Intervencion en Disfagia

download Intervencion en Disfagia

of 29

Transcript of Intervencion en Disfagia

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    1/29

    > 174 > RESUMEN

    La disfagia es un sntoma altamente prevalente, que puede deberse a mlti-ples procesos patolgicos, tanto estructurales como funcionales, y localizar-se a nivel orofarngeo o esofgico. La disfagia orofarngea puede causar des-nutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, como consecuencia dealteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones enla seguridad de la deglucin (penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 delos pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonas por aspi-racin e infecciones respiratorias. En enfermos neurolgicos, ancianos o per-sonas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesariauna alimentacin no-oral. Se la relaciona adems con mayor discapacidad,

    estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parecenecesario realizar un anlisis de los mtodos actuales para emitir un diagnstico precoz y fiable que per-mita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clnico a evitar las complicaciones, tantonutricionales como respiratorias.En la revisin actual planteamos el estudio de la disfagia orofarngea desde los estadios iniciales dedeteccin por mtodos prcticos y fiables, hasta su confirmacin con exploraciones instrumentales quenos ayudan no slo a diagnosticar la disfagia, sino tambin a determinar las estrategias teraputicas mseficaces en cada caso (nutricionales y de rehabilitacin) y a controlar su evolucin. En cada nivel de com-plejidad introducimos la teraputica ms adecuada para conseguir una deglucin segura y eficaz, enfuncin de los medios y la informacin disponibles.

    >> ABSTRACT

    Dysphagia is a highly prevalent symptom which can be a consequence of various pathological stages suchas anatomical or functional diseases and can also be localized either in the oropharynx or the oesophagus.Oropharyngeal dysphagia can deliver to malnutrition disorders and up to one-third of patients withdysphagia suffer from malnutrition as a result of alterations in food bolus transport. Also it may take to

    Noviembre 2007

    Vol. I - Nmero 3

    pp. 174-202

    Correspondencia

    M Mercedes Velasco. Unidad de Disfagia. Hospital Universitario Vall dHebron. Servicio de Rehabilitacin. E-mail:

    [email protected]

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    2/29

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 175 > INTRODUCCIN

    Una deglucin normal supone la accin coordi-nada de un grupo de estructuras situadas encabeza, cuello y trax, e implica una secuenciade acontecimientos en los que unos esfnteresfuncionales se abren para permitir la progresindel bolo, trasportndolo desde la boca al esfa-go, y se cierran tras su paso para impedir falsasrutas y proteger la va area. El objetivo de ladeglucin es la nutricin del individuo, pero ladeglucin tiene dos caractersticas: la eficacia dela deglucin, que es la posibilidad de ingerir la

    totalidad de las caloras y el agua necesariaspara mantener una adecuada nutricin e hidra-tacin y, la seguridad de la deglucin, que es laposibilidad de ingerir el agua y las caloras nece-sarias sin que se produzcan complicaciones res-piratorias1.

    El trmino disfagia proviene de dos palabrasgriegas, dys (dificultad) yphagia (comer). La dis-fagia es una sensacin subjetiva de dificultadpara que el alimento pase desde la boca al est-mago. Puede deberse a una alteracin orgnica

    o a una dificultad funcional, y afectar a pacien-tes de todas las edades, desde bebs a ancianos.Desde el punto de vista espacial se clasifica enorofarngea y esofgica. La disfagia orofarngeaengloba las alteraciones de la deglucin de ori-gen oral, farngeo, larngeo y del esfnter esof-gico superior y supone casi el 80% de las disfa-gias diagnosticadas. La disfagia esofgica serefiere a las alteraciones en el esfago superior,el cuerpo esofgico, el esfnter inferior y el car-dias, generalmente es producida por causasmecnicas, y supone el 20% de las disfagias que

    se diagnostican.

    Las alteraciones estructurales condicionan una

    dificultad para la progresin del bolo, e incluyenalteraciones congnitas, tumores orales, farn-geos, larngeos y esofgicos, osteofitos cervicalesy estenosis postquirrgicas o radioterpicas. Ladisfagia neurgena es la producida por una alte-racin en las estructuras neurales que controlanlos complejos mecanismos de la deglucin, ysupone una alteracin en la secuencia coordina-da de eventos que permiten una deglucin segu-ra y eficaz2.

    La disfagia orofarngea es un sntoma que englo-

    ba dos conceptos importantes: la penetracinlarngea, que supone la entrada del alimentohasta el vestbulo larngeo, por encima del nivelde las cuerdas vocales, y la aspiracin, que sedefine como la entrada del alimento en la larin-ge, por debajo del nivel de las cuerdas vocales1.La aspiracin puede ser clnica o silente, es decir,asintomtica, en funcin de la indemnidad o node la sensibilidad larngea, del reflejo tusgeno yde los mecanismos de limpieza traqueal3. Si tene-mos en cuenta que un individuo produce 15 Lde saliva al da, tanto despierto como dormido,

    realizando una media de 600 degluciones volun-tarias y unas 1.000 involuntarias que movilizanunos 2-3 L de lquido diarios, podemos hacernosuna idea del riesgo que supone una disfagia oro-farngea a lquidos con aspiraciones silentes,inadvertidas, para el rbol bronquial de ese indi-viduo4.

    La importancia de poder identificar la disfagiaorofarngea, especialmente la disfagia neurge-na, radica en que es un sntoma grave, concomplicaciones que pueden causar la muerte

    del paciente, y que no es exclusiva de ningn

    swallowing security disorders (penetrations and aspirations) in about two-third of patients with dyspha-gia who have a high risk to develop pneumonia or respiratory infection.The frequency of oropharyngeal dysphagia is 30%-60% in the neurological, elderly and hospitalizedpopulation. The disease is more serious and can take them to need parenteral nutrition. It may take also

    to long time handicap, longer hospitalization and higher mortality. It is necessary to diagnose thesedisorders earlier by developing reliable methods which allow to establish better treatment strategies toavoid serious complications such respiratory or nutritional disorders.In this review we study oropharyngeal dysphagia from its early stages to make detection, prevention bysimple but reliable methods and then to use devices to help to confirm suspicious not only to dysphagiadiagnosis but also to develop specific management strategies to each case (nutritional or rehabilitation)and follow up clinical course. In each stage we introduce an specific management strategy to take themto secure and efficient swallowing supporting this measures in present day literature and references.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    3/29

    > 176 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    momento evolutivo, sino que podemos encon-trarla tanto en el periodo agudo del proceso,como en el subagudo o crnico, y tanto solacomo formando parte de un grupo sindrmico5.Sin embargo, es un sntoma diagnosticable, yexisten tratamientos que evitan las posibles com-plicaciones. El diagnstico y el tratamientodependen del trabajo en equipo de un grupo deprofesionales formado por mdicos de diferentesespecialidades, enfermeras, logopedas, dietistas,cuidadores y la propia familia del paciente. Losobjetivos de este equipo deben ser la deteccinprecoz de los pacientes en riesgo de presentardisfagia con o sin aspiracin, diagnosticar cual-quier alteracin mdica o quirrgica, e inclusoestructural, que pueda ser responsable de ocasio-

    nar disfagia y que tenga un tratamiento especfi-

    co, caracterizar la respuesta motora orofarngeay sus alteraciones con exmenes funcionales ade-cuados, seleccionar las estrategias teraputicasms adecuadas para conseguir una deglucin

    segura y eficaz, e incluso indicar una alimenta-cin alternativa a la oral basndose en datosobjetivos y reproducibles6. En la Figura 1 semuestra el algoritmo de decisin diagnstica yteraputica de la disfagia orofarngea7.

    >> EPIDEMIOLOGA DE LA DISFAGIA

    Existen pocos estudios epidemiolgicos seriossobre la incidencia y la prevalencia de la disfagiaorofarngea, pero sin embrago se conoce que unagran variedad de cuadros clnicos, provenientes

    de estructuras diversas en el recorrido del bolo

    FIGURA 1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. Modificado de Clav P, et al.

    Exploracin clnica de la disfagia orofarngea- Historia clnica especfica- Exploracin fsica/focalidad neurolgica- Evaluacin de conducta, cognicin y lenguaje- Exploracin motriz, sensitiva y de reflejos

    Exploracin bedsidevolumenviscosidadMECV-V

    Disfagia orofarngea estructuralDescartar neoplasia

    EndoscopiaEstudios anatmicos especficos,

    TAC, TEGD, RMN

    Tratamiento especfico

    Disfagia orofarngea funcionalEstudio aspiraciones

    VFS FEES+/- manimetra faringoesofgica

    Dficit apertura EES

    Toxina botulnicaMiotoma cricofarngea

    Signos de seguridad y eficacia

    Estrategias de rehabilitacin Gastrostoma

    - Volumen/viscosidad- Posturales- Sensorial- Praxias- Maniobras activas

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    4/29

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 177 > ABORDAJE CLNICODE LA DISFAGIA

    La sospecha de disfagia debe plantearse enpacientes que refieren sntomas aparentementediversos: muy probablemente, el paciente quetose o se atraganta al comer est teniendo unaaspiracin. La voz hmeda es indicativa desecreciones en la glotis, con probable penetraciny aspiracin de las mismas. Otros pacientes refie-ren dificultades para hacer progresar el bolo por

    la faringe, o sensacin de residuos en la gargan-ta, con necesidad de realizar varias degluciones.Todos ellos son sntomas de hipomotilidad farn-gea. Las degluciones fraccionadas, la prdida depeso progresiva, la necesidad de alargar el tiem-po de las comidas o evitar determinados alimen-tos son sntomas de alteracin en la eficacia de ladeglucin y de una posible desnutricin. Lasinfecciones respiratorias repetidas, aunque elpaciente no refiera tos al comer, han de hacernospensar en una disfagia neurgena, ya que en losenfermos neurolgicos24,25 hasta el 40% de las

    aspiraciones son silentes. La evidencia cientfica

    slo ofrece datos en relacin con los AVC, reco-mendando la realizacin de un screening antes deiniciar una alimentacin oral por el riesgo quesupone de neumona, desnutricin y deshidrata-

    cin, con un nivel de evidencia 2 y un grado derecomendacin B24-26. ste debe ser realizado porun profesional entrenado en el manejo de la dis-fagia, observando el nivel de conciencia, el con-trol de las secreciones orales, el control posturalceflico y del tronco y la higiene oral. Lospacientes deben ser monitorizados diariamentedurante la primera semana y debe estar recogidoen el curso de Enfermera27.

    La evidencia cientfica disponible recomienda larealizacin de una exploracin clnica a pie de

    cama que incluya1,27,28

    :

    Una historia mdica, con datos sobre neumo-nas previas, procesos de aspiracin, picosfebriles, antecedentes de intubacin o tra-queotoma.

    Estudio del nivel funcional motor, fatigabili-dad y control postural.

    Funcin motora oral y farngea, exploracinde la sensibilidad orofarngea, de los reflejosvelopalatino y deglutorio y de la presencia detos voluntaria. Se valorar adems la presen-

    cia de disartria y parlisis facial. Un test con texturas, en el que se observe lapresencia de apraxia de la deglucin, residuosorales, tos o carraspeo al tragar, elevacinlarngea reducida, voz hmeda o deglucionesmltiples para un mismo bolo.

    La exploracin clnica o clinical bedside assessmenttiene un grado de recomendacin B.

    Test del agua

    El test del agua, desarrollado y validado porDePippo27,29,30, es otra de las pruebas recomen-dadas para el despistaje de la disfagia. Es lametodologa para la deteccin de las disfagiasms utilizada en las unidades de diagnstico yhospitalizacin y la realiza el personal de Enfer-mera. Para su aplicacin, se debe preparar unaspirador de secreciones, para lo cual el pacientedebe estar incorporado y con un babero coloca-do. Con una jeringa de alimentacin se le admi-nistran 10 mL. de agua y se observa si hay babeo,el nmero de degluciones, si hay tos y si hay dis-fona. Se repite cuatro veces en total con el mis-

    mo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    5/29

    administracin de 50 ml. La prueba es positiva sise presenta cualquier sntoma: babeo, tos o disfo-na, y negativa si no se presenta ningn sntoma.El test del agua se repite en cada turno de Enfer-

    mera (maana, tarde y noche) durante cuatrodas.

    Como podemos apreciar, el test del agua se rea-liza con volmenes grandes y viscosidad baja(agua) y slo tiene la tos como nico signo dedeteccin de una aspiracin. A veces se comple-menta con la deteccin de cambios de voz, peroen pacientes con una alteracin en el reflejo detos y/o poca sensibilidad farngea (40% depacientes despus de un AVC), no ser posibledetectar la existencia de las aspiraciones silentes

    y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente notose durante o despus de la deglucin, puedediagnosticarse que no aspira y sin embargo pre-sentar aspiraciones silentes que pueden tenerconsecuencias pulmonares muy graves. Laexploracin se puede completar con la medicinde la saturacin de oxgeno durante la explora-cin, considerando que una desaturacin de un2% es un signo de aspiracin, y si el paciente des-atura hasta un 5% ello justifica la suspensin dela exploracin31.

    Por todo ello se puede considerar que el test delagua comporta un importante riesgo para elpaciente, ya que puede inducir a un diagnsticoerrneo en lo referente a la deteccin de las alte-raciones de la seguridad, y, adems, este test nodetermina en ningn momento si la deglucin eseficaz.

    De acuerdo con la literatura, los estudios enpacientes con diferente dao neurolgico quehan aplicado el test del agua concuerdan en quees una forma de detectar las aspiraciones siem-pre y cuando el reflejo de tos est presente y exis-ta una sensibilidad farngea adecuada. Sin estaspremisas, las aspiraciones y los residuos farnge-os son imposibles de detectar con este mtodo,por lo que sugieren la aplicacin de pruebascomplementarias. As mismo concuerdan en queel test del agua no evala los mecanismos de lasfases preparatoria y oral de la deglucin, y consi-deran que es necesario detectar cualquier altera-cin mecnica y una probable alteracin en la efi-cacia de la deglucin, para lo que esindispensable una exploracin clnica completaantes de la aplicacin de la videofluoroscopia

    (VFS).

    A pesar de ser el nico mtodo de exploracinclnica citado en las revisiones de evidencia cien-tfica, no es un mtodo infalible, ya que se hacomprobado que no detecta el 40% de las aspira-

    ciones silentes27.

    Mtodo de exploracin clnicavolumen-viscosidad (MECV-V)

    Un test que se ha mostrado muy til en la clni-ca es el mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr.Clav y su equipo32. Es un mtodo clnico quepermite identificar precozmente a los pacientescon disfagia orofarngea, y por tanto con riesgode presentar alteraciones de la eficacia y seguri-

    dad de la deglucin que podran desencadenaren el paciente desnutricin, deshidratacin yaspiraciones.

    Este test se basa en el hecho de que en lospacientes con disfagia neurgena la disminu-cin del volumen del bolo y el aumento de laviscosidad mejoran la seguridad de la deglu-cin. Con alimentos viscosos se aumenta laresistencia al paso del bolo y el tiempo de trn-sito por la faringe, a la vez que aumenta el tiem-po de apertura del esfnter cricofarngeo. Por

    este motivo, en pacientes con disfagia neurge-na o asociada a la edad, o con deglucin retarda-da, la prevalencia de penetraciones y aspiracio-nes es mxima con los lquidos claros, ydisminuye con la textura nctar ypudding33.

    El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades ytres volmenes diferentes. Mediante este mtodose pueden detectar de una forma segura para elpaciente los principales signos clnicos que indi-can la existencia de un trastorno de la deglucin.Es un mtodo sencillo y seguro que puede seraplicado en la cabecera del paciente en contextohospitalario, pero tambin de forma ambulato-ria, y que puede repetirse las veces necesarias deacuerdo con la evolucin del paciente.

    La exploracin clnica de la deglucin medianteel MECV-V est indicada ante cualquier pacien-te en el que se sospeche disfagia orofarngea, obien en pacientes vulnerables que podran tenerriesgo de presentar un trastorno en la deglucin.Este mtodo de screening, adems de especificaralgunos de los signos ms frecuentes e importan-tes de la disfagia, tambin nos orienta sobre cu-

    les son la viscosidad y el volumen ms adecua-

    > 178 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    6/29

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 179 180 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    Tabla I. NIVELES DE TEXTURA DE ALIMENTOS SLIDOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

    Textura Descripcin de la textura Ejemplos de alimentos

    1. Pur

    Pur homogneo, cohesivo, sin grumos.No precisa masticacin.Distinta viscosidad en funcin de las necesidadesdel paciente (poder ser sorbido con una pajita,tomado con cuchara o mantenerse en untenedor).Se puede aadir un espesante para mantenerestabilidad y cohesin.

    Pur de patata y verduras variadascon pollo, pescado, carne o huevo.Leche con harina de cereales.Frutas trituradas con galletas.Flan, yogur, natillas.

    2. Masticacinmuy fcil

    Alimentos de textura blanda y jugosa querequieren ser mnimamente masticados y puedenser fcilmente chafados con un tenedor.Incluye alimentos que forman bolo con facilidad.

    Los ms secos deben servirse con salsa.

    Espaguetis muy cocidos conmantequilla.Filete de pescado sin espinasdesmenuzado con salsa bechamel.

    Miga de pan untada con tomatey aceite.Jamn cocido muy fino.Queso fresco.Manzana hervida.

    3. Masticacin fcil

    Alimentos blandos y jugosos que pueden partirsecon un tenedor.Los alimentos ms secos deben cocinarse oservirse con salsas espesas.Deben evitarse los alimentos que suponen unalto riesgo de atragantamiento.

    Verdura con patata.Hamburguesa de ternera con salsade tomate.Miga de pan con mantequillay mermelada.Fruta madura.

    4. Normal Cualquier tipo de alimento y textura. Incluye los alimentos con altoriesgo de atragantamiento.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    8/29

    mentarias (videofluoroscopia, nasofibroendos-copia y/o manometra esofgica) (Tabla IV).

    Es importante que los alimentos tengan grandensidad de nutrientes para permitir cubrir lasnecesidades nutricionales en menos volumen,por ello se recomienda enriquecer los alimentoscon aceite de oliva, mantequilla, margarina,leche en polvo o crema de leche, queso (rallado,en porciones, fresco o cremoso), huevos, harinade cereales, mayonesa, azcar, miel o mermela-

    da, etc. Se recomienda cuidar al mximo su pre-

    sentacin, incluso con texturas tipo pur, paraestimular el apetito y mejorar la ingesta.

    En caso de no alcanzar el objetivo calrico con laingesta de alimentos convencionales se recomien-da el uso de suplementos dietticos energticosen la textura mejor aceptada por el paciente.

    Abordaje teraputico de las alteracionesdetectadas por el MECV-V

    Planteamos el tratamiento diettico y rehabilita-

    dor de la disfagia en funcin de los signos obser-

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 181 182 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    Tabla IV. MODIFICACIN DE LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS EN FUNCIN DE LA ALTERACIN DE LA DEGLUCIN

    Sntoma Alteracin Modificacin diettica

    Saliva espesa.Hipersalivacin o babeo.Tos frecuente entre comidas.

    Retraso o ausencia del reflejo dedeglucin.

    Espesar los lquidos y dar alimentoscon consistencia de pur.Alimentos fros o con saborestimulante.

    Residuos orales. Disminucin del control lingual(dificultad en la fase de preparacinoral).

    Lquidos espesados.Alimentos picados o triturados consalsas que mantengan el bolo unido.

    Hipersalivacino babeo.Residuos orales.Tos frecuente entre comidas.

    Alteracin de la retraccin de la basede la lengua con sensibilidadfaringolarngea indemne.

    Consistencia liquida (por ejemplo,leche).

    Tos frecuente

    durante las comidas.Hipersalivacin.

    Disminucin en la proteccin

    de la va area.

    Alimentos triturados.

    Lquidos espesados.

    Sensacin de residuosen la garganta.

    Disfuncin farngea.Disminucin de la contraccinfarngea.

    Consistencia en funcinde la severidad de la lesin.Los ms afectados: consistencialquida.Los menos afectados: toleranalimentos de fcil masticacin.

    Residuos orales.Deglucin fraccionada.Tos durante la deglucin.

    Reduccin de la sensibilidad oral.Disminucin de la sensibilidadfarngea o larngea.

    Lquidos espesados.Alimentos fros o estimulantes.Alternar bocados de alimentos frosy calientes.

    Sensacin de dificultadpara tragar. Tos despus de las comidas.Disfuncin del esfnter esofgicosuperior.

    Consistencia nctar.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    10/29

    lquidos espesados. Se aconseja toser o aclarar-se la garganta entre degluciones y tomar los ali-

    mentos en bolos de pequeo volumen. La con-sistencia de los lquidos y el volumen del bolo

    se indicarn en funcin del resultado delMECV-V.

    En caso de que nuestro paciente presente deglu-

    ciones fraccionadas o residuos orales, selecciona-remos el bolo ms pequeo y la textura en la cuallos signos son menores. En esta situacin esimportante proporcionar alimentos que asegu-ren un bolo cohesionado. Para evitar de entradala textura pur, que generalmente se asocia aanorexia y menor ingesta, podemos probar laadministracin de alimentos de muy fcil masti-cacin o nivel 2 de la dieta de disfagia (Tablas I yII). Si presenta incompetencia del sello labialpodemos ayudarle manualmente al cierre man-dibular, como se aprecia en las Figuras 4 y 5, des-

    de una posicin anterior o lateral del cuidador.

    Los residuos farngeos son indicativos de undficit de la motilidad farngea, y pueden cons-tituir un riesgo de aspiracin postdeglutoria. Eneste caso est indicado ensear al paciente a rea-lizar varias degluciones en seco tras el bolo, obien ensearle a carraspear, para aclarar los resi-duos y eliminarlos de su faringe. Asimismo, sehan de adaptar los alimentos de forma quemejore su deslizamiento y propulsin. La textu-ra de la dieta depender del grado de severidad

    de la lesin. Los pacientes con una disfuncinfarngea severa precisarn alimentos de textura

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 183 > EXPLORACIN INSTRUMENTALDE LA DISFAGIA OROFARNGEA

    Las revisiones de evidencia cientfica disponiblesen la actualidad recomiendan:

    1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antesposible, preferiblemente por personal entrena-do, utilizando un protocolo simple y valida-do27. Nivel de evidencia 2+. Grado de reco-

    mendacin B.

    > 184 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    12/29

    FIGURA 7. Tratamiento nutricional de la disfagia orofarngea.

    VALORACIN DE LA DISFAGIA

    Posibilidad de ingesta oral segura?

    Evitar la deglucin Alimentacin oral

    NO INCOMPLETA S

    Aparato digestivo funcionante?

    N. parenteral N. enteral Fase I Fase II Fase III

    NO S

    Sondanasogstrica

    Sondayeyunal

    Gastrostoma

    Fase IV

    N. enteral + dieta oral

    2. La evidencia clnica disponible apoya la valo-racin de la tos voluntaria y la sensibilidadfarngolarngea con un test clnico simple. Elreflejo de nusea no es vlido como test de

    evaluacin de la disfagia15. Nivel de evidencia2+. Grado de recomendacin B.

    3. Toda persona con alteracin de la deglucindebe ser valorada por un especialista paraponer en marcha tcnicas de deglucin segu-ras y estrategias dietticas adecuadas15. Nivelde evidencia 1+. Grado de recomendacin A.

    4. Las limitaciones de la exploracin clnica en lacabecera del enfermo (bedside), especialmenteen cuanto que no detecta las aspiracionessilentes y no informa sobre la eficacia de lostratamientos, hacen necesaria una exploracin

    instrumental35,36

    . Nivel de evidencia 3. Gradode recomendacin D.

    Por todo ello, si nuestro paciente ha presentadosignos de disfagia en la exploracin clnica y/oel MECV-V hemos de realizar una exploracininstrumental que nos ayude a diagnosticar eltrastorno funcional y a prescribir el tratamientodiettico o rehabilitador ms adecuado. En la

    actualidad, las dos tcnicas disponibles son lafibroendoscopia o fiberoptic fndoscopic fvaluationof fwallowing (FEES) y la videofluoroscopia(VFS), cada una con sus ventajas y sus limitacio-

    nes.

    En la Figura 6 de la pgina anterior se indican lasherramientas teraputicas de la disfagia orofa-rngea y su secuencia temporal de instauracin,y en la Figura 7 se muestra el algoritmo de deci-sin del tratamiento nutricional en los pacientescon disfagia Orofarngea.

    La fibroendoscopia de la deglucin (FEES)

    El trmino FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of

    swallowing) se introdujo en 1988 en trabajos queproponan la utilizacin del fibroscopio flexiblepara la exploracin de la deglucin orofarngea,aunque los ORL ya venan utilizndolo desde1975 para explorar la nasofaringe y la laringe. Laprimera descripcin de la tcnica ha sido amplia-da y modificada posteriormente por varios auto-res, y se admiten algunas variaciones segn eltipo de pacientes que se vayan a estudiar, la

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 185

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    13/29

    edad, las complicaciones mdicas que presenteny los objetivos que se persigan. Actualmente seutiliza un fibroscopio flexible conectado a unafuente de luz, y un aparato de vdeo para grabarla secuencia de imgenes de la deglucin. Debe-mos disponer de alimentos slidos, y texturaspudding, nctar y lquida, teidos con colorantealimentario, para explorar las diferentes texturasy volmenes.

    El procedimiento, descrito por Langmore en198838, surge como alternativa a la exploracinclsica con bario, y consiste en la introduccin deun fibroscopio flexible a travs de la fosa nasalhasta el cavum, con lo que se obtiene una visindirecta de la faringolaringe, como se aprecia enla Figura 8.

    El protocolo de la exploracin debe incluir unavaloracin de la competencia del sello velofarn-geo, de la simetra del movimiento velar y de unposible reflujo nasal. El explorador debe situardespus el fibroscopio a la altura de la vula, loque permite explorar visualmente la configura-cin de la hipofaringe, la simetra de la base lin-gual, la forma de la epiglotis, la morfologa delos senos piriformes y el aspecto y la simetra dela laringe, tanto en inspiracin como en fona-cin, as como las anomalas morfolgicas y fun-cionales. Una parte fundamental de la FEES esla exploracin de las degluciones secas, sin

    alimento, que permite valorar la localizacin de

    las secreciones y la capacidad del paciente paraliberarlas. La exploracin de la deglucin conalimento se realiza con volmenes crecientes (3,5, 10, 15 y 20 cc.) y en texturas pudding, nctar,

    lquida y slida (galleta), valorando el paso delalimento a la hipofaringe, la penetracin y laaspiracin, tanto sintomtica como silente, ascomo la capacidad del paciente para liberar losresiduos de la va respiratoria39. Adems, duran-te la exploracin podemos introducir cambiosen la postura cervical o maniobras de compen-sacin para valorar su eficacia en la reduccinde los signos de disfagia.

    La FEESST (fiberoptic endoscopic evaluation of swa-llowing with sensory testing) es una variacin tc-nica de la FEES descrita por Aviv38,40, en la cualse aade la estimulacin del reflejo larngeoadductor, vehiculado por el nervio larngeosuperior, como valoracin de la sensibilidadfaringolarngea. Esta valoracin sensitiva serealiza por medio de pulsos de aire que estimu-lan la mucosa del repliegue ariepigltico, obte-niendo una respuesta refleja de tipo sensitivo-motora, de adduccin de los repliegues vocales.

    Conocimientos de Evidencia Clnica

    sobre la FEES

    Muchas guas de prctica clnica (GPC) no reco-gen el papel de la FEES en el diagnstico de ladisfagia, a pesar de su uso desde 1988. La ScottishIntercollegiate Guidelines Network (SIGN)27 indica,con un nivel de recomendacin C, que tanto laFEES como la VFS son mtodos vlidos para eldiagnstico de la disfagia, y que el clnico debeconsiderar cul es el ms apropiado en cadamomento, en funcin de las caractersticas delpaciente. En su revisin, la SIGN lo valora como

    un procedimiento tan efectivo como la VFS en ladeteccin de penetracin larngea y aspiracin,con la ventaja de poder observar el movimientodel bolo al entrar en la hipofaringe, as como laefectividad de las maniobras de proteccin devas areas. No recomiendan su uso para estu-diar el movimiento del bolo en la fase oral o en lade preparacin, pero es de eleccin en pacientescon disfona y disfagia. Por otro lado tiene laventaja de poder realizarse en la cabecera de lacama, en pacientes con movilidad limitada oincluso ingresados en la UCI, ser barata y poder

    repetirse tantas veces como sea necesario.

    > 186 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    FIGURA 8. Exploracin instrumental por fibroendoscopia (FEES).Nos muestra una visin directa de la faringolaringe durante ladeglucin.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    14/29

    Los trabajos que valoran su eficacia como mto-do diagnstico lo hacen comparndola con laVFS, valorando el riesgo de aspiracin y la neu-mona como datos principales, aunque es sabido

    que el riesgo de neumona depende de mltiplesfactores, la cantidad de material aspirado, la car-ga bacteriana, la pluripatologa, la plurifarmaco-loga, etc.41. El primer trabajo que estudia la vali-dez y la utilidad de la FEES para estudiar ladisfagia orofarngea se public en 199141: valorala sensibilidad y la especificidad de la explora-cin, comparndola con la VFS, y concluye quela FEES es un procedimiento de alta especifici-dad y sensibilidad, que detecta la mayora de lossntomas de disfagia en la fase farngea, y quetiene ventajas con respecto a la VFS, como el

    hecho de realizarse en la cabecera del enfermo,ser barata, no irradiar y poder repetirse las vecesque se precise, siendo, por tanto, un mtodo vli-do para evaluar la disfagia orofarngea. Dado elnmero de pacientes y que no es un trabajo alea-torizado presenta un nivel de evidencia 3 congrado de recomendacin D.

    Otro trabajo ms reciente, aleatorizado42, compa-ra la FEESST con la VFS, midiendo los resultadosen funcin de las neumonas, con un seguimien-to durante un ao. Concluye que la incidencia de

    neumona y el intervalo libre de neumona nopresentaron diferencias estadsticamente signifi-cativas entre ambas exploraciones, aunque laedad avanzada y la alteracin en la sensibilidadfaringolarngea se relacionaban con un mayorriesgo de desarrollar neumona. El trabajo tienecomo inconveniente el nmero pequeo deambas muestras y la variedad de diagnsticosque presentaban los pacientes, por lo que tieneun nivel de evidencia 2-.

    La fiabilidad de la exploracin, tanto inter- comointrajueces, ha sido estudiada por un nico tra-bajo43, que utiliza una escala de penetracin yaspiracin validada originalmente para video-fluoroscopia (penetration-aspiration scale). La com-paracin se realiz con la VFS, concluyendo quela VFS identifica con ms fiabilidad los gradosde severidad de la aspiracin y que ambas prue-bas se muestran fiables para discriminar entrepenetracin y aspiracin.

    En cuanto a la tcnica en s misma, la seguridadde la exploracin se estudia slo sobre casos,aunque con una muestra grande, y se utiliza la

    FEESST44. Se estudian la presencia de epistaxis

    nasal, el posible compromiso areo, el disconforty el ritmo cardiaco del paciente, con escasas inci-dencias identificadas, afirmando que la FEESSTes un mtodo seguro para evaluar la disfagia, y

    que puede utilizarse en unidades de crnicos, loque supone un nivel de evidencia 3.

    La utilizacin del azul de metileno como colo-rante para teir el alimento45, y el uso o no deanestesia tpica nasal, no parecen variar ni elconfort del paciente ni la sensibilidad faringola-rngea y, por tanto, la fiabilidad para detectar lossignos de disfagia46,47.

    La evidencia clnica sobre la utilidad y la fiabili-dad de la FEES como mtodo diagnstico de la

    disfagia no es mucha, dada la ausencia de traba-jos serios aleatorizados; pero a modo de conclu-siones podemos decir que es fiable, que reduce laincidencia de neumonas, y que es segura, bientolerada, repetible y barata.

    Conducta ante un paciente con signosde disfagia en la FEES

    Para valorar los signos clnicos obtenidos en laFEES es conveniente utilizar un registro de sig-nos de alteracin de la eficacia y la seguridad de

    la deglucin, tanto en la fase oral como en lafarngea:

    En la fase oral: competencia del sello labial,apraxia deglutoria, control y propulsin delbolo, degluciones fraccionadas, regurgitacinnasal, penetraciones o aspiraciones predeglu-torias.

    En la fase farngea: residuos en vallcula,senos piriformes o faringe, dficit de aperturadel esfnter esofgico superior (EES), grado deproteccin de la va area, consignando la bs-cula de la epiglotis, la adduccin de bandasventriculares y el cierre gltico, la penetracinvestibular, la aspiracin durante y despus dela deglucin.

    En nuestra experiencia es muy til incluir datosde la exploracin faringolarngea sin bolo y de lasensibilidad larngea, un registro de los signosde disfagia durante la deglucin del alimento encada textura y volumen, y alguna forma de ano-tacin de cmo el paciente gestiona sus secrecio-nes basales y la capacidad de ste para expulsar-las de la laringe. Nuestro equipo es partidario de

    la Escala de Secreciones Basales de Langmore39,

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 187

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    15/29

    que se muestra en las Figuras 9 y 10, por ser sen-cilla de utilizar y proporcionar datos espacialesclaramente identificables.

    Anotaremos tambin si se ha introducido en laexploracin alguna variacin postural o manio-bra de compensacin, y su repercusin sobre ladisfagia.

    La FEES est especialmente indicada en pacien-tes con disfona y disfagia, como pueden ser lospacientes con secuelas quirrgicas en la faringe olaringe, hemiplejias faringolarngeas de diversasetiologas (lesiones de trax alto, cervicales,secuelas quirrgicas o de radioterapia, etc.). Uncaso tpico podra ser un paciente con hemipare-sia y hemihipoestesia faringolarngea de origenquirrgico o neurolgico. En la exploracin ana-tmico-funcional lo ms probable es que encon-trramos un cierre gltico incompetente en lafonacin y en la tos, con probable parlisis cordaldel lado afecto, secreciones abundantes en elseno piriforme afectado y quiz incluso en la glo-tis, hipoestesia faringolarngea de ese lado y,segn la etiologa, podra presentar hemiparesiadel velo palatino con reflejo nauseoso enlenteci-do ipsilateral, y posible afectacin de la base lin-gual con dificultad en el retroceso lingual o

    incluso hipomovilidad de esa hemilengua. Es

    posible que nuestro paciente presente signos dealteracin en la eficacia de la deglucin, con resi-duos orales, en vallcula o farngeos. Recomen-daremos la textura ms homognea y compacta

    al volumen mayor que el paciente puede tolerar,sin fraccionarlo excesivamente. Inicialmente seindicar una fase 1 de la dieta de disfagia coningesta de alimentos de textura pur (Tabla I) yespesante para lquidos hasta obtener una textu-ra miel (Tabla II). Muy posiblemente se podraprogresar a una dieta nivel 2 para disfagia o demuy fcil masticacin evitando los alimentos conresiduos que pueden incrementar el riesgo deatragantamiento (Tabla III).

    Si apreciamos un reflejo deglutorio enlentecido,

    con penetracin del bolo al vestbulo larngeo entextura nctar o lquido, nuestro paciente presen-ta una disfagia orofarngea a lquidos. Podemosvalorar si el paciente es capaz de eliminar ellquido de la laringe carraspeando o tosiendo, ydeglutiendo a continuacin. La penetracin tam-bin puede evitarse lateralizando la cabeza allado afecto, para facilitar el paso del bolo por ellado sensitivo de su faringolaringe, segn semuestra en la Figura 11. La recomendacin diet-tica sera la ingesta de lquidos en la viscosidad yel volumen ms seguros.

    En el caso de presentar aspiracin, valoraremostambin la presencia o ausencia de tos refleja, siel paciente es capaz de realizar una tos volunta-ria potente que expulse el alimento aspirado, y sila lateralizacin cervical es til para evitar laaspiracin en la misma textura y volumen. Si labscula epigltica es insuficiente, solicitaremosuna flexin-lateralizacin cervical para explorarla posible aspiracin en la textura y volumen sin-tomticos. Si el paciente no ha realizado ningntratamiento rehabilitador, podemos solicitar una

    > 188 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    FIGURA 9. Visin directa de la laringe con nasofibroscopio. Severi-dad de la aspiracin en funcin de la localizacin de las secrecionesbasales observadas en la FEES y los residuos de alimento tras ladeglucin. La localizacin 1 supone un bajo riesgo de aspiracin.La 2 un riesgo moderado, y la 3 supone un alto riesgo de aspiracinde secreciones basales. Tomado de Langmore, SE.

    FIGURA 10. Escala de Secreciones Basales de Langmore.

    Adaptado de Langmore, SE.

    Escala de Secreciones Basales:(Langmore, 2001)

    0. Normal (hmedo).

    1. Acmulo fuera del vestbulo larngeo en algn momento.

    2. Acmulo transitorio en el vestbulo con rebosamientoocasional, pero que el paciente puede aclarar.

    3. Retencin salivar manifiesta en vestbulo, constantey que no puede aclarar.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    16/29

    apnea forzada durante la deglucin para mejorarla proteccin de la va area y comprobar si elloevita la aspiracin. Si el paciente ha sido entrena-do en alguna maniobra de compensacin podre-

    mos comprobar su eficacia para reducir o evitarlos signos de disfagia.

    Las modificaciones alimentarias se establecernen funcin de los sntomas y las alteracionesobservadas en las exploraciones instrumentales(Tabla IV), qu textura es la conflictiva, slidos,pudding o lquidos y qu volumen ofrece unamayor seguridad para la deglucin, recomen-dando espesantes para los lquidos si fuera unadisfagia neurgena a lquidos. La ingesta de ali-mentos con variaciones de temperatura y cidos

    parece estimular el reflejo deglutorio desde unpunto de vista emprico, pero no hay trabajosque lo demuestren.

    En el caso de nuestro hipottico paciente, conhemiparesia y hemihipoestesia faringolarngea,y una posible afectacin de base lingual y velopalatino ipsilateral, las tcnicas teraputicas quepodramos recomendar, en funcin de su estadode alerta, nivel de aprendizaje y control postural,son las siguientes:

    1. Incremento sensorial oral:

    Ayuda a alertar al sistema nervioso centralantes de la deglucin, ya que aumenta la con-ciencia sensorial. Es especialmente til cuandohay alteraciones de la sensibilidad oral y farn-gea y cuando est presente el signo de trastor-no de la deglucin denominado apraxia de ladeglucin, que se caracteriza por la existenciade un retraso para iniciar la deglucin.

    Las estrategias de incremento sensorial impli-

    can:

    Modificacin del volumen y la viscosidad: si elpaciente y su clnica lo permiten se le danbolos ms grandes y si es posible, de consis-tencias diferentes.

    Estimulacin trmica/tctil: consiste en pro-porcionar alimentos calientes o fros (helados,hielo) que desencadenan el mecanismo de ladeglucin48,49. Se realizan toques, roces o pre-sin de alguna zona especfica, como son la

    base lingual, los pilares palatinos o presionan-

    do la lengua con la cuchara al introducir el ali-mento.

    Combinacin de sabores: pasar de un sabor aotro muy diferente (de cido a amargo, de dul-ce a salado). Los cidos parecen ser estimulan-tes de la deglucin.

    Estimular la salivacin: los olores y la visinde alimentos apetitosos estimulan la saliva-cin y sta desencadena la necesidad de

    deglutir.

    Es importante reducir las distracciones visua-les y auditivas durante la comida, para centrarla atencin del paciente en el acto de deglutir,lo cual puede ayudar a que la deglucin seams segura y eficaz48.

    2. Tcnicas posturales:

    Facilitan que una deglucin sea segura y eficazde manera rpida y sin muchas complicacio-

    nes. Implican poca fatiga, son de fcil adapta-

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 189 190 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    18/29

    nes son la supragltica y la sper supragltica.Las maniobras que ayudan a facilitar el pasodel bolo evitando los residuos farngeos y lasaspiraciones postdeglucin son la deglucin

    forzada, la doble deglucin y la maniobra deMasako. La maniobra que facilita el paso delbolo, pero que a su vez permite prolongar laduracin de apertura del esfnter esofgicosuperior, es la maniobra de Mendelssohn quese puede complementar con la maniobra deShaker, que es un ejercicio que, adems defacilitar la apertura del esfnter superior, favo-rece el cierre gltico y fortalece los elevadoreslarngeos.

    Dado que es muy probable que nuestro pacien-te presente dificultades en la proteccin de lava area y, quiz, en la propulsin del bolo, laindicacin teraputica ms adecuada para lser el aprendizaje de:

    Maniobra supragltica: su misin es cerrar lava area de manera voluntaria, cerrando lascuerdas vocales antes y durante la deglucin.Es til en pacientes con penetraciones o aspi-raciones durante la fase farngea, por causasestructurales o funcionales. Para su ejecucin,segn se muestra en la Figura 12, el pacientedebe hacer una apnea voluntaria antes de la

    deglucin y mantenerla durante la misma; al

    acabar la deglucin debe toser para movilizarlos residuos farngeos y volver a deglutir paraeliminarlos1.

    Maniobra sper supragltica: antes y durantela deglucin cierra las bandas ventriculares,facilita un movimiento anterior de los aritenoi-des y aumenta el espacio vallecular; de estamanera cierra la va area y evita la acumula-cin de los residuos farngeos (Fig. 13).Requiere un esfuerzo muscular, ya que duran-te la deglucin se ejerce fuerza en la muscula-tura larngea para empujar el bolo hacia el es-fago.

    Maniobra de deglucin forzada o deglucinde esfuerzo: su objetivo es aumentar el movi-miento posterior de la base de la lenguadurante la deglucin para mejorar la propul-sin del bolo, favorece la contraccin farngeay evita la acumulacin de residuos en la vall-cula. Es til en pacientes con deficiente pro-pulsin del bolo. Se realiza una deglucinenviando el bolo desde la boca hacia la faringeejerciendo fuerza en toda la musculatura y sepuede acompaar de un movimiento deextensin del cuello.

    Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al

    cierre de la nasofaringe, evitando las regurgi-

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 191 192 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    20/29

    como consecuencia de una parlisis farngeaunilateral. Los signos videofluoroscpicos de laseguridad de la fase farngea son la lentitud o laincoordinacin del patrn motor deglutorio

    farngeo y las penetraciones y/o aspiraciones.Se denomina penetracin a la entrada de con-traste en el vestbulo larngeo sin rebasar lascuerdas vocales. Si se produce una aspiracin, elcontraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol

    traqueobronquial (Fig. 13)33,59. La posibilidad dedigitalizacin y anlisis cuantitativo de las im-genes de la videofluoroscopia permite en laactualidad una medida precisa del patrn motororofarngeo en los pacientes con disfagia (Fig. 3).Nuestro grupo ha observado que la lentitud enel cierre del vestbulo larngeo y la lentitud en laapertura del esfnter esofgico superior (Fig. 14)

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 193 200 ms) y en la aperturadel esfnter esofgico superior. Diagrama de la respuesta motriz orofarngea.

    GPJ: sello glosopalatino; LV: vestbulo larngeo; VPJ: sello velopalatino; UES: esfnter esofgico superior.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    21/29

    son los parmetros ms relacionados con laposibilidad de una aspiracin22,33. Por otro lado,en nuestros estudios la existencia de residuosorofarngeos se correlaciona estrechamente con

    la fuerza de propulsin lingual que determina lavelocidad y energa cintica del bolo33. Lospacientes con enfermedades neurolgicas,neurodegenerativas y los ancianos frgilescomparten un deterioro de la respuesta motoraorofarngea (reflejo deglutorio) muy similarcaracterizado por una respuesta motora muylenta (>806 ms) con un severo retardo en eltiempo de cierre del vestbulo larngeo (>245ms) y una gran debilidad en las fuerzas depropulsin del bolo ( 194 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    22/29

    te visualizar los acontecimientos que ocurren enla fase oral, tanto en la preparacin del bolocomo en la fase de trasporte oral. Si el pacientepresenta dficit en el control y la propulsin del

    bolo, con preservacin de la seguridad de ladeglucin, sera uno de los pocos casos en losque estara indicada la extensin cervical comopostura recomendada en el inicio de la fase detrasporte orofarngeo, para facilitar la cada delbolo a la faringe y evitar la regurgitacin nasal.Es muy probable que nuestro paciente presenteadems hipomotilidad farngea con residuos enla hipofaringe y riesgo, por tanto, de aspiracindurante o despus de la deglucin. En este ca-so estn indicadas la maniobra de deglucinforzada o deglucin de esfuerzo (Fig. 14) y la

    maniobra de Masako, ya explicadas anterior-mente, con el fin de mejorar la propulsin delbolo tonificando la base de la lengua, evitandolos residuos en vallcula, contribuyendo al cie-rre de la va area y evitando la acumulacin deresiduos en la faringe. Las modificaciones diet-ticas irn encaminadas a facilitar el trasportedel bolo evitando los alimentos poco compac-tos, de difcil deslizamiento, con fibras o resi-duos.

    La maniobra de doble deglucin es otra tcnica

    de rehabilitacin til en pacientes con residuoposdeglutorio, ya que facilita la movilizacin delos residuos farngeos y minimiza el residuopost-deglutorio antes de realizar una nueva ins-piracin. Toma como base la maniobra de deglu-cin forzada, pero se complementa con unasegunda deglucin en seco (sin bolo) despus dehaber hecho la deglucin del bolo. De estamanera aumenta la propulsin lingual y el movi-miento de la base de la lengua y consigue aclararlos residuos farngeos.

    Otro tipo de paciente para el cual la VFS es deespecial utilidad es el paciente con lesin neuro-lgica, con espasticidad, que generalmente pre-senta una respuesta motriz orofarngea lenta,con cierre vestibular enlentecido y en muchasocasiones apraxia deglutoria. Es un paciente quepresenta dificultades para iniciar la deglucin yaspiraciones durante la deglucin, a menudosilentes, sin reflejo de tos. En ocasiones observa-remos en la VFS dificultades de apertura del EESsecundarias a la espasticidad.

    El tratamiento rehabilitador de la apraxia

    deglutoria son las estrategias de incremento

    sensorial ya expuestas, la realizacin de praxias

    orofaciales para mejorar el control y la coordi-nacin muscular, y la adaptacin diettica enfuncin de la viscosidad y el volumen msseguros. La postura ms adecuada para estetipo de pacientes es la flexin cervical, (Fig. 3)con o sin lateralizacin, en funcin de si los sn-tomas se localizan en una hemilaringe o enambas (Fig.11). Son pacientes que muchas vecesprecisan un cuidador para alimentarse, por loque la colaboracin de la familia y los cuidado-res en el tratamiento de la disfagia es funda-

    mental. La postura del paciente, con una correc-ta alineacin de su columna vertebral, como semuestra en la Figura 15, es bsica para poderdesarrollar las tcnicas de rehabilitacinexpuestas, especialmente las posturales. Laposicin de la persona que alimenta al paciente,de frente o lateral, permitiendo la flexin cervi-cal y la estimulacin oral, y sin distractores en elentorno, son aspectos bsicos que no hay quedescuidar, ya que en muchos casos, si el nivelcognitivo del paciente no es alto, ser la estrate-gia teraputica ms importante que podamos

    poner en marcha (Fig. 16).

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 195 196 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    FIGURA 17. Maniobra de Mendelsohn. Adaptado de Logemann JA.

    FIGURA 16. Posicin correcta del cuidador en el momento dela alimentacin, a la altura del paciente o ligeramente por debajo,administrando el alimento de frente, permitiendo la flexincervical y estimulando los labios y la lengua con la cuchara.Tomado de Cot F.

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    24/29

    con sabor de frutas, se usan para espesar el agua.Segn la cantidad de espesante utilizado se pue-den conseguir lquidos de distintas texturas. Hayque encontrar la ideal para cada paciente, tenien-do en cuenta que es muy difcil cubrir las necesi-dades hdricas cuando se precisa una texturamuy espesa. Debido a su composicin estos pro-ductos presentan dos inconvenientes:

    1. En primer lugar, al tratarse de hidratos de car-bono son hidrolizados por la amilasa salival yla textura del bolo se hace ms fluida a medi-

    da que pasa el tiempo, pudiendo darse el casode ser aspirado si la deglucin se retrasamucho. En el mercado existe un espesante queevita este problema al contener adems de losalmidones modificados fibra soluble, que nose altera con la amilasa, y permite que la con-sistencia del lquido se mantenga.

    2. En segundo lugar, todos los espesantes con-tienen un porcentaje elevado de hidratos decarbono (83%-94%), que les confiere un granpoder calrico. As por ejemplo, un ancianocon disfagia neurgena que deba tomar

    750 mL de lquidos espesados al da ingiere demedia, slo con el espesante necesario para latextura nctar, 30 g de hidratos de carbono y120 kcal; de 45 a 60 g de hidratos de carbono yentre 180 y 240 kcal con textura miel; y hasta90 g de hidratos de carbono y 360 kcal con latexturapudding. Este aporte de carbohidratosy caloras puede representar un problema,sobre todo en caso de pacientes con tendenciaa la obesidad o diabticos. En estos casos laalternativa sera el uso de sustancias no cal-ricas con poder espesante. En pacientes con

    estas caractersticas utilizamos con muy bue-

    na aceptacin un tipo de fibra vegetal hidroso-luble saborizada que no modifica su viscosi-dad con el tiempo ni con la amilasa salival. Unbeneficio aadido es que ayuda a regular eltrnsito intestinal, a menudo enlentecido, deestos pacientes.

    En los pacientes con clnica de disfagia, dentrodel clculo de necesidades nutricionales debentenerse en cuenta las necesidades hdricas y losfactores de riesgo de deshidratacin, entre losque se incluyen: disminucin del estado de con-

    ciencia o alteracin cognitiva que dificulte bebero manifestar la sensacin de sed, prdida delquidos, aumento de necesidades o negacin ala ingesta. Asimismo debe observarse la presen-cia de los signos y sntomas de deshidratacin,como ojos hundidos, oliguria y piel poco turgen-te y seca con signo del pliegue. En las Tablas V yVI se detallan los requerimientos hdricos de losindividuos y los factores que los aumentan o dis-minuyen63.

    >> NUTRICIN ENTERAL

    La alimentacin oral debe mantenerse siempreque sea posible, por sus implicaciones sociales yel impacto psicolgico que supone tanto para elpaciente como para sus familiares. Sin embargo,debe considerarse la nutricin enteral por sondacuando, a pesar de seguir las modificaciones die-tticas y haber introducido los suplementosnutricionales, el paciente continua aspirando ali-mentos, o cuando se evidencia un enlentecimien-to importante de la deglucin (tiempo de trnsi-to del bolo de boca a esfago superior a diez

    segundos en la VFS64 con comidas tan lentas que

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 197 75 aos)

    40 mL/kg35 mL/kg30 mL/kg

    25-30 mL/kg25 mL/kg

    Sobrepesou obesidad

    Todas las edades

    50 aos

    1.000 mL por los primeros 10 kg+ 50 mL/kg por los siguientes 10 kg

    + 20 mL/kg por cada kg adicional+ 15 mL/kg por cada kg adicional

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    25/29

    hacen prcticamente imposible cubrir las necesi-dades nutricionales del paciente.

    En algunos pacientes la ingesta oral no es ade-cuada, incluso en ausencia de dificultadesimportantes para la deglucin, como en el casode la fatiga precoz para la deglucin, el deterio-ro cognitivo leve o la disminucin fluctuante delnivel de conciencia. En estos casos se puedenofrecer por va oral pequeas cantidades de ali-mentos (mximo 100 cc), bien tolerados y acepta-dos por el paciente, varias veces al da, en losmomentos en que est descansado y alerta,mientras que la mayor parte de los requerimien-tos nutricionales se administrarn por sonda.

    En cuanto al tipo de sonda. se indicar una gas-trostoma de alimentacin cuando se prevea queel paciente precisar nutricin enteral por sondadurante un periodo superior a 1-2 meses. Lasonda nasogstrica es peor tolerada y con fre-cuencia se precisa contencin mecnica paraevitar extracciones de la misma por traccin. Elhecho de recibir nutricin enteral por sondanasogstrica (SNG) no evita la broncoaspira-cin, sobre todo en caso de retirada parcial de lasonda con su extremo distal en el esfago, admi-nistracin de volmenes elevados por toma, y siel paciente est en decbito durante y/o des-pus de la administracin de la misma65.

    La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG)es la tcnica de eleccin, ya que es rpida, segu-ra y poco agresiva66. En pacientes con posibili-dad de rehabilitacin (post-AVC, traumatismoscrneoenceflicos, lesiones medulares, post-ciruga oncolgica de cabeza y cuello, etc.) la

    sonda de gastrostoma permite la realizacin de

    los ejercicios con mayor eficacia que la SNG, ypuede ser retirada cuando el paciente recuperauna deglucin segura y eficaz. Adems, la SNGsupone un cuerpo extrao constante en el senopiriforme y el EES que contribuye a desensibili-zar la zona a los estmulos deglutorios, tanto delas propias secreciones como del alimento. Enpacientes con enfermedades neurodegenerativascuya evolucin conlleve una alteracin de lacapacidad pulmonar, como la esclerosis lateralamiotrfica (ELA), para evitar riesgos asociadosa la sedacin, la PEG debera realizarse cuandola capacidad vital sea superior al 50%67. En pa-cientes ms evolucionados, con menor reservarespiratoria, una alternativa sera la gastrostomapercutnea radiolgica, puesto que dicha tcnicano precisa sedacin.

    Como hemos visto, el abordaje diagnstico yteraputico de la disfagia orofarngea debe lle-varse a cabo por un equipo pluridisciplinario,poniendo en marcha mtodos clnicos, como elMECV-V, exploraciones instrumentales como laVFS y la FEES, y estrategias teraputicas quepueden ser variadas: dietticas, posturales, decontrol del entorno, de estimulacin sensorialtermotctil, de tonificacin muscular, de protec-cin de la va area, de facilitacin de trasporteorofarngeo, de apertura del esfnter esofgico,etc. El objetivo final es conseguir una deglucinsegura y eficaz, a ser posible oral, que evite lasdesnutriciones y las complicaciones respirato-rias, y para ello el equipo teraputico debe sercapaz de combinar estas tcnicas entre s en fun-cin de los dficits estructurales, neurolgicos,cognitivos y conductuales de nuestros pacientes.No en todos los centros sanitarios del pas tene-

    mos los mismos medios tcnicos y humanos,

    > 198 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

    Tabla VI. FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN LAS NECESIDADES HDRICAS

    Aumentan las necesidades hdricas Disminuyen las necesidades hdricas

    Fiebre Insuficiencia cardiacaAspiracin nasogstrica Patologa cardiacaFstulas o drenajes de heridas Insuficiencia renalDiarrea Hiponatremia dilucionalVmitos EdemasHiperventilacin AscitisVentilacin mecnicaSudoracin profusalceras de decbito (grados II, III y IV)Colchn de aire

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    26/29

    pero no por ello el paciente disfgico, sea cualsea su etiologa y/o edad, debe quedarse sin tra-tamiento, por sencillo que ste sea, ya que todoslos expuestos, solos o combinados, se han mos-trado eficaces clnicamente para evitar compli-caciones nutricionales y respiratorias. En laTabla VII hemos intentado resumir las actuacio-nes posibles para cada tipo de enfermos, en fun-cin de nuestros conocimientos y nuestrosmedios.

    >> CONCLUSIONES

    1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antesposible y valorada por un especialista paraponer en marcha tcnicas de deglucin segu-ras y estrategias dietticas adecuadas.

    2. El objetivo del manejo nutricional de la disfa-gia es mantener una nutricin y una hidrata-cin adecuadas, a la vez que se garantiza la

    seguridad de la ingesta oral.

    3. La evaluacin y el manejo del paciente porparte de un equipo multidisciplinario optimi-za el plan de tratamiento.

    4. Las limitaciones de la exploracin clnica, nodetectar las aspiraciones silentes y no informarde la eficacia de los tratamientos hacen necesa-ria una exploracin instrumental.

    5. Los pacientes incapaces de cubrir sus necesi-dades nutricionales de forma segura por vaoral deberan ser alimentados total o parcial-mente por va enteral.

    6. En pacientes con nutricin enteral, la ingestaoral se reanudar una vez se considere que essegura para el paciente.

    7. La modificacin de la consistencia de los ali-mentos de acuerdo con la naturaleza del tras-torno de base ayuda a mejorar y hacer mssegura la deglucin.

    8. El valor nutricional de toda dieta modificadaen textura debe ser cuidadosamente monitori-

    zado.

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 199 200 < Nutr Clin Med

    M Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clav y Carolina Puiggrs

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    28/29

    31. Holas M, DePippo K, Reding M. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch Neurol

    1994; 51 (10): 1051-3.

    32. Clav P, Arreola V. Mtodo de Exploracin Clnica Volumen-Viscosidad (MECV-V) para la deteccin de la disfagia oro-

    farngea. Novartis Medical Nutrition, editor. 2006. Ref Type: Serial (Book,Monograph).

    33. Clav P, De Kraa M, Arreola A, Girvent M, Farr R, Palomera E. The effect of bolus viscosity on swallowing functionin neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1385-94.

    34. Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and Treatment of Swallowing Disorders (Dysphagia) in Acu-

    te-Care Stroke Patients.Summary, Evidence Report/Technology Assessment. Rockville, MD: March ed. 1999.

    35. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endosco-

    pic evaluation of swallowing. Dysphagia 2002; 17 (3): 214-8.

    36. Splaingard M, Hutchins B, Sulton L, Chaudhuri G. Aspiration in rehabilitation patients: videofluoroscopy vs. bedsi-

    de clinical assessment. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69 (8): 637-40.

    37. National Dysphagia Diet Task Force. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago IL. 2002.

    38. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dyspha-

    gia 1988; 2 (4): 216-9.

    39. Langmore S. Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders. New York: Thieme Medical Publishers,Inc. 2001.

    40. Aviv JE, Kim T, Sacco RL, Kaplan S, Goodhart K, Diamond B, et al. FEESST: a new bedside endoscopic test of the motor

    and sensory components of swallowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998 May; 107 (5 Pt 1): 378-87.

    41. Langmore SE, Schatz K, Olson N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann

    Otol Rhinol Laryngol 1991 Aug; 100 (8): 678-81.

    42. Aviv J. Prospective, Randomised Outcome Study of Endoscopy Versus Modified Barium Swallow in Patients With

    Dysphagia. Laryngoscope 2000; 110 (4): 563-74.

    43. Colodny N. Interjudge and intrajudge reliabilities in fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (fees) using the

    penetration-aspiration scale: a replication study. Dysphagia 2002; 17 (4): 308-15.

    44. Aviv J, Kaplan S, Thomson J, Spitzer J, Diamond B, Close LG. The safety of flexible endoscopic evaluation of swallo-

    wing with sensory testing (FEESST): an analysis of 500 consecutive evaluations. Dysphagia 2000; 15: 39-44.

    45. Leder SB, Acton LM, Lisitano HL, Murray JT. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) with andwithout blue-dyed food. Dysphagia 2005; 20 (2): 157-62.

    46. Leder S, Ross D, Briskin K, SC. Aprospective, double-blind, randomised study on the use of a topical anesthetic, vaso-

    constrictor, and placebo during transnasal flexible fiberoptic endoscopy. J Speech Hear Res 1997; 40 (6): 1352-7.

    47. Johnson P, Belafsky P, Potsma G. Topical nasal anesthesia for transnasal fiberoptic laryngoscopy: a prospective, dou-

    bled-blind, cross-over study. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 452-4.

    48. Cot Feal. La dysphagie oro-pharynge chez l'adulte. Canada: Maloine 1996.

    49. Logemann J, Pauloski B, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas P. Effects of a sour bolus on oropharyngeal swa-

    llowing measures in patients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res 1995; 38: 556-63.

    50. Logemann J, Kahrilas P, Kobara M, Vakil N. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia. Arch

    Phys Med Rehabil 1989; 70: 767-71.

    51. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas P, Rademaker A, Pauloski B, Dodds W. Prevention of barium aspiration during vide-ofluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. Am J Roentgenol 1993; 160: 1005-9.

    52. Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke, Massey B, Daniels S. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed

    patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES openinng. Gastroenterology 2002; 1314-21.

    53. Arnoux-Sindt B. Radaptation fonctionelle aprs chirurgie reconstructive. Cahiers d'ORL 1991.

    54. Traissac L. Rehabilitation de la voix et de la dglutition aprs chirurgie partielle ou totale du larynx. Paris: Arnette 1992.

    55. Kahrilas P, Lin S, Rademaker A, Logemann JA. Impaired deglutitive airway protection: a videofluoroscopic analysis

    of severity and mechanism. Gastroenterology 1997; 113: 1457-64.

    56. Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters 2001; 3: 1-2.

    57. Clav P. Diagnstico de la disfagia neurgena: Exploraciones complementarias. In: Fundaci Institut Guttmann (ed.).

    Disfagia Neurgena: Evaluacin y tratamiento. Badalona: 2002: 19-27.

    58. Logemann J. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin (Texas): Pro-Ed, Inc. 1993.

    59. Logemann J. Dysphagia: Evaluation and Treatment. Folia Phoniatr Logop 1995; 47: 121-9.

    Nutr Clin Med

    Disfagia orofarngea

    > 201

  • 7/22/2019 Intervencion en Disfagia

    29/29

    60. Aviv J, Sataloff R, Cohen M. Cost-effectiveness of two types of dysphagia care in head and neck cancer: a preliminary

    report. ENT Ear Nose Throat J 2001; 80: 563-8.

    61. Muroi N, Nishibori M, Fujii T, Yamagata M, Hosoi S, Nakaya N, et al. Anaphylaxis from the carboxymethylcellulosre

    component of barium sulfate suspension. N Engl J Med 1997; 337 (18): 1275-7.

    62. Kahrilas P, Logemann J, Krugler C, Flanagan E. Volitional Augmentation of Upper Esophageal Sphincter OpeningDuring Swallowing. Am J Physiol 1991; 260: G450-G456.

    63. Food and Nutrition Board. Commitee on dietary allowances. 9th ed. Washington 1980.

    64. Park R, Allison M, Lang J. Randomised comparison of percutaneus endoscopic gastrostomy and nasogastruc tube fee-

    ding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1993; 304: 1406-9.

    65. Ciocon J, Silverstone F, Graver L. Trube feeding in elderly patients. Indications, benefits and complications. Arch Intern

    Med 1988; 148: 429-33.

    66. Loser C. Clinical aspects of long-term enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). J Nutr Health

    Aging 2000; 4: 47-51.

    67. Mathus-Vliegen L, Louwerse L, Merkus M, Tytgat G, Vianney de Jong J. Percutaneous endoscopic gastrostomy in

    patient with amyotrophic lateral sclerosis and impaired pulmonary function. Gastrointest Endosc 1994; 40: 463-9.