DISFAGIANAUSEAS Y VOMITOS

DR. NOLBERTO TAPIA SILVAPROPEDEUTICA CLINICA UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO

DISFAGIA

DISFAGIA

DYS = DIFICULTADPHAGIA = COMERETIMOLOGICAMENTE :

DIFICULTAD PARA DEGLUTIRDificultad para iniciar la deglución o sensación de

que está obstaculizado el pasaje de los alimentos sólidos o líquidos desde la boca al estómago.

SENSACION DE ATASCAMIENTO, “ADHERENCIA” U OBSTRUCCION

DISFAGIATERMINOS CLAVE:

ODINOFAGIA: Dolor a la degluciónAFAGIA: Obstrucción esofágica completaGLOBUS: Sensación de atascamiento de una masa en

la faringe no relacionado con la degluciónFAGOFOBIA: Miedo a deglutirTRANSTORNO MOTOR: Mala coordinación de la

contracción muscularTRANSTORNO MECANICO: Obstrucción de la luz del

esófago

EPIDEMIOLOGIA:

Del 16-22% de individuos > 50 años pueden presentar disfagia en algún momento

En individuos de 30 a 64 años, la prevalencia oscila entre 6-9%

En algunas encuestas en la población general se encontró hasta en el 10%

Se detectó en mas del 25% de los pacientes hospitalizados y el 33% de los residentes de casas de asistencia

FASES DE LA DEGLUCION

CONTROL DE LA DEGLUCION

CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA

OROFARÍNGEA O ALTA (CERVICAL)

DE TRANSFERENCIA

- Dolencias neuromusculares

- Obstrucción mecánica

ESOFÁGICA O BAJA (RETROESTERNAL)

DE TRANSPORTE

- “Punto fijo” - Estenosis orgánica

- Difusa - Alteraciones motoras

DISFAGIA OROFARINGEA: Dificultad para iniciar el proceso de la deglución, es decir el paso del bolo desde la boca hacia al esófago proximal.

DISFAGIA ESOFAGICA: Dificultad en el paso del bolo desde el esófago proximal al estomago.

CAUSAS NEUROMUSCULARES:•Accidente cerebrovascular•Enfermedad de Parkinson•Polineuropatías motoras•Polimiositis/dermatomiositis•Esclerosis múltiple•Miastenia Gravis•Esclerosis lateral amiotrófica•Poliomielits, difteria, tétanos, botulismo, rabia•Parálisis del nervio recurrente

CAUSAS ESTRUCTURALES O MECANICAS:•Absceso retro faríngeo•Divertículo de Zenker•Tumores de cabeza y cuello•Espondilosis cervical•Osteofitos vertebrales•Síndrome de Plummer-Vinson•Barra cricofaríngea

CAUSAS DIVERSAS:•Medicamentos: Glucocorticoides, anti

colinérgicos, antihistamínicos, antihipertensivos•Hipopotasemia•Radiaciones•Síndrome de Sjögren•Enfermedad de Alzheimer•Disfunción del musculo cricofaríngeo•Depresión

DISFAGIA OROFARINGEA

DISFAGIA ESOFAGICA

TRASTORNOS MOTORES:• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esófago en cascanueces• Esclerodermia• Enfermedad de Chagas

MECANICA INTRINSECA:• Tumores : Carcinoma de esófago, linfoma• Anillo esofágico inferior (Schatzki)• Estrecheces benignas : Péptica, cáusticos• Redes y anillos esofágicos• Cuerpos extraños

MECANICA EXTRINSECA:•Aorta del lado derecho• Crecimiento auricular izquierdo• Vasos aberrantes• Linfadenopatía mediastínica• Tiroides subesternal

MEDICAMENTOS/ INFECCIONES

DISFAGIA – TIPIFICACIÓN

Obstrucción mecánica

Disturbio de la motilidad

Paradójica (líquidos)

Compresión extrínseca Acalasia

Selectiva(1º sólidos)

No selectiva(sólidos / líquidos)

Síntomas Acompañantes

AcidezPirosis

Dolor retroesternal

SialorreaOdinofagia

Anorexia adelgazamientoRegurgitación nasal

Ronquera estridor

Disartria/DisfoníaPtosis/Atrofia

DISFAGIA – EVOLUCIÓN

Progresiva

Intermitente

Obstrucción mecánica

Disturbio de la motilidad

DISFAGIA MOTORA

La dificultad para deglutir generalmente se presenta desde un inicio con líquidos y sólidos

Algunas veces tienen que inclinarse o subir los brazos sobre la cabeza para ayudar a que el bolo pase

Sus síntomas empeoran con alimentos muy calientes o muy fríos

Sus síntomas se alivian con degluciones repetidas

Ocasionalmente hay deglución dolorosa

DISFAGIA ESOFAGICA

Diminución del lumen

Perturbarción del peristaltismo

Mecánica

Motora

DISFAGIA

PATOLOGIA ESOFÁGICAD. Organos vecinosE. SistémicasD. Neuromusculares

SelectivaNo selectiva

ProgresivaIntermitente

Síntomasacompañantes

Sintomas de Alarma

Investigación Precoz

SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMADE ALARMA

Pacientes > 50 años Disfagia progresiva Baja de peso Anemia Sangre en las heces Síntomas se agravan más con sólidos que con

líquidos Otalgia asociada Ronquera o estridor Disartria

ESTUDO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE

ESTUDO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE

ESTUDIO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

NAUSEAS Y

VOMITOS

• Sensación no placentera de necesidad inminente de vomitar, que puede o no producir el acto del vómito

Nausea• Expulsión oral forzada de contenido gástrico relacionada con

contracción la pared abdominal y torácica

Vómito• Flujo retrógrado pasivo de contenidos esofágicos o gástricos

hacia la boca

Regurgitación• Movimientos espasmódicos respiratorios en contra de

la glotis cerrada con contracciones de la musculatura abdominal sin expulsión de contenido gástricoArcada

• Regurgitación seguida nuevamente de masticación y degluciónRumiación

DEFINICIONES

PREVALENCIA EN ALGUNAS SITUACIONES:

Uso de narcóticos para el dolor 40-70%Quimioterapia con cisplatino 90%Posterior a anestesia general 23-37%Fractura de cráneo en adultos 28%Primer trimestre del embarazo 70%Radioterapia al abdomen 80%

“CENTRO DEL VOMITO”: Porción distal de la formación reticular del bulbo, cerca al

centro vasomotor y respiratorio

VIAS AFERENTES

Corteza cerebral Tronco cerebral

Tubo digestivo

Zona Quimio-receptora gatilloCorazón

Testículos

Sistema vestibular

“CENTRO DEL VOMITO”: Porción distal de la formación reticular del bulbo, cerca al

centro vasomotor y respiratorio

VIAS EFERENTES

Nervio Frénico

Nervios Espinales

Nervio vago

Nervios Intercostales

NEUROTRANSMISORES:

PRINCIPALESDopamina D2

Serotonina HT3

Noradrenalina

Histamina H1

Glutamina

NEUROTRANSMISORES:

SECUNDARIOSAngiotensina

HRCTH

VIP Gastrina

Sustancia P

Vasopresina

FISIOPATOLOGIA

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Disminución del tono

gástrico con dilatación del

fondo

Disminución o desaparición

de la peristalsis

gástrica

Incremento del tono

muscular en el duodeno

Relajación del esfínter

esofágico inferior

Activación de las glándulas

salivales aumentando la producción

de saliva

La manifestación

inicial es la náusea

Propulsión del contenido gástrico al

esófago

Activación de los mecanismos reflejos de protección:• Elevación del paladar

blando• Inhibición de la

respiración• Cierre de la glotis

Expulsión del contenido por

la boca

MECANISMO DE PRODUCCION

•Expulsión del contenido gástrico acompañado de náuseas y marcada sintomatología satélite.

•El enfermo experimenta una sensación desagradable, de gran malestar, vértigos, ansiedad, vacuidad epigástrica con sudores fríos, taquicardia, arritmia respiratoria.

•El vómito puede ocurrir una o varias veces hasta vaciar el estómago, o aun persistir el fenómeno después de vaciado el mismo.

•Las náuseas, que preceden al vómito, pueden persistir y prolongarse durante cierto tiempo con algidez y en ocasiones con lipotimia.

Vómito periférico:

SEMIOLOGIA

•Se caracteriza por la expulsión del contenido gástrico sin náuseas ni otra sintomatología satélite relevante.

•El enfermo expulsa el contenido gástrico en forma de “huso” o “proyectil” a veces de modo más o menos insensible.

•Se puede observar por un mecanismo de excitación central exógena (intoxicaciones) o endógena (hipertensión endocraneana).Vómito central:

SEMIOLOGIA

•Mayormente no hay periodos definidos

PERIODICIDAD

•CON RITMO Y RELACION PRANDIAL • Precoz• Tardío• Ultratardío

•SIN RITMO NI RELACION PRANDIAL• En ayunas

• No prandial

RITMO U HORARIO

•Su importancia es variable

INTENSIDAD

SEMIOLOGIA

• Alimentario• Acuoso o hialino• Mucoso• Bilioso• Porráceo• Fecaloideo• Sanguinolento

CALIDAD

• Súbito o precedido de náuseas

• Espontáneo• Provocado MODO DE

COMIENZO Y TERMINACION

SEMIOLOGIA

• Localización del dolor (abdominal, otros)

• Dolor solamente, al que calma en ocasiones

• Síntomas de otros sistemas

• Cortejo de síntomas psico-vegetativos

• Cefalalgia y vómito en uso o proyectil

SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Regular o definido

• Irregular, variable, caprichoso

CURSO

SEMIOLOGIA

CONSECUENCIAS DE LOS VOMITOS

Deshidratación y desequilibrio electrolítico.Hipocloremia hiponatremia

hipopotasemia hipocalcemia

hipomagnesemia

Alcalosis hipoclorémica

Pérdida de hidrogeniones

Déficit nutricionalDéficit de ingesta

calórica y aumento de las pérdidas alimentarias

Complicaciones directas asociadas

al vómito Síndrome de

Mallory-Weiss Erosiones dentales

Síndrome de Boerhave

Asfixia o neumonía aspirativa

SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMA

Hematemesis de gran volumen Antecedente de traumatismo craneoencefálico Baja de peso Cefalea de inicio reciente Signos meníngeos Alteración del sensorio Dolor abdominal agudo Signos peritoneales Dolor torácico agudo Deshidratación Signos posturales

EXPLORACION INICIALPRESENTACION AGUDA:•Infecciones gastrointestinales , toxinas•Medicamentos: Quimioterapia, AINES, antibióticos, radioterapia,

digital, colchicina, teofilina, etc•Dolor visceral: Pancreatitis, apendicitis, cólico biliar, obstrucción

aguda del intestino delgado, cólico renal, isquemia intestinal, infarto del miocardio

•Afecciones del sistema nervioso central: Laberintitis, trauma encefálico, accidente vascular cerebral, meningitis, aumento de la presión intracraneal, enfermedad movimiento/espacio

•Metabólica: Embarazo, cetoacidosis, uremia, hipercalcemia, crisis tirotóxica, hiper o hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison

PRESENTACION CRONICA:•Gástrica: Obstrucción mecánica o trastorno funcional de la

motilidad (gastroparesia o dispepsia funcional)•Dismotilidad del intestino delgado: Seudoobstruccion,

esclerodermia•Metabólico: Embarazo, hipertioridismo, insuficiencia suprarrenal•Sistema nervioso central: Aumento de la presión intracraneal

debida a tumor o pseudotumor cerebral•Psicógeno: Trastorno de la alimentación•Síndrome de vomito cíclico

EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA Estudios Funcionales•Manometría esofágica •Gammagrafía o ultrasonografìa•Electrogastrografía cutánea•Manometría gastrointestinal

Estudios de Imagen•Radiografía simple de abdomen•Ecografía abdominal•Tránsito intestinal o enteroclisis•Endoscopía digestiva•Tomografía axial computarizada abdominal•Resonancia magnética nuclear craneal

Estudios Diagnósticos de Laboratorio•Generales •Específicos

•Análisis hormonal•Análisis farmacotóxico•Análisis microbiológico •Análisis específico en suero