los micronutrientes?

Todos estamos hechos de la misma masa, pero .............. no todos fuimos horneados en el mismo horno. Proverbio Judío

¡¡¡Gracias !!!