EMBARAZO MLTIPLE

EMBARAZO MLTIPLEEmbarazo GemelarGestacin simultnea de 2 fetos

Monocigoto Dicigoto Embarazo MultifetalGestacin simultnea de 3 mas fetos

MODALIDADES DE LA GESTACIN GEMELARGemelos Bicigticos

Segn ciclo ovrico y fecundacin..IMPREGNACIN

vulos del mismo ciclo Fecundacin en mismo coitoSegn ciclo ovrico y fecundacin..SUPERINPREGNACIN

vulos del mismo ciclo Fecundacin en coitos diferentesSuperfecundacin Segn ciclo ovrico y fecundacin..SUPERINPREGNACIN

vulos de ciclos distintos Ovulacin y fecundacin durante un embarazo establecidoSuperfetacin

Gemelos Bicigticos

Factores influenciadosEstimulacin de Gonadotropinas exgenas o endgenasRAZAEDAD MATERNAPARIDADFACTORES FAMILIARESNUTRICIN MATERNAAGENTES FARMACOLGICOSTCNICAS DE REPRODUCCINGemelos Monocigotos

Gemelos Monocigticos

MecanismosMecanismos de Gemacin MonocigotaD D M D M M Gemelos unidosM M DIVISIN (POSFECUNDACIN)72 horas3-8 das8-13 das13-15 das (eje embrionario)ELEMENTOS2 embriones2 placentas2 cavidades amniticas2 embriones1 placenta2 sacos amniticos2 embriones1 placenta1 saco amniticoSeparacin incompletaFRECUENCIA1/32/3Sind. Transf. Feto-fetal1-2%Mortalidad prxima al 50%1/50 000 partosDIAGNOSTICODIAGNOSTICO DE PRESUNTIVO Antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna.Intensificacin de molestias generalesMayor volumen abdominal y exacerbacin de fenmenos de estasisAU mayor de lo esperadoPalpacin de mltiples partes fetales y mas de 2 polos fetalesDIAGNOSTICO DE PRESUNTIVO

SITUACIN Y PRESENTACIN - FRECUENCIADIAGNOSTICO DE CERTEZA I Trimestre # FETOS# CIGOTOSECOGRAFA TRANSVAGINAL2 VesculasEmbarazo Gemelar1 Vescula (5-6 ss)Posible duplicacin de embrinLCF a las 6-7 semana: DX CERTEZADIAGNOSTICO Gestacin Bicorial Biamnitica

Ecografa en 2D y 3D de embarazo gemelar de 8,6 semanasDIAGNOSTICO Gestacin Bicorial BiamniticaSigno de Lambda

DIAGNOSTICO Gestacin Bicorial BiamniticaMembrana Interamnitica

DIAGNOSTICO Gestacin Monocorial BiamniticaMembrana Interfetal Signo enT

DIAGNOSTICO Gestacin Monocorial MonoamniticaNo hay Membrana Interfetal

DIAGNOSTICO Siameses Unin abdominal (36 ss)

DIAGNOSTICO Gestacin Mltiple

Inseminacin Artificial (5 ss)DIAGNOSTICO

Gestacin TripleGestacin Triple (2 sacos vacios)ADAPATACIN MATERNAComplicaciones MaternasADAPATACION MATERNA-hCGNauseas y vmitos

50-60%GCFC VS

Proporcional Volumen sanguneoMasa eritrocitariaADAPATACION MATERNAAnemiaPresin ArterialCrecimiento fetal Hierro y FolatoVolumen sanguneo15 mmHg en 95% de pacientes Preclamsia 10-15% bicoriales40-50% monocorialesVolumen de 10 LPeso de 9.07 KgCompresin abdominal y pulmonarCOMPLICACIONES MATERNASCompresin aorto-cava.Aumento de edemas.Sndrome varicoso.Dolores de espalda.Dificultad de movimiento.Alteracin tolerancia a HC.Desprendimiento prematuro de placenta.Polihidramnios.Partos distcicos.Hemorragia postparto.CONTROL FETALObjetivos del control de embarazo gemelar o multifetal:Diagnostico precoz del nmero de embriones y cigocidad.

Control como embarazo de riesgo elevado.

Prevencin del parto pretrmino.

Control neonatal inmediato adecuado.RESULTADOS DEL EMBARAZOComplicaciones FetalesAbortoEspontneo Monogocigotico (FR) Gemelo evanescente (20-60% en II trimestre)

Malformaciones Malformaciones 2%Anomalas Leves 4%Frecuencia en alteraciones estructurales en monocigotosProducidas por gemelismo en siOriginada del intercambio vascular entre gemelosApiamiento fetalSchinzel et. al (1979)Peso al nacer

Restriccin de crecimiento fetalParto prematuroDuracin del embarazoParto prematuroEmbarazo prolongado

Complicaciones singulares Gemelos Monoamniticos

1 %TASA DE MORTALIDAD FETALCordn enredado.Anomalas congnitas.Nacimiento prematuro.Sndrome de transfusin gemelo-gemelo.Gemelismo Anmalo

Desdoblamiento incompleto de un embrin en 2 gemelos separadosGemelos Conjuntos

Identificados por ecografa en II TrimestreViables: CesreaFin de embarazo: Parto vaginalAnastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas gemelares monocorionicasANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)Arteriovenosos VenovenosasGemelo Arcariado

Gemelo normal con manifestaciones de ICGemelo sin corazn y otras estructurasSecuencia de perfusin arterial reversa en gemelosGemelo Bomba

Sndrome de Transfusin Gemelo-GemeloAnmico Policitemico Restringe su crecimiento Hidropesia Solo en gemelos idnticos monocorinicos diamniticos OligoamniosPolihidramnios ECOGRAFABolsillo Vertical Mximo (MVP).

TTTS-Etapas:I: Oligohidramnios (donante) y un MVP de 2 cm o menos y polihidramnios (receptor) con un MVP de 8 cm o ms. La vejiga del beb donante todava se puede ver.

II: Polihidramnios y oligohidramnios. La vejiga del gemelo donante ya no se ve.

III: II y estudios Doppler alterados de la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical.

IV: Ascitis e hidropesia manifiesta en cualquiera de los 2 fetos.

V: Fallecimiento de cualquiera de los 2 fetos.ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR

Asistencia al parto Gemelar Asistencia al parto gemelar Va de partoTener en cuenta:Nmero de fetos.Presentaciones fetales.Edad gestacional.Peso estimado de cada feto.Patologa materno y/o fetal.Capacitacin y medios de cada centro hospitalario.Presentacin Cefaloceflica

VA VAGINALContraindicadoComplicacinCESREAPresentacin Ceflica-no ceflicaEG < 32 ss o peso < 1500 g

CESAREA ELECTIVAEG > 32 ss o peso > 1500 g VA VAGINAL1 feto en presentacin podlica y 2 en cualquiera las presentacionesIndicaciones: Placenta o tumor previo.Antecedente de cicatriz uterina.Pelvis insuficiente.Embarazo gemelar monoamnitico.Gemelos unidos.

CESAREA ELECTIVAASISTENCIA AL PARTO DE GESTACIONES TRIPLES O MAS

Asistencia a parto MltipleRequisitos: Pelvis suficiente.Posicin longitudinal del primer feto.Ausencia de cicatrices uterinas.Comienzo espontneo del parto despus de la semana 32.

VA VAGINAL

GRACIASReferencias Bibliogrficas: F. Garay Cunninham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia: Embarazo Mltiple. 23va ed. Mxico. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES SAC. 2011. Seccin 39. p. 859-85.F. Arias y D. Afanador. Embarazo gemelar y mltiple. En: Prez Snchez A. Donoso Sia E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia: Embarazo Mltiple. 6 a ed. Argentina. El Ateneo. 2011. Seccin 9. p. 198-206.Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V. El embarazo y el parto gemelar. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Grficas Marte, S.L.. 2011. p. 401-14.