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ECOGRAFIA ENDORRECTAL EN LA ESTADIFICACION DEL

CANCER DE RECTO Dr. Jorge H. Arias Dr. Pablo A. Farina

Centro Privado de Ciruga y Coloproctologa

Introduccin La ultrasonografa con transductor endocavitario es un mtodo por imgenes que ha contribuido al mejoramiento en el estudio de diferentes patologas anorrectales. A partir de la dcada del 80 comienza su aplicacin en cncer de recto permitiendo a travs de una correcta estadificacin local, mejorar la tctica teraputica. Otros mtodos diagnsticos como la tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RMN) endoanal o de superficie se comparan con la ultrasonografa endorrectal (UER) sin lograr superarla(7,20,23). El procedimiento es ambulatorio, de bajo costo y bien tolerado por el paciente. Se realiza en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo) previa aplicacin de un enema evacuante para la limpieza rectal. A. Nociones bsicas de ultrasonido Es un mtodo de estudio por imgenes basado en la utilizacin de un equipo emisor-receptor de ultrasonidos ( transductor). Estas ondas de sonido interactan con los diferentes tejidos y una computadora las transforma en imagen. El sonido es emitido en forma pulsada a una frecuencia determinada la cual es medida en Megahertz (Mhz). Esta determinar la profundidad de penetracin de la onda acstica. Ej: a mayor frecuencia, menor penetracin y mayor definicin de los elementos cercanos al transductor. La diferente ecogenicidad de los tejidos ( Interfases) esta determinada por el contenido de agua de los mismos, la que permite una buena conduccin del sonido. El aire y el hueso por ser malos conductores dificultan la visin ultrasonogrfica. En Coloproctologa utilizamos un equipo Bruel & Kjaer con transductor endoluminal tipo 1850, rotatorio mecnico de 360 , de 10 MHZ de frecuencia y foco de 2.5cm que brinda imgenes axiales. Fig 1: Transductor ecogrfico B&K ltimamente disponemos de ultrasonografa endorrectal tridimensional (3D) que permite a travs de un programa de software, grabar las imgenes 2D en un ordenador. Esta tcnica permite reconstruir a partir de imgenes axiales otros cortes volumtricos de tipo sagital o coronal. Fig 2: Imagen de ecografa 3D Para obtener imgenes sin artefactos por la presencia de aire, se utilizan balones con agua desgasificada que permiten un mejor contacto con la pared rectal. Es importante mantener centrado el transductor en la luz del recto para no crear imgenes fantasma (2).

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Las imgenes hipoecoicas o anecoicas donde el sonido no rebota (ej: el agua), las observamos de color negro en la pantalla; las ecognicas o hiperecognicas se ven blancas (ej. Grasa, tejidos blandos). Utilizamos un baln con 25 a 50cm3 de agua desgasificada que rodea al transductor con el objeto de lograr un correcto acople del mismo a la pared rectal. Cuando necesitamos mejorar la definicin de la pared rectal o el mesorrecto, podemos instilar 150cc de agua en el recto con lo cual se logra mejorar la conduccin de la onda sonora (1,30). B. Anatoma de la ultrasonografa endorrectal La anatoma bsica de la pared rectal la podemos ver en la fig.3 . La misma se divide en cinco capas basada en la clasificacin propuesta por Hildebrandt y Feifel (16) 1 Capa. Hiperecoica: Interfase del baln con agua y la mucosa 2 Capa. Hipoecoica: representa la mucosa y la muscular de la mucosa 3 Capa. Hiperecoica: representa la submucosa. 4 Capa. Hipoecoica: representa la muscular propia del recto. 5 Capa Hiperecoica: Interfase de la muscular propia y la grasa perirrectal Figura 3: Ecografa endorrectal normal. Se visualizan las cinco capas de la pared rectal. Estadificacin preoperatoria del cncer de recto El pronstico del cncer de recto depende fundamentalmente de la penetracin parietal y la presencia o no de metstasis en ganglios regionales y o a distancia(8,9,11,29). Por esta razn, es indispensable conocer en el preoperatorio el estadio tumoral y la presencia de adenopatas perirrectales; que determinaran la teraputica a seguir. Existen diferentes mtodos diagnsticos para evaluar la estadificacin preoperatoria del cncer de recto. Algunos son muy costosos (ej. Resonancia magntica nuclear- RMN, PET scan) y otros limitados en su utilidad (ej. Tomografa computada-TC)(5,6,10,14,24). Tradicionalmente el tacto rectal ha sido el mtodo utilizado para evaluar la movilidad y la invasin parietal en un cncer de recto (13,27,32). York-Mason(27) propuso una clasificacin prctica de estadificacin clnica (Tabla 1) la cual utilizamos para compararla a la estadificacin ultrasonogrfica. Tabla 1: Estadificacin clnica de York-Mason

Cs I: completamente mvil, no invade la muscular propia. Cs II: mvil: invasin de la muscular propia, pero confinado a la pared. Cs III: fijo, movilidad anclada: invasin de los tejidos perirrectales. Cs IV: fijo, inmvil: invasin de rganos profundos.

Fig. 4: Estadificacin clinica . Esquema de invasin parietal

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Wild y Reid describieron, en 1956, la visualizacin de la pared rectal por sonografa endorrectal. A partir de 1983 y gracias al desarrollo tecnolgico, este procedimiento comienza a valorarse para el estudio de la invasin local en el cncer de recto. El estudio es fcil de realizar, causa mnimo disconfort y el paciente requiere solo de un enema para la preparacin. La ultrasonografa endorrectal (UER) presenta algunas desventajas con respecto a otros mtodos complementarios de diagnstico, ej.:

1. Dificultad de identificar adenopatias alejadas 2. Imposibilidad de introducir el transductor en lesiones estenticas

La UER y el nivel de penetracin en la pared del recto. Se utiliza para evaluar este tem, la siguiente clasificacin ultrasonogrfica(1).Tabla 2 Tabla 2. Estadificacin ultrasonogrfica uT0 Confinado a mucosa uT1 Hasta la submucosa pero sin atravesarla uT2 Dentro de la muscular propia pero sin atravesarla uT3 Atraviesa la pared y penetra en la grasa perirrectal uT4 Invade rganos vecinos

uN0 No se identifican adenopatas por ultrasonografa uN1 Adenopatas identificables por ultrasonografa Fig.5: Lesin uT1 Fig.6: Lesin uT2 Fig.7: Lesin uT3 Fig.8: Lesin uT4. Invasin de prstata. Fig.9: Adenopata perirrectal uN1. Varios trabajos han sido publicados para evaluar la eficacia de la UER en la penetracin parietal y compararlos con la estadificacin clnica(13,15,21,22) y con otros mtodos diagnsticos como la RMN y la TC. (14,23) Algunos estudios (13,18,21) determinaron mayor sensibilidad en la estadificacin con UER (96%) en comparacin con la examinacin digital (68%), la TC (74%) y la RMN (71%). Kwok y col. (23) realizaron un meta-anlisis que incluye 83 estudios y una poblacin de 4897 pacientes (tabla 3). Informan una eficacia global para TC, RMN, RMN con coil endorrectal y UER de: 80%, 74%, 81% y 84% respectivamente. Cuando estos datos fueron analizados solo para lesiones T1, la exactitud del estudio aument a un 96% para UER, 91% para RMN y 94% RMN con coil endorrectal.

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Tabla 3: Meta-anlisis de Kwok y col.

Modalidad Exactitud Sens. Especif. VPP VPN Sobre-E Sub-E

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) TC Penetracin

parietal 80 78 63 82 58 13 7

Adenopatas 66 52 78 68 64 RMN Penetracin

parietal 74 82 86 77 83 13 13

Adenopatas 74 65 80 72 75 RMN+ coil Penetracin

parietal 81 89 79 82 86 12 6

Adenopatas 82 82 83 76 87 UER Penetracin

parietal 84 93 78 63 87 11 5

Adenopatas 74 71 76 69 78 Abreviaturas: Sens, sensibilidad; Especif, especificidad; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo; Sobre-E, sobre-estadificacin; Sub-E, sub-estadificacin. Para mejorar la sensibilidad en la estadificacin preoperatoria, debemos considerar como factor influyente, la interpretacin de las imgenes y la tcnica utilizada(12). Orrom y col(28) evaluaron 59 pacientes con cncer de recto sin neoadyuvancia. Estos pacientes fueron separados en tres categoras de acuerdo a la experiencia del operador y a la realizacin de un estudio sistematizado y organizado. El grupo I (sin tcnica sistematizada) present una sensibilidad del 58%, 37% de lesiones sobre-estadificadas y 4% sub-estadificadas; mientras el grupo III ( tcnica sistematizada evaluando las 5 capas del recto) mejor la sensibilidad a 95% con solo 5% de sobre-estadificacin. Garca Aguilar (12 ) y col publican una importante serie de pacientes evaluados con ultrasonografa preoperatoria ( 545 pacientes)con un criterio estricto de seleccin que excluye los casos de neoadyuvancia (270). Presentan un 69% de sensibilidad para la penetracin parietal, con un 18% de sobre-estadificacin y un 13% de sub-estadificacin. Refieren una mayor sensibilidad del mtodo para las lesiones uT0 y uT1 (81%) e informan menor sensibilidad en lesiones uT2 (68%) con un gran porcentaje de sobre-estadificacin causado, segn los autores, a la inflamacin peritumoral. El estudio concluye que la sensibilidad en la interpretacin de las imgenes aumenta con la experiencia del operador. Algunas lesiones pueden ser mal interpretadas. Las ms difciles de evaluar son(1,30):

1. Lesin uT2 profunda que puede simular una lesin uT3 superficial ( muesca en la 5 capa rectal).Fig. 12

2. Engrosamiento de la capa submucosa ( 3 capa) sin solucin de continuidad que podra corresponder a un uT2 superficial.

Figura 10: Lesin uT3 superficial

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La UER y la deteccin de adenopatas metastsicas Existe gran variabilidad en los porcentajes de deteccin de adenopatas perirrectales, los mismos rondan entre el 44 y el 87%(1,3,15,17,23,25). El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) estableci los siguientes criterios de deteccin ecogrfica(30):

1. Tamao mayor a 5mm 2. Imagen hipoecoica 3. Imagen prxima al tumor 4. Ndulo con centro hiperecoico ( adenopata inflamatoria)

Herzog (15) determina que a mayor tamao en la imagen hipoecoica existe mayor sensibilidad en la deteccin de adenopatas patolgicas.

1. De 0 a 5mm: 79% 2. de 6 a 10mm: 92% 3. Mayor de 10mm: 100%

Douglas Wong y col consideran que con la experiencia del operador y la capacidad de interpretacin de las imgenes se pueden ofrecer, diferentes tcticas de tratamiento en el cncer de recto. Este grupo aport una nueva clasificacin ultrasonogrfica orientada en este ltimo tem. Tabla 4: Modificacin del sistema de estadificacin UER (MSKCC) uTw uT0/ uT1 Reseccin local uTy uT2/ uT3 superficial Se recomienda ciruga

radical uTz uT3 profundo/ cualquier

uT4 Se recomienda tratamiento neoadyuvante

uN1 Probable o definido Se recomienda tratamiento neoadyuvante

uN1 Dudoso Evaluar el uT y los hallazgos patolgicos

Utilidad de la ecografa endorrectal en otros tumores de recto Presentamos las caractersticas ecogrficas de otros tumores histolgicamente diferentes al adenocarcinoma de recto.

a. Linfoma rectal: 4 al 5% de todos los linfomas gatrointestinales. Por ultrasonografa podemos identificar una imagen nodular submucosa con engrosamiento de la pared rectal y adenopatas regionales.

b. Tumor carcinoide: imagen submucosa donde el tamao y el grado de penetracin son importantes para evaluar malignidad. Las lesiones menores de 1 cm y que no atraviesan la muscular propia son de baja capacidad metastsica.

c. Leiomiomas, leiomiosarcomas: existen varios criterios para diferenciar las lesiones benignas y las malignas (7)

Formas nodulares con ulceracin Ndulos heterogneos Calcificaciones Adenopatas

Fig. 11: Tumor rectal extamucoso

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Utilidad de la ecografia endorrectal en otras situaciones a. Estadificacin post neoadyuvancia

El tratamiento de quimio y radioterapia se encuentra aceptado para el cncer de recto localmente avanzado (T3, T4 y/o N1). En general se puede identificar respuesta al tratamiento neoadyuvante por ultrasonografa en un 50% de los casos, las dificultades estn dadas por la formacin de edema peri-tumoral que genera mayor porcentaje de sobre-estadificacin, cambios en la pared rectal y en los ganglios que desaparecen o se hacen ms ecognicos. Yanagi y col(31) consideran de gran valor pronstico la estadificacin ultrasonogrfica post- radioterapia. En un grupo de 98 pacientes operados, la evaluacin de la respuesta al tratamiento preoperatorio por ecografa se relacion con una tasa de sobrevida del 90%. Tanto la UER como la RMN presentan dificultades para diferenciar nidos residuales de tumor con fibrosis y edema post-radioterapia. Fig. 12 (a y b): Ecografa endorrectal pre y post neoadyuvancia b. Seguimiento post ciruga La recidiva local en el cncer de recto vara entre el 2 y el 20% de los casos, puede aparecer como un tumor extrarrectal o en la zona anastomtica. En algunos casos la estenosis rectal dificulta el posicionamiento del transductor y la presencia de las grapas de sutura mecnica pueden generar reverberancias que imposibilitan una buena visualizacin de toda la pared del recto. Las lesiones pueden ser heterogneas con lmites imprecisos y ante la sospecha de recurrencia se pueden efectuar biopsias bajo control ecogrfico. El rol del seguimiento con ecografa es discutido por algunos autores, ya que solo el 20% son diagnosticados por este mtodo(7) Ecografa tridimensional En los ltimos aos, gracias al desarrollo tecnolgico, contamos con equipos de ultrasonografa 3D. Estos permiten realizar mltiples cortes en diferentes planos: axiales, sagitales y oblicuos al igual que la RMN con endocoil. Presenta algunas ventajas con respecto a la ultrasonografa bi-dimensional (7,19,20,30):

1. Requiere un solo barrido ecogrfico 2. Se pueden realizar diferentes planos de corte 3. La medicin de volumen es ms precisa 4. Puede ser menos operador dependiente por el estudio diferido de la imgenes

Con respecto a la estadificacin del cncer rectal ( penetracin parietal y presencia de adenopatas) Kim y col publica sobre un total de 86 pacientes, una mayor precisin diagnstica de la UER 3D en comparacin con la UER 2D y la TC. Ejemplo: mayor eficacia en la diferenciacin de la lesin uT3 superficial de la uT2. Fig. 13: Ecografa 3D con lesin uT2. Corte sagital

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