Diarrea
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DIARREA
Dra. Claudia Pimentel H.Dra. Claudia Pimentel H.Facultad de MedicinaUniversidad La Salle
DIARREADIARREA
Definición:Definición:
• 3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr• 2 o más evacuaciones por arriba del 2 o más evacuaciones por arriba del
patrón normal con disminución en la patrón normal con disminución en la consistenciaconsistencia
• Al menos una evacuación con sangre en Al menos una evacuación con sangre en 24 hrs con cambios en la consistencia24 hrs con cambios en la consistencia
DIARREADIARREA
Epidemiología:Epidemiología:
• 4a causa4a causa de RIP en < de 1a de RIP en < de 1a• Incidencia Incidencia 3.2 episodios/niño-año3.2 episodios/niño-año• 60-70% RIP por diarrea son debidas a la 60-70% RIP por diarrea son debidas a la
deshidratacióndeshidratación• Principal factor agravante de la Principal factor agravante de la
desnutricióndesnutrición• Efecto protector de la Efecto protector de la leche maternaleche materna
Causas de diarreaCausas de diarrea
VirusRotavirusRotavirusAdenovirus (40 y 41)Adenovirus (40 y 41)AstrovirusAstrovirusCalicivirusCalicivirusNorwalk y N-likeNorwalk y N-likeCoronavirusCoronavirus
InfecciosasInfecciosas
BacteriasAeromonas hydrophilaAeromonas hydrophilaE. ColiE. ColiShigellaShigellaCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaYersinia enterocoliticaSalmonellaSalmonellaClostridium difficileClostridium difficileClostridium perfringensClostridium perfringensVibrio cholerae O1Vibrio cholerae O1
Causas de diarreaCausas de diarrea
ParásitosParásitosGiardia lambliaGiardia lambliaEntamoeba histolyticaEntamoeba histolyticaCryptosporidiumCryptosporidiumMicrosporidiaMicrosporidiaStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralisIsospora belliIsospora belli
InfecciosasInfecciosas
Causas de diarreaCausas de diarrea
Insuficiencia pancreática: fibrosis quísticaInsuficiencia pancreática: fibrosis quísticaEnfermedad celiacaEnfermedad celiacaDeficiencia congénita o adquirida de Deficiencia congénita o adquirida de disacaridasas disacaridasas Enfermedad hepática crónicaEnfermedad hepática crónicaEnteropatía alérgicaEnteropatía alérgicaIntolerancia a monosacáridosIntolerancia a monosacáridosOtrasOtras
MalabsorciónMalabsorción
Causas de diarreaCausas de diarrea
Diarrea secretoraDiarrea secretoraAsociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a tumores: neuroblastoma, tumores Asociada a tumores: neuroblastoma, tumores carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-oma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemiaoma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemia))
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalColitis ulcerativaColitis ulcerativaEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnGastritis eosinofílicaGastritis eosinofílicaColitis alérgicaColitis alérgica
Causas de diarreaCausas de diarrea
MetabolopatíasMetabolopatíasDiarrea crónica no específicaDiarrea crónica no específicaEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalDiarrea asociada a antibióticos Diarrea asociada a antibióticos 50-70%50-70%SobrealimentaciónSobrealimentación
Frecuencia de IdentificaciónFrecuencia de Identificación de enteropatógenosde enteropatógenos
Gérmen <5a % <2a %Campylobacter sp. 18 15ECEP 13 13Shigella sp. 12 5E. Histolytica 11 0.5ECET 9 5-7Aeromonas sp. 9 8Rotavirus 8.5 11Giardia sp. 5 13-15Salmonella sp. 2 1Otros 12.5 3
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
RotavirusRotavirus• Virus RNA, icosahédrico 70 nm, Virus RNA, icosahédrico 70 nm, ReoviridaeReoviridae• Causa principal de Causa principal de diarrea gravediarrea grave en niños en niños• Incidencia Incidencia 0.3 episodios/niño-año0.3 episodios/niño-año• >Incidencia >Incidencia 4-6 meses4-6 meses de edad de edad• Serotipo 3Serotipo 3 más frecuente, 1, 2 y 4 más frecuente, 1, 2 y 4• La inmunidad natural protege contra severidadLa inmunidad natural protege contra severidad• Clara estacionalidad en inviernoClara estacionalidad en invierno
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
RotavirusRotavirus• Periodo de incubación 48 h a 4 díasPeriodo de incubación 48 h a 4 días• Inicio súbitoInicio súbito• Vómito precediendo a la diarreaVómito precediendo a la diarrea• Fiebre moderadaFiebre moderada• Diarrea secretoraDiarrea secretora• Deshidratación importanteDeshidratación importante• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
AstrovirusAstrovirus• Virus RNA 28 nm, tipo 1Virus RNA 28 nm, tipo 1• 2-8% como causa de diarrea2-8% como causa de diarrea• Incidencia: 0.1 episodios/niño-añoIncidencia: 0.1 episodios/niño-año• > incidencia 13 a 18 meses> incidencia 13 a 18 meses• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
AstrovirusAstrovirus• Periodo de incubación 3 a 4 díasPeriodo de incubación 3 a 4 días• 4 evacuaciones/24 hrs (2-10)4 evacuaciones/24 hrs (2-10)• Duración promedio 3 días (1-21)Duración promedio 3 días (1-21)• Vómito (20%), fiebre (7%)Vómito (20%), fiebre (7%)• No deshidratación o infección sintomática No deshidratación o infección sintomática
repetidarepetida• Coinfección con otros patógenos en el 42%Coinfección con otros patógenos en el 42%
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
CalicivirusCalicivirus• Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”• Periodo de incubación: 4 díasPeriodo de incubación: 4 días• Síntomas clínicos indistinguibles de rotaSíntomas clínicos indistinguibles de rota• Excreción viral 5 a 7 días después inicioExcreción viral 5 a 7 días después inicio• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral• Causa de brotes por alimentosCausa de brotes por alimentos
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Agente NorwalkAgente Norwalk• Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968• Periodo de incubación: 12 a 48 hrsPeriodo de incubación: 12 a 48 hrs• diarrea, náusea, vómito, fiebre, retortijones, diarrea, náusea, vómito, fiebre, retortijones,
cefalea y malestarcefalea y malestar• Ingestión de mariscos mal cocinadosIngestión de mariscos mal cocinados• Deficiencia enzimática por destrucción de borde Deficiencia enzimática por destrucción de borde
en cepillo y microvellosidadesen cepillo y microvellosidades
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
AdenovirusAdenovirus• Grupo F, serotipos 40 y 41Grupo F, serotipos 40 y 41• Diarrea 6-9 días (4-23)Diarrea 6-9 días (4-23)• > incidencia en el verano> incidencia en el verano• Vómito, fiebre y deshidratación importanteVómito, fiebre y deshidratación importante• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral• Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Aeromonas Aeromonas • A. hydrophila, A. sobria y A. caviaeA. hydrophila, A. sobria y A. caviae• Papel en diarrea en humanos es inciertoPapel en diarrea en humanos es incierto• Produce tanto citotoxina como enterotoxina Produce tanto citotoxina como enterotoxina
(termolábil y termoestable)(termolábil y termoestable)• Enfermedad disentérica-likeEnfermedad disentérica-like
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Campylobacter Campylobacter • C. JejuniC. Jejuni,, C. Coli C. Coli, C. Laridis, C. Hyointestinalis y C. upsaliensis, C. Laridis, C. Hyointestinalis y C. upsaliensis• Principal causa de diarrea en humanos a nivel mundialPrincipal causa de diarrea en humanos a nivel mundial• Producción de toxina termo-lábil e invasión a la mucosaProducción de toxina termo-lábil e invasión a la mucosa• Todo el añoTodo el año
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Campylobacter Campylobacter • Leucocitos en moco fecalLeucocitos en moco fecal• Inicio súbito, vómito poco común, fiebre Inicio súbito, vómito poco común, fiebre
>38.9oC y dolor abdominal>38.9oC y dolor abdominal• Duración promedio 3 días (1-29)Duración promedio 3 días (1-29)• La infección sintomática protege para La infección sintomática protege para
episodios subsecuentesepisodios subsecuentes
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Salmonella Salmonella • S. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidisS. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidis• 4 síndromes clínicos:4 síndromes clínicos:
1. Estado de portador1. Estado de portador
2. Gastroenteritis aguda2. Gastroenteritis aguda
3. Bacteremia y/o fiebre entérica3. Bacteremia y/o fiebre entérica
4. Diseminación con foco localizado:4. Diseminación con foco localizado: abscesos, osteomielitis o meningitisabscesos, osteomielitis o meningitis
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Salmonella Salmonella • Común en los 1os años de vida y en la edad Común en los 1os años de vida y en la edad
adultaadulta• Inicio gradualInicio gradual• Vómito, fiebre , retortijones abdominalesVómito, fiebre , retortijones abdominales• Todo el añoTodo el año• Asociada al consumo de huevoAsociada al consumo de huevo
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Shigella Shigella • S. sonneiS. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae• Plásmido de virulencia de 120-140 megadaltonPlásmido de virulencia de 120-140 megadalton• 4 patrones clínicos:4 patrones clínicos:
1. Excreción asintomática (55%)1. Excreción asintomática (55%)
2. Diarrea enterotoxina-like2. Diarrea enterotoxina-like
3. Disentería bacilar3. Disentería bacilar
4. Artritis similar al Sx. Reiter4. Artritis similar al Sx. Reiter
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
ShigellaShigella• 6 meses a 6 años6 meses a 6 años• Inicio súbitoInicio súbito• Verano Verano • Fiebre >38.9Fiebre >38.9ooC, dolor abdominalC, dolor abdominal• Evacuaciones escasas con mucho moco y sangreEvacuaciones escasas con mucho moco y sangre
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Yersinia EnterocolíticaYersinia Enterocolítica• Bacilo gramnegativoBacilo gramnegativo• Gastroenteritis en Europa y CanadáGastroenteritis en Europa y Canadá• Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44 Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44
megadaltons megadaltons • Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea con Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea con
sangre y mocosangre y moco
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
E. coliE. coli• > Causa de diarrea a nivel mundial> Causa de diarrea a nivel mundial• E. coliE. coli enterotoxigénica (ETEC) enterotoxigénica (ETEC)
E. coliE. coli enteropatogénica (EPEC) enteropatogénica (EPEC)
E. coliE. coli enteroinvasiva (EIEC) enteroinvasiva (EIEC)
E. coliE. coli enterohemorrágica (EHEC) enterohemorrágica (EHEC)
E. coliE. coli enteroadherente (EAEC) enteroadherente (EAEC)
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
E. coliE. coli• ETECETEC todas las edades, diarrea del viajero todas las edades, diarrea del viajero• EIECEIEC enfermedad disentérica-like enfermedad disentérica-like• EPECEPEC diarrea esporádica y epidémica en diarrea esporádica y epidémica en
niñosniños• EHECEHEC diarrea con sangre, sin fiebre diarrea con sangre, sin fiebre• EAECEAEC diarrea aguda y crónica en México diarrea aguda y crónica en México
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
E. coliE. coli• Síndrome hemolítico-urémicoSíndrome hemolítico-urémico
EHEC O157:H7EHEC O157:H7
Citotoxina similar Citotoxina similar S. dysenteriaeS. dysenteriae serotipo 1 serotipo 1
2-5% de los niños2-5% de los niños
Pocos días posteriores inicio diarreaPocos días posteriores inicio diarrea
Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Falla renalFalla renal
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Vibrio Cholerae O grupo 1Vibrio Cholerae O grupo 1• cólera epidémicocólera epidémico• Enterotoxina termolábilEnterotoxina termolábil• Inicio súbito de diarrea hipersecretora severaInicio súbito de diarrea hipersecretora severa• Vómito persistente sin náusea o fiebreVómito persistente sin náusea o fiebre• Deshidratación grave y pérdida de electrolitosDeshidratación grave y pérdida de electrolitos• Contacto con un caso de cólera, mariscos o Contacto con un caso de cólera, mariscos o
cólera en la comunidadcólera en la comunidad
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica• DisenteríaDisentería:: 1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con moco y sangre1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con moco y sangre
Dolor abdominal y tenesmoDolor abdominal y tenesmo
Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho• Diarrea no disentérica crónicaDiarrea no disentérica crónica• Absceso hepáticoAbsceso hepático
DiagnósticoDiagnóstico
Leucocitos fecalesLeucocitos fecales SISI
Colitis antimicrobianaColitis antimicrobianay alérgicay alérgicaCampylobacterCampylobacterEIECEIECSalmonellaSalmonellaShigellaShigellaColitis ulcerativaColitis ulcerativaYersinia enterocolíticaYersinia enterocolíticaVibrio parahaemoliticumVibrio parahaemoliticum
Leucocitos fecales NOLeucocitos fecales NOParásitosParásitosGiardia lambliaGiardia lambliaCryptosporidiumCryptosporidiumStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralisBacterias toxigénicasBacterias toxigénicasClostridium perfringensClostridium perfringensE. ColiE. ColiVibrio choleraeVibrio choleraeVirusVirusRotavirusRotavirusAgente NorwalkAgente NorwalkAdenovirus entéricosAdenovirus entéricos
DiagnósticoDiagnóstico
• Edad y estacionalidadEdad y estacionalidad• Características de las evacuacionesCaracterísticas de las evacuaciones• Cuadro clínicoCuadro clínico• Protocolo de diarreaProtocolo de diarrea
a) leucocitos en moco fecala) leucocitos en moco fecal
b) coprocultivob) coprocultivo
c) CPS en serie de 3c) CPS en serie de 3
d) examen en frescod) examen en fresco
TratamientoTratamientoLos “9 pilares del buen Tx de la Gastroenteritis Los “9 pilares del buen Tx de la Gastroenteritis
aguda”:aguda”:
II Uso de ORS para rehidrataciónUso de ORS para rehidratación
IIII Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74- Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74-
111 mol/L)111 mol/L)
IIIIII Rápida rehidratación oral, 3-4 hr Rápida rehidratación oral, 3-4 hr
IV IV Rápida realimentación Rápida realimentación
VV Uso de fórmulas especiales está injustificado Uso de fórmulas especiales está injustificado
VIVI Uso de fórmulas diluidas injustificado Uso de fórmulas diluidas injustificado
VIIVII Continuar con alimentación al seno materno Continuar con alimentación al seno materno
VIIIVIII Suplementación con ORS para reponer pérdidas Suplementación con ORS para reponer pérdidas
IXIX No medicamentos innecesarios No medicamentos innecesarios
TratamientoTratamientoC
Composición fórmula ORSComposición fórmula ORS(mmol/L)(mmol/L)
Sodio Sodio 9090
Cloro Cloro 8080
Potasio Potasio 2020
Bicarbonato Bicarbonato 3030
Citrato Citrato 1010
Glucosa 111Glucosa 111
Osmolaridad 331Osmolaridad 331
TratamientoTratamiento
• C
Plan APlan A
líquidoslíquidos Plan BPlan BORS ORS
100 100 ml/Kgml/Kg 4 hrs 4 hrs Plan CPlan CHartmanHartman
100 ml/Kg 3 hr100 ml/Kg 3 hr50% 1a hr50% 1a hr25% 2a hr25% 2a hr25% 3a hr25% 3a hr
TratamientoTratamiento
Sensibilidad Sensibilidad 0.25 0.25 g/ml de g/ml de ciprofloxacinaciprofloxacina::
ShigellaShigella
97% 97% SalmonellaSalmonella
93% EHEC93% EHEC((Arch Med ResArch Med Res 1995;26:23) 1995;26:23)
CampylobacterCampylobacter: eritromicina 40 mg/kg/día: eritromicina 40 mg/kg/día
Giardia lambliaGiardia lamblia: : metronidazol 15 mg/kg/díametronidazol 15 mg/kg/día
Vibrio choleraeVibrio cholerae: : TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica: : metro 40 mg/kg/díametro 40 mg/kg/día