Paciente Embarazada

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Paciente Embarazada

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PACIENTE EMBARAZADA EN EMERGENCIA PSIQUITRICALic. Luisana HernndezDr. Manuel GarcaNoviembre 2015

Aspectos psicolgicosContrariamente a las imgenes idealizadas que se tienen sobre maternidad los meses inmediatamente siguientes al nacimiento de un hijo se caracterizan por importantes episodios de patologa mental en muchos casos.

En el puerperio se ha producido ya un cambio en la situacin personal de la mujer por lo que es necesaria una readaptacin psicolgica a esta nueva etapa, de forma que no es demasiado raro que se produzcan alteraciones en este momento. Surge una nueva carga afectiva sumada a la fsica y bilgica, en ocasiones dicha carga afectiva no es bien canalizada y en otras puede asentarse sobre una situacin psicolgica previamente alterada, lo que podra conllevar a estados psicopatolgicos .

Aspectos psicolgicos

Aspectos psicolgicosCONDUCTA TERAPEUTICA

Ante una situacin de emergencia en salud mental la aplicacin de la formula escuchar/contener/aliviar es la forma mas adecuada y eficiente ante este tipo de pacientes.

Desarrollando estrategias y trabajando teraputicamente con la paciente la presencia de determinados sntomas y como afectan estos su funcionamiento.

Hasta la actualidad no existen tratamientos especficos y diferenciados para el tratamiento de los trastornos mentales durante el perodo perinatal. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto.

Existen algunos estudios piloto de tratamientos adaptados especialmente para la depresin posparto (programas de atencin telefnica, intervenciones focalizadas en el recin nacido)

Estos tratamientos pueden ser de primera eleccin en aquellos casos leves o moderados en que no est indicado el tratamiento farmacolgico o bien como coadyuvante a ste en casos ms graves.

Trastornos afectivos DEPRESIN PRENATAL En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especialmente en los aos de fertilidad (de los 25 a los 44 aos).

Aunque las tasas de prevalencia de depresin durante el embarazo son similares a las de las mujeres no embarazadas (7-15% en pases desarrollados, 19-25% en subdesarrollados), durante este perodo se reportan ms sntomas depresivos subclnicos.

Las tasas ms elevadas se dan en el primer trimestre de embarazo con un segundo pico durante el tercer trimestre. Su diagnstico puede verse enmascarado por los sntomas somticos de la gestacin (alteracin del apetito y el sueo, fatiga, disminucin de la lbido), basndose fundamentalmente el diagnstico en sntomas de anhedonia, sentimientos de culpa, rechazo del embarazo, desesperanza e ideacin autoltica.

DISFORIA POSPARTO

Es necesario diferenciar la depresin de la disforia posparto. Entre el 30-75% de las mujeres presentan un sndrome disfrico (blues posparto) a las 48-72 horas del parto caracterizado por: marcada labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito.

Estos sntomas se autolimitan en dos semanas aunque se debe tener en cuenta que aproximadamente el 25% de de las mujeres que lo presentan desarrollarn una depresin posparto. DEPRESIN POSPARTO

En el posparto se estima una prevalencia de depresin mayor entre el 10-15%, aunque aproximadamente el 50% de los casos se inicia durante el embarazo sin detectarse.

Segn el DSM IV-TR los sntomas deben aparecer en las 4 primeras semanas posparto para considerarse un trastorno depresivo de inicio posparto. No obstante, muchos clnicos consideran mayor el perodo de vulnerabilidad (hasta 1 ao).

Al igual que durante el embarazo, en el posparto las alteraciones vegetativas pueden perder valor por lo que se debe prestar especial atencin a sntomas como fobias de impulsin, irritabilidad e ira, sentimientos de culpa e incapacidad, y ansiedad marcada.

Factores de riesgo para la Depresin Posparto: -Historia personal o familiar de depresin.-Antecedentes personales de DPP (probabilidad 50%). -Sntomas depresivos durante el embarazo. -Aborto o muerte fetal en los 12 meses previos.

TRASTORNO BIPOLAR

Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de recurrencia del trastorno bipolar de hasta el 70%. Las mujeres que discontinan el tratamiento estabilizador presentan el doble de riesgo de recada siendo sta ms temprana y ms duradera que en aquellas que mantienen el tratamiento eutimizante.

La mayora de recurrencias en el embarazo son depresivas o mixtas (74%) y casi la mitad se dan durante el primer trimestre.

Predictores de recurrencia: -Diagnstico de trastorno bipolar tipo II.-Inicio temprano de la enfermedad. -N recurrencias/ao. -Enfermedad reciente.-Uso de antidepresivos.El posparto es un perodo de elevado riesgo de recadas para las mujeres que sufren trastorno bipolar, con siete veces ms riesgo de ingreso por un primer episodio y casi el doble de riesgo de recurrencia que en mujeres no embarazadas.

Los trastornos de ansiedad son frecuentes y ms prevalentes en las mujeres (17,5%) que en los hombres (9,5%).

No obstante durante el perodo perinatal han sido menos estudiados que los trastornos depresivos siendo escasos los datos sobre su prevalencia.Trastornos de ansiedad Trastorno de pnico

Aproximadamente el 40% de mujeres con antecedentes de trastorno de pnico pueden experimentar una reduccin de sntomas durante el embarazo, pero entre el 20-30% experimentarn una exacerbacin de stos.

Esta cifra se eleva hasta casi el 40% en el posparto y en muchas mujeres el posparto supondr el inicio del trastorno (11-33%)

Trastorno obsesivo-compulsivo

La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el perodo perinatal no se ha establecido de forma clara, aunque los datos sugieren que el embarazo y el posparto pueden incrementar el riesgo de aparicin o exacerbacin del trastorno. Asimismo un inicio temprano del trastorno y la presencia de sntomas moderados-graves antes del embarazo predicen un curso ms grave durante el perodo perinatal.

Varios estudios establecen una elevada comorbilidad entre los sntomas obsesivo-compulsivos y la depresin posparto.

Se ha descrito un subtipo de TOC que se inicia en el tercer trimestre de embarazo caracterizado por sntomas obsesivos sin conductas compulsivas asociadas, principalmente en relacin al estado del neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que los sntomas obsesivos son comunes en el perodo perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Eje I, siendo necesaria una cuidadosa evaluacin.

Esquizofrenia

Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de embarazos similares al resto de la poblacin general, aunque con mayor riesgo de embarazos no planificados y no deseados.

Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se consideran embarazos de alto riesgo dado que presentan ms complicaciones obsttricas y perinatales que la poblacin general, entre stas se han descrito: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta y hemorragia prenatal, incremento de malformaciones congnitas y una mayor incidencia de muerte postnatal.

El mayor riesgo de descompensacin del trastorno se halla en el primer ao posparto, y ms frecuentemente en los 3 primeros meses, con tasas de recada del 25 al 50%.

Factores de riesgo de descompensacin en posparto:

-Antecedentes de hospitalizacin superior a 3 meses.-Mayor gravedad de la enfermedad. -Sintomatologa psictica en los 6 meses preembarazo.Trastornos psicticos

Psicosis posparto

Varios estudios sugieren una prevalencia de la psicosis posparto del 0,1-0,2%, presentndose en el 80% de casos en mujeres primparas.

Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o da del posparto, aunque un estudio reciente hall que en ms del 50% de las mujeres con trastorno bipolar estos sntomas eran presentes desde el da del parto.

El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre sus diagnsticos sino que utiliza los criterios estndar para psicosis con la especificacin de inicio en el posparto si los sntomas aparecen en las cuatro semanas siguientes al parto.

Factores de riesgo trastorno bipolar: -Las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis posparto y sta puede ser el primer episodio de la enfermedad. -Antecedentes familiares de psicosis posparto. -Antecedentes personales de psicosis posparto (30-50% recurrencias).La psicosis posparto se considera una emergencia clnica con secuelas graves que incluyen el infanticidio (4%) y el suicidio materno (5%).

Todos los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto con efecto letal, txico o teratognico.El mecanismo por el que afectan al feto puede ser:-Directamente por constriccin de los vasos placentarios-Por produccin de hipertona uterina grave-Indirectamente, por cambios de la dinmica bioqumica materna. Los cambios fisiolgicos inherentes a la gestacin y la lactancia condicionan la absorcin, la transferencia, la excrecin y el metabolismo de los psicofrmacos.

Elementos a considerar

FARMACOS Y EMBARAZO

No se debe administrar ningn frmaco durante el primer trimestre a menos que sea imprescindibleNo se debe considerar ningn frmaco totalmente seguro para el fetoRiesgo de la exposicin del recin nacido a psicofrmacos durante la lactancia.Riesgo de toxicidad conductual para el recin nacido.Riesgo ante la ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de una enfermedad mental tanto para la madre y el beb.Riesgo de afectar el desarrollo del parto.

Elementos a considerar

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Elementos a considerarLa mayora de mujeres conoce su estado de gestacin a partir d