NOTAS CLÍNICAS

EFECTO BRONCODILATADORDE LOS ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOS EN EL ASMA.COMUNICACIÓN DE UN CASOF. SÁNCHEZ-TORIL, L. PRIETO, J. PALOP, M. JUYOL, A. PARICIOy J. CASTRO

Sección de Alergia. Servicio de Medicina Interna.Hospital Dr. Peset. Valencia.

Se describe un caso de rinosinusitis hiperplásica y asmabronquial intrínseco en el que diferentes analgésicos (di-pirona, paracetamol, aspirina, indometacina, naproxen)mostraron efecto broncodilatador, que se objetivó me-diante valoración funcional respiratoria antes y en dife-rentes momentos después de administrar cada fármaco.Es éste el 9.° enfermo comunicado hasta la actualidadcon esta especial susceptibilidad a la acción de los analgé-sicos en sus vias aéreas y el primero en el que se ha objeti-vado la existencia de poliposis nasal y efecto broncodila-tador con el paracetamol. Algunos de los rasgos clínicosencontrados en la paciente apoyan la hipótesis de que elefecto beneficioso de los analgésicos pudiera ser transito-rio y que estos fármacos desencadenarían broncospasmoen un momento dado.

Arch Bronconeumol 1985; 21:241-244

Bronchodilating effect of non-steroidanti-inflammatories in asthma. One case

The authors describe a patient with hyperplasic rhino-sinusitis and intrinsic bronchial asthma with whom diffe-rent analgesics (dipirone, paracetamol, aspirine, indo-methacin, naproxen) had a bronchodilating effect de-monstrated through respiratory function tests before andat different moments following administration of eachdrug. To the authors knowledge this is oniy the 9th casedocumented with this particular susceptibility of the air-ways to these analgesics and the first case with nasalpolyposis and a bronchodilating effect of paracetamol.

Some of the clinical features of this patient support thehypothesis that the beneficia! effect of these analgesicsmay be oniy transient and that the drugs will triggerbronchospasms at certain moments.

Introducción

Los analgésicos han pasado a ocupar en los últi-mos años uno de los primeros lugares como causade accidentes medicamentosos (observación perso-nal) y, dentro de éstos, el asma inducido por anal-gésicos es, sin duda, uno de los cuadros mejorcaracterizados'. La incidencia de idiosincrasia poranalgésicos en los pacientes asmáticos varia entreel 1,9 % y el 3,8 % cuando el diagnóstico se fun-damenta exclusivamente en la historia clínica2'3,pero aumenta hasta cifras que oscilan entre el13 % y el 19 % cuando aquél se realiza mediantetest de provocación3"7.

Recibido el 4-12-1984 y aceptado el 11-5-1985.

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Por otra parte, el efecto beneficioso de la aspiri-na y otros antiinflamatorios no esteroideos se hamencionado por algunos autores8"", pero, ennuestro conocimiento, solamente se han publicadotres estudios detallados'2"14 y se han descrito un to-tal de 8 pacientes con esta anormal respuesta en susvías aéreas.

Observación clínica

Enferma de 65 años con antecedentes personales de cólicoshepáticos y alergia a penicilina y que desconoce antecedentes fa-miliares atópicos. Desde la edad de 61 años viene sufriendo epi-sodios recortados de disnea con sibilantes y tos seca, que duranhabitualmente horas en cada ocasión, sin estacionalidad apa-rente y relacionados con la exposición a determinados irritantesrespiratorios, humo e infecciones respiratorias. Aproximada-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985

TABLA IValor porcentual y absoluto del VEMS al iniciar el test

y porcentajes de incremento a los 30, 60, 120 y 180minutos de la administración de cada fármaco

D

DipironaIndometacinaFenilbutazonaFenilbutazonaParacetamolGlafeninaNaproxenSalsalatoAASTartracinaPlacebo

)osis (mg

57550

20040050020025050050025

) Abs (i) 1

1.1001.0001.110

850900

1.500950

1.450850

1.0501.110

ii VEMS (i

4945493840674265384749

A'30

233500

110500

—40

CoVEM60

314500

550

260

41—9—5

S (min)120

36304

17550

420

47—9—9

180

36300

1139

—10373

41—9—9

Abs (i): Valor absoluto inicial del VEMS en mililitros.^a VEMS (i): Porcentaje, con respecto al teórico, del volumen espiratorio forzado enel primer segundo, en situación basal.A % VEMS: Porcentaje de incremento, con respecto al valor basal, del volumen espi-ratorio forzado en el primer segundo, en los diferentes tiempos después de la admi-nistración de cada fármaco. Se expresa precedido del signo — cuando el valor obteni-do tras el fármaco es menor que el inicial.

mente 1 año después del comienzo de su enfermedad había des-cubierto que la administración de 125 o 250 mg de aspirinaproducía mejoría de sus síntomas respiratorios, subjetivamen-te más importante que la administración de salbutamol, motivopor el que comenzó a usar este analgésico como tratamiento desus crisis de broncospasmo. Durante un ingreso hospitalario,motivado por un episodio de broncospasmo de días de evolu-ción, comprobamos que, además de la aspirina, otros analgési-cos como la dipirona (oral e im) mejoraban su disnea al cabo deunos 30 minutos. La exploración clínica ponía de manifiesto si-bilancias inspiratorias y espiratorias, mientras que la rinoscopiaanterior en el momento de la primera exploración (nov. 83) eranormal. La eosinofilia en esputo fue negativa (la paciente se es-taba tratando con 30 mg de prednisona al día), mientras que en

TABLA IIValor porcentual del MMEF»^». al iniciar el test

y porcentajes de incremento a los 30, 60, 120 y 180minutos de la administración de cada fármaco

E

DipironaIndometacinaFenilbutazonaFenilbutazonaParacetamolGlafeninaNaproxenSalsalatoAASTartracinaPlacebo

3osis (mg

57550

20040050020025050050025

Abs. (i) 1

740640565457485862452821440607540

oMMEF

3328252021382036202624

A(i) 30

1522

7—6

98

1312

—12—7

VoMME60

253822

652

412

46—12

—7

F(min120

1918172250

2931268

—15—10

180

1831

11243

—8884

49—15

—7

Abs. (i): Valor absoluto inicial del MMEF25-75 ln en mililitros.^o MMEF (i); Flujo mesoespiratorio máximo en situación basal (porcentaje con res-pecto a su valor teórico).A % MMEF: Porcentaje de incremento del flujo mesoespiralorio. con respecto al va-lor basal, en diferentes momentos después de la administración de cada fármaco. Seexpresa precedido del signo — cuando el valor obtenido tras el fármaco es menor queel inicial.AAS: Acido acetil salicilico.

sangre periférica había una eosinofilia de 584 cel/mm3. En elfrotis nasal, la eosinofilia era del 2 Vo. El electrocardiogramamostraba q profunda en II, III y aVf. La cuantificaeión de IgG,IgA e IgM y los factores C3 y C4 del complemento arrojabanvalores normales. Los test cutáneos con Dermatophagoides pte-ronissinus, pólenes y hongos aerógenos fueron negativos y lacifra de IgE total de 29 UI/ml. La administración de isoprenali-na por vía inhalatoria (0,4 mg) puso de manifiesto una reversi-bilidad valorable de la obstrucción, puesto que se observaronincrementos del 55 Vo y 68 Vo para el VEMS y MMEF, respecti-vamente.

En el control practicado en el mes de julio del 84 se objetivóla existencia de una poliposis nasal bilateral mediante rinosco-pia anterior y la RX de senos mostraba un engrosamiento de lamucosa en ambos senos maxilares.

En días sucesivos administramos a nuestra paciente los fár-macos que se relacionan en las tablas I y II, a las dosis que allí seespecifican, en cápsulas de gelatina del mismo color y tamaño.Se realizó valoración clínica y estudio de la función respiratoriaantes y a los 30, 60, 120 y 180 minutos de la administración decada fármaco. La función respiratoria se cuantificó mediantelos siguientes parámetros: VEMS, MMEF y resistencias totalesde las vías aéreas, obteniéndose los valores espirométricos porneumotacografía y las resistencias totales de las vías aéreas porpletismografia con los diagramas V/Pk, midiendo las resisten-cias por la pendiente de la recta que une los dos extremos (inspi-ratorio y espiratorio) del bucle. Se utilizó para la obtención deestos registros un equipo de exploración funcional SidegnostFD-88-S y FD-91-S con sistema inscriptor X-Y Schreibers.

Se consideran cambios valorables para los valores espirográ-ficos (VEMS y MMEF) los superiores al 20 Vo y para las resis-tencias (Raw) los superiores al 35 Vo12. Durante este periodo, sesuspendió la administración de teofilina y esferoides, permitién-dose únicamente el empleo de un nebulizador de salbutamol nomenos de 8 horas antes de comenzar cada test.

Los valores básales del VEMS estaban comprendidos entre el38 Vo y el 67 Vo de su teórico. Los fármacos aspirina, paraceta-mol, naproxen, dipirona, indometacina, producían incrementossignificativos, que comenzaron a ser valorables 1 hora despuésde la administración de cada fármaco, aunque fueron más pro-nunciados a las dos horas, habitualmente (tabla I). Con los fár-macos fenilbutazona (200 y 400 mg), glafenina, salsalato,tartracina y placebo no se observaron cambios dignos de men-ción (tabla I).

Los valores iniciales del MMEF estaban comprendidos entreel 20 Vo y el 38 Vo de su teórico. Con los fármacos aspirina, pa-racetamol, naproxen e indometacina se obtuvieron cambios su-periores al 20 %, más marcados con los tres fármacos citadosen primer lugar y algo menores con la indometacina (tabla II).Con la dipirona, los incrementos que se produjeron en elMMEF, están en los limites de las cifras consideradas como va-lorables. Con el resto de los fármacos no se observaron incre-mentos apreciables, aunque con 400 mg de fenilbutazona se ob-servó un incremento del 22 % a las 2 horas (tabla II).

Los valores iniciales de las resistencias oscilaban entre 5,4 y1,1 cmH20/l/seg; en ningún caso, los cambios observados trascada fármaco, alcanzaron cifras superiores al 35 Vo.

Comentarios

Los episodios de asma inducidos por analgésicosen algunos asmáticos parecen deberse a que estosfármacos producen un desequilibrio entre las pros-taglandinas E y F, con predominio de estas últi-mas2'15, así como un aumento en la producción deleucotrienos C4, D4, E4, con actividad SRS-A(sustancia de reacción lenta de la anafilaxia)2'15'16.

El efecto observado con los antiinflamatorios noesteroideos en nuestra paciente no es fácil de enten-der. Para explicar este efecto paradójico, Szcze-klik13'14 propone como causa de la mejoría del

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F. SÁNCHEZ-TORIL ET AL.—EFECTO BRONCODILATADOR DE LOS ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOS EN EL ASMA. COMUNICACIÓN DE UN CASO

broncospasmo en estos pacientes, la retirada de sutracto respiratorio de un producto de la ciclooxige-nación del ácido araquidónico, que podría ser laprostaglandina F2 alfa, el tromboxano A2 u otrosmetabolitos aún no conocidos. En nuestra pacien-te, la reversibilidad de la obstrucción detectadamediante medición seriada de la función pulmo-nar después de la administración de algunos de losfármacos (aspirina, paracetamol, naproxen, dipi-rona, indometacina) es claramente valorable paralos parámetros espirométricos (VEMS, MMEF),mientras que no hubo cambios en estos parámetrosdespués de administrar fármacos como fenilbuta-zona (200 mg), glafenina, salsalato y tartracina.No hemos conseguido objetivar cambios valo-rables en las cifras de las Raw con los analgésicosque producían broncodilatación cuantificada espi-rométricamente. No tenemos ninguna explicaciónpara este hallazgo, pero nuestros resultados sonconcordantes con los obtenidos por Kordansky12.Si aceptamos la hipótesis propuesta por Szcze-klik13'14 para explicar el efecto broncodilatador delos antiinflamatorios no esteroides en estos enfer-mos, resulta paradójica la ausencia de broncodila-tación con fenilbutazona, puesto que este fármacoes un inhibidor de la ciclooxigenasa. Kordansky12

obtiene un efecto adverso sobre la función pulmo-nar después de administrar este fármaco al indivi-duo por él comunicado, a la dosis de 200 mg. Aun-que nosotros no objetivamos empeoramiento de lafunción pulmonar en nuestra paciente al admi-nistrar la misma dosis, tampoco hubo broncodila-tación y además, con la dosis de 400 mg, sólo obje-tivamos una mejoría del broncospasmo valorable alas 2 horas, que no persistía en la evaluación prac-ticada 60 minutos después. Stonep ha encontradoque la fenilbutazona suprime selectivamente lasíntesis de prostaglandina E2, mientras queaumenta la producción de prostaglandina F2 alfa,lo que podría explicar el empeoramiento observa-do en la función pulmonar que ocurre en el enfer-mo comunicado por Kordansky12, pero nuestrosresultados no confirman este hecho.

Aunque se acepta que el paracetamol, a las dosisterapéuticas, es un inhibidor selectivo de la síntesisde prostaglandinas a nivel del sistema nerviosocentral18, este fármaco se comportó como un bron-codilatador tan eficaz como la aspirina en nuestrapaciente. Puede explicarse este efecto inesperadoadmitiendo que la enferma tuviese una especialsensibilidad a la acción del producto a nivel perifé-rico. No observamos efecto broncodilatador con laglafenina, pero, en nuestra opinión, este hallazgono es concluyente, puesto que el efecto pudiera ha-ber aparecido con dosis más altas. La ausencia deefecto broncodilatador con la tartracina y el im-portante efecto de la indometacina confirman loshallazgos de otros autores12. La dipirona produjoun claro efecto broncodilatador cuantificado me-diante el VEMS, aunque éste fue más discreto en el

MMEF, lo que podría deberse a una acción par-cialmente selectiva de este fármaco sobre víasaéreas grandes, confirmando el hallazgo deSzczekiik14. El salsalato no proporcionó mejoríaalguna a nuestra paciente.

Finalmente, creemos importante señalar elhecho de que la enferma descrita presente, en elmomento actual, una poliposis nasal bilateral, cu-yas primeras manifestaciones clínicas (hiposmia yobstrucción) han aparecido casi 5 años después delinicio de su enfermedad y 4 años después de obser-var el efecto beneficioso de la aspirina. Este hallaz-go no se ha descrito en ninguno de los enfermos co-municados y representa un importante nexo deunión y quizá de interrelación con el asma induci-do por aspirina. Farr19 aventura la posibilidad deque el uso prolongado de los antiinflamatorios noesteroideos en los pacientes con asma mejoradopor analgésicos podría conducir, en algún momen-to, a la inducción de broncospasmo por analgési-co. La existencia de pólipos hace temer esta evolu-ción en nuestra paciente, pero, hasta la actualidad,continúa observando mejoría después de la admi-nistración de algunos analgésicos.

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