**Si se trata de una valoración quirúrgica para tomar Si se trata de una valoración quirúrgica para tomar decisiones deben hacerse las siguientes decisiones deben hacerse las siguientes consideraciones:consideraciones:

La evolución natural de la enfermedad y esperanza de vida.

Las complicaciones eventuales o previstas de la intervención, sin desconocer el malestar e incomodidad para el paciente para efectuarlas.

Los deseos por parte el paciente de la aceptación del procedimiento y la aparición a largo plazo de morbilidad.

Los riesgos de la intervención y los de probable fracaso de la misma.

Para cualquier tipo de intervención, incluso si va hacer electiva, el viejo es un paciente de alto riesgo.

Si la intervención se convierte en una emergencia, el riesgo de la misma aumenta considerablemente.

Debe tomarse muy en cuenta la morbilidad especifica en función de la edad y conocer el porcentaje de la mortalidad del tipo de la intervención.

“ “Ante la presencia de un paciente geriátrico con Ante la presencia de un paciente geriátrico con varias enfermedades, las acciones y decisiones varias enfermedades, las acciones y decisiones

tanto medicas como quirúrgicas se valoran por tanto medicas como quirúrgicas se valoran por prioridades y solamente se adquieren con la prioridades y solamente se adquieren con la experiencia y esta es obtenida tratando con experiencia y esta es obtenida tratando con

pacientes viejos.”pacientes viejos.”

RIESGOS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

La hospitalización del paciente geriátrico ocasiona complicaciones durante su estancia. Las causas, la mayoría de las veces, tienen explicaciones y por lo tanto pueden prevenirse.

La inmovilización forzada en la cama, provoca declinaciones funcionales, las de parámetros biológicos como son:

1- Estabilidad vasomotora y reducción del volumen plasmático.

2- Fuerza muscular y capacidad aeróbica.

3- Desmineralización acelerada.

4- Alteración de la función respiratoria.

5- Incontinencia urinaria.

6- Alteraciones en la integridad de la piel.

7- Estado mental.

8- Confusión o delirio.

Estabilidad vasomotora y reducción del volumen plasmático

La sensibilidad barorreceptora como función autónoma se altera con la edad, lo que propicia sincopes y es potencializada por una reducción de agua corporal y del volumen del plasma, situación que se agrava por deshidrataciones . Con el decúbito y si se pasa a posición supina, se pierden aproximadamente 60ml del volumen plasmático, lo que favorece una hipotensión ortostatica y de ahí se pasa al sincope.

Los sincopes ocasionan caídas, que se observan en ambientes extraños (baños, cuartos de hospital)

Fuerza muscular y Capacidad aerobica

En el viejo la masa muscular disminuye y se refleja por una menor potencia de la fuerza muscular. Por otro lado hay menos capacidad aeróbica (captación máxima de

oxigeno) VO2max, esta menor captación no es por reducción del gasto cardiaco, sino que esta causada por una disminución de la captación y uso periférico del oxigeno, mas que por una reducción de masa muscular, consecuentemente habrá incapacidad para llevar acabo actividades físicas.

Si no hay contracciones musculares con regularidad y de fuerza mínima, no se podrá mantener cierta fuerza muscular. Con la inmovilidad se pierde al día 5% de fuerza. En un adulto joven sano inactivo en cama pierde de 1-1.5% al día (10% a la semana). También la inactividad física produce acortamientos musculares y lesiones periarticulares y articulares cartilaginosas, provocando limitación e movimientos y contracturas musculo-tendinosas que pueden ser irreversibles, sobre todo en rodillas.

El tiempo de reacondicionamiento es mayor que el de acomodamiento. Los ejercicios que se practicaron en el pasado para un buen desarrollo muscular no son acumulables. La perdida de la fuerza muscular ocasiona caídas

Funcion Respiratoria

Con la edad aparecen alteraciones en la caja torácica por calcificaciones condrocostales mas deformaciones del tórax por aumento de su diámetro anteroposterior (tórax en tonel) que alteran la expansión torácica; en el pulmón hay menos alveolos funcionando; en estas condiciones por lo tanto habrá alteraciones en la ventilación y en la perfusión-difusión de gases, lo que equivale a que el viejo este en una insuficiencia respiratoria crónica de grados variables, la que se objetiva por una disminución de la presión parcial de oxigeno(PO2) que puede ser de 70-75mmHg en sujetos de 75 años. Con el decúbito se reduce la función respiratoria hasta 8mm la PO2 , esta reducción puede ocasionar síntomas de confusión y sincope por inestabilidad vasomotora.

Desmineralizacion

Con los años aparecen descalcificaciones (osteopenia), mas marcadas en las mujeres y a edades mas tempranas que en los hombres , esta descalcificación si es patológica se le conoce como osteoporosis.

Se ha demostrado la gran rapidez de desmineralización en sujetos que permanecen encamados. La perdida calculada en 10 días requiere 4 mese para recuperarse y se atribuye a la falta de soporte de peso del cuerpo y al balance negativo nitrogenado por el reposo en cama, por esta causa cualquier caída puede ocasionar fracturas especialmente en muñecas y caderas.

Incontinencia Urinaria

En los viejos es frecuente la incontinencia urinaria. En grupos de viejos sanos se calcula que existe de un 5 a 10% de incontinencia en grados variables.

Muchos viejos en sus casa desarrollan estrategias para orinar, sin embargo, ya hospitalizados, al desconocer los espacios físicos y no estar familiarizados con la ubicación de los sanitarios, no pueden resolver esta situación y hacen incontinencias. Otras causas son los barandales altos en las camas, líneas de venoclisis, catéteres nasales con oxigeno, les ocasionan sujeciones. Los medicamentos psicotrópicos que se prescriben con frecuencia a su ingreso provocan una disminución en la percepción de los deseos de orinar. La prevalencia de incontinencias en pacientes de mas de 60 años hospitalizados puede ser hasta de un 50%.

Estado nutricional

En un principio el viejo esta mal nutrido y es por varios factores como pueden ser: Alteraciones del gusto, olfato, económicos , culturales, dentales, etc.

Además hay que agregar la deshidratación por la perdida de sensacion de sed.

La comida de hospital y mas si son hiposódicas, al comer en cama en bandejas, la poca facilidad para tomar agua, si hay barandales, si hay tardanza para acercarles la charola de comida (se enfría y se hace menos apetitosa) el enfermo deja de comer, la única forma de que el paciente coma en un hospital, es prepararle menús lo mas cercano a sus patrones culturales. La hospitalización es un riesgo, la que puede aumentar las condiciones de malnutrición y deshidratación.

Confusión o Delirio

Con la edad avanzada y la presencia de enfermedades, son frecuentes la aparición de cuadros de delirio.

Las limitaciones sensoriales como es la visión y la audición, son las condicionantes, pero además existen otras alteraciones aún no suficientemente aclaradas como son: las neuro-anatomo-fisiológicas y las neurotransmisoras.

Las supresiones sensoriales o estimulaciones excesivas, provocan estados confucionales en cualquier persona y de cualquier edad.

Se ha observado que una tercera parte de jóvenes que permanecen en hospitales simulados, presentan después de dos y media horas, alguna deformación sensorial.

Así mismo la disminución de impuestos sensoriales en sujetos inmovilizados puede ocasionar problemas intelectuales o cognoscitivos o de percepción.

La falta de anteojos y aparatos para la sordera perturban ala anciano cuando esta en una cama extraña como es la e un hospital y donde ha silencio y poca iluminación.

Hay que agregar que el empleo de drogas psicoactivas, mas el estrés quirúrgico y/o la enfermedad y lo señalado anteriormente, afectan el estado mental y pueden llevar al delirio.

Recomendaciones

Ante los riesgo de la hospitalización de los viejos, el equipo multidisciplinario que labora en las instituciones debe tener presente todos estos peligros y tratar de evitarlos. La rapidez con que aparecen las disfunciones, ósea el deterioro, muchas veces será irreversible, sobre todo si nos e actúa con la verdadera prontitud e inteligencia. Como una medida para aminorar las complicaciones, debe realizarse una valoración funcional previa, con este procedimiento será mas fácil reconocer los factores de riesgo que pueden precipitar el inicio de la “cascada”.

La valoración funcional además nos puede proporcionar datos sobre la utilidad de los tratamientos, o si es necesario posponerlos para mejorar las condiciones del paciente, o si pudiera ser perjudicial o inútil una intervención. Conociendo y aceptando estas premisas de los riesgos que constituyen la hospitalización en los viejos y sobre todo a los muy “frágiles”, debe modificarse sustancialmente a su favor, el modelo tradicional de atención para estos pacientes.

Recomendaciones para modificar el ambiente físico-funcional

Las camas deben ser bajas sin barandales, las camas altas son útiles solamente para el personal, no para los pacientes. Los pacientes se caen de la camas cuando son altas al momento de subirse y bajarse, los pacientes en camas bajas se caen como se pueden caer de la cama de su casa. El personal debe proporcionarles el máximo apoyo e información y suprimir hasta donde sea posible las “sujeciones” como pueden ser las venoclisis. Las hidrataciones pueden hacerse por vía oral, hay que tener un poco de paciencia para realizarlas, se hará proporcionándoles líquidos como lo hacen en los servicios de pediatría.

También bajo esta observación se puede evitar la nutrición entérica o parenteral; se debe conocer la funcionalidad e integridad de la dentadura y su disponibilidad.

La orientación y ubicación de las aéreas físicas de la institución para el viejo son básicos y deben de estar bien iluminados. El cuarto de hospital nunca debe de estar en la obscuridad total. Son útiles la colocación de relojes y calendarios a su alrededor.

Debe hacer las comidas en grupos. Las actividades d la vida diaria básicas deben realizarlas; es conveniente que usen su ropa personal. Se les debe orientar e informar, las veces que sea necesario acerca de su tratamiento y las causas de su hospitalización.

El apoyo de trabajo social es mas importante su ingreso que al momento de darse de alta.

Los médicos y enfermeras junto con el resto del equipo de salud, deben considerarse como un grupo interdisciplinario para resolver todas las modalidades de atención intrahospitalaria. Debe existir una muy buena comunicación y calidez con el paciente geriátrico. El pase de visita la hará el medico y las enfermeras. El medico resiente deberá estar las 24 hrs. en contacto con el paciente, ósea y todo el personal del hospital entienda las necesidades del viejo, las comparta y las realice simultáneamente.

MINIMENTAL TESTNombre Edad Exp. _____________________

Escolaridad Fecha Sexo M F No. De prueba 1 2 3

ORIENTACION

1.-¿Que hora es?........…..( 1 ) 4.- ¿Mes?...... ( 1 ) 5 Puntos (5 )

2.-¿Fecha?.....................( 1 ) 5.- ¿Años?…….( 1 )

3.-¿Día de la semana?...( 1 )

1.- ¿Cómo se llama este lugar?... ( 1 ) 4.- ¿Estado?... (1 ) 5 Puntos (5 )

2.- ¿En que rumbo de la C.D, Colonia… ( 1) 5.- ¿País?........ (1 )

3.- ¿Ciudad?........................................... ( 1 )

REGISTRO

Repita el nombre de los tres objetos que le voy a decir 3 Puntos (3)

1.- Lápiz 2.- Llave 3.-Libro

ATENCION Y CÁLCULO 40- 4 = (36, 32, 28, 24, 20) Otra opción: contar del 1-20 y 20-1 5 Puntos (5 ) EVOCACION Repita las tres palabras que le dije anteriormente 3 Puntos (3) LENGUAJE 1 Punto por cada objeto nombrado al mostrárselo (reloj, lápiz) 2 Puntos (2 ) Repetir la siguiente frase correctamente “No iré, si tu no llegas temprano” 1 Punto ( 1 ) Maniobra de ejecución (tome el papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad con las dos manos) 1 punto (1)

Obedecer la orden escrita “Cierre los ojos” 1 Punto ( 1 ) Escribir una oración con sentido 1 Punto ( 1 ) Copiar una imagen 1 Punto ( 1) CONCIENCIA Alerta Somnoliento Confuso Estupor Coma Puntuación total obtenida: 30NL ( * ) Normal 30-24 ( ) Deterioro moderada 19-16 ( ) Deterioro leve 24-20 ( ) Deterioro serio 15 o menos

Realizo________________ Fuente: Folstein ET Al,J Psychiart RES 1975,12:189-198

CUESTIONARIO DE DEPRESION (G.D.S.)

NOTA: Preguntar sin modificar el texto No. De prueba anotar la fecha 1 2 3 SI NO

1.- Esta usted satisfecho con su vida?*

2.-¿Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades?

3.-¿Siente usted que su vida esta vacía?

4.-¿Se aburre usted con frecuencia?

5.-¿Tiene usted esperanzas con el futuro?*

6.-¿Esta usted molesto por pensamientos que no puede alejar de su mente?

7.-¿Esta usted de buen humor la mayor parte del tiempo?*

8.-¿Tiene usted miedo de que algo le vaya a suceder?

9.-¿Se siente usted contento la mayor parte del tiempo?*

10.-¿Se siente usted frecuentemente desamparado?

¿

11.- ¿Se siente usted intranquilo y nervioso con frecuencia? SI NO

12.-¿Prefiere usted quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas?

13.-¿Se preocupa usted con frecuencia por el futuro?

14.-¿Cree usted que tiene más problemas con su memoria que con los demás?

15.-¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo ahora?*

16.-¿Se siente usted desanimado y triste con frecuencia?

17.-¿Siente usted que nadie lo aprecia?

18.-¿Se preocupa mucho usted por el pasado?

19.-¿Cree usted que la vida es muy emocionante?*

20.-¿Le es difícil a usted comenzar con nuevos proyectos?

21.-¿Se siente usted lleno de energía?*

22.-¿Siente usted que su situación es desesperante?

23.-¿Cree usted que los demás están en mejores condiciones que usted?

24.-¿Se molesta usted con frecuencia por cosas sin importancia?

25.-¿Tiene usted ganas de llorar con frecuencia?

26.-¿Tiene usted problemas para concentrarse? SI NO

27.-¿Disfruta usted al levantarse por las mañanas?*28.-¿Prefiere usted evitar las reuniones sociales?

29.-¿Es fácil para usted tomar decisiones?*30.-¿Esta su menta tan clara como solía estar antes?*

* Respuestas apropiadas (no indicadoras de depresión) = SI

todas las demás NO

Realizo:

Reviso:

Normas: Normal 5 +- 4

Depresión leve 14 +- 6

Depresión intensa 23 +- 5

Manifestaciones Clínicas De Las Enfermedades En Los Viejos

Signos y Síntomas Frecuentes:Signos y Síntomas Frecuentes:

1.- Dolor

2.- Cefalalgias o Cefaleas

3.- Dolor Torácico

4.- Dolor Abdominal

5.- Dolor Lumbar y en miembros pélvicos

6.- Anorexia y perdida de peso

7.-Astenia , debilidad general o fatiga

8.-Fatiga

9.- Disfagia

a) Orofaríngea

b) Mesoesofágica

c) Distal

10.-Vertigos

11.- Mareos y desfallecimientos

12.- Síncope (Perdida transitoria de la conciencia)

I.- Sincope por disminución de la perfusión

vascular cerebral.

A) Síncope vasodepresor o desfallecimiento.

B) Hipotensión arterial e hipotensión ortostatica.

C) Síncope por oclusión cerebral.

D) Síncope de seno carotideo.

E) Síncope por acceso de tos.

F) Síncope por micción.

II.- Síncope por gasto cardiaco inadecuado o cardiaco

A) Síncope por enfermedades cardiacas

B) Síncope por arritmias cardiacas

C) Síncope por asistolia refleja

III.- Síncope por causas metabólicas

A) Hipoxía

B) Hipoglucemico

C) Síncope por hiperventilación

IV.- Síncope por factores neuropsicológico

A) Síncope Seno carotideo

B) Síncope histérico

C) Síncope por arritmias cerebrales

D) Síncope por migraña

13.- Incapacidad auditiva ( Presbiacusia)

14.- Disminución o perdida de la función visual

Padecimientos frecuentes

A) Presbiopía

Anexos Oculares

A) EnoftalmosB) Cáncer basocelularC) Conjuntivitis y dacriocistitisD) Entropión y EctropiónE) QueratitisF) Pterigiones y pingueculasG) Herpes Zoster OftálmicoH) Lesiones en el iris I) GlaucomaJ) CataratasK) Degeneración macular senilL) Retinopatía diabética e hipertensiva

CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD EN GERIATRIA

1.- Tipos de enfermedades

a).-Terreno donde se asienta.

b).-Situaciones de enfermedad.

2.- Anciano enfermo

3.- Pluripatologìa

a).- Alteración de la homeostasia o capacidad de mantener constante el medio interno, a pesar de los cambios externos.

b).- La interacción entre unos sistemas del organismos con otros.

c).- Los largos periodos de latencia de muchas enfermedades geriátricas.

d).- Alteraciones inmunitarias

e).- La inmovilidad del anciano

f).- La iatrogénica en el anciano

4.- Plurifarmacia

5.- Sintomatología larvada

Algunos de los síntomas que cambian son:

A).- FiebreB).- TaquicardiaC).- DolorD).- Tos y ExpectoraciónF).- EstreñimientoG).- Estados confucionales

6.-Tendencia a la cronicidad e invalidez.

7.-Pronostico menos favorable.

8.-Caracteristicas en el diagnósticos y tratamiento.

9.-Repercusiòn social.

1.- ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

A) Arteriosclerosis en todas sus formas

B) Artrosis

C) Osteoporosis

D) Hipertensión

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN GERIATRIA

2.- ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS

A) Obesidad

B) Diabetes

C) Gota

D) Hipotiroidismo

3.-ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE DIVERSO TIPO

A) Aparato Digestivo

B) Aparato Urinario

C) Aparato Respiratorio

D) Corazón (endocarditis bacteriana)

4.- NEOPLASIAS

A) Digestivas (gástrica, de colon y recto, de hígado, páncreas, etc.)

B) Broncopulmonar y de la Laringe

C) Genitourinaria (próstata, mama, útero y vejiga.

D) Sangre (leucemias y mieloma)

5.- ENFERMEDADES CARENCIALES

A) Deshidratación

B) Anemias ferropeníca cas o por déficit de vitamina B12 o ácido fólico.

C) Hipoproteinemias

6.- ENFERMEDADES DE LOS SENTIDOS

A) Vista (cataratas, glaucoma)

B) Oídos (otosclerosis, Presbiacusia, etc.)

7.- ENFERMEDADES MENTALES

A) Depresión

B) Demencias (enfermedad de Alzheimer, vascular, etc.)

COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDAES GERIATRICAS

*El anciano enfermo presenta una serie de complicaciones graves que incluso llegan a ser mas importantes que la propia enfermedad y que pueden llevarle a la cronicidad, a la invalidez o a la muerte.

Las mas importantes son:

1.- Peligros de la inmovilidad

a) Contracturas articulares

b) Ulceras por decúbito o presión

c) Trombo embolismo

d) Alteraciones en otros aparatos y sistemas

2.- Deshidratación

3.- Incontinencia de orina y heces

4.- Estreñimiento

5.- Dependencia física y psíquica

6.-Trastornos iatrogénicos

HIPOTENSION ORTOSTATICA

La HO es el descenso de mas de 20 mmHg de la tensión arterial sistólica al pasar de la posición de decúbito a la erecta, debido al declinar de la función del sistema nervioso vegetativo con ineficiencia de los mecanismos de autorregulación de los barorreceptora, entre otros.

Se encuentra en un 24% de los ancianos que están en su domicilio y hasta de 1 de cada 10 ancianos ingresados en el hospital.

CLINICA

Puede variar desde la ausencia de síntomas hasta cuadros neurológicos de intensidad variable, sobre todo en ancianos con circulación cerebral comprometida previamente y perdida de la autorregulación del flujo cerebral, apareciendo desde vértigo y mareo al levantarse de la cama o del sillón hasta confusión, temblor, debilidad, caída, alteraciones del equilibrio, síncope e incontinencia urinaria

DIAGNOSTICO

Hay que tomar la tensión arterial en decúbito y en posición erecta 3 minutos después y realizar una serie de pruebas que permita excluir otros diagnósticos (historia clínica, exploración física completa, ECG, laboratorio, gabinete, etc.)

MANEJO CLINICO

La hipotensión ortostática asintomático no requiere tratamiento especifico.

El tratamiento depende de la causa y en algunas de ellas se reconoce un tratamiento especifico, sobre todo en las de origen neurológico.

El tratamiento sintomático se centra en:

1.- Evitar el encamamiento prolongado.

2.- Elevar la cabecera de la cama 20º sobre la horizontal.

3.- Evitar cambios bruscos en la postural (al incorporarse en la cama o al levantarse de la silla).

4.- Eliminar medicamentos que producen hipotensión o referir que puedan producirla.

5.- Corregir los factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidrataciòn, hiponatremia, hipocalemia).

6.- Colocación de medias elásticas en extremidades inferiores o fajas abdominales, aunque muchas veces esto esta proscrito, por la Pluripatologìa en la vejez.

7.- Si las medidas sintomáticas fracasan, esta indicado el empleo de fluorocortisona, a dosis de 3.0 a 0.8 mg diarios.

EPISODICA

*Colapso del tono reflejo simpático*

Hemorragia aguda. Golpe de calor. Perdida de líquidos gastrointestinales. Deshidratación. Perdida de líquidos por quemaduras extensas.

EPISODICAS