Embarazo Multiple Sem

Mayo 2008.

Asesora: Dra. Marisol Fernández

Br. Glenin Estrada

Es la presencia simultánea de dos o más embriones en una misma gestación, todos en la cavidad uterina, todos fuera de ella o combinación de estas posibilidades..

Br. Glenin Estrada

Herencia: Antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumenta la probabilidad.

Edad Madura: Las mujeres mayores de 30 aumentan el riesgo de tener embarazos múltiples.

Br. Glenin Estrada

Son el resultado de la fecundación de dos o mas ovocitos distintos o de un ovocito único que luego se divide completamente.

Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.

Br. Glenin Estrada

Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas la Materna que la Paterna

Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo.

Br. Glenin Estrada

Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.

Br. Glenin Estrada

La incidencia normal en casi todas las partes del mundo es de 3-5 por cada mil gestaciones, sin embargo con tratamientos de infertilidad que involucren medicamentos para estimular los ovarios, la frecuencia de embarazo múltiple aumenta.

Br. Glenin Estrada

Monocigotos:

Se originan de un óvulo y un espermatozoide y con menor frecuencia por partición del material genético de un solo óvulo. Suelen ser del mismo sexo, igual fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar psiquismo y genética.

Br. Glenin Estrada

Br. Glenin Estrada

Dicigoticos: Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un

mismo folículo o folículos diferentes y dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar enfermedades genéticas distintas.

Br. Glenin Estrada

Br. Glenin Estrada

Monocigoticos, Diamnioticos, Dicorionicos.

Monocigoticos, Diamnioticos, Monocorionicos.

Monocigoticos, Monoamnioticos, Monocorionicos

Br. Glenin Estrada

Br. Julia Carmona

ANAMNESIS

CLÍNICA ANTECEDENTES

Br. Julia CarmonaClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Signos funcionales: Se encuentran más acentuados

Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Signos físicos:

Inspección:

Volumen abdominal

Altura uterina

Palpación:

Maniobras de Leopold.

Tensión uterina aumentada

Excesivo número de partes fetales.

Br. Julia CarmonaObstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág.

372

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Signos físicos:

Auscultación:

Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.


372


Otros:

Β-hCG

Ecografía: Posible desde la 9na semana.

Radiografía de abdomen:

Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.

Tacto.


372


• FUR errónea

• Polihidramnios de otra causa

• Doble foco auscultatorio

• Embarazo complicado con un gran mioma

• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico


372


Pronóstico materno:

Pronóstico fetal:

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Trastornos de la dinámica uterina

• > Número de intervenciones en el parto

• Hemorragias

• Prematurez

• Trastornos respiratorios

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Presentaciones anómalas

• Placenta Previa

• Procidencia del cordón

• Anomalías

• Malformaciones


372


MATERNAS

FETALES

OVULARES


372


HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:

• Sangrado escaso y de poca duración.

• Más frecuentemente se debe al aborto de uno o más sacos.


ANEMIA:

• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.

• Ferropénica y megaloblástica.

• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.


HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):

• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.

• Se atribuye a la sobredistensión.

POLIHIDRAMNIOS:

• Más frecuente en embarazos dobles.

• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.

• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.


CARDIOVASCULARES:

• Edema agudo de pulmón.

• Isquemia miocárdica.

• Arritmias.

GASTROINTESTINALES:

• Hígado graso.

• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.


Br. Wireynis Sánchez

Aborto Los gemelos monocoriónicos están en una Los gemelos monocoriónicos están en una

proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.

La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva

a: a:

- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.

- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo - 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo

vivo. vivo.

- Parto pretérmino.- Parto pretérmino.

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275

0.37% - 6.8% de los monocoriales. 0.37% - 6.8% de los monocoriales.

Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos

de coagulación semanalmente.de coagulación semanalmente.

El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en

monocigotos.monocigotos.

En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante. En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

Diagnostico debe basarse en criterios multiparamétricos en

biometría fetal, como diámetro biparietal, circunferencia

cefálica y abdominal.

Medición desde las 24 a 26 semanas.

En dicigotos se relaciona con potencial genético de cada

uno, anomalías del cordón, infecciones. Entre otras.

En monocigotos se relaciona con anastomosis vasculares.

Malformaciones y mortalidad en el de menor peso.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Br. Wireynis Sánchez Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20,

Es un trastorno genético que ocurre durante la

fecundación cuando dos fetos se combinan.

Existen dos o más cepas de células.

Se presenta en los monocoriales.

La mayor importancia clínica se ve cuando uno de los

fetos es femenino y el otro masculino.

Es similar a un mosaicismo.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


50% de los partos de gemelos.

90 % de los trillizos.

La prematuridad aumenta la morbimortalidad

neonatal.

Secuelas a largo plazo son 25 veces más

frecuentes.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,Br. Wireynis Sánchez

Son los llamados gemelos unidos, o siameses.

Etiología: Separación incompleta de gemelos

monocigóticos.

División tardía de los embriones. Dia 13.

Es una mutación durante la gametogénesis o el desarrollo

poscigótico.

En ocasiones pueden ser separados por medio de

intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la índole de la

unión entre los individuos.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal,

CLASIFICACIÓN

- Simétricos:

Toracópagos (73-75 %): TORAX

Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO

Isquiópagos (6 %): CAUDAL

Cefalópagos (1-2 %): CRANEO

-Asimétricos

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


Aborto

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Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos

fetos.

Etiología: anastomosis vasculares anormales.

Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo.

El feto perfundido es de mayor desarrollo, puede incluso

ser macrosomico.

El feto perfusor presenta diferente grado de

subdesarrollo.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal.

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia



Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los

de mayor número, con el agravante que la

situación o presentación anómala se detecta

después de la expulsión del primer feto.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia



• Frecuencia: 21,2% - 30,2%

• Diagnóstico por ecografía

• Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.

Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372


Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia


-Incidencia del 8% o mayor.

- Frecuente en el segundo y tercer trimestre.

- Etiología: Hipertonía uterina debida a la

hiperdistención uterina.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM


Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º

trimestre y mayor frecuencia de trombosis de

los vasos del cordón por compresión.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM


Placenta Previa

E. y N. del Cordón

I.V. del cordón

RPM


http://www.asomech.com/galeria/data/media/22/NUDO_FALSO.jpg

Br.. Xaviela Cardozo

•Edad de la paciente

•Número de fetos•Estado general de salud

Criterios:


Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo

•Cada 15 días hasta las 28 semanas

•Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto

Control prenatal

Evitar Complicaciones

•Parto pretérmino

•Hipertensión arterial

•Diábetes gestacional

•Anemia

•Retardo del crecimiento intrauterino

•Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.



•Dieta

•Actividad física limitada: REPOSO

•Educación estructurada en cuanto a los riesgos

•Ultrasonografías seriadas

•Terapia Tocolítica

•Corticoesteroides

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.Br.. Xaviela Cardozo

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.

Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372Br.. Xaviela Cardozo

Esperar la evolución del parto de ambos gemelos

•Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht.

Cefálico - Cefálico

Cefálico - Podálico

Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.Br.. Xaviela Cardozo

Cesárea

Podálico- Podálico

Cefálico - Transverso

Cesárea

1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.

• Distinguir los movimientos de cada feto por separado.• Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un

período de 30 minutos.• En caso de no moverse durante este período, la

observación se prolonga a 60 minutos.•La valoración dos veces al día

•Movimientos fetales

•Estimulación vibroacústica



• Diagnostico correcto de la presentación y posición de los gemelos.

•Ligadura del cordón del primer gemelo para evitar la perdida de sangre del segundo.

• Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.

• Anestesia o Analgesia Gemelar.

• Vigilar el alumbramiento; para la prevención de hemorragias.



• Puede ser mas lento.• Distensión excesiva del útero.• Ruptura precoz de membranas.• Examen vaginal para asegurarse que no hay

prolapso de cordón.

• La expulsión del primer feto es rápida.• Segundo feto (15-30 min.).

Evolución del trabajo de Parto

DILATACIÓN: 1er. Período

EXPULSIÓN. 2do. Período

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506Br.. Xaviela Cardozo

• Se cumple lento y suave.• Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo

gemelo.

Alumbramiento: 3er. Período

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506Br.. Xaviela Cardozo

• Distocia. Lesiones de los gemelos.• Retracción del cordón.• Prolapso del cordón del segundo gemelo.• Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de

hemorragia.

COMPLICACIONES



• Complicaciones durante el embarazo.• Disfunción contráctil uterina• Hemorragia durante el puerperio inmediato

• Bajo peso al nacer• Discordancia de peso • Prematuridad• Trastornos respiratorios• Retardo del crecimiento intrauterino

Morbimortalidad Materna

Morbimortalidad Fetal

Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000.Br.. Xaviela Cardozo

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