Primera parte ponencia de Pamplona para la Sociedad Navarra Geriatria

Dr. Sebastià Santaeugènia y Dr. Miquel Àngel Mas Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives

Badalona Serveis Assistencials11 Octubre 2013

El modelo de atención al paciente crónico complejo: perspectiva desde un sistema integrado de salud en una OSI

Dr. Sebastián J. Santaeugenia GonzálezServicio de Geriatria y Cuidados Paliativos

Badalona Serveis Assistencials11 Octubre 2013

Parte I.

Definición del problema de la cronicidad.

Estrategia de cronicidad en Cataluña.

Aplicabilidad en Badalona Serveis Assistencials

Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009

Situación actual

Concentración del consumo en 2 situaciones:• Costs of dying1,2

• Health care utilization rates of elderly people

1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009. 2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010

Situación actual (II)

Persistirá la tendencia al envejecimiento

Font: INE, proyecciones 2012

El proceso de envejecimiento será “muy intenso”:Tendremos 1/3 mayores de 65 años y casi un 12% mayores de 80 años

La cronicidad se asocia a la edad

Prevalencia actual de paciente con multimorbilidad

Font: MSIQ CatSalut 2013

Prevalencia del paciente con comorbilidad

DM2HTA

MPOCDEPRE

ARTROSI


3/43/4Tiempo asistencialConsultas ABSIngresos hospitalariosGasto sanitarioMortalidad poblacional

Sistema sanitario actual

Atención Hospitalaria

Atención Primaria

Atención Sociosanitaria

ResidenciasServicios socialesPrestaciones dependencia…

??

Sistema sanitario actual (II)

• Sistema sanitario colaborativo

• No alienado

• Desconectado, complejo y heterogéneo

• Resultados orientados a atención aguda

• Mediante modelo atención centrada en diagnóstico y no en persona

• Especialización extrema < conocimiento del contexto y entorno

• ¿Programas de mejora del continuo asistencial útiles?: programas de enfermería de enlace, prealt, Gestión de casos versus Unidades de valoración interdisciplinares (UFISS)

Los Sistemas sanitarios integrados como respuesta

• Las organizaciones o sis. son estructuras jerárquicas con elementos

separados conectados entre sí. Objetivos diferentes.

• La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que ha

de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.

• Def: La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y

modelos a nivel de financiación, organización, prestación de servicios y de

niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la

colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u

organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. KodnerD,

Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.

• Tipos sis integrados:

– Macro/Meso/Micro

– Verticales/horizontales

Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield TrustCurry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010)) Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)

Veterans Health Administration

1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund.2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339 3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36 4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The Commonwealth Fund 5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.

VHA da cobertura a 7.8M pacientes23 Veterans Integrated Service Networks152 Hospitales800 consultorios Ambulatorios300 centros atención veteranos y P. At. Domiciliaria

• Rasgos que definen su éxito1:– Sis. integrado macro, vertical, real– Potencia docente 75% estudiantes y MIR– Creación de los VISNs2

– Implantación cultura de la evaluación y comunicación interna

– Calidad atención clínica– TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT), – Liderazgo clínico– PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4

– Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere” atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU

• Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de

camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf

crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó

HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.

• Rasgos que definen su éxito1:o Sis. integrado macro, vertical, virtualo Enfoque poblacionalo Liderazgo clínicoo Práctica en equipos integradoso Prevención, detección precoz y educ. sanitariao Potenciación resolución en primary care campuseso MBE y TICo Chronic Care Model de Wagner2-3

• Resultados4: Comparativa con NHS mejor y

más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos en mayores de 65 años

1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente:An Integrated Health Care Experience. RISAI 2008;1:1-8 2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-443.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9 4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.

Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)

• Rasgos que definen su éxito:– Sis. integrado meso, vertical– Orientado a personas mayores– Equipos integrados sanitarios y sociales (5)– Liderazgo desde primaria– Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables– Único proceso evaluativo y registros únicos– Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud

• Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una

menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas

ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de

reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW

Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%).

Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.

Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011) Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme . HSMC policy paper 6. Birmingham: University of Birmingham.Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42 RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.

No es posible separar cronicidad de integración

Prevalencia de pacientes con multimorbilidad:Cada día más pacientes crónicos, más envejecidos…


Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…

2020

Nou línies d’actuació

Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida

Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida

Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries

Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries

Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible

Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible

I

II

III

Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salutsumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de SalutPer a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salutsumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salut

Tres eixos de transformació

9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació

1. Objectius i programes de salut

7. Incorporació del coneixement professional i clínic

6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària

5. Major enfocament cap als pacients i famílies

8. Millora del govern i participació en el sistema

2. Un sistema més orientat als malalts crònics

3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells

4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit-zació

Font: PPAC 2012. Departament de Salut

Pla de Salut de Catalunya 2011-2015

[email protected]

www.gencat.cat/salut/pladesalut

Pla de Salut Catalunya: dos perfiles de complejidad

PCC:

Paciente que comporta gestión clínica difícil

2-3%

MACA:

Pronóstico de vida limitado, altas necesidades,

orientación paliativa, PDA

1,5%



PCCPCC MACAMACA TT

Un 3-5% de la población presenta complejidad clínica

Rasgos clínicos de los pacientes con complejidad

PCCCRISIS COMPLEJASPROGRESIÓNMONITORIZACIÓNALTO CONSUMO HOSPITALPOLIFARMACIAMULTIDISCIPLINARIEDADINCERTIDUMBREACTIVACIÓN PREFERENTEADVERSIDAD SOCIAL

MACA

PRONOSTICO LIMITADOALTAS NECESIDADESPREDOMINIO PALIATIVOPDANECPAL +


SANS33%

PCnoC62%

PCC 3,5%

MACA 1,5% TERM DOL

ENFOQUE PREVENTIVO

ENFOQUE CURATIVOENFOQUE PALIATIVO

AUTONOMIA PACIENTE

COORDINACIÓN EQUIPOS


ACCIONES DE MEJORA

PROFESIONAL

REDISEÑO DE EQUIPOS

ORDENACIÓN TERRITORIAL

MODELO NUCLEAR DE ATENCIÓN

Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS

MODELO DE INTERVENCIÓN ASISTENCIAL

GUIA IMPLEMENTACIÓN TERRITORIAL

ACCIONES DE MEJORA

PROFESIONAL

REDISEÑO DE EQUIPOS

ORDENACIÓN TERRITORIAL

Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS

GUIA D’IMPLEMENTACIÓ TERRITORIAL

PIICPIIC

RACRAC

Dos elementos clave: PIIC: planes de intervención individualizados y compartidos

RAC: ruta asistencial de la complejidad

La esencia del mensaje del PPAC

Visión poblacional: prevención –coresponsabilidad-complejidad

Actuación de base territorial

Práctica colaborativa

Cronicidad = vector de transformación del sistema

Rediseño de procesos – rutas asistenciales

Doble orientación: sanitaria y social

Sistema integrado de salud


“Titulares” en cronicidad: un nuevo modelo

• Abordaje social y sanitario• Remodelación atención domiciliaria• TIC: informació clínica actualitzada y compartida• Pactos territoriales en complejidad• Rutes asistenciales básicas• Canvio rol ciudadano – Corresponsabilización y Extensión PIIC• Model d’atenció no presencial• Prácticas compartidas• Remodelación roles profesionales y equipos• Objectivos compartidos• Evaluación de los procesos, innovación, investigación, conecimiento• Liderazgos clínicos• Participación activa de todos los agentes

48.000 pacientes PCC y MACA identificados en HCCC.

Planes de intervención –PIIC- en fase de compleción.

Territorios diseñando RAC con CatSalut comprometido.

Formación presencial continua, en todos los territorios.

Excelente acogida del relato asistencial compartido.

Promoción efectiva de prácticas integradas.

Evaluación de las mejores prácticas integradas territoriales (AQUAs)

Consenso ético realizado, pendiente publicación (Comité Ética Cataluña)

Alternativas asistenciales en expansión.

Resultados en salud prometedores.

El modelo de cronicidad a setiembre 2013


BSA – Organización Sanitaria Integral

Primera parte ponencia de Pamplona para la Sociedad Navarra Geriatria

Health & Medicine

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