E. Herrera Romero, J. Crespo Del Pozo, S. Sánchez Bernal, A. Barba Arce, F. Pozo Piñón, Y. Lamprecht , E. Marín Diez, E. Montes

Figueroa, J. Azcona Sáenz.

SERVCIO DE RADIODIAGNÓSTICO DEL HUMV

El radiólogo en la cirugía bariátrica, cambios postquirúrgicos normales y sus

complicaciones

OBJETIVOS

• Exponer las diferentes técnicas quirúrgicas que se realizan en cirugía bariátrica.

• Adquirir conocimientos básicos de la técnica quirúrgicadel bypass gástrico laparoscópico y su correlación con los cambios postoperatorios habituales.

• Explicar las diferentes complicaciones asociadas a cada técnica quirúrgica y detectar las complicaciones relacionadas con este tipo de cirugía en los exámenes fluoroscópicos y TC.

• La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, en España afecta al 15,5% de la población adulta (25-60 años).

• "The National Institute for Health and ClinicalExcellence" (NICE) publicó en el 2006 una guía para el manejo de la obesidad.

INTRODUCCIÓN

• - IMC # 40 kg/m2 , o 35-40 kg/m2 junto con otra enfermedad importante (ej: DM2 o HTA).

• - Se han intentado todas las medidas no quirúrgicas adecuadas pero no se ha conseguido llegar a alcanzar o mantener un peso adecuado durante al menos 6 meses.

• - Están recibiendo o van a recibir un manejo intensivo en un servicio especialista en obesidad.

• - Son aptos para la anestesia y para la cirugía.

• - Se comprometen a un seguimiento a largo plazo.

INTRODUCCIÓN

• Restrictivas: reducen el tamaño o la capacidadgástrica. Gastroplastia tubular.

• Malabsortivas: interrumpen la absorción de los alimentos ingeridos. Banda gástrica ajustable.

• Mixtas: combinan ambos mecanismos. Bypass gástrico.

TÉCNICAS

• 1. Gastroplastia vertical/tubulación gástrica: 100 ml• 2. Banda gástrica ajustable: 2 cm de la unión gastro-

esofágica• 3. Bypass gástrico en Y de Roux

TÉCNICAS

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• 1. Formación del reservorio/muñón gástrico (15-20 ml). • 2. Formación del asa alimentaria/Roux (40 cm yeyuno del angulo de Treitz/ segmento distal). • 3. Asa biliopancreática. Remanente gástrico + 40-60 cm de yeyuno/ segmento proximal.• 4. Formación del pie de asa (L-L o T-L). A unos 100-150 de gastroyeyunostomía.• 5. Anastomosis gastroentérica (L-L). • 6. Puntos de suturas mecánicas A: Anastomosis gastroentérica B: Cierre del remanente

gástrico C: Anastomosis yeyuno-yeyunal (pie de asa).

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6AB

C

CONTROL POST-IQ

• Primera revisión dentro de las 24- 48 horas.

-Fluoroscopia (Fuga, edema, obstrucción).

• Revisar sistemáticamente:

– Reservorio gástrico.

– Anatomosis gastroyeyunal.

– Asa alimentaria.

– Remanente gástrico con el asa biliopancreática.

– Pie de asa.

BYPASS GÁSTRICO

• 1) en los que se ve el reservorio gástrico (R), el remanente gástrico (RE) y las suturas mecánicas (flechas rectas) en ambas porciones gástricas.

• 2) Remanente gástrico (RE).• 3 y 4) Pie de asa donde se observa el asa biliopancreática (B) sin contraste oral; el asa alimentaria (A)

contiene contraste oral que progresa hacia el conducto común (C) con suturas mecánicas.

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R

RE

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A

B

A

B

c

• Las complicaciones en este tipo de intervención se pueden clasificar en:

• -Tempranas: Fuga postoperatoria, edema/hematoma estomal, íleo paralítico, obstrucción intestinal, estómago excluido distendido y dehiscencia de la línea de sutura.

• -Tardías: Disrupción de la línea de sutura, estenosis estomal, obstrucción, hernia interna, hernia a través de la pared abdominal y úlcera marginal.

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

• Fugas anastomóticas: La más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal. 10 primeros días.

• Estenosis del pie de Asa: Causa más frecuente de obstrucción intestinal. Dilatación de las dos asas.

• Obstrucción por bridas y adherencias: Con frecuencia distal a la anastomosis yeyuno-yeyunal.

• Hernias internas: Transmesocólica, transmesentérica y la hernia de Peterson.

• Hematomas y hemorragias

• Colecciones

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

Paciente de 53 años intervenido de by-pass gástrico laparoscópico. Sangrado por drenaje. Perfil de sepsis alterado. Taquicardia con saturaciones bajas.

Burbuja aérea entre las suturas de la anastomosis gastroyeyunal, hallazgo que está en relación con dehiscencia de las mismas.

Se observa sangrado intraperitoneal localizado fudamentalmente adyacente al muñón gástrico y periesplénicodescendiendo por la gotiera paracólica izquierda, en menor cuantía por la derecha hacia la pelvis menor.

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

Esófago de calibre normal. Anastomosis gastroyeyunal permeable. El contraste pasa sin dificultad a través de la anastomosis .Fístula desde la luz del reservorio gástrico hacia el estómago excluido replecionándosetanto antro gástrico como cuerpo y fundus. No se objetiva contraste en la cavidad peritoneal por lo que se descartan extravasaciones fuera de la luz de tubo digestivo.

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

1.Colocación de prótesis con correcto paso de contraste, sin observarse trayecto fistuloso. 2.La prótesis migró caudalmente quedando alojada en asas de yeyuno a unos 50-60 cm de su posición inicial. Aparentemente es permeable y no existen signos de obstrucción / suboclusiónrelacionados con la presencia de la prótesis; tampoco existen signos perforación ni complicaciones secundarias.

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COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

Se identifica paso de contraste de flujo normal desde el esófago hacia el remanente gástrico y al mismo tiempo hacia la anastomosis con asa de yeyuno. El contraste se vacía correctamente desde el remanente gástrico hacia el duodeno y desde este último de nuevo hacia el yeyuno. No se aprecian fugas de contraste en relación con dehiscencias de las anastomosis.

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

Obstrucción vs ¿Obstrucción?

• Dilatación de asas de intestino delgado (asa alimentaria y asa biliopancreática), observándose un cambio de calibre a nivel de íleon distal.

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICO

Obstrucción vs ¿Obstrucción?

73 años con antecedente personal de Bypass gástrico por obesidad mórbida en 2005.Dolor abdominal difuso a estudio.En el pie de asa se observa sutura entre asas de delgado que presenta un aspecto distendido, alcanzando un calibre de 5 cm y con abundantes residuos a ese nivel. Probablemente, esta morfología sea secundaria a hipotonía del asa.

• Burbuja de neumoperitoneo adyacente al remanente gástrico, en relación con dehiscencia de la anastomosis.

• Neumoperitoneo y extravasación del contraste oral que se extiende hacia espacio periesplénico, donde se identifica líquido de aspecto loculado y burbujas aéreas.

COMPLICACIONES DE LA GASTROPLASTIA

VERTICAL/TUBULACIÓN GÁSTRICA.

• Tubulización gástrica con datos de fistulización.

• Abordajes terapéuticos endoscópicos con colocación de clips y endoprótesis.

• Cambios morfológicos en relación con tubulización gástrica apreciándose endoprótesis colocada en su interior. Se aprecia un discreto paso de contraste a localización extraluminal en el territorio donde la paciente tiene colocados clips con intención de contener la fistulización ya conocida.

COMPLICACIONES DE LA GASTROPLASTIA

VERTICAL/TUBULIZACIÓN GÁSTRICA.

CONCLUSIONES

• En la última década ha aumentado el número de procedimientos quirúrgicos como tratamiento frente a la obesidad y no es infrecuente que el radiólogo se pueda encontrar con pacientes sometidos a este tipo de intervenciones.

• El radiólogo debe estar familiarizado con las diferentes técnicas quirúrgicas y la anatomía normal postquirúrgica para así detectar las posibles complicaciones.

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Declaro que en este póster no tengo ningún conflicto de interés.