Equipo I:-Hurtado Dominguez, Joel-Ildefonso Najarro, Sofia

-Juarez Azurin, CarlosMEDICINA UNFV

2011

DIABETES MELLITUS

DEFINICIONLa diabetes se define como un grupo de

enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que se presenta como consecuencia de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina, o de ambos, que a largo plazo se asocia con daño, disfunción o falla de varios órganos, especialmente los ojos, los riñones, el sistema nervioso, el corazón y los vasos sanguíneos.

FACTORES DE RIESGO Edad superior a 45 años Individuos de cualquier edad con alguno de los siguientes factores: Obesidad (IMC mayor de 25Kg/m2) Familiares de primer grado con diabetes Etnia (afroamericanos, hispanos, americanos nativos, asiáticos) Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg) Mujeres con antecedentes de productos > 4kg Diabetes Gestacional Colesterol: HDL de menos de 35 mg/dL y/o Niveles sanguíneos altos de

triglicéridos(250 mg/dL o más) Antecedentes de intolerancia a la glucosa o deterioro de la glucosa en

ayunas Sedentarismo Síndrome metabólico Poliquistosis ovárica Acantosis nigricans

Criterios Dx (ADA 2004)

CLASIFICACION Diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o

de inicio en la infancia). Constituye el 5-10% del total y aparece como resultado del déficit (habitualmente absoluto) en la secreción de insulina debido a la destrucción de las células beta del páncreas, lo cual se puede demostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C tras el estímulo con glucagón. Estos pacientes precisan la administración de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis.

Diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta). Constituye el 90-95% del total y aparece en sujetos que presentan resistencia a la insulina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina. Los diabéticos tipo 2 no precisan la administración de insulina para prevenir la aparición de cetosis, si bien pueden llegar a necesitarla en algún momento de su vida para controlar la glucemia

Diabetes gestacional Son todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce durante el embarazo.

Otros tipos (ver cuadro que sigue)

COMPLICACIONES DE DM COMPLICACIONES AGUDAS:

CETOACIDOSIS DIABETICA Bioquímicamente, la cetoacidosis diabética viene definida por

glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina, acidosis metabólica (pH ≤ 7,30) con anión gap elevado (≥10) y disminución del bicarbonato plasmático (≤18mEq/l).

ESTADO HIPEROSMOLAR La principal característica es una deshidratación profunda

causada por la diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones, hemiplejía transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que pueden acabar en coma (coma hiperosmolar).

 

COMPLICACIONES CRONICAS: MACROVASCULARES

Infarto agudo al miocardioDesorden cerebrovascularEnfermedad vascular periferica

MICROVASCULARESNefropatía diabéticaRetinopatía diabéticaNeuropatía diabética

Hb glicosilada La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla

HbA1c, hemoglobina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o glucosilada, de acuerdo con la definición de la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) es un término genérico que se refiere a un grupo de sustancias que se forman a partir de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la circulación sanguínea.

La unión de glucosa con proteínas se conoce como glucosilación. El colágeno, las membranas capilares y la hemoglobina son ejemplos de sustancias que se pueden glucosilar y al hacerlo, se altera su funcionamiento. La hemoglobina glicosilada es una proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos que se forma por la unión de la hemoglobina con la glucosa, dependiendo de las concentraciones crónicas del glúcido, es decir, a mayor cantidad de glucosa por mayor tiempo, más cantidad de Hb glicosilada.

Puesto que los globulos rojos tienen una vida media de 120 días, es posible saber de esta forma como han estado sus concentraciones de glucosa durante los tres últimos meses. La fracción estable de la hemoglobina glucosilada, A1c, es un reflejo de la glucosa sanguínea tanto en ayuno como post-prandial por sesenta a noventa días.

Hb glicosilada Como prueba de diagnóstico

A partir del reconocimiento por parte del Comité Internacional de Expertos, en el 2009, de la HbA1c como prueba apta para el diagnóstico de la diabetes y su inclusión en la revisión de los “Estándares de Cuidado Médico en Diabetes”, correspondiente al año 2010, como el primer criterio de diagnóstico de la diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha clínica o epidemiológica, se han definido los siguientes puntos de corte para la HbA1c, con sus respectivos significados:

  Nivel no diabético: ≤ 5,6%; en la práctica descarta el diagnóstico de diabetes; Nivel prediabético (riesgo aumentado de diabetes o prediabetes): entre 5,7% y 6,4%; Nivel diabético: ≥ 6,5%, que es compatible con el diagnóstico de diabetes.

  Como prueba de seguimiento 

La HbA1c, es el mejor PARAMETRO que usamos en la actualidad para definir el grado de control y monitorear el tratamiento:

 La meta del tratamiento de la diabetes, de acuerdo con la ADA, es llevar la HbA1c a un porcentaje ≤ 7%, con lo cual se logra reducir significativamente las complicaciones microvasculares y neuropáticas relacionadas con la diabetes. En caso de no alcanzar este porcentaje se debe revisar y ajustar el plan terapéutico del paciente

PEPTIDO C El péptido C (péptido conector) es una cadena de aminoácidos que conecta las

cadenas A y B de la proinsulina y es metabólicamente inactivo. Las concentraciones de insulina y de péptido C son equimolares o idénticas. El péptido C se produce equimolarmente (es decir, en exactamente la misma cantidad) que la insulina endógena producida, porque la insulina y el péptido C constituyen las 2 partes de la proinsulina (= prohormona), que es la insulina (= hormona) antes de que ésta salga del páncreas. Cuando se segrega la insulina, el péptido C se separa irreversiblemente de la insulina.

La muestra para la prueba del Péptido C debe ser obtenida por punción venosa, evitando la hemólisis, en tubos sin anticoagulante o con heparina. El paciente debe tener un ayuno de 8 a 10 horas. Los valores esperados son de 1.1 a 5.0 ng/ml para individuos en ayunas.

La indicación primaria para la determinación de los niveles de péptido C es la evaluación de la hipoglicemia en ayunas, para determinar si el cuerpo del paciente está produciendo demasiada insulina.

El péptido C sería una prueba más exacta del funcionamiento de las células de los islotes. Esta se realiza para ver si la diabetes está en remisión y si es posible que el paciente no necesite insulina exógena

El nivel de péptido C se puede medir para ayudar al diagnostico de diabetes tipo I

Pacientes con diabetes que están siendo tratados con insulina y que poseen anticuerpos anti-insulina

INSULINOTERAPIADm1, Dm2. Dm gestacional

Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas.

Descompensaciones hiperglucémicas agudas. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía

mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda, insuficiencia renal crónica.

Embarazo. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable

por dieta hipocalórica

TIPOS DE INSULINA

Inicio Pico (horas) Duración (horas) Presentación y Nombre comercial

Ultrarrápida 15 min. 1 2-3 Lispro Aspart

Rápida 30 min. 3 6 Regular

Intermedia 1-1,5 h. 6-10 10-12 NPH

Prolongada 2 h. no 24 Glargina

Tratamiento insulínico convencional. Sus objetivos son controlar los síntomas de la hiperglucemia, evitar la cetonuria, mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso adecuado y evitar las hipoglucemias frecuentes y graves. Para ello se administrarán una o dos inyecciones al día de insulina de acción intermedia o prolongada (NPH, glargina o detemir). Habitualmente dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente las dosis en función del control glucémico. En algunos pacientes con reserva de insulina endógena puede obtenerse un adecuado control metabólico con una sola inyección de insulina al día.

  Inyecciones subcutáneas múltiples. Es una modalidad de

tratamiento intensivo que consiste en la administración de insulina de acción corta (regular, lispro o aspártica) antes de cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial, junto con insulina de efecto prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, glargina o detemir) en una o varias dosis al día para mantener la insulinemia basal.

ANTIDIABETICOS ORALESEn la actualidad se dispone de

antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción:

Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas)

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

Biguanidas [metformina] Inhibe la neoglucogénesis hepática. Son el fármaco de elección en

diabéticos tipos 2 con sobrepeso u obesidad en los que fracasa el tratamiento dietético y se pueden utilizar sola o en combinación con otros antidiabéticos orales o insulina. No produce aumento de peso, y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad. Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones: Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50 ml/min) y hepática. Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa. Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave. Alcoholismo. Enfermedad aguda grave o cirugía mayor. Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados. Alcoholismo.

Sulfonilureas (glibenclamida)Estimulan la secreción de insulina preformada en el

páncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones: Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a

enfermedad pancreática.Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse

gliquidona, gliclazida y glimepirida).

Glitazonas [pioglitazona]

En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona. Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo. Su principal indicación sería en combinación con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficiosos sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).

Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa / miglitol]

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

Secretagogos de acción rápida: glinidas [repaglinida / nateglinida]

Producen una liberación postprandial de insulina pancreática a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La repaglinida es más potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

  Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad

pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

Algoritmo de tratamiento pac. Obeso- delgado

Cetoacidosis diabetica

DIABETES E IRCNefropatía diabética:  Estadio I: fase precoz no proteinúrica que se caracteriza por un

aumento del filtrado glomerular. Los riñones pueden aparecer aumentados de tamaño.

Estadio II: aparece eliminación intermitente de albúmina en orina, fundamentalmente en relación con el ejercicio.

Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbuminuria persistente en reposo. Se precisa una determinación de microalbuminuria positiva, es decir, entre 30-300 microgramos/min en más de 2 de 3 muestras recogidas en un período de 3 a 6 meses. La microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropatía.

Estadio IV o nefropatía establecida: caracterizada por una proteinuria superior a los 300 mg/24 horas. A partir de este momento se produce un descenso progresivo de la tasa de filtración glomerular. La aparición de hipertensión suele ir paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal.

Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave. En fases finales puede existir síndrome nefrótico.

Diagnóstico precoz de nefropatía: se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria (ver valores de referencia en Tabla 6), es preciso un control aun mas estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias.

  Cuantificación de la función renal: se recomienda realizar

una determinación anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolución.

Recomendaciones: Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29%

el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II.

  Control glucémico: en pacientes con nefropatía se

recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal severa debe utilizarse insulina.

  En caso de insuficiencia renal moderada o grave es

recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día.

  Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con

nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.

CRITERIOS Y MANEJO DEL PIE DIABETICOClasificación de WAGNER: Según su

severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios

Tipos de ulcera

TIPOS DE PIE DIABETICO

Examenes complementarios Hemograma completo y eritrosedimentación: Pueden

encontrarse elementos de sepsis como leucocitosis y puede haber anemia; la eritrosedimentación está acelerada.

Glucemia en ayunas y posprandial de 2 h HbA1c: Para evaluar el grado de control metabólico.

Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe nefropatía subclínica o clínica asociada. La microalbuminuria también constituye un factor de riesgo cardiovascular.

Perfil lipidico: Para descartar trastornos lipídicos y factores de riesgo de angiopatía.

Urocultivo: Para investigar si hay sepsis urinaria sobreañadida.

Cultivo bacteriológico y micológico con antibiograma: Cuando existe lesión con apariencia séptica.

Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 años o con angina, pueden encontrarse signos de cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica si realizamos maniobras específicas para su despistaje (Ej: Maniobra de Valsalva).

Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectación vascular retiniana. Estudio radiológico. 

Telecardiograma: Para definir si existe cardiomegalia o ateromas de la aorta.

Rayos X de ambos pies con vista anteroposterior, lateral y oblicua: Para diagnosticar osteoartropatía, osteomielitis y calcificaciones vasculares. En la osteoartropatía, los signos radiológicos pueden ser simétricos (imagen en espejo); hay osteoporosis aislada o asociada a otros cambios, como el adelgazamiento de las metáfisis y resorción ósea, se observa rarefacción o lisis ósea especialmente en el extremo distal del metatarso o falanges que puede llevar a la destrucción de la cabeza de huesos y provocar luxaciones y subluxaciones, así como, destruir los huesos adyacentes que provoca una aproximación y hasta enclavamiento de ellos (telescopamiento).

Rayos X de ambos tobillos: Para descartar artropatía de Charcot.  Pruebas angiológicas:

Dopler: Índice de presiones por ecodopler: Tobillo-brazo, dedo-brazo (alterados cuando son < 0,8 y < 0,6, respectivamente). Forma de la onda en ecodopler del to-billo (alterado cuando la onda es bifásica o monofásica). 

Flujometría: Precisa la existencia de turbulencia causada por ateroma, velocidad del flujo, entre otros datos. · Otras mediciones: Túnica media, rigidez arterial, características de ateromas, entre otras. 

TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:

Eliminar el tejido necrótico. Controlar la carga bacteriana. Controlar el exudado. Facilitar el crecimiento del tejido sano.

  Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la

limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.

El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un medio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización.

Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de desbridamiento a realizar será: Desbridamiento cortante. Mediante la utilización de bisturí o tijeras

estando indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.

Desbridamiento enzimático. Consiste en la utilización de enzimas exógenas en la herida para eliminar el tejido muerto, como la colagenasa (Iruxol mono). Resulta especialmente útil en úlceras de patología arterial y diabético-isquémico. Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizándose en cuidados a largo plazo.

Desbridamiento autolítico. Son las curas húmedas que favorecen el desbridamiento natural del organismo.

Para facilitar el crecimiento del tejido sano y control del exudado, se seguirá la siguiente pauta de cicatrización

MANEJO DE DIABETES E HIPERTENSION ARTERIAL El objetivo es reducir las cifras por debajo de 130/80 mm

de Hg. En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-85 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean ≥ de 140 mm de Hg de sistólica u 85 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituirá por un ARAII. En caso de seguir sin conseguirse el objetivo podrá añadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un ß-bloqueante. En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirse siempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad.

CASO 1: UN PACIENTE CON HIPOGLICEMIA Y NO SE DISPONE DE DEXTROSA

Si la persona está consciente y puede tolerar vía oral para iniciar el tratamiento 

3 a 6 tabletas de 5 gr de glucosa 100-120 ml de naranja, manzana o jugo de uva120-150 ml de gaseosa puede funcionar cuatro cucharadas de azúcaruna rebanada de pan, 4 galletas saladas o 1 porción de

alimentos más almidonadosLos síntomas deben comenzar a mejorar dentro de los 5 min,

aunque la recuperación completa puede tardar unos 10-20 min.   Si el paciente no puede tomar alimentos  Una alternativa es el uso de glucagón en dosis de 1 mg por vía IM o SC. Su acción es

muy rápida y transitoria, pero no es útil, si se ha agotado el glucógeno hepático. Si el paciente continúa inconsciente, a pesar de tener cifras de glicemia normales

iniciar el manejo con manitol al 20% (40 g en 20-30 minutos) o dexametasona. Si no hay daño irreversible cerebral, se observa la respuesta en pocas horas.

Los síntomas deben comenzar a mejorar dentro de los 5 min, aunque la recuperación completa puede tardar unos 10-20 min.

Si el paciente no puede tomar alimentos Una alternativa es el uso de glucagón en dosis

de 1 mg por vía IM o SC. Su acción es muy rápida y transitoria, pero no es útil, si se ha agotado el glucógeno hepático.

Si el paciente continúa inconsciente, a pesar de tener cifras de glicemia normales iniciar el manejo con manitol al 20% (40 g en 20-30 minutos) o dexametasona. Si no hay daño irreversible cerebral, se observa la respuesta en pocas horas.

CRITERIOS Y MANEJO DE COMA HIPEROSMOLAR

TRATAMIENTO

CRITERIOS Y MANEJO DE LA HIPOGLICEMIACriterios: La hipoglucemia se define por la reducción en el nivel de la glucosa

sanguínea capaz de inducir síntomas debido a la estimulación del sistema nervioso autónomo o a la disfunción del sistema nervioso central.

Es un síndrome clínico multifactorial que tradicionalmente se diagnosticaba a través de la Triada de Whipple:

Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea (<50mg/dl) Síntomas compatibles con hipoglucemia. Reversión de los síntomas cuando la glucosa retorna a su valor normal.

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos:

Síntomas adrenérgicos. Tales como sudoración, nerviosismo, temblor, palidez, palpitaciones y sensación de hambre (dependen de la liberación de catecolaminas y por eso nos recuerdan a la clínica del feocromocitoma).

Síntomas neuroglucopénicos. Como cefalea, disminución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones e incluso como focalidad neurológica. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono.

FIN