PROCEDIMIENTO Y TÉCNICA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA: BY …

PROCEDIMIENTO Y TÉCNICA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA: BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

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RevistaEnfermeríaCyL2012

Rev. enferm. CyL Vol 4 - Nº 2 (2012)


RESUMEN:

El incremento de la obesidad a nivel mundial representa un gran problema de salud pública y, cada día, el número de personas que la padecen va en aumento. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha catalogado como la epidemia del siglo XXI.

El grado más extremo de sobrepeso es la obesidad mórbida. Cuando el paciente llega a este grado de obesidad, los tratamientos médicos actuales (cambio de hábitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces en un 96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este tipo de tratamientos médicos da lugar a lo que se denomina efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces en poco tiempo.

La obesidad mórbida lleva asociada muchas importantes complicaciones y comorbilidades, y su único tratamiento eficaz y duradero es el tratamiento quirúrgico, la cirugía bariátrica. En muchos casos, mejora sensiblemente e incluso cura definitivamente complicaciones asociadas como es el caso de la diabetes y la hipertensión.

De entre las diversas técnicas de cirugía bariátrica, parece imponerse el By-Pass Gástrico en Y de Roux, al ofrecer un excelente balance entre pérdida de peso y riesgo quirúrgico y calidad de vida posterior. Esta técnica se realiza mediante abordaje laparoscópico y permite disminuir morbimortalidad, estancias y costes.

El objetivo de mi trabajo es describir esta técnica utilizada en la Unidad Quirúrgica del Complejo Asistencial donde actualmente trabajo.

PALABRAS CLAVES:

Cirugía Bariátrica, By-Pass gástrico y Obesidad.

Mª del Pilar González Díaz. Enfermera. Ávila.

ISSN 1989-3884


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ABSTRACT:

The increasing obesity worldwide is a major public health issue, and everyday, the number of people who suffer from it is getting bigger and bigger. In fact, the World Health Organisation (WHO) has labelled it as the epidemic of the XXI century.

The most extreme degree of overweight is morbid obesity. When patients reach this degree of obesity, current medical treatments (change of habits, diet, exercise, medications) are not effective among 96-98% of patients and, in some cases, this type of medical treatments result to what is known as yo-yo effect: the patient makes a great effort and spends much time losing a few kilos and getting them back within a short time.

Morbid obesity is associated with many serious complications and comorbidities, and the only effective and long lasting treatment is the surgical one, the bariatric surgery. In most cases the patient appreciably improves, and this therapy even definitively cures associated complications such as diabetes and hypertension.

Among the different techniques of bariatric surgery, it seems to stand the Roux-en-Y Gastric Bypass which provides an excellent balance between loss of weight, surgical risk and the subsequent quality of life. This technique is performed by means of laparoscopic technique and it helps reduce morbidity, hospital stays and costs.

The aim of this research is to describe this technique used in the Surgical Unit at the Complejo Asistencial where I am currently working.

KEY WORDS:

Bariatric Surgery, Gastric Bypass and Obesity.


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INTRODUCCIÓN

En los últimos 5 años el servicio de Cirugía del Complejo Asistencial ha experimentado un aumento de la demanda de cirugía Bariátrica como tratamiento de la Obesidad Mórbida. Son cifras muy significativas, se ha pasado de 3 intervenciones quirúrgicas realizadas en el 2007 a la cifra de 20 intervenciones en el 2011 (Datos facilitados por el departamento de Control de Gestión , que pertenecen al Agrupador ALCOR-GRD del SACYL)

Esto se produce por la mejor formación de los cirujanos de este servicio en esta técnica, así como la del equipo quirúrgico, y por ello es el tratamiento de elección en las obesidades patológicas de nuestra provincia.

El incremento de este tipo de procedimientos en este centro hacen que el trabajo elegido sea la descripción profesional de la técnica elegida por este servicio; By-pass Gástrico en Y de Roux, su indicación en determinados tipos de pacientes y los cuidados de enfermería que se aplican durante este tipo de intervención.

Actualmente se considera la obesidad como un problema complejo en el que intervienen factores genéticos, nutricionales, psicológicos y sociales.

El Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la estatura en metros al cuadrado, es el estándar para determinar la obesidad 1.

La prevalencia de la obesidad ha aumentado y continúa incrementándose de forma alarmante en nuestra sociedad, así como en países de economía en transición, adquiriendo proporciones epidémicas. Es el trastorno nutricional más frecuente en los países desarrollados y constituye un grave problema social, económico y médico.

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que aumenta el riesgo de diabetes, de enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cánceres y otras enfermedades no mortales como la artritis. Se ha convertido en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable, después del tabaco 2.

Según las Estadísticas Sanitarias Mundiales de la OMS del 2011, en el año 2008 a nivel mundial el 10% de los hombres mayores de 20 años y el 14% de las mujeres mayores de 20 años sufrían obesidad. En España esas cifras aumentaban al 24,9% en hombres y al 23% en mujeres 3.

La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) establece unos criterios para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos, en el Consenso SEEDO del 2007 (Tabla 1) 2:

Categoría Valores límite del IMC (Kg./m²)

Peso insuficiente < 18,5

Normopeso 18,5 - 24,9

Sobrepeso grado I 25,0 – 26,9

Sobrepeso grado II ( preobesidad ) 27,0- 29,9

Obesidad de tipo I 30,0 - 34,9

Obesidad de tipo II 35,0 - 39,9

Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0 – 49,9

Obesidad de tipo IV (extrema ) ≥ 50

Tabla 1. Criterios SEEDO 2007

El grado más extremo de sobrepeso es la obesidad mórbida y extrema. Su etiología es multifactorial. Se calcula que el componente genético supone un 20-45% pero además existen factores ambientales, conductuales y psicológicos, por lo que es una enfermedad muy difícil de tratar que precisa de un equipo multidisciplinar. Los pacientes con obesidad mórbida presentan un aumento de la mortalidad total y sufren una gran estigmatización social y discriminación, porque muchas veces no se considera como una verdadera enfermedad 2. En España, el 0,7% de las mujeres y el 0,3% de los hombres sufren obesidad mórbida con tendencia a duplicarse cada 5-10 años 4.

La Cirugía Bariátrica ha comenzado a ser muy demandada como tratamiento para la obesidad mórbida, ya que la mayoría de estos pacientes no son capaces de conseguir una pérdida ponderal mantenida siguiendo tratamiento psicológico, dietético o farmacológico 5. Los criterios de inclusión en las listas de espera quirúrgica para cirugía bariátrica son 6:

• IMC ≥ 40 (o ≥ 35 con complicaciones asociadas)• Evolución de la obesidad mayor de 5 años• Ausencia del alcoholismo, drogodependencias o

enfermedad psiquiátrica grave• Edad entre 18 y 60 años• Adecuada comprensión de las alteraciones que se

producirán por la intervención y buena posibilidad de adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.

Existen pocas contraindicaciones absolutas a la realización de este tipo de procedimiento quirúrgico, como el deterioro mental/cognitivo, la existencia de un cáncer activo, de hepatopatía avanzada con hipertensión portal, arteriopatía


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coronaria inestable o apnea obstructiva del sueño grave no controlada con hipertensión pulmonar 7.

Existen tres tipos de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida 8:

- Técnicas restrictivas puras Gastroplastia vertical anillada Banda gástrica ajustable- Técnica malabsortivas puras By-pass yeyuno cólico By-pass yeyuno ileal- Técnicas mixtas (restrictivas- malabsortivas ) By-pass gástrico (BGRY) Derivación bilio- pancreática Cruce duodenal

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de este trabajo, la descripción profesional de la técnica quirúrgica By-Pass Gástrico en Y de Roux, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, COCHRANE, CUIDEN, CINAHL y SCIELO y en el buscador Google Académico. Concretamente se recogieron artículos publicados en los últimos 5 años (2007-2012) utilizando como palabras claves: cirugía bariátrica, by-pass gástrico y obesidad.

Se ha realizado la revisión de los protocolos establecidos en el Servicio de Cirugía del Complejo Asistencial donde trabajo y del HHUU Virgen del Rocío (Sevilla) para el tratamiento y cirugía de los pacientes diagnosticados de obesidad mórbida.

Los datos de intervenciones realizadas en el hospital se han obtenido tras solicitud por escrito a la Gerencia del Complejo Asistencial, de la base de datos a través del Agrupador ALCOR-GRD utilizado por el SACYL.

RESULTADOS

Con este trabajo de investigación quiero dar a conocer la técnica elegida por la Unidad de Cirugía de nuestro centro hospitalario para el tratamiento de la obesidad mórbida en nuestra provincia, el By-Pass gástrico en Y de Roux (Figura 1), técnica que produce pérdida de peso principalmente por dos mecanismos: la restricción gástrica y la malabsorción intestinal.

El bypass gástrico fue realizado por primera vez en 1967 en Estados Unidos, al principio exclusivamente por un abordaje abierto. En 1994 se realizó por laparoscopia por primera vez, reduciendo las estancias hospitalarias y las complicaciones de las heridas 9. Al evitar una gran incisión abdominal se consigue una mejor mecánica respiratoria y ,por tanto de la función pulmonar, hay un

mínimo traumatismo quirúrgico que disminuye el estrés sistémico y el dolor, y disminuye también el riesgo de infección postoperatoria de la herida 10 .Es una técnica que favorece reducciones muy significativas en el peso, al año se consigue un descenso del peso mayor al 20%, así como en la hipertensión arterial (24%), hipertrigliceridemia (17%), y diabetes (12 %) 11.

Esta técnica consiste en crear un pequeño reservorio gástrico, con una cortadora quirúrgica, de unos 30 ml excluyendo una parte del estomago a lo largo de la curvatura menor, y la posterior realización de la anastomosis del reservorio gástrico con un asa de yeyuno. El bolo alimenticio entra al pequeño saco gástrico ocasionando una saciedad más temprana, y posteriormente pasa directamente al yeyuno, evitándose así la absorción intestinal en el duodeno y en el segmento más proximal del yeyuno. Esta nueva asa que transporta el alimento se une con el intestino que transporta las secrecciones bilio-pancreáticas, mediante una anastomosis a una distancia del reservorio variable, en torno a los 160 cm.

Esta técnica permite que el paciente tenga buena calidad de vida, con pérdidas notables de peso mantenidas a largo plazo (60- 75% del exceso de peso) y al realizarse por vía laparoscópica se reduce la estancia media hospitalaria y las complicaciones quirúrgicas, médicas y nutricionales son escasas y de fácil resolución12.

Figura 1.-By-pass gástrico en Y de Roux 13

Todos los pacientes diagnosticados de obesidad mórbida y que cumplan los criterios para tratamiento por cirugía bariátrica son citados en la consulta de cirugía de dicho servicio del Complejo Asistencial. Son evaluados por un equipo interdisciplinario con experiencia médica, quirúrgica, psiquiátrica y nutricional. Deben evaluar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico, realizar evaluaciones completas, tratar y optimizar las comorbilidades médicas antes de la intervención quirúrgica, y educar a los pacientes y a su sistema de apoyo sobre


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las opciones de tratamiento y el riesgo, y establecer las expectativas realistas.

El equipo multidisciplinario debe estar compuesto por:

• El cirujano bariátrico debe ser la persona principal que coordine el equipo multidisciplinar y supervise la evaluación preoperatoria. Evalúa la probabilidad de que el paciente pueda tolerar la intervención sin un riesgo excesivo y que seguirá el régimen postoperatorio y el control médico de por vida.

• El nutricionista bariátrico evalúa el estado nutritivo del paciente y ayuda en la educación postoperatoria del paciente sobre planificación de comidas, automonitorización, evaluación de las carencias nutritivas y suplementos nutritivos, ya que estos pacientes necesitan tomar suplementos nutritivos y seguir una monitorización médica de por vida.

• El psicólogo/psiquiatra bariátrico evalúa el bienestar psicológico del paciente, la capacidad de tomar decisiones informadas y el deseo de participar activamente en el tratamiento postoperatorio. Se utiliza una breve entrevista motivacional para evaluar la preparación de los pacientes para cambiar y establecer unas expectativas realistas sobre la pérdida de peso.

• El anestesista debe centrar su atención en temas exclusivos del paciente obeso, especialmente el estado cardiopulmonar y las vías respiratorias 7.

Una vez valorados y considerados aptos por todos los especialistas se programa la cirugía.

El paciente ingresa el mismo día de la intervención a primera hora. Se le recibe en planta, y se realiza el tratamiento pautado por el cirujano; se determina peso, talla, temperatura, TA y se procede a la canalización de vía periférica, pintar campo quirúrgico y a la administración de clexane 40 mg y 2 gr. de ceftriaxona.

Se traslada al paciente a la Unidad Quirúrgica del Complejo Asistencial.

El personal necesario es el habitual de cualquier intervención con anestesia general, tres cirujanos, un anestesista, dos enfermeras (circulante e instrumentista), un auxiliar, y dos celadores. La enfermera circulante recibe al paciente en el antequirófano, lo identifica, presenta al equipo quirúrgico, comprueba el protocolo preoperatorio y acompaña al paciente hasta la entrada de quirófano.

Debido al peso de estos pacientes, la mesa convencional de quirófano se sustituyó por una adaptada a este tipo de intervenciones. La mesa, con una alta capacidad de peso, soporta una carga máxima de trabajo seguro de 275 Kg., con mayor estabilidad que una convencional. La espuma acolchada que la recubre es de visco-elástico para garantizar la comodidad y seguridad del paciente evitando presiones.

El paciente se coloca, una vez intubado, en decúbito supino, con brazos extendidos y en cruz y las piernas abiertas. Se procede a fijar firmemente a la mesa al paciente por el riesgo que existe de caída durante los cambios de posición en la mesa, de manera que las piernas se sujetan a la mesa con venda elástica y tensoplast , colocando además correas y topes en los pies ya que durante la intervención el paciente estará en posición de antitrendelemburg forzado.

Durante este procedimiento de colocación es importante vigilar y proteger áreas de presión, flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares o nerviosas, almohadillando todas las zonas de riesgo (Figura 2).

Figura 2- Posición del paciente en la mesa quirúrgica

El anestesista debe valorar de forma muy cuidadosa la vía aérea superior y la posibilidad de intubación difícil debido a las características fisiológicas de estos pacientes; cara gorda, cuello corto, restricción apertura bucal, limitación de la flexión y extensión del cuello. Un 15% de los obesos mórbidos sometidos a cirugía presentan una intubación difícil 14. Si ocurre esto se debe considerar y discutir con el paciente una intubación despierto con el fibroscopio.

La enfermera circulante colabora con el anestesista en:

- Monitorizar ECG, pulsioxímetría, TA con manguito grande especial obesidad y sensor de BIS (índice biespectral, que monitoriza la consciencia del paciente).

- Sondaje vesical con diuresis horaria.- Canalización de una segunda vía venosa de mayor

calibre y en determinados casos vía central y arteria (según criterio del anestesista).

- Manta térmica en los brazos.- Calentador de líquidos intravenosos.

La enfermera instrumentista prepara el material general y específico de laparoscopia:

• El material general consiste en un equipo universal, otro de partos (con perneras), batas, guantes, compresas, gasas, mangos de lámpara, hoja bisturí nº 11 y grapas.

• El material específico para la intervención consta de: caja de laparoscopia, trócares (2 unidades de 12mm y


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3 de 5mm), aguja de veress con jeringa de 20 ml, cable eléctrico, cable de luz, óptica frontal (0º), goma para insuflar CO2, gomas de silicona para aspiración/irrigación, Ligasure V (sistema de coagulación-corte avanzado bipolar computerizado), aspirador, gancho, separadores (endominiretract, endoretract, separador hepático mediano), pinzas de agarre atraumáticas (3), endoclinch, disector, tijera, porta, pinza de Greinser, clamp intestinal, EndoGia™ larga y cargas(engrapadora), lapra-ty® y cargas (aplicador reutilizable de clips reabsorbibles), hemoclips ML y L, steri-strip, regla con rotulador, funda de cámara, funda de pantalla, sistema de irrigación simple para lavado conectado a SF de 500cc, sutura biosyn 3-0 (monofilamento sintético absorbible), sutura de seda 0 para fijar drenaje, drenaje blake nº21 (drenaje de silicona cerrado de succión o activo) (Figuras 3 y 4).

A- Endogia ™B- PortagujasC- Pinza de GreinserD- Clamp intestinalE- Lapra-ty®

Figura 3- Instrumental específico de laparoscopia

A- Ligasure VB-Gancho monopolarC- Pinza de agarreD- DisectorE- TijerasF-Pinza de agarre

Figura 4- Instrumental específico de laparoscopia

El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el primer ayudante a la izquierda, el segundo a la derecha y la torre de laparoscopia también a la derecha del paciente. Preparan el campo operatorio con povidona yodada y colocan los paños quirúrgicos estériles.

La técnica quirúrgica comienza con la creación del neumoperitoneo mediante punción con aguja de veress, con localización periumbilical. Se realiza insuflación y se colocan los trócares, suelen ser 2 de 12 mm y 3 de 5mm, pero se pueden colocar trócares accesorios si los pacientes son superobesos (Figura 5).

Figura 5- Ubicación inicial de los trócares

La mesa de quirófano se coloca en anti-Trendelemburg. La confección del reservorio gástrico es una fase importante del by-pass gástrico. Debe ser pequeño de unos 15 -30 cc de capacidad, y vertical a expensas de la curvatura menor. Se realiza sección horizontal y dos o tres verticales con endograpadora (Endogia ™) y carga de 60mm Médium/ Thick (recarga mediana/ gruesa articulada de un solo uso con tecnología tri-staple ™, con la que se consigue trabajar con tejidos de distintos grosores).Para la sección total del estómago el anestesista ayuda al cirujano a delimitar el reservorio gástrico, introduciendo y sacando, según necesite, una sonda orogástrica de gran calibre 15.

Se procede a identificar el ángulo de Treitz, el asa biliopancreática es medida con la ayuda de 2 pinzas de agarre graduadas a 8-10 cm (se colocan unos steri-strip en la pinza a esa media para conseguir graduarlas), y seccionan el asa yeyunal a unos 60 cm con carga de 60 mm del ángulo de Treitz. A continuación el asa alimentaria es medida, y a unos 170 cm de esta resección yeyunal se realiza la enteroanastomosis latero lateral con el asa biliopancreática. Se realizan 2 pequeños orificios con electrocauterio para introducir a través de ellos la endograpadora con carga 60mm-2.5 cm articulada, y se cierra orificio con sutura manual Biosyn 3-0 15.

La gastroenteroanastomosis es un paso muy importante porque puede ser fuente de graves complicaciones en


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el postoperatorio inmediato como la fuga anastomótica. Se sube el asa alimentaria y se realiza anastomosis término-lateral, de nuevo a través de 2 orificios se introduce endograpadora con carga 30mm-3.5 cm y se une el reservorio al asa. Hay que reforzar la anastomosis con 2-3 puntos de Biosyn 3-0 (Figura 6).A continuación comprobamos la estanqueidad de la anastomosis y la sutura gástrica colocando el clamp intestinal en yeyuno e introduciendo por la sonda orogástrica de gran calibre una dilución de suero fisiológico y azul de metileno.Si no existen fugas se extraen los trócares bajo visión directa, se deja drenaje cerrado de succión y se procede al cierre de incisiones con el paciente en posición normal 16.

Figura 6- Gastroenteroanastomosis y enteroanastomosis 17

La mayoría de los pacientes son extubados y trasladados a la unidad de Reanimación quirúrgica, donde permanecen una media de 10 horas para vigilancia y control analgésico postoperatorio. Los ingresos rutinarios en la UCI son inferiores al 1%,y suelen ser pacientes con una cardiopatía significativa, con un IMC de 60 Kg. /m² o superior o con complicaciones intraoperatorias 18.

En la planta suelen iniciar tolerancia a los 2-3 días, retirandose los drenajes a los 10 días. Estos pacientes son dados de alta con una dieta líquida absoluta.

La complicación más habitual después del bypass gástrico laparoscópico es la estenosis de la gastroenteroanastomosis, que se produce en el 2-15% de los pacientes. Otras complicaciones menos frecuentes son la fuga/dehiscencia de la misma en un 9%, la infección de la herida quirúrgica en un 9% y la formación de úlceras anastomóticas justo distales a la anastomosis en el 1% o menos de los pacientes, debidas a la exposición de la mucosa del intestino delgado al ácido gástrico, que normalmente se controla médicamente con inhibidores de la bomba de protones.

A pesar del hecho de que el BGRY laparoscópico es una intervención mayor realizada en pacientes muy obesos,

con comorbilidades cardíacas, pulmonares y endocrinas considerables, la mortalidad perioperatoria se mantiene baja: del 0,0 al 0,4% 19.

Estos pacientes se controlan a las 3 semanas, 3 y 6 meses, y anualmente después. En cada visita postoperatoria se extrae sangre para evaluar el estado nutricional , y se dan suplementos adecuados de hierro, calcio y multivitaminas de por vida 16.

DISCUSIÓN

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica que se asocia a muchas comorbilidades, baja autoestima, mala calidad de vida y elevados costes socio sanitario. La cirugía bariátrica es un tratamiento efectivo de la obesidad mórbida a medio plazo en los sistemas sanitarios de países desarrollados, bajo una selección rigurosa de los pacientes, con un adecuado seguimiento y donde participen equipos multidisciplinarios con experiencia.

Los procedimientos quirúrgicos mixtos, restrictivos y derivativos, como el By-Pass gástrico laparoscópico en Y de Roux, son los que ofrecen los mejores resultados y su realización por vía laparoscópica favorece un menor daño tisular, la movilización más temprana del paciente y menor morbilidad.

Este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones y mortalidad, es un procedimiento complejo al que hay que añadir las dificultades inherentes al paciente obeso mórbido, por lo que debe insistirse en que se practique en sitios con experiencia en este tipo de procedimientos. Disponer de un equipo quirúrgico entrenado en cuanto a técnica, procedimientos, complicaciones y cuidados al paciente intervenido de By-Pass gástrico en Y de Roux es fundamental para garantizar una óptima calidad asistencial a este tipo de pacientes, ya sea en la fase intra y postoperatoria.

Ofrece reducciones muy significativas en el peso y comorbilidades asociadas, hipertensión arterial, diabetes e hipertrigliceridemia y por tanto disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares e incrementa la expectativa de vida. La calidad de vida de estos pacientes aumenta, se consigue mejoría en autoestima, actividades físicas, actividad social y laboral.

Los efectos adversos a largo plazo incluyen las deficiencias de vitaminas y minerales asociadas a la mala absorción, déficit de vitamina B12, ácido fólico y de hierro.

En nuestro hospital se ha convertido en una técnica frecuente y cada vez más perfeccionada, por eso la importancia de dar a conocer a otros profesionales el desarrollo de la misma dentro del quirófano de nuestro hospital.


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