El abdomen craneal

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cirugia pequeños animales abdomen craneal

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  • Shunt portosistmico / Generalidades

    5

    El abdomen craneal

    4

    Generalidades Jos Rodrguezndice de presentacin

    Las anomalas vasculares que conectan la vena porta con otras ve-nas sistmicas hacen que la sangre procedente del territorio esplc-nico (intestinos, bazo, estmago y pncreas) no circule a travs delparnquima heptico, y pase directamente al torrente vascular quese dirige al corazn.

    Cuando la sangre procedente del territorio portal no pasa a travsdel hgado, las toxinas que deberan ser metabolizadas por ste noson desactivadas y pasan a la circulacin sistmica. Asimismo tam-poco llegan las sustancias hepatotrficas por lo que el hgado no sepuede desarrollar correctamente.

    Las anastomosis portosistmicas pueden clasificarse como intrahe-pticas y extrahepticas, congnitas o adquiridas.En nuestra experiencia, la mayora de las anastomosis extrahepticasson congnitas y nicas, representan el 75% de los casos. De ellas,aproximadamente el 60% corresponden a uniones entre las venasporta y cava caudal (fig. 1), el resto son conexiones entre las venasgastroduodenal y cava caudal (fig. 2).Las anastomosis intrahepticas suelen ser congnitas y nicas, re-presentando casi el 15% de los casos (fig. 3).Las anomalas extrahepticas se diagnostican mayoritariamente enrazas pequeas, principalmente en Yorkshire Terrier, Malts, Pequi-ns y Lhasa Apso. Por el contrario, las anomalas intrahepticas seobservan en razas medianas y grandes como el Pastor Alemn, elLabrador o el Perro de Aguas Espaol.

    Signos clnicosLos signos clnicos pueden ser muy variables. En principio, el pro-pietario est preocupado por observar un retraso en el crecimiento yuna prdida de peso.Tambin pueden presentar anorexia, vmito, depresin, poliuria/po-lidipsia, cambio de comportamiento o ceguera.

    La presentacin de encefalopata heptica, representada por ataxia,presin de la cabeza sobre objetos, marcha en crculos o convulsio-nes, es intermitente y se incrementa despus de la ingesta de unadieta rica en protenas.

    Las pruebas de funcionalidad heptica confirman la sospecha deeste tipo de insuficiencia heptica. Entre ellas la mas prctica es ladeterminacin de los cidos biliares.En estos pacientes es frecuente encontrar una patologa urinaria

    asociada a la formacin de clculos de urato: hematuria, disuria, es-tranguria, obstruccin uretral

    Estas comunicaciones portosistmicas pueden serextrahepticas, que son las ms comunes, o intrahepticas.

    Los pacientes con shunt portosistmico presentan atrofiaheptica e insuficiencia heptica, que pueden conducir a unaencefalopata heptica.

    Fig. 1. Anomala vascular de gran dimetro que una las venas porta y cavacaudal. Este vaso aberrante (flecha) evitaba que la sangre procedente del intestinoy bazo pasase por el hgado.

    Fig. 2. En este caso se observa una anastomosis gastroduodenal-cava.La anomala vascular es ms craneal, recoge la sangre procedente del duodeno y del estmago y la deriva directamente a la vena cava. El hilo de seda se hacolocado en la unin del shunt con la vena cava.

    Fig. 3. Las anastomosis intrahepticas se producen como consecuencia de unfallo en el cierre del conducto venoso despus del nacimiento. La flecha amarillalocaliza a la vena cava, la flecha azul identifica la anomala vascular.

    Estos pacientes desarrollan una insuficiencia heptica, y secundaria-mente una hepatoencefalopata, que est inducida por el incorrectometabolismo de sustancias como el amonaco, los cidos grasos decadena corta y los aminocidos de cadenas ramificadas y aromti-cos entre otros.

    Los signos ms frecuentes son vmitos, depresin y ascitis.

    No todos los pacientes con anastomosis portosistmicapresentan encefalopata heptica.

    Recuerde que los clculos de urato son radiotrasparentes, si los quiere observar deber emplear tcnicas radiogrficascon contraste.

    Los clculos de urato suelen ser redondeados, ovalados, de colorverdoso-grisceo, de consistencia blanda y estructura pizarrosa.

    Tabla I.

    HematologaAnemia arregenerativa leve

    Microcitosis

    Albmina srica Disminuida (normal en algunos casos)

    BUN Disminuido

    ALT, AST, FA Incrementadas moderadamente

    Bilirrubina Normal

    Urianlisis Cristales de urato

    Datos del laboratorioEntre las alteraciones que se pueden identificar en estos pacientesconsideraremos las siguientes (tabla I):

    La disminucin del BUN srico se debe al dficit de conversinheptica del amonaco absorbido por el intestino en urea. El incremento de cido rico y amonaco en la orina inducen a la cristaluria.

    Protocolo para la determinacin de los cidos biliares sricos

    El paciente est en ayunas de 12 horas.Extraccin de sangre y recoleccin del suero.

    Ingesta de alimentos.A las 2 horas extraccin de sangre y recoleccin del suero.

    Diagnstico por imagenEn la radiografa simple de abdomen slose observa microhepata (fig. 4).

    Fig. 4. En esta radiografa simple de un paciente conshunt porto-cava slo se puede identificar un hgadode menor tamao de lo normal.

  • Shunt portosistmico / Generalidades

    5

    El abdomen craneal

    4

    Generalidades Jos Rodrguezndice de presentacin

    Las anomalas vasculares que conectan la vena porta con otras ve-nas sistmicas hacen que la sangre procedente del territorio esplc-nico (intestinos, bazo, estmago y pncreas) no circule a travs delparnquima heptico, y pase directamente al torrente vascular quese dirige al corazn.

    Cuando la sangre procedente del territorio portal no pasa a travsdel hgado, las toxinas que deberan ser metabolizadas por ste noson desactivadas y pasan a la circulacin sistmica. Asimismo tam-poco llegan las sustancias hepatotrficas por lo que el hgado no sepuede desarrollar correctamente.

    Las anastomosis portosistmicas pueden clasificarse como intrahe-pticas y extrahepticas, congnitas o adquiridas.En nuestra experiencia, la mayora de las anastomosis extrahepticasson congnitas y nicas, representan el 75% de los casos. De ellas,aproximadamente el 60% corresponden a uniones entre las venasporta y cava caudal (fig. 1), el resto son conexiones entre las venasgastroduodenal y cava caudal (fig. 2).Las anastomosis intrahepticas suelen ser congnitas y nicas, re-presentando casi el 15% de los casos (fig. 3).Las anomalas extrahepticas se diagnostican mayoritariamente enrazas pequeas, principalmente en Yorkshire Terrier, Malts, Pequi-ns y Lhasa Apso. Por el contrario, las anomalas intrahepticas seobservan en razas medianas y grandes como el Pastor Alemn, elLabrador o el Perro de Aguas Espaol.

    Signos clnicosLos signos clnicos pueden ser muy variables. En principio, el pro-pietario est preocupado por observar un retraso en el crecimiento yuna prdida de peso.Tambin pueden presentar anorexia, vmito, depresin, poliuria/po-lidipsia, cambio de comportamiento o ceguera.

    La presentacin de encefalopata heptica, representada por ataxia,presin de la cabeza sobre objetos, marcha en crculos o convulsio-nes, es intermitente y se incrementa despus de la ingesta de unadieta rica en protenas.

    Las pruebas de funcionalidad heptica confirman la sospecha deeste tipo de insuficiencia heptica. Entre ellas la mas prctica es ladeterminacin de los cidos biliares.En estos pacientes es frecuente encontrar una patologa urinaria

    asociada a la formacin de clculos de urato: hematuria, disuria, es-tranguria, obstruccin uretral

    Estas comunicaciones portosistmicas pueden serextrahepticas, que son las ms comunes, o intrahepticas.

    Los pacientes con shunt portosistmico presentan atrofiaheptica e insuficiencia heptica, que pueden conducir a unaencefalopata heptica.

    Fig. 1. Anomala vascular de gran dimetro que una las venas porta y cavacaudal. Este vaso aberrante (flecha) evitaba que la sangre procedente del intestinoy bazo pasase por el hgado.

    Fig. 2. En este caso se observa una anastomosis gastroduodenal-cava.La anomala vascular es ms craneal, recoge la sangre procedente del duodeno y del estmago y la deriva directamente a la vena cava. El hilo de seda se hacolocado en la unin del shunt con la vena cava.

    Fig. 3. Las anastomosis intrahepticas se producen como consecuencia de unfallo en el cierre del conducto venoso despus del nacimiento. La flecha amarillalocaliza a la vena cava, la flecha azul identifica la anomala vascular.

    Estos pacientes desarrollan una insuficiencia heptica, y secundaria-mente una hepatoencefalopata, que est inducida por el incorrectometabolismo de sustancias como el amonaco, los cidos grasos decadena corta y los aminocidos de cadenas ramificadas y aromti-cos entre otros.

    Los signos ms frecuentes son vmitos, depresin y ascitis.

    No todos los pacientes con anastomosis portosistmicapresentan encefalopata heptica.

    Recuerde que los clculos de urato son radiotrasparentes, si los quiere observar deber emplear tcnicas radiogrficascon contraste.

    Los clculos de urato suelen ser redondeados, ovalados, de colorverdoso-grisceo, de consistencia blanda y estructura pizarrosa.

    Tabla I.

    HematologaAnemia arregenerativa leve

    Microcitosis

    Albmina srica Disminuida (normal en algunos casos)

    BUN Disminuido

    ALT, AST, FA Incrementadas moderadamente

    Bilirrubina Normal

    Urianlisis Cristales de urato

    Datos del laboratorioEntre las alteraciones que se pueden identificar en estos pacientesconsideraremos las siguientes (tabla I):

    La disminucin del BUN srico se debe al dficit de conversinheptica del amonaco absorbido por el intestino en urea. El incremento de cido rico y amonaco en la orina inducen a la cristaluria.

    Protocolo para la determinacin de los cidos biliares sricos

    El paciente est en ayunas de 12 horas.Extraccin de sangre y recoleccin del suero.

    Ingesta de alimentos.A las 2 horas extraccin de sangre y recoleccin del suero.

    Diagnstico por imagenEn la radiografa simple de abdomen slose observa microhepata (fig. 4).

    Fig. 4. En esta radiografa simple de un paciente conshunt porto-cava slo se puede identificar un hgadode menor tamao de lo normal.

  • Urteres / Litiasis ureteral

    11

    El abdomen craneal

    10

    Anastomosis ureteral

    Si durante la ciruga se lesiona el urter, o si ste presenta una granestenosis que pueda producir una fcil recidiva del cuadro obstruc-tivo, se debe realizar la reseccin de la zona afectada y la anastomosisdel mismo.

    Vase tambin el captulo Urteres. Fibrosis periureteral. Reseccin ureteral y anastomosis terminoterminal en el libro El abdomen caudal.

    Si la lesin del urter es cerca de la vejiga se puede realizaruna ureteroneocistostoma. Ver el captulo Urteres del libroEl abdomen caudal.

    En los casos anteriores se debe respetar al mximo la grasaperiureteral, y no se deben realizar suturas de tensin.

    La anastomosis del urter se puede realizar directamente o espatu-lndolo previamente. Para ello se realiza un corte longitudinal en la-dos opuestos de cada extremo ureteral (fig. 13).

    Fig. 13. El urter ha sido espatulado mediante un corte longitudinal en esta caracon el fin de ampliar la luz del mismo, y as facilitar la anastomosis.

    Fig. 15. Al traccionar de estos puntos quedan alineados los extremos ureterales,siendo ms fcil la anastomosis ureteral.

    Fig. 17. En este paciente se diagnostic un hidrourter derecho. En la laparotoma se comprob que la obstruccin se deba a una fibrosis periureteral (flechas blancas)como consecuencia de una ciruga previa. Flechas amarillas: urter proximal distendido. Flechas azules: urter distal normal.

    Fig. 14. Se colocan dos puntos de sutura en los pices de las incisionesespatuladas para facilitar la sutura de cada una de las caras de la anastomosis.

    Como material de sutura se emplean compuestos absorbiblesde calibres entre 5/0 y 8/0 dependiendo del dimetro del urter.

    Para simplificar la anastomosis, y evitar suturar una cara con laopuesta, se colocan dos puntos de traccin separados entre s160-180 (figs. 14 y 15).

    Fig. 16. La anastomosis ureteral se realiza con puntos sencillos de materialabsorbible fino. En esta imagen se observa el final de la sutura de la cara anterior.

    El cierre completo del urter se realiza con puntos interrumpidos sen-cillos del mismo material (fig. 16). Al finalizar la sutura de la cara ante-rior se rota el urter 180, y se completa la sutura de la cara posterior.

    En la anastomosis ureteral se debe evitar la torsin previa delos extremos ureterales, y se deben emplear el nmero mnimode puntos, pero suficientes para evitar la fuga de orina a lacavidad abdominal.

    Tratamiento posoperatorioEs necesario mantener el tratamiento antibitico iniciado en el preo-peratorio (amoxicilina-cido clavulnico 15 mg/kg/12h PO) durante dossemanas, o modificarlo segn los resultados del antibiograma reali-zado con la muestra de orina obtenida intraoperatoriamente.Es recomendable forzar moderadamente la diuresis para reducir laagregacin de los cristales eliminados por los riones.Y se debe modificar la dieta, en base a la composicin del clculo,para reducir al mnimo la probabilidad de recidiva.

    Durante el posoperatorio es conveniente controlarperidicamente la evolucin del paciente para detectar unposible uroperitoneo por fugas de orina a travs de la sutura.

    Una posible complicacin de la ciruga ureteral es la fibrosis del ur-ter en la zona intervenida. Esta estenosis puede provocar obstrucciny retencin urinaria (fig. 17).

  • Urteres / Litiasis ureteral

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    El abdomen craneal

    10

    Anastomosis ureteral

    Si durante la ciruga se lesiona el urter, o si ste presenta una granestenosis que pueda producir una fcil recidiva del cuadro obstruc-tivo, se debe realizar la reseccin de la zona afectada y la anastomosisdel mismo.

    Vase tambin el captulo Urteres. Fibrosis periureteral. Reseccin ureteral y anastomosis terminoterminal en el libro El abdomen caudal.

    Si la lesin del urter es cerca de la vejiga se puede realizaruna ureteroneocistostoma. Ver el captulo Urteres del libroEl abdomen caudal.

    En los casos anteriores se debe respetar al mximo la grasaperiureteral, y no se deben realizar suturas de tensin.

    La anastomosis del urter se puede realizar directamente o espatu-lndolo previamente. Para ello se realiza un corte longitudinal en la-dos opuestos de cada extremo ureteral (fig. 13).

    Fig. 13. El urter ha sido espatulado mediante un corte longitudinal en esta caracon el fin de ampliar la luz del mismo, y as facilitar la anastomosis.

    Fig. 15. Al traccionar de estos puntos quedan alineados los extremos ureterales,siendo ms fcil la anastomosis ureteral.

    Fig. 17. En este paciente se diagnostic un hidrourter derecho. En la laparotoma se comprob que la obstruccin se deba a una fibrosis periureteral (flechas blancas)como consecuencia de una ciruga previa. Flechas amarillas: urter proximal distendido. Flechas azules: urter distal normal.

    Fig. 14. Se colocan dos puntos de sutura en los pices de las incisionesespatuladas para facilitar la sutura de cada una de las caras de la anastomosis.

    Como material de sutura se emplean compuestos absorbiblesde calibres entre 5/0 y 8/0 dependiendo del dimetro del urter.

    Para simplificar la anastomosis, y evitar suturar una cara con laopuesta, se colocan dos puntos de traccin separados entre s160-180 (figs. 14 y 15).

    Fig. 16. La anastomosis ureteral se realiza con puntos sencillos de materialabsorbible fino. En esta imagen se observa el final de la sutura de la cara anterior.

    El cierre completo del urter se realiza con puntos interrumpidos sen-cillos del mismo material (fig. 16). Al finalizar la sutura de la cara ante-rior se rota el urter 180, y se completa la sutura de la cara posterior.

    En la anastomosis ureteral se debe evitar la torsin previa delos extremos ureterales, y se deben emplear el nmero mnimode puntos, pero suficientes para evitar la fuga de orina a lacavidad abdominal.

    Tratamiento posoperatorioEs necesario mantener el tratamiento antibitico iniciado en el preo-peratorio (amoxicilina-cido clavulnico 15 mg/kg/12h PO) durante dossemanas, o modificarlo segn los resultados del antibiograma reali-zado con la muestra de orina obtenida intraoperatoriamente.Es recomendable forzar moderadamente la diuresis para reducir laagregacin de los cristales eliminados por los riones.Y se debe modificar la dieta, en base a la composicin del clculo,para reducir al mnimo la probabilidad de recidiva.

    Durante el posoperatorio es conveniente controlarperidicamente la evolucin del paciente para detectar unposible uroperitoneo por fugas de orina a travs de la sutura.

    Una posible complicacin de la ciruga ureteral es la fibrosis del ur-ter en la zona intervenida. Esta estenosis puede provocar obstrucciny retencin urinaria (fig. 17).

  • 23

    El abdomen craneal

    22

    Rin / Nefrolitiasis

    Tcnica quirrgica

    La pielotoma es una tcnica muy complicada si la va urinariano est distendida.

    Se realiza una laparotoma media, y se desplaza el paquete gastroin-testinal hacia la derecha del paciente, protegindolo con compresashumedecidas en suero fisiolgico atemperado (fig. 4).Con el fin de aumentar la dilatacin del urter proximal y de la pelvisrenal se coloca una cinta vascular (vesseloop) en una zona ureteralposterior (fig. 5).

    Fig. 5. Distalmente se coloca una cinta vascular para que interrumpa el trnsito de orina, y as se dilate ms el urter proximal.

    Fig. 4. Exposicin del rin izquierdo tras desplazar el paquete gastrointestinal delpaciente hacia la derecha del mismo.Observe la gran proteccin grasa que tiene el rin.

    Fig. 6. Se incide el peritoneo y la grasa perirrenal a cierta distancia del rin, y luego se desplaza stepara exponer su superficie dorsal.Aprecie la gran cantidad de grasa que se localiza en toda esta zona (flechas: roja-arteria, azul-vena,gris-urter).

    Fig. 7. Diseccin cuidadosa del urter proximal juntoa la pelvis renal. Extreme la precaucin para nolesionar los vasos renales.

    Fig. 8. Tras la incisin sobre el urter proximal seextraen los clculos con unas pinzas finas.

    El rin se diseca de sus inserciones su-blumbares, dejando suficiente tejido perirre-nal para facilitar su manipulacin, y poste-rior sutura en su posicin anatmica.A continuacin se voltea el rin medial-mente, exponiendo su cara dorsal (fig. 6).

    Se identifican los vasos renales y el urter.Las maniobras de diseccin de la zona de-ben realizarse con delicadeza y precisinpara no lesionar ninguna de estas estructu-ras (figs. 6 y 7).

    Se incide con una hoja de bistur n 11 elurter proximal y la pelvis, y se extraen losclculos con pinzas, ayudndose con irriga-cin intraureteral (figs. 8-11).

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    El abdomen craneal

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    Rin / Nefrolitiasis

    Tcnica quirrgica

    La pielotoma es una tcnica muy complicada si la va urinariano est distendida.

    Se realiza una laparotoma media, y se desplaza el paquete gastroin-testinal hacia la derecha del paciente, protegindolo con compresashumedecidas en suero fisiolgico atemperado (fig. 4).Con el fin de aumentar la dilatacin del urter proximal y de la pelvisrenal se coloca una cinta vascular (vesseloop) en una zona ureteralposterior (fig. 5).

    Fig. 5. Distalmente se coloca una cinta vascular para que interrumpa el trnsito de orina, y as se dilate ms el urter proximal.

    Fig. 4. Exposicin del rin izquierdo tras desplazar el paquete gastrointestinal delpaciente hacia la derecha del mismo.Observe la gran proteccin grasa que tiene el rin.

    Fig. 6. Se incide el peritoneo y la grasa perirrenal a cierta distancia del rin, y luego se desplaza stepara exponer su superficie dorsal.Aprecie la gran cantidad de grasa que se localiza en toda esta zona (flechas: roja-arteria, azul-vena,gris-urter).

    Fig. 7. Diseccin cuidadosa del urter proximal juntoa la pelvis renal. Extreme la precaucin para nolesionar los vasos renales.

    Fig. 8. Tras la incisin sobre el urter proximal seextraen los clculos con unas pinzas finas.

    El rin se diseca de sus inserciones su-blumbares, dejando suficiente tejido perirre-nal para facilitar su manipulacin, y poste-rior sutura en su posicin anatmica.A continuacin se voltea el rin medial-mente, exponiendo su cara dorsal (fig. 6).

    Se identifican los vasos renales y el urter.Las maniobras de diseccin de la zona de-ben realizarse con delicadeza y precisinpara no lesionar ninguna de estas estructu-ras (figs. 6 y 7).

    Se incide con una hoja de bistur n 11 elurter proximal y la pelvis, y se extraen losclculos con pinzas, ayudndose con irriga-cin intraureteral (figs. 8-11).