Diarrea aguda y crónica

Caso Clínico

Paciente masculino de 71 años de edad, actualmente pensionado, acude a urgencias por presentar en la mañana náuseas y vómitos en 6 ocasiones con características “en pozos de café”, además de evacuaciones diarreicas de cinco días de evolución con heces liquidas sin moco o sangre, niega melenas, durante su estancia en urgencias es tratado a base de protectores de mucosa gástrica y antieméticos

Signos vitales TA: 111/73 FC: 111 FR: 20 SATO2: 92% Temperatura 37°C

Exploración física Paciente consiente, orientado, mucosas hidratadas, pupilas isocoricas normorreflexicas, campos cardiacos sin soplos o ruidos agregados, campos pulmonares ventilados, abdomen blando depresible con ruidos peristálticos disminuidos en intensidad, sin datos de irritación peritoneal. Fuerza muscular disminuida con edema en extremidad inferior derecha.

Antecedentes no patológicos Alcoholismo positivo a razón de un litro los fines de semana durante 45 años, dejándolo hace un año. Tabaquismo positivo a razón de una cajetilla diaria desde los 13 años.

Alimentación: 2 veces al día, frutas 6/7, verduras 6/7, carnes blancas 3/7, carnes rojas, 1/7, carne de puerco 0/7

Antecedentes Heredofamiliares Padre y dos hermanos con diabetes mellitus tipo 2. Hermana y sobrina finadas por cáncer de mama.

Antecedentes patológicos Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 años tratada con insulina, desconoce el tipo pero menciona se aplica 12U por la noche, y Metformina 1 tableta en la mañana.

Cirugía para prótesis de cadera hace 15 días, recibió una transfusión durante el procedimiento.

Biometría Hemática Completa

Leucocitos 28.7 miles/UL 5.00-10-00

Eritrocitos 3.6 millón/Ál 4.20-5.40

Hemoglobina 9.7 g/dl 12.00 – 16.00

Hematocrito 30 % 38.00 – 47.00

VCM 83.80 fl 82.00 – 98.00

HCM 27.1 pg/cel 27.00 – 35.00

CCMH 32.3 % 32.00 – 36.00

RDW- SD 43.2 fl 38.00 – 51.00

Plaquetas 615 Miles/Ál 150.00 – 400.00

MPV 9.8 fl 8.00 – 13.00

RDW-CV 14.4 % 11.50 – 15.00

Linfocitos 4.6 % 20 – 40

Monocitos 6.8 % 3-10

Neutrófilos totales 87.7 % 40-70

Basófilos 0.8 % 0-1

Eosinófilos 0.1 % 0-5

Tiempos de protrombina

Tiempo de protrombina 15.4/12.60seg (12-18 seg)

INR 1.29 0.0

Tiempo de trombina parcial 38.1/31.80seg

Química ClínicaGlucosa sanguínea 287 mg/dl 65.00 – 110.00

Urea en suero 190 mg/dl 15.00 – 45.00

Creatinina en suero 1.4 mg/dl 0.70 – 1.50

Cloro 96 mmol/l 80.00 – 110.00

Potasio 5.20 mmol/l 3.60 – 5.00

Sodio 127 mmol/l 137.00 – 145.00

DiagnósticosDiabetes Mellitus 2Enfermedad renal crónica KDOQI III por nefropatía diabéticaGastroenteritis infecciosaHemorragia de tubo digestivo altoAnemia normocitica normocromicaDesequilibrio hidroelectrolítico con hiponatremia leve

DIARREA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA INTERNADRA. DOMÍNGUEZ VÁZQUEZ XÓCHITL

DIANA IVETTE SANTIAGO FLORESCÓDIGO: 210657792

Epidemiología Es la segunda causa de mortalidad en el mundo Se presenta una tendencia al fallecimiento por diarrea en ancianos: en personas mayores de 74 años se producen 1600 muertes por esta razón 5% de la población del país sufre diarrea crónica 40% de estas personas tienen mas de 60 años

Goldman, Ausiello Cecil Tratado de medicina interna Vol 1. pg 1019 23a edicion ELSEVIER SAUNDERES

En estado normal penetran 9L de liquido al día, en el intestino delgado se absorbe casi todo a excepción de 1L. El colon reabsorbe la mayor parte del liquido restante, quedando solo 200ml para la constitución de la materia fecal.

La frecuencia normal de defecación oscila entre tres deposiciones a la semana y tres al día.

El peso de las heces es <200g

Tinsley, H. Harrison. Principios de medicina interna 18e.. EEUU: Mc Graw Hill.

“Aumento en la cantidad de liquido o disminución en la consistencia de las

evacuaciones”

Tinsley, H. Harrison. Principios de medicina interna 18e.. EEUU: Mc Graw Hill.

Diarrea agudaEs el aumento en la frecuencia de deposiciones (3 o + en 24hr) en relación al habito evacuatorio del individuo, disminución de las heces o aumento del peso >200gr/día, cuya duración es menor a 14 días

Causa mas común es la infección 90% Trasmisión fecal-oral, ingesta de alimentos o agua contaminados

Medicamentos, ingestión de sustancias toxicas, isquemia… 10%

• Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual Moderno

• <3 deposiciones diarias, con síntomas gastrointestinales leves y sin síntomas sistémicos

Diarrea leve

• Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve a moderada, con síntomas gastrointestinales intensos/persistentes1 o síntomas sistemicos2

Diarrea moderada

• >6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas gastrointestinales y sistémicos

Diarrea severa

Clasificación

Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual Moderno

Diarrea Inflamatoria Diarrea no Inflamatoria

Microorganismos o sustancias que alteran la barrera mucosa del intestino

Microorganismos o sustancias que no dañan el epitelio intestinal.

Las enterotoxinas estimulan la secreción intestinal excesiva de iones de agua

Citotoxinas ocasionan exudado de células inflamatorias, sangre y suero en la luz intestinal

Diarrea inflamatoria Diarrea no Inflamatoria

Presentación clínica Diarrea sanguinolenta con pequeño volumen; dolor tipo cólico abdominal de baja intensidad; urgencia defecatoria; tenesmo; fiebre ocasional

Diarrea acuosa con gran volumen, con cólicos o dolor abdominal paraumbilical o superior; posiblemente náuseas o vómito

Presencia de leucocitos fecales

Si No

T° >38• SIRS: 2 o mas de: FC >90/min, T >38°C o <36°C, FR >20/min, Pco2 <32 mmHg, GB >12000 o <4000 / mm3• Tenesmo• Diarrea sanguinolenta


Inflamatoria

No inflamatoria

Bacteriana

No infecciosa

E. hystolitica, S. estercolaris

Infecciosa

Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis actínica, colitis isquémica, diverticulitis

Parasitaria

Salmonella, shigella, E.coli, Yersinia, Campulobactr, V.

cholerae, Diarrea del viajero

Fármacos: citostaticos, laxantes, antibióticos, etc.Parásitos: Giardia spp

Virus: Rotavirus, enterovirus, adenovirus, NorwalkSíndrome del intestino irritable

Intoxicación alimentariaAlergia alimentaria

Diarrea por rebosamiento (pseudodiarrea)

Diagnostico • Tiempo de evolución • Frecuencia de las deposiciones • Características de la materia fecal: consistencia, volumen y presencia de sangre, moco y/o pus • Síntomas concomitantes:

◦ o Dolor abdominal: La diarrea sanguinolenta sin dolor es improbable que se deba a un origen infeccioso

◦ o Vómitos: Frecuentes en diarreas virales, por toxinas bacterianas (Ej: S. aureus) y colera◦ o Fiebre (sugiere):

◦ • Diarrea inflamatoria◦ • Patógenos enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobacter)◦ • Citotoxinas de microorganismos como C. difficile o E. histolítica

Evaluar inmunocompromiso: En pacientes inmunocomprometidos se deben evaluar gérmenes habituales y oportunistas: CMV, VHS, HIV, Micobacterium avium, Criptosporidium, Isospora belli, Ciclospora, Microspora, Strongiloides

• Uso reciente de antibióticos u otro fármaco: La administración de antibióticos se acompaña de aparición de diarrea en el 40% de los casos, la mayoría autolimitados, aunque hasta el 25% puede deberse a C. difficile pudiendo presentarse con un cuadro grave

• Alimentos consumidos y relación con los sintomas desde la ingesta:◦ o <6 hrs de sugiere toxina preformada de S. aureus o Bacillus cereus◦ o Entre 6–16 hs sugiere toxina preformada de Clostridium perfringes◦ o >16 hrs sospechar enfermedades virales, ECET, ECEH, Salmonella, Shigella

• Datos epidemiológicos: Antecedentes de viajes recientes, hospitalizaciones o residencia en centros de tercer nivel, riesgo de infección por el HIV

Etiología infecciosa

Evaluación clínica (+uno de los siguientes datos)• Fiebre >38.5 °C• Dolor abdominal severo• Diarrea sanguinolenta• Depleción severa del volumen• Duración > 48 horas• Debilitamiento del huésped• Prueba positiva para leucocitos fecales

Evaluación diagnostica enfocada, dirigida por la historia clínica y la exploración física:

• Coprocultivo• En casos específicos, considerar las heces para

búsqueda de huevecillos y parasitos• Considerar la posibilidad de C. difficile si se han

utilizado recientemente antibióticos

Considerar uso de antibióticos de manera empírica cuando se esperan los resultados de las pruebas en los pacientes con:

• Fiebre continua con disentería o heces con leucocitos positivos• Diarrea del viajero• Infección persistente o que pone en riesgo la vida• Estado inmunocompromiso

Tratamiento sintomático*Hidratacion

*Antidiarreicos

Si

No


Etiología no infecciosa

Evaluación y tratamiento de la causa base


• Pruebas diagnosticas deben reservarse para los pacientes con enfermedad severa, que presenten uno o + de los siguientes criterios:

• Diarrea abundante con deshidratación• Heces con gran cantidad de sangre• Fiebre (oral >38.5°C)• Heces sin consistencia en mas de seis ocasiones por día o con duración de la

enfermedad >48h• Dolor abdominal severo• Diarrea en el paciente inmunocomprometido o en el anciano


Determinación de Leucocitos fecales

Mediante el estudio microscópico de una muestra fresca de materia fecal preparada con tinción de azul de metileno se recomienda con frecuencia para detectar diarreas inflamatorias.

Sensibilidad del 60%

No es especifico para un trastorno infeccioso ya que otros trastornos como enfermedad intestinal inflamatoria o colitis posradiación también pueden producir un resultado positivo


Determinación de lactoferrina

La lactoferrina encontrada en las heces es subproducto de los leucocitos sanguíneos y su medición es mas precisa y menos vulnerable a las variaciones durante el procesamiento de la materia fecal

La lactoferrina se elevara en cualquier proceso inflamatorio y no es especifica para diarreas infecciosas


CoprocultivooEs un procedimiento para demostrar la presencia de tres patógenos entéricos: Shigella, Salmonella y Campylobacter.

oLos resultados se demoran y es cara. Un 50% de casos de diarrea infecciosa aguda se resuelven en menos de tres días.oPacientes con alta probabilidad de diarrea ocasionada por un patógeno entérico pueden utilizarse los coprocultivos para dirigir el tratamiento


Examen de heces en búsqueda de parásitos

No tiene costo-eficacia adecuado para el estudio de las diarreas agudas

Si un paciente tiene alta predisposición para la infestación por parásitos:◦ Viaje a una región endémica◦ Contacto con infantes o diarrea en un paciente con SIDA


Determinación de la toxina C. difficile

Indicado en pacientes que han utilizado antibióticos recientemente, quimioterapia, han sido hospitalizados o confinados a una comunidad muy reducida


Endoscopia Los pacientes con enfermedad moderada a severa sospechosos de diarrea inducida por C. difficile pueden ser candidatos para estudio sigmoidoscópico.

Puede ayudar a distinguir otras causas de diarrea sanguinolenta:◦ Enfermedad intestinal inflamatoria◦ Colitis isquémica


TratamientoSoluciones de Rehidratación oral

OMS:Soluciones de rehidratación oral que contengan:

3.5g de cloruro de sodio2.9g de citrato trisódico o 2.5g de bicarbonato de sodio1.5g de cloruro de potasio20g de glucosa o 40 de sucrosa


Tratamiento antibiótico empírico: Puede ocasionar duración prolongada de la excreción fecal de patógenos entéricos, efectos colaterales y resistencia.

Tratamiento sintomático:

Los agentes antimotilidad Difenoxilato 4mg 4/día por no mas de dos días Loperamida 4mg al principio, luego se darán 2mg después de cada evacuación con consistencia

disminuida, sin exceder 16mg/dia

Deben evitarse si hay fiebre o heces sanguinolentas .


Indicaciones para tratamiento antimicrobiano empírico y especifico en la diarrea

Indicaciones Tratamiento sugerido

Fiebre (>38.5°C) + 1 de: disentería, heces positivas para leucocitos y lactoferrina o hemocultivos positivos

Quinolonas: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg 2/día por 3-5 días

Shigellosis TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 3 días o quinolonas ^

Especies de Salmonella no typhi No se recomienda de rutina pero si la enfermedad severa se relaciona con fiebre y toxicidad sistémica o trastornos subyacentes: TMP-SMZ 160 mg/800mg o fluoroquinolonas 5-7 días

Especies de Campylobacter Eritromicina 500mg 2/dia por 5 días

Especies de Escherichia coliEnterotoxigénicaEnteropatógenaEnteroadherenteEnterohemorrágica

TMP-SMZ 160 mg/800mg o fluroquinolona 2/día por 3 días Evitar agentes antimotilidad; no se ha esclarecido el papel de los antibióticos y deben evitarse

Aeromonas y Plesiomonas TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 3 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500mg 4/día por 3 días o doxiciclina 300mg en dosis única

Especies de Yersina Por lo general los antibióticos no son necesarios para las infecciones severas, se puede utilizar terapia combinada con aminoglucosidos, doxiciclina, TMP-SMZ

ParásitosGiardiaEspecies de Cryptospordium

Metronidazol 250mg 3/día por 7 díasNinguno. Casos severos considerar paromomicina 500mg 3/dia por 7 días

Especies de Cyclospora TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 7 días

Entamoeba histolytica Metronidazol 750mg 3/día por 10 días mas yodoquinol 650mg 3/dia por 20 días

Diarrea crónicaDuración: mínimo 4 semanas, y mas habitualmente de 6-8 semanasEpisodios frecuentes de diarrea por 3 o mas meses

Según su mecanismo fisiopatológico:

o Osmótica o Secretorao Inflamatoria o Trastornos de la motilidad intestinalo Trastornos de malabsorción

Tinsley, H. Harrison. Principios de medicina interna 18e.. EEUU: Mc Graw Hill. Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual Moderno

Osmótica Ocurre al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del colon.

Características: Desaparece con el ayuno o cese de la ingestión del producto nocivo Brecha osmótica fecal: mayor a 50 mosm/kg


Malabsorción de Carbohidratos A causa de defectos congénitos o adquiridos de las disacaridas y otras enzimas del borde de cepillo de los enterocitos. Deficiencia de lactasa: Distensión abdominal, timpanismo y gasesPuede adquirirse después de gastroenteritis viral, una enfermedad medica o cirugía gastrointestinal Sorbitol, lactulosa y fructosa son edulcorolartes que se usa en chicles, caramelos y algunos medicamentos. Laxantes osmóticos: Compuestos con magnesio o fosfato. Es común en mujeres con trastornos en la ingestión de alientos


SecretoraSe debe a alteraciones del transporte de los líquidos y electrolitos a través de la mucosa intestinal

Características: Evacuaciones voluminosas y acuosas Indoloras Persisten a pesar del ayuno


Causas secretoras

oLaxantes estimulantes exógenosoIngestión de etanol por largo tiempooOtros fármacos y toxinasoLaxantes endógenos (ácidos biliares

dihidroxilados)oDiarrea secretoria idiopáticaoAlgunas infecciones bacterianasoAblación, enfermedad o fístula

intestinal (menor absorción)oObstrucción parcial del intestino o

retención fecal

oTumores hormonógenos (carcinoide, VIPoma, cáncer de la médula tiroidea, mastocitosis, gastrinoma, adenoma velloso colorrectal)oEnfermedad de AddisonoDefectos congénitos de la absorción de

electrólitos


Inflamatoria Se relaciona con una inflamación crónica o aguda, o alguna enfermedad

intrínseca del colon, como Enfermedad de Crohn o patógenos como Giardia, E. histolutica y Cyclospora.

Características: Dolor abdominal de tipo cólicoTenesmoFiebreHemorragias


Causas inflamatorias

o Enteropatía inflamatoria idiopática (colitis ulcerosa de Crohn crónica)o Colitis linfocítica y colagenosao Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o secundarias,o Alergia a alimentos, gastroenteritis

eosinofílica, rechazo inverso [enfermedad de injerto contra hospedador]o Infecciones (bacterias, virus y parásitos invasores, diarrea de Brainerd)o Lesión por radiacióno Cánceres de vías gastrointestinales


Trastornos de malabsorción Características:

Perdida de pesoDiarrea osmóticaDeficiencia de nutrimentosHipoalbuminemiaColesterol bajo en sueroHipocalcemiaAumento en el tiempo de protrombina

Esteatorrea cantidad de grasa en heces que rebasa los 7g/día


Enfermedad Inflamatoria Intestinal:◦ Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn◦ Colitis linfocítica, colitis colagenósica

Enfermedades de la mucosa relacionadas a problemas inmunológicos:◦ Inmunodeficiencia primarias o secundarias◦ Gastroenteritis eosinofílica◦ Enfermedad por injerto

Colitis IsquémicaEnterocolitis por radiaciónNeoplasias:

◦ Cáncer de colon◦ Linfoma


Trastornos de motilidad La motilidad intestinal anormal secundaria a trastornos sistémicos o cirugía puede causar diarrea secundaria al transito rápido o estasis del contenido intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, lo que conduce a malabsorción

Características<1L de evacuaciones al díaBrecha osmótica normalEsteatorrea leve 14g/dia Dolor abdominalTimpanismo


CausasSíndrome del colon irritableNeuromiopatías visceralesHipertiroidismoFármacos (fármacos procinéticos)Estado ulterior a vagotomía


Diagnostico Excluir:oCausas de diarrea agudaoIntolerancia a la lactosaoCirugía gástrica o resección ileal previasoInfecciones parasitariasoMedicamentosoEnfermedades sistémicas


Análisis de evacuaciones Recolección cuantitativa del peso de las heces y de la grasa fecal Osmolaridad de las heces Leucocitos fecales Análisis de heces para huevecillos y parásitos

Pruebas de laboratorioBH, Electrolitos séricos, pruebas funcionales hepáticas, TSHEspecificasPéptido intestinal vasoactivo (VIPoma), gastrina (Zollinger-Ellison),

Calcitonina (carcinoma tiroideo medular), Cortisol (Enfermedad de Addison)


Colonoscopia o sigmoidoscopia flexible con biopsia de la mucosaDetectar enfermedad inflamatoria intestinalUso crónico de laxantesEnfermedad de Crohn

Endoscopia superior con biopsiaEnfermedad de WhippleLinfoma intestinal


Tratamiento Dirigido al padecimiento de fondo

Tratamiento sintomático Loperamida: 4mg al inicio, luego 2mg después de cada evacuación (dosis máxima 16mg/día)

Difenoxilato con atropina: 1 o 2 tabletas 4/día


Otros fármacos: Clonidina.- Parche que administra 1mg/día por 7 días Ocreotido.- dosis 50-25Mg por vía subcutánea 3/día Colestiramina.- 4g de 1-3/día

Narcóticos Codeína: 15-20mg cada 4horas según se necesite Paregórico: 4ml después de cada evacuación liquida La tintura desodorizada de opio (10mg de morfina) MI: 5 a 20 gotas 4/día


Diarrea Nosocomial Comienzo de un cambio en el habito intestinal en <72 hrs después de la admisión hospitalaria

2-3 evacuaciones liquidas/día por mas de 2 días

Síntomas.- fiebre, vómitos y dolor abdominal cólico o se presenta en forma de epidemia de gastroenteritis aguda

Infecciosas: C. difficile No infecciosas: medicamentos y apoyo nutricional por vía enteral

Mayor incidencia:Pacientes >70âEstancia >21 días

Casanovas C. Diarrea nosocomial por C. difficile en mayores de 80 años Complejo hospitalario de Soria.

TratamientoPrimer episodio: cuando los síntomas no cesan al suspender el antibiótico, en caso de infección confirmada por C. difficile y en espera de los resultados de los estudios microbiológicos en enfermos con alta probabilidad de la infección :

1) metronidazol (fármaco de elección ) VO 500 mg 3 × d2) vancomicina VO 125 mg 4 × d: en casos de curso grave, en enfermos que no toleran el metronidazol o este resulta ineficaz, así como en mujeres embarazadas o lactantes

Durante 10-14 días o más, cuando no se puede suspender el antibiótico previo

Casanovas C. Diarrea nosocomial por C. difficile en mayores de 80 años Complejo hospitalario de Soria.

Diarrea Fingida15% de los casos de diarrea

o Sindrome de Münchauseno Bulimia

GRACIAS :´v

Diarrea aguda y crónica

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