Denosumab en la práctica clínica diaria de la paciente...

Denosumab en la práctica clínica diaria de la paciente osteoporótica:

pautas e indicaciones.

Dr. J Calleja Servicio de Ginecología y Obstetricia

Hospital Quirón, Madrid

Madrid, Febrero 2015


La falta de claridad es la responsable del fracaso más que cualquier otro factor

Tony Robbins

Probabilidad de fractura en Mujer >50 a:

Sosa M et al. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (supl 5):S3-S7. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95

Muñeca: 20.8% Cadera: 22.9 % Vertebra: 15.1 % Húmero: 12.9%

TOTAL: 46%

Hueso cortical Hueso trabecular

• Compacto1

• 80% de la masa esquelética1

• 2-3% recambio/año.

• Esponjoso1

• 20% de la masa esquelética1

• 75% de la actividad metabólica del hueso

1Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.


Masa ósea…cuestión de tiempo… Resorción ósea Formación ósea

↓↓Estrógenos

“Enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a la fractura”. Consensus Development Conference on Osteoporosis, 1993

OSTEOPOROSIS

Aumenta la porosidad del hueso

Incrementa la fragilidad

RESISTENCIA OSEA

DENSIDAD ÓSEA (DMO)

CALIDAD ÓSEA

Llegamos a tiempo??


Siris et al, Arch Int Med, 2004. World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003.

Sigue siendo TAN determinante la DEXA?


Nos sentimos cómodos en la OP?

Córdoba, Octubre 2013

Los bifosfonatos se unen al hueso e inhiben los osteoclastos en la superficie ósea

Ligando del RANK

RANK

Bifosfonato

OPG

Ligando del RANKLigando del RANK

RANKRANK

BifosfonatoBifosfonato

OPG

Osteoclastodiferenciado

Osteoclastoactivado

Precursor de los osteoclastos

Osteoblastos2

Los bifosfonatos inhiben la resorción mediada por los osteoclastos

2Los bifosfonatos inhiben la resorción mediada por los osteoclastos

Los bifosfonatos se unen al hueso y son captados por los osteoclastos maduros

1Los bifosfonatos se unen al hueso y son captados por los osteoclastos maduros

1

©2012 Amgen Inc. Todos los derechos reservados.

Owens G et al. Am J Manag Care 2007;13:S290‒ S308. Jung A et al. Calcif Tissue Res 1973;11:269‒ 280.Russell RG et al. Ann NY Acad Sci 2007;1117:209‒ 257.

Bisfosfonatosintracelulares

Cavidad de resorción

Image courtesy of Fraser Coxon, University of Aberdeen.Fleisch H. Endocr Rev. 1998;19:80-100.

Bisfosfonato (superficie ósea) Membrana del osteoclasto Citosqueleto

Mecanismo de acciMecanismo de accióón de los Bifosfonatosn de los Bifosfonatos

La reducción de estrógenos aumenta la expresión del ligando del RANK y provoca el aumento de la resorción ósea1,2

Osteoclastodiferenciado

OsteoblastosOsteoblastos

Pre-osteoclastos

Osteoclastoactivado

Ligando del RANKRANK OPG

Descenso de estrógenos

El descenso de

estrógenos aumenta la

expresión del RANKL

1 B l WJ t l N t 2003 423 337 342 2 K t ik PJ t l C Ph D 2001 7 613 635

Ligando del RANKRANK OPG

Osteoblastos

Mecanismo de acción de Denosumab (Prolia®)

RANK

Ligando del RANK

OPG


Rapidez inicio acción…

Gráfica adaptado de Lewiecki EM et al, 2007.


Reducción de la actividad osteoclástica rápida y mantenida

1. CHMP Assessment Report for Prolia. March 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001120/WC500093529.pdf. Fecha acceso: septiembre 2011.

Análisis de eficacia


Reducción significativa de fracturas en comparación con placebo en todas las localizaciones

Figura adaptada de CHMP Assessment Report for Prolia. Marzo 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001120/WC500093529.pdf. Fecha de acceso: septiembre de 2011.

1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.

Análisis intermedio a 8 años…

1 2 3 4 50 6

†

18.4%†

†

**

*

*

*

*

†

†

† 13.7%

7 8–2

02468

10121416

2018

Lumbar Spine

–2

0

2

4

6

8

10

Total Hip

Perce

ntage

Cha

nge F

rom

Base

line

Study Year Study Year

FREEDOM EXTENSION FREEDOM EXTENSION

1962 14572086 1567

118‡

139‡120‡

140‡20222149

19972124

20062132

18952017

20052111

14881589

119‡

139‡122‡

140‡120‡

140‡122‡

141‡20292148

19242041

* **

1 2 3 4 50 6

**

**

*

8.3%†

††

†

†

† 4.9%

7 8

†

†

†

†

14631551

14231518

Long-term Denosumab Cross-over DenosumabPlacebo

nn

Cross-over


Denosumab Alendronato

DMO

Estudio DECIDE Determining Efficacy:

Comparison of Initiating Denosumab vs. AlEndronate

• Mujeres posmenopáusicas sin tratamiento previo para la osteoporosis (n = 1189)

• T-score ≤ –2,0 en la columna lumbar o cadera total

Estudios comparativos Denosumab-Alendronato Estudio STAND

Study of Transitioning from AleNdronate to Denosumab

• Mujeres posmenopáusicas que habían recibido tratamiento previo con alendronato equivalente a 70 mg/semana durante ≥ 6 meses justo antes de la selección (n = 504).

• T-score ≤ –2,0 y ≥ –4,0 en la columna lumbar o la cadera total.

Estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, con doble enmascaramiento, de diseño paralelo.

60 mg de denosumab SC Q6M

Placebo oral QW

Placebo SC Q6M

70 mg de alendronato oral QW

Calcio y vitamina D diarios

ALEATORIZACIÓN

FIN

DEL

TRATAMIENTO

SELECCIÓN

*

*En el estudio STAND, todas las pacientes recibieron70 mg QW de alendronato comercial durante 1 mesantes de la aleatorización

12 meses

1. Brown JP et al. J Bone Miner Res 2009;24:153‒ 161. 2. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72‒ 81.

0

1

2

3

4

5

6

Cadera totalColumnalumbar†

Tercio distal del radio

Cuellofemoral†

Trocánter

Alendronato 70 mg QW (n = 586)Denosumab 60 mg Q6M (n = 593)

0,6%*

0,6%**

Porc

enta

jede

cam

bio

desd

eel

val

or b

asal

(%)

*p < 0,0001**p = 0,0002†Análisis post-hoc1,0%*

1,1%*

1,0%*

DECIDE (sin tratamiento previo)

0

1

2

3

4

5

6

Cadera totalColumnalumbar†

Tercio distal del radio

Cuellofemoral†

Trocánter


0,6%*0,6%*

0,6%**0,6%**

Porc

enta

jede

cam

bio

desd

eel

val

or b

asal

(%)

*p < 0,0001**p = 0,0002†Análisis post-hoc1,0%*1,0%*

1,1%*1,1%*1,1%*

1,0%*1,0%*

DECIDE (sin tratamiento previo)

*p < 0,0001**p ≤ 0,0121Análisis primario de eficacia

STAND (transición)


0

1

2

3

4

Cadera total

0,85%*

Cadera total

0,85%*

Terciodistal del

radio

0,7%**

Terciodistal del

radio

0,7%**1,0%**

Cuello femoralCuello femoralTrocánter

1,1%**

Trocánter

1,1%**

Columna lumbar

1,2%*

Columna lumbar

1,2%*

TRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICAL

CHMP Assessment Report for Prolia. Marzo 2010. Brown JP et al. J Bone Miner Res 2009;24:153‒ 161. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72‒ 81. Brandi ML et al. Ann Rheum Dis 2009;68:144.

Porc

enta

jede

cam

bio

desd

eel

val

or b

asal

(%)

Incrementos en la DMO con Denosumab en comparación con Alendronato Fase III: estudios DECIDE y STAND

Tenemos un problema…


Paciente

Teoría de la probabilidad imposible


El medico… identifica al protagonista??


A quién tratar??

Tomado de menoguía de AEEM, 2012



Con qué tratar???

Tomado de Menoguía de AEEM, 2012

Existe una candidata a Denosumab?


Limitación del éxito…Adherencia… 167 pacientes; 41,6% de la poblaci167 pacientes; 41,6% de la poblacióón encuestadan encuestada

1515

1010

55

00

Paci

ente

s (%

)

EfectosEfectosGI adversosGI adversos

Consejos Consejos mméédicosdicos

DosisDosiscomplejascomplejas

CosteCoste Falta de Falta de adherencia al adherencia al tratamientotratamiento

Razones para la interrupción del tratamiento

Datos de: Lombas C, et al. J Bone Miner Res 2000;15:M406.

Y cumplimiento….


¿Como valora el paciente la adherencia y comodidad con el tratamiento semestral?

DAPS (Denosumab Adherence Preference Satisfaction) Mayor satisfacción y preferencia por denosumab

Papapoulos et al. ASBMR 2013

Incidencia de acontecimientos adversos ajustada por exposición (tasa por 100 pac/años)



La mayoría de las pacientes con fracturas relacionadas con la OP NO reciben ningún tratamiento

CONCLUSIONES

Ventaja biológica y funcional del mecanismo de acción de Denosumab frente a otros fármacos (ej BF): “efecto on-off”


- La osteoporosis debe ser tratada en cualquier rango de edad. - El objetivo de tratar es evitar la aparición de la primera y futuras

fracturas. - Existen distintos tratamientos para distintos pacientes. Es

esencial individualizar la indicación y el tipo de tratamiento.

- Tratamos Pacientes, no Densitometrías.

- Debemos buscar la mejor secuencia terapéutica.

CONCLUSIONES


“Dos hombres miran el mismo paisaje. Sin embargo no ven lo mismo. La situación hace que el paisaje se organice ante ambos de distinta manera”.

Ortega y Gasset, El tema de nuestro tiempo.


El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer occidental. Los mismos tratamientos que aumentan la supervivencia ocasionan

un aumento de la morbilidad: cuidar calidad de vida.

CONCLUSIONES

Estilo de vida como epicentro de los cuidados de estas pacientes. Existen alternativas NO HORMONALES seguras y eficaces.

Cada mujer necesita su “traje a medida”: pregunten a sus

pacientes.

No olvidemos que DEBEMOS tratar…


Si buscas resultados

distintos no hagas

siempre lo mismo.

Albert Einstein


Gracias

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