Embarazo Multiple Nuevo

8/15/2019 Embarazo Multiple Nuevo

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EMBARAZO MULTIPLE

Médico Asistente del Hospital Nacional Hipólito UnanueDeparta ento de !ineco"O#stetricia

$e%e de la Unidad de Medicina Materno"&etal

Dr' Dante Mendo(a B)e(!ineco"O#stetra

A*osto +,-.


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La *estación /ltiple consiste en el desarrollosi ult)neo de dos 0*estación *e elar1 o )s %etos0*estación ulti%etal1 en la ca2idad uterina 3 lo 4

constitu5e un aconteci iento in%recuente en laespecie 6u ana3 tanto )s cuanto a5or es eln/ ero de %etos'


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EPIDEMIOLO!IALa incidencia de *estación /ltiple 6a au entadonota#le ente en las dos /lti as décadas por lai plantación 5 di%usión creciente de las técnicas dreproducción asistida'

Incidencia de la*estación /ltipleespont)nea

-"+7


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ETIOLO!IA

El ori*en de este tipo de e #ara(os se encuentraen la %ecundación de 2arios ó2ulos 0*estación tri'''"ci*ótica1 o en la partición en dos de unó2ulo 5a %ecundado 0*estación onoci*ótica1'


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ETIOLO!IALa di2isión de un ó2ulo 5a %ecundado 0*e eloonoci*óticos1 puede reali(arse en di%erenteo entos del desarrollo'

Estadio de blastómera omórula

Pri eras 8+ 6oras pos%ecundación

!e elos #icoriales #ia nióticos

Estadio de blastocisto oblástula9: a 8: d;a

!e elos onocoriales #ia nióticos

Entre el


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Mórula

Blastocisto

División

Días 4-7

BlastocistoImplantado

Disco Embrionario Formado

División

Días 1-3

División

División

Días -13

Días !13

Bicorial 5 Bia niótico

Monocorial 5 Bia niótico

Monocorial 5 Monoa niótico

>ia eses


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ETIOLO!IA

"estación bi#olicular biovárica

De un o2ario"estación bi#olicular

monoovárica

O por una o2ulación por e?pulsión de dos ó2ulosdel is o %ol;culo

"estación mono#olicular

biovular

Los *e elos #ici*óticos se producen poro2ulación si ult)nea de a #os o2arios


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IN@IDEN@IAIN@IDEN@IA

La incidencia de *estaciones *e elaresonoci*óticas es relati2a ente esta#le 0="

. -',,, partos13 siendo )s 2aria#le la de las*estaciones #ici*óticas3 de#ido a la in%luenciadi2ersos %actores #ioló*icos'

$a incidencia relativa de las %estaciones%emelares monoci%óticas es del &' - 3'(#rente al )' - 7'( de bici%óticas*


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DIA!NO>TI@OIMPORTAN@IA DEL DIA!NO>TI@O

PRE@OZ DE LA @ORIONI@IDAD

DIA!NO>TI@OIMPORTAN@IA DEL DIA!NO>TI@O

PRE@OZ DE LA @ORIONI@IDAD

La placentaciónonocoriónica es

)s i portante 4ue

la ci*ocidad co o%actor de ries*o deresultado perinatal

ad2erso'

Los *e elosonocoriónicos tienen un

incre ento deco plicaciones espec;%icas3

tales co o s;ndro e detrans%usión *e elo"*e elo3

or#ilidad neuroló*ica3discordancia de peso3uerte %etal 5 *e elo

acardio'

Los *e elosonocoriónicos 5

onoa nióticos tienenun alto ries*o de uerte

%etal3 deri2ado entreotras ra(ones del

entrecru(a iento de loscordones u #ilicales'

Un dia*nóstico se*uro de ci*ocidad 5 corionicidaes i portante por nu erosas ra(ones


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DIA!NO>TI@ODIA!NO>TI@OEl cl)sico dia*nóstico cl;nico3 au?iliado por deter inacionede la#oratorio 5 radioló*icas3 est) superado por el dia*nóstieco*r)%ico 4ue nos per itir) conocer el n/ ero de %etos3di%erenciar otras patolo*;as 5 especial ente dia*nosticar tipo de corionicidad3 4ue per ita prestar una asistenci prenatal adecuada 5 eCorar los resultados perinatales'


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DIA!NO>TI@OLa Eco*ra%;aDeter ina

La Eco*ra%iaDetecta

Tipo de ci*ocidad'@orion'A nios'Locali(ación placentaria'Presentación %etal'

Discrepancia en elcreci iento'

Anasto osis 2ascularesanor ales'Asi etr;a en el 2olu ende l;4uido a niótico'Enrolla iento de loscordones'


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DIA!NO>TI@ODIA!NO>TI@OPara el dia*nóstico de la ci*ocidad es %unda ental reconoci iento del se?o %etal3 5a 4ue su di%erenser) indicati2a de *estación *e elar #ici*ótica3 5 potanto #icorial #ia niótica3 as; co o el n/ ero desacos *estacionales 5 del ta#i4ue de separación enlas #olsas'


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DIA!NO>TI@ODIA!NO>TI@O No se o#ser2a e #rana

de separación inter%etal!estación onocorial

onoa niótica

>e o#ser2a e #rana deseparación inter%etal

!estación #ia niótica

isi esta en#rana Cunto a la insercion

placentaria esdel*ada enor de +

5 %or a de T

"estaciónmonocorial

Por el contrario3si es *ruesa 5 se

identi%ica elsi*no la #da o

del pico

"estaciónbicorial


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"estación bicorial de 1'

semanas+ si%no delta,#ormado por la unión de

los dos corion*

"estación monocorial de

1' semanas+ si%no ,

#ormado por la unión delas dos membranas

amniótica sin

interposición de corion*


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!estación triple3 #icorialtria niótica donde

coe?isten a #os si*noseco*r)%icos 4ue nos

per iten reali(ar unadecuado dia*nóstico de la

corionicidad'


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RIE>!O> MATERNO> OB>TETRI@O>

Los e #ara(os /ltiples son clasi%icados de alto ries*o o#stétrico por la ele2ada tasa de co plicaciones

Estados .ipertensivosdel Embara/o0 I2arto ret rmino

oli5idramnios Diabetes "estacional 6nemia

resentaciones6nómalas en el arto

.emorra%ias 6nte osparto

Todo ello se asocia a una ele2ada incidencia de or#i ortalidad perinatal'


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La ortalidad perinatal se incre enta con el n/ ero de%etos'


En *e elos

+, "


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!e elosMonoci*óticos

!e elosBici*óticos

9, ilMortalidad

+,, il

!e elosMonocoriónicos

+., ilMortalidad !e elos

Bicoriónicos


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RIE>!O> @OMPLI@A@IONE> &ETALE>EN LA !E>TA@I N BI@ORIAL

La *estación #icorial presenta un ries*o )s ele2ado deR@IU 4ue la *estación /nica'

En una parte i portante se trata de %etos pe4ueFos paraedad *estacional sin e2idencia de insu%iciencia

placentaria 5 rara ente e?isten casos de retraso *ra2e'


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@uando se presenta un R@IU *ra2e discordante en edades *estacionales l; ite3 el aneCo 5 ladecisiones pueden ser u5 copro etidas3 por el dile a deactuar en #ene%icio del %eto a%ecto contra la a ena(a de e?traer un pre aturo e?tre o sano'

La actitud 6a#itual enestos casos es laindi2iduali(ación 5 enla edida de lo posi#leel consenso con la%a ilia de la actitudadoptada'

RIE>!O> @OMPLI@A@IONE> &ETALEEN LA !E>TA@I N BI@ORIAL


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Representa una situación de alto ries*o para los %etosG en *en podr;a considerarse 4ue al enos - = de las *estaciones onocoriales presentan al*/n tipo de pro#le a potencial ente *ra2e 5 4ue puede resultar en secuelas *ra2es a pla(o'

RIE>!O> @OMPLI@A@IONE> &ETALE>EN LA !E>TA@I N MONO@ORIAL

Ries*o de Trans%usión&eto"&etal !ra2e 0T&&1

18 - 1&( 18(

@reci iento IntrauterinoRestrin*ido >electi2o

0@IRs1

Ade )s3 un incre ento de la tasa de ortalidad intra/tero 5un a5or ries*o de al%or ación'


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TRAN>&U>I N &ETO"&ETALAnasto osis asculares

Inter%etalesDese4uili#rio crónico en el

interca #io de san*re'

Facilitan

En la placenta onocorialcada %eto dispone de un

territorio 2ascular propio'

:ona intermedia o;ecuador vascular;

En la cual se esta#lecencone?iones 2asculares3 oanasto osis inter"%etales'

Las anasto osis pueden ser de 2arios tipos3 pero esencial ente de#edistin*uirse entre directas 2aso con 2aso 0arterio" arteriales o 2eno"

2enosas1 5 cone?iones arterio2enosas3 4ue en realidad son cotiledonesco partidos3 per%undidos por una arteria de uno 5 drenados por una 2ena

del otro %eto'


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En una parte a5oritaria de casos resulta en un interca #io san*u;neo per anente equilibrado .

TRAN>&U>I N &ETO"&ETAL


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TRAN>&U>I N &ETO"&ETAL

riterios Dia%nósticos - Dia%nóstico con#irmado demonocorionicidad*

- ? &8ss@ o ! 18 cm >&1-& ss@*- Donante+ columna ? &cm*

- Discordancia de veAi%as+ mu distendida en

receptor, mu pe ueCa o no visible en

donante*

Estadios de "ravedad se% nuintero et al*

I eCi*a de %eto Donante toda2;a 2isi#le'II eCi*a de %eto Donante no 2isi#le'III Doppler cr;tica ente anó alos'I Hidrops %etal' Muerte %etal'

@riterios dia*nósticos de trans%usión&eto"&etal 5 estadios de *ra2edad


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La presencia de unatranslucencia nucal

au entada en la eco*ra%iade -,"-9 se anas es un

si*no predicti2o de a5orries*o de T&& 5 nos puede

a5udar a identi%icar las

pacientes de alto ries*o'

06 6MIE G

El trata iento deelección es lacoa*ulación l)ser delas anasto osis placentaria por 2;a%etoscópica'

6ntes de

procedimiento

Despu s de

procedimiento


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&ETO PAPIRA@EO

La caracter;stica es por presentar un %eto acerado'Pérdida preco( 0se*undo tri estre1'

Puede a%ectar a e #ara(os onocoriales co o #icoriales'

Es co pri ido por el saco del otro *e elo 5 se a#sor#e parcial entea lo lar*o del e #ara(o'El %eto so#re2i2iente a enudo su%re secuelas por e #oli(ación co oaplasia cutis 0ausencia local de piel1'


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@RE@IMIENTO INTRAUTERINO RE>TR N!IDO >ELE@TI O

@IRstipo I

@IRstipo II

@IRstipo III

&luCo nor al

>e trata de la presencia de @IR en un solo %eto3 producida por un repartoasi étrico de la placenta3 4ue condiciona una insu%iciencia placentaria en

un %eto'

>e di%erencian tres tipos de @IRs en %unción del estudio Doppler %luCola arteria u #ilical'

&luCo ausenteo re2erso

&luCo ausenteo re2erso

Buen pronóstico

El %eto con @IRse deteriora

El %eto con @IR puedeorir de %or a

inesperada 0-.71


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@RE@IMIENTO INTRAUTERINORE>TRIN!IDO >ELE@TI O

El aneCo ca #ia sustancial ente se*/n el tipo de@IRs

@IRs tipo I @IRs tipo II @IRs tipo III@onducta e?pectante

con se*ui ientoestricto

&inali(ar so#relas =9"=. ss

Buenos resultados perinatales en

*eneral

Pro#a#ilidades;ni as de

super2i2encia

@oa*ulación l)serde anasto osis

>e*ui ientoestricto

@onductae?pectante

La coa*ulación l)serincre enta el ries*o

de orir del %eto @IR3 pero eCora los

resultados del %etoa5or


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MAL&ORMA@IONE>Un ="97 de las *estaciones onocoriales presen

tan una al%or ación *ra2e'

En )s del ,7 la al%or ación es discordante3sólo la presenta un %eto3 5 los ries*os para el %nor al se incre entan3 de %or a 2aria#le se*/nel pro#le a3 por el ries*o de uerte %etal 5 de

co plicaciones asociadas'


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!EMELO> UNIDO> UNIDO>

>on *e elos onocoriales 5 onoa nióticos 4ue seencuentran unidos en cual4uier porción de su cuerpo'

Resultado de una di2isión inco pleta de su discoe #rionario3 lo 4ue ocurre después del d;a -='

0.1 a0.35 por

cada10000

n.v


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@ONTROL DE LA !E>TA@ION@ontrol Eco*r)%ico

!estaciónBicorial

!estaciónMonocorial

Di%iere poco del de la*estación /nica3 aun4ue en

*eneral se reco iendaadelantar la eco*ra%;a del =:

tri estre a las +


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&INALIZA@I N DE LA !E>TA@ION

La conducta )s adecuadaa se*uir 2a a estar

in%luenciada

El parto *e elar presenta sin dudas 5 por ra(oneso#2ias un ries*o u5 superior al del parto /nico'

Edad !estacional

Peso Esti ado&etal

Presentación dea #os %etos

El parto *e elar presenta un au ento si*ni%icati2o del ries*o de6e orra*ia pri aria o secundaria3 desprendi iento de placenta 5

trau atis os del canal del parto'


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AMBO> &ETO> EN PRE>ENTA@ION@E&ALI@A

@onstitu5e el 9, " 9.7 de todos los e #ara(os*e elares3 5 en ausencia de indicación édica para la

ces)rea3 la 2;a 2a*inal puede ser su%iciente entese*ura3 con la adecuada onitori(ación del parto'


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PRIMER &ETO EN @E&ALI@A >E!UNDO&ETO EN PRE>ENTA@ION NO @E&ALI@

0PODALI@A O TRA> ER>AL1Ocurre en un =. " 9,7 de todos los e #ara(os

*e elares'

eso

? 1*'88%*

eso

! 1*'88%*

>e acepta casi *eneral ente la pr)ctica de una ces)rea para

ini i(ar el ries*o de lesiones alse*undo *e elo en la e?tracción

en pod)lico'La a5or consideración es la

sospec6a de una *ran di%erenciade ta aFo 5 de ta aFo in%erior

al del pri er *e elo'


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PRIMER &ETO EN PRE>ENTA@IO NO @E&ALI@A

Ocurre en un -. " +,7 de todos los e #ara(os*e elares'

Para los casos con peso %etal esti ado in%erior a -'.,,*ra os3 la conducta )s co /n ente aceptada en laa5or;a de protocolos édicos es la ces)rea electi2a'


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!E>TA@ION MONOAMNIOTI@A

Es una situación de alto ries*o asociada a una ortalidad perinatal ele2ada3 %unda ental ente p

or el ries*o de

Entrecru/amiento de los

cordones umbilicales


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CONCLUSIONES

• El momento clave del control de la gestación gemelares la asignación de CORIONICIDAD, dado !e lagestación monocorial o "icorial presentan pronósticos,complicaciones # tipos de control di$erenciados.

• En la gestación "icorial la complicación principal # ala !e de"e dedicarse mas energ%a para s! detecciónpreco& es la premat!ridad, !e res!lta en !nincremento ' 10 del riesgo de parto antes de las 3(semanas. E'iste tam"i)n !n incremento del retrasode crecimiento.


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La gestación monocorial es una situación ún

ica por la presencia de comunicaciones vasculares. El riesgo basal del mal resultado por ser gemelar se incrementa notablemente poreste hecho y por las complicaciones asociadas. Las dos mas comunes son la trans usión eto ! etal y el retraso de crecimiento y por este motivo es imprescindible controlar este ti

po de embara"os cada dos semanas .El parto de la gestación gemelar es de alto riesgo. No es indicación de Ces#rea electiva$ pero el riesgo de inali"ar por esta v%a es mucho mas alto.


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GRACIAS

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