ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICAMETABÓLICA

DefiniciónDefinición Alteración clínica en la que existe un pH Alteración clínica en la que existe un pH

arterial bajo (o concentración arterial bajo (o concentración plasmática alta de H), una reducción de plasmática alta de H), una reducción de la concentración plasmática de HCOla concentración plasmática de HCO33 y y una hiperventilación compensatoria que una hiperventilación compensatoria que provoca una disminución de la pCO2.provoca una disminución de la pCO2.

pHpH HCOHCO33 pCOpCO22

Según la reacción del H Según la reacción del H con el amortiguador con el amortiguador extracelular principal, extracelular principal, HCOHCO33

HH+++ HCo+ HCo33+ + HH22COCO3 3

COCO22+ H+ H22O O

De esta ecuación se De esta ecuación se deduce que existen dos deduce que existen dos maneras de generar AMmaneras de generar AM

Añadiendo hidrogenionesAñadiendo hidrogeniones

Eliminando iones de HCOEliminando iones de HCO33

(Llevar la reacción hacia la izquierda)(Llevar la reacción hacia la izquierda)

¿Cuál es la respuesta del ¿Cuál es la respuesta del organismo a una organismo a una sobrecarga ácida?sobrecarga ácida?

Amortiguación extracelular Amortiguación extracelular (Buffers).(Buffers).

Amortiguación intracelular y ósea Amortiguación intracelular y ósea (K(K+↑)+↑)..

Compensación respiratoria.Compensación respiratoria. Excreción renal del exceso de Excreción renal del exceso de

ácidos.ácidos.

Amortiguación Amortiguación extracelularextracelular

Por su alta concentración, el HCOPor su alta concentración, el HCO33-- es es

el amortiguador más importante en el el amortiguador más importante en el LEC.LEC.

El HEl H22COCO33 está en equilibrio con dos está en equilibrio con dos elementos que se controlan elementos que se controlan independientemente (COindependientemente (CO22 y HCO y HCO33).).

Amortiguación Amortiguación intracelularintracelular Los HLos H++ pueden entrar en las células y pueden entrar en las células y

ser captados por los amortiguadores ser captados por los amortiguadores celulares y óseos (proteínas, fosfatos y celulares y óseos (proteínas, fosfatos y carbonato óseo).carbonato óseo).

El ingreso de HEl ingreso de H++ a la célula se asocia a a la célula se asocia a la salida de K para mantener la la salida de K para mantener la electroneutralidad eléctricaelectroneutralidad eléctrica

Responsable de amortiguar del 55 al Responsable de amortiguar del 55 al 60 % de una sobrecarga de ácido.60 % de una sobrecarga de ácido.

Compensación Compensación RespiratoriaRespiratoria Comienza entre la 1ª y 2ª hora y llega Comienza entre la 1ª y 2ª hora y llega

a su máximo entre las 12 y 24 hs.a su máximo entre las 12 y 24 hs.

Elimina la producción endógena de Elimina la producción endógena de COCO22. En la acidosis metabólica la PCO. En la acidosis metabólica la PCO2 2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato en plasma.que cae el bicarbonato en plasma.

La AM estimula a los quimiorreceptores que La AM estimula a los quimiorreceptores que controlan la respiración, lo que resulta en un controlan la respiración, lo que resulta en un aumento de la ventilación alveolar más que de aumento de la ventilación alveolar más que de la FR, lo que se expresa clínicamente como la FR, lo que se expresa clínicamente como respiración de Kussmaul.respiración de Kussmaul.

La caída de la pCOLa caída de la pCO22 aumenta el pH hacia la aumenta el pH hacia la

normalidad. Este efecto protector dura sólo normalidad. Este efecto protector dura sólo unos días ya que, la hipocapnia a nivel de las unos días ya que, la hipocapnia a nivel de las células tubulares renales aumenta el pH y de células tubulares renales aumenta el pH y de esta manera estimula la pérdida urinaria de esta manera estimula la pérdida urinaria de HCOHCO33

--

Excreción renal de HExcreción renal de H++

Dieta normal de adulto genera Dieta normal de adulto genera entre 50-100 mEq/día, los cuales entre 50-100 mEq/día, los cuales se excretan por orina para se excretan por orina para mantener el EAB.mantener el EAB.

-reabsorción de HCO-reabsorción de HCO33-- filtrado filtrado

-secreción de la carga de H-secreción de la carga de H++

Mecanismo de Mecanismo de reabsorción de HCO3reabsorción de HCO3

Formación de amonio Formación de amonio urinariourinario

Momentos de AcciónMomentos de Acción Inmediato:Inmediato: amortiguación amortiguación

extracelular.extracelular. Minutos a horasMinutos a horas: compensación : compensación

respiratoria.respiratoria. De 2 a 4 horasDe 2 a 4 horas: amortiguación : amortiguación

intracelular.intracelular. De horas a díasDe horas a días: excreción renal de : excreción renal de

ácidos.ácidos.

Generación de la AMGeneración de la AM Incapacidad renal de excretar la carga Incapacidad renal de excretar la carga

alimentaria de protones (IR).alimentaria de protones (IR).

Sobrecarga de protones / generación Sobrecarga de protones / generación excesiva de ácido (CAD, Ac Láctica).excesiva de ácido (CAD, Ac Láctica).

Pérdida de HCOPérdida de HCO33 (Diarrea, ATR I y II). (Diarrea, ATR I y II).

Anión GAPAnión GAP GAP aniónico, anión GAP o anión GAP aniónico, anión GAP o anión

restante son todos sinónimos. El GAP restante son todos sinónimos. El GAP corresponde a la diferencia entre las corresponde a la diferencia entre las concentraciones plasmáticas del catión concentraciones plasmáticas del catión más abundante (Na) y los aniones más abundante (Na) y los aniones cuantificados más abundantes (clcuantificados más abundantes (cl-- + + HCO3HCO3--).).

GAP = NaGAP = Na++ - ( Cl - ( Cl- - + HCO+ HCO33) = 8) = 8

El GAP está determinado El GAP está determinado principalmente por las proteínas principalmente por las proteínas plasmáticas (cargas negativas).plasmáticas (cargas negativas).

El valor normal del GAP se tiene El valor normal del GAP se tiene que ajustar hacia abajo en caso que ajustar hacia abajo en caso de hipoalbuminemia; por cada de hipoalbuminemia; por cada g/dl de albúmina por debajo de 4 g/dl de albúmina por debajo de 4 se restan 2 puntos al GAP y se restan 2 puntos al GAP y viceversa.viceversa.

Na

GAP

Na

GAP

Na

GAP

HCO3

Cl

HCO3

Cl

HCO3

Cl

Variaciones del GAPVariaciones del GAP

Exceso de GAP = déficit de HCO3

Exceso de GAP > déficit de HCO3 (Al Me)

GAP normal y HCO3 disminuido

Relación Relación ΔΔ GAP/ GAP/ΔΔ HCO HCO33

Relación que existe entre la Relación que existe entre la elevación del GAP y la caída de la elevación del GAP y la caída de la concentración plasmática de concentración plasmática de HCO3HCO3

ΔΔ: valor medido- valor normal: valor medido- valor normal

ΔΔ GAP/ GAP/ ΔΔ HCO3 entre 1 y 2 en los HCO3 entre 1 y 2 en los casos de AM con GAP aumentado casos de AM con GAP aumentado (situación que coexiste con (situación que coexiste con normocloremia.normocloremia.

ΔΔ GAP/ GAP/ ΔΔ HCO3 > 2 sugiere una HCO3 > 2 sugiere una caída de la concentración caída de la concentración plasmática de HCO3 menor de la plasmática de HCO3 menor de la esperada a causa de una alcalosis esperada a causa de una alcalosis metabólica previa. Generalmente metabólica previa. Generalmente coexisten con hipocloremia.coexisten con hipocloremia.

D GAP/ D HCO3 < 1 AM con GAP D GAP/ D HCO3 < 1 AM con GAP normal hiperclorémicas.normal hiperclorémicas.

Clasificación de AM Clasificación de AM según el GAPsegún el GAP

Acidosis metabólica con GAP Acidosis metabólica con GAP AUMENTADO.AUMENTADO.

Acidosis metabólica con GAP Acidosis metabólica con GAP NORMAL O HIPERCLOREMICA.NORMAL O HIPERCLOREMICA.

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas La AM genera vasodilatación La AM genera vasodilatación

periférica y aumento de la sesión periférica y aumento de la sesión de oxígeno a los tejidos con de oxígeno a los tejidos con desplazamiento de la curva de Hb desplazamiento de la curva de Hb hacia le derecha afectando hacia le derecha afectando principalmente el SNC y principalmente el SNC y cardiovascular.cardiovascular.

ClínicaClínica Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares::

Disminución de la contractilidad cardíaca.Disminución de la contractilidad cardíaca. Aumento de la resistencia vascular pulmonar.Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Disminución del VS, de la TA, y del flujo sanguíneo hepático y renal.Disminución del VS, de la TA, y del flujo sanguíneo hepático y renal. Arritmias ventriculares potencialmente mortales.Arritmias ventriculares potencialmente mortales. Dilatación arteriolar, venoconstricción y centralización del volumen Dilatación arteriolar, venoconstricción y centralización del volumen

sanguíneo.sanguíneo.

Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas::

Aumento de las demandas metabólicas.Aumento de las demandas metabólicas. Insulinoresistencia.Insulinoresistencia. Inhibición de la glucólisis anaerobia.Inhibición de la glucólisis anaerobia. Disminución de la síntesis de ATP.Disminución de la síntesis de ATP. Aumento de la degradación proteica. Aumento de la degradación proteica. Hiperpotasemia.Hiperpotasemia.

Alteraciones respiratoriasAlteraciones respiratorias::

Hiperventilación.Hiperventilación. Disnea.Disnea. Disminución de la fuerza de los músculos accesorios respiratorios Disminución de la fuerza de los músculos accesorios respiratorios

promoviendo la fatiga muscular.promoviendo la fatiga muscular.

Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas::

Depresión del SNC.Depresión del SNC.

Alteraciones musculoesqueléticasAlteraciones musculoesqueléticas::

Osteopenia.Osteopenia. Astenia.Astenia.

Alteraciones renalesAlteraciones renales::

Disminución del filtrado glomerular.Disminución del filtrado glomerular. Activación del SRAA.Activación del SRAA. Estímulo de la amniogénesis.Estímulo de la amniogénesis.

Acidosis metabólica con GAP AUMENTADOAcidosis metabólica con GAP AUMENTADO

Generalmente Graves

Ac. Metabólica con GAP Ac. Metabólica con GAP normal o hiperclorémicasnormal o hiperclorémicas

Ac. Metabólica con GAP Ac. Metabólica con GAP normal o hiperclorémicas normal o hiperclorémicas GÉNESISGÉNESIS

AM con GAP normal o AM con GAP normal o hiperclorémicashiperclorémicas En algunos casos, el cálculo del GAP urinario puede resultar En algunos casos, el cálculo del GAP urinario puede resultar

de rentabilidad diagnóstica.de rentabilidad diagnóstica.

GAP u = (NaGAP u = (Na++uu + K + K++

uu) – Cl) – Cl--uu = 0 a + = 0 a +

En individuos normales que excretan entre 20-40 meq de En individuos normales que excretan entre 20-40 meq de NH4+ por litro (siendo el NH4+ el catión no cuantificado NH4+ por litro (siendo el NH4+ el catión no cuantificado principal de la orina), el gapprincipal de la orina), el gapuu es positivo o cercano a cero. es positivo o cercano a cero. Sin embargo, en la AM la excreción de NH4+ (y la de Cl- Sin embargo, en la AM la excreción de NH4+ (y la de Cl- para mantener la neutralidad eléctrica) debe aumentarse para mantener la neutralidad eléctrica) debe aumentarse marcadamente si el mecanismo de acidificación renal está marcadamente si el mecanismo de acidificación renal está intacto, produciendo valores de -20 a más de -50 meq/l; el intacto, produciendo valores de -20 a más de -50 meq/l; el valor negativo en esta situación se debe a que la excreción valor negativo en esta situación se debe a que la excreción de cl- supera a la de Na y K juntas. En comparación, la de cl- supera a la de Na y K juntas. En comparación, la acidemia de la IR y la ATR 1 y 4 se deben principalmente a acidemia de la IR y la ATR 1 y 4 se deben principalmente a la excreción deficiente de H+ y NH4+ y, en estos casos el la excreción deficiente de H+ y NH4+ y, en estos casos el gapu se mantiene +gapu se mantiene +

Si el GAP es adecuadamente Si el GAP es adecuadamente negativo, se asume que la negativo, se asume que la capacidad renal de acidificar está capacidad renal de acidificar está integra y que la acidosis se debe integra y que la acidosis se debe a pérdida de HCO3- renal y/o a pérdida de HCO3- renal y/o extrarenal, ej diarrea, ATR II el extrarenal, ej diarrea, ATR II el problema está en la reabsorción problema está en la reabsorción del HCO3- filtrado.del HCO3- filtrado.

Para poder determinar el sitio de Para poder determinar el sitio de perdida, además de los perdida, además de los antecedentes, es útil medir el Ph antecedentes, es útil medir el Ph urinariourinario

Orina alcalina (ph >5) la perdida Orina alcalina (ph >5) la perdida de HCO3 será renal.de HCO3 será renal.

Si es acida, la perdida sera Si es acida, la perdida sera atribuible al tubo digestivo.atribuible al tubo digestivo.

Causa de perdida de Causa de perdida de HCO3 por orinaHCO3 por orina ATR tipo I o distal (trastorno en la ATR tipo I o distal (trastorno en la

excreción de H)excreción de H) ATR II o proximal (déficit en la ATR II o proximal (déficit en la

reabsorción del HCO3 filtrado)reabsorción del HCO3 filtrado) Síndrome de FanconiSíndrome de Fanconi Acetazolamida.Acetazolamida.

Causas de pérdida de Causas de pérdida de HCO3 por tubo HCO3 por tubo digestivodigestivo DiarreaDiarrea Fístula entéricaFístula entérica ÍleoÍleo

Ac. Metabólica con GAP normal o Ac. Metabólica con GAP normal o hiperclorémicashiperclorémicas

TratamientoTratamiento Tratar la causa.Tratar la causa. Administración de HCOAdministración de HCO33:: A favor: mejora la perfusión tisular por A favor: mejora la perfusión tisular por

reversión de la vasodilatación y reversión de la vasodilatación y contractilidad miocárdica alterada, y contractilidad miocárdica alterada, y disminuye el riesgo de arritmias graves.disminuye el riesgo de arritmias graves.

En contra: hiperhidratación, En contra: hiperhidratación, hipernatremia, alcalosis metabólicahipernatremia, alcalosis metabólica

Criterios absolutos de Criterios absolutos de indicación de HCO3-indicación de HCO3- HCOHCO33

-- ≤ 5. ≤ 5.

Dificultad para mantener ventilación adecuada.Dificultad para mantener ventilación adecuada.

Acidosis metabólica de GAP normal grave (pH< Acidosis metabólica de GAP normal grave (pH< 7.10)7.10)

Acidemia grave con falla renal e intoxicaciones.Acidemia grave con falla renal e intoxicaciones.

Acidosis láctica grave con deterioro del estado Acidosis láctica grave con deterioro del estado del paciente ( pH< 7.10)del paciente ( pH< 7.10)

Objetivo InicialObjetivo Inicial HCO3 > 10HCO3 > 10

pH ≥ 7.2pH ≥ 7.2

Déficit de HCODéficit de HCO33

0.6 x peso x (HCO0.6 x peso x (HCO33 deseado – medido) deseado – medido)

0.6 es el espacio de distribución del HCO0.6 es el espacio de distribución del HCO33, , que en la acidosis leve a moderada es del que en la acidosis leve a moderada es del 60%. Normalmente el volumen de 60%. Normalmente el volumen de distribución es de 50% pero aumenta para distribución es de 50% pero aumenta para obtener > distribución. Cuando el HCOobtener > distribución. Cuando el HCO33 es es < 10, el espacio es del 70% y debemos < 10, el espacio es del 70% y debemos reemplazar por 0.7.reemplazar por 0.7.

El HCOEl HCO33 deseado se considera 10 meq/L. deseado se considera 10 meq/L.

Se administra la mitad del déficit calculado de Se administra la mitad del déficit calculado de inmediato y la mitad restante durante las 4 a 6 horas inmediato y la mitad restante durante las 4 a 6 horas siguientessiguientes

No infundir en hipopotasemias debido a que puede No infundir en hipopotasemias debido a que puede empeorar el trastorno por redistribución del catión al empeorar el trastorno por redistribución del catión al espacio intracelular.espacio intracelular.

Control hemodinámicoControl hemodinámico

Las preparaciones son generalmente de NaHCO3 al Las preparaciones son generalmente de NaHCO3 al 7.5 % conteniendo 0.9 meq/ml de HCO3. Como los 7.5 % conteniendo 0.9 meq/ml de HCO3. Como los baxters contienen 100 ml, cada uno aporta 90 meq.baxters contienen 100 ml, cada uno aporta 90 meq.

Conceptos importantes Conceptos importantes antes de los casos antes de los casos clínicosclínicos

Alt. RespiratoriaAlt. Respiratoria : se detecta en la : se detecta en la PCO2PCO2

Alt. MetabólicaAlt. Metabólica : se detecta en el : se detecta en el bicarbonato o en el calculo del anión bicarbonato o en el calculo del anión restante plasmático ( GAP ).restante plasmático ( GAP ).

DiagnósticoDiagnóstico TRASTORNO PRIMARIOTRASTORNO PRIMARIO::Primero se evalúa el PH para determinar Primero se evalúa el PH para determinar

si hay ALCALEMIA, ACIDEMIA o si hay ALCALEMIA, ACIDEMIA o normalidad.normalidad.

Si el PH es Normal el paso siguiente es Si el PH es Normal el paso siguiente es evaluar la PCO2 y el bicarbonato.evaluar la PCO2 y el bicarbonato.

-PCO2 y bicarbonato NORMALES ver anión gap y si este -PCO2 y bicarbonato NORMALES ver anión gap y si este es normal no hay trastorno A-B.es normal no hay trastorno A-B.

-PCO2 y bicarbonato están alterados, el trast. Es MIXTO.-PCO2 y bicarbonato están alterados, el trast. Es MIXTO.

Si el PH esta alterado, se vera la Si el PH esta alterado, se vera la PCO2 y el bicarbonato buscando PCO2 y el bicarbonato buscando cual explica la variación del PH.cual explica la variación del PH.

Si uno explica la variación del PH, ese es el Si uno explica la variación del PH, ese es el trastorno 1º.trastorno 1º.

Si ambos la explican es un Si ambos la explican es un trastorno Mixto.trastorno Mixto.

Una vez determinado el trast. 1º se debe ver si el otro Una vez determinado el trast. 1º se debe ver si el otro componente es normal o varia en el mismo sentido componente es normal o varia en el mismo sentido que el 1º y es la adaptación fisiológica esperable.que el 1º y es la adaptación fisiológica esperable.

Si es normal el trast es MIXTO: no hubo adaptación al Si es normal el trast es MIXTO: no hubo adaptación al trast. 1ºtrast. 1º

Si varia en el mismo sentido CALCULAR LA VARIACIÓN Si varia en el mismo sentido CALCULAR LA VARIACIÓN ESPERABLE (VE)ESPERABLE (VE)

Cálculo de VECálculo de VE VE= VP * INDICEVE= VP * INDICE

VE: variación fisiológica esperada del otro VE: variación fisiológica esperada del otro componente.componente.

VP: variación observada en el componente VP: variación observada en el componente 1º.1º.

INDICE: refleja la relación entre los INDICE: refleja la relación entre los componentes.componentes.

INDICEINDICETrastorno 1º Índice límite Trastorno 1º Índice límite

adaptativoadaptativo

Acidosis metabólica 1,2 10 mmhgAcidosis metabólica 1,2 10 mmhgAlcalosis metabólica 0,7 55 mmhgAlcalosis metabólica 0,7 55 mmhgAcidosis respiratoria A 0,1 30 mEqAcidosis respiratoria A 0,1 30 mEqAcidosis respiratoria C 0,35 45 mEeqAcidosis respiratoria C 0,35 45 mEeqAlcalosis respiratoria A 0,2 16-18 mEeqAlcalosis respiratoria A 0,2 16-18 mEeqAlcalosis respiratoria C 0,5 12-15 mEeqAlcalosis respiratoria C 0,5 12-15 mEeq

Otra forma de calcular Otra forma de calcular la respuesta esperadala respuesta esperada

↓ ↓ pCOpCO22 = 1.5 x = 1.5 x [HCO[HCO33] + 8 ] + 8

Valor +/- 2Valor +/- 2

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Varón de 58 años consulta por Varón de 58 años consulta por cuadro de diarrea acuosa de 3 días cuadro de diarrea acuosa de 3 días de evolución con > de 6 de evolución con > de 6 deposiciones día.deposiciones día.

pH= 7.2pH= 7.2 Na= 138Na= 138 PCO2= 22PCO2= 22 K+= 3.8K+= 3.8 HCO3=17HCO3=17 Cl=115Cl=115

Caso Clínico 2Caso Clínico 2 Mujer de 20 años consulta en la Mujer de 20 años consulta en la

guardia por Fº y disuria. Al examen guardia por Fº y disuria. Al examen físico se encuentra confusa, el médico físico se encuentra confusa, el médico tratante solicita glucemia cuyo tratante solicita glucemia cuyo resultado es de 500 mg/dl. Se solicita resultado es de 500 mg/dl. Se solicita EAB:EAB:

pH= 7.20pH= 7.20 Na= 140Na= 140PCO2=25PCO2=25 Cl=105 Cl=105HCO3= 10 HCO3= 10 K=4.5 K=4.5

Caso clínico 3Caso clínico 3 Mujer de 55 años ingresa por vómitos Mujer de 55 años ingresa por vómitos

severos de 5 días de evolución. Al EF severos de 5 días de evolución. Al EF presenta hipotensión ortostática, presenta hipotensión ortostática, taquicardia y turgencia cutánea taquicardia y turgencia cutánea reducida. No tenia antecedente de reducida. No tenia antecedente de consumo de ningún medicamento, consumo de ningún medicamento, los valores de urea y creatinina eran los valores de urea y creatinina eran normales con cetonemia y cetonuria normales con cetonemia y cetonuria negativas. Se realiza NI que negativas. Se realiza NI que evidencia:evidencia:

Ph: 7.23Ph: 7.23 PCO2: 22 mmhgPCO2: 22 mmhg HCO3: 9 meq/lHCO3: 9 meq/l Na: 140Na: 140 K: 3.4K: 3.4 Cl: 77Cl: 77 GAP: 54GAP: 54

ComentarioComentario La paciente presenta una AM con GAP elevado. La paciente presenta una AM con GAP elevado.

La acidosis láctica es más probable por los La acidosis láctica es más probable por los hallazgos de la exploración física hallazgos de la exploración física (hipoperfusión). Sin embargo el GAP de 54 meq/l (hipoperfusión). Sin embargo el GAP de 54 meq/l es muy elevado (45 meq/L por encima de lo es muy elevado (45 meq/L por encima de lo normal), mientras la reducción de la normal), mientras la reducción de la concentración plasmática de HCO3 es mucho concentración plasmática de HCO3 es mucho menor (15 meq con un valor de 9), lo que da menor (15 meq con un valor de 9), lo que da lugar a una relación lugar a una relación ΔΔ GAP/ GAP/ΔΔHCO3 de 3. Esta HCO3 de 3. Esta disparidad se puede explicar por los vómitos disparidad se puede explicar por los vómitos que provocan una alcalosis metabólica que provocan una alcalosis metabólica concomitante que eleva la concentración de concomitante que eleva la concentración de HCO3 sin afectar el GAP.HCO3 sin afectar el GAP.

La prueba definitiva para confirmar este La prueba definitiva para confirmar este diagnóstico fue la evaluación de su respuesta diagnóstico fue la evaluación de su respuesta a la hidratación. A medida que se restauró la a la hidratación. A medida que se restauró la perfusión tisular y empezó el metabolismo perfusión tisular y empezó el metabolismo del exceso de lactato a HCO3, subió la del exceso de lactato a HCO3, subió la concentración de HCO3 de 9 meq a 37 meq y concentración de HCO3 de 9 meq a 37 meq y el Ph se volvió alcalémico. Por lo tanto la el Ph se volvió alcalémico. Por lo tanto la elevación de 45 meq del GAP estaba elevación de 45 meq del GAP estaba asociada en realidad con una caída de HCO3 asociada en realidad con una caída de HCO3 de 28 meq, lo que resultaría en una relación de 28 meq, lo que resultaría en una relación típica de AM con GAP aumentado (1.7).típica de AM con GAP aumentado (1.7).

Fin de la Fin de la presentación!presentación!

GRACIAS!!!!!!!GRACIAS!!!!!!!