Deficit Atencional en Adolescentes

DEFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN

ADOLESCENTESDra. Diana Torres Azcárate

Pediatría

2010

DEFINICIÓN

Trastorno crónico, caracterizado por desarrollo inapropiado del nivel de actividad, baja tolerancia a la

frustración, impulsividad, pobre organización, distracciones frecuentes, e inhabilidad de mantener

atención y concentración mantenidas

American Psychiatric Association [APA], 2000

En 1902 “defecto mórbido del control moral”..

DEFINICIÓN DSM IV

Patrón persistente de inatención y/o de hiperactividad e impulsividad que es más frecuente y grave que el observado típicamente en personas con un nivel de desarrollo comparables.

INTRODUCCION

El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en pediatría.

Prevalencia variable en diferentes estudios epidemiológicos estimada entre 4-12%.

Chile: prevalencia mayor de un 3-5% en la población menor de 18 años.

60% a 85%: adolescentes; 60%: adultez.

Psychiatr Clin N Am 32 (2009) 39-56DRA. KARIN KLEINSTEUBER REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(5) 511 - 524

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INTRODUCCIÓN

Afecta a niños y adolescentes de todas las razas y ámbitos socio-culturales.

Más frecuente en varones 3: 1

Es comúnmente diagnosticado entre los 7 y los 10 años.

Disminuye con la edad. DRA. KARIN KLEINSTEUBER REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(5) 511 - 524

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel

Tercer nivel Cuarto nivel

Quinto nivel

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños Escolarizados en antofagasta

ALFONSO URZÚA M.1, MARCOS DOMIC S.2, ANDREA CERDA C.2, MIREYA RAMOS B.2, JAEL QUIROZ E.2

Objetivo: Describir la prevalencia encontrada del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la ciudad de Antofagasta. Método:

A través de las [ADHD RS-IV] fueron evaluados apoderados y profesores de 640 niños (290 niños y 350 niñas) entre 6 y 11 años, provenientes de establecimientos educacionales públicos, subvencionados y privados.

Resultados:

Prevalencias que oscilan entre un 5% a un 15% dependiendo del informante, las cuales disminuyen a un 2% considerando criterios cumplidos en dos ambientes.

Existen diferencias significativas entre hombres y mujeres 2:1

La prevalencia estimada de TDAH es mayor en hombres entre 6 a 8 años, siendo el subtipo más frecuente el combinado.

Rev Chil Pediatr 2009; 80 (4): 332-338

INTRODUCCIÓN

Los pacientes generalmente eran tratados hasta la pubertad, momento en que teóricamente el trastorno remitía de forma espontánea

Durante los años 90 se modifica la concepción autolimitada del trastorno y se comenzó a tratar el TDAH en grupos que antes quedaban excluido de tratamiento como adolescentes y casi la totalidad de los adultos

Adolescent medicine vol.20. 2009

ETIOLOGIA

Genética: 80%.

incidencia es mayor en parientes de primer y segundo grado de los individuos afectados.

Los hermanos de niños con TDAH tiene un riesgo 3-5 veces mayor.

Genes involucrados en vías dopaminérgicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas.

9 genes candidatos que tienen alelos de riesgo:

5 genes catecolaminérgicos

2 genes serotoninérgicos

2 genes noradrenérgicos

REV NEUROL 2008; 46 (6): 365-372

Teorias Neuropsicologícas

Dificultades de control inhibitorio: provocaría una disrupción de los sistemas de control neurocognitivo, afectando secundariamente procesos ejecutivos que requieren inhibición: memoria de trabajo, autorregulación mental, control de la conducta y de la actividad motora.

Esta lentitud en la inhibición de respuesta tiene alta correlación con los síntomas de inatención, y no así con los de hiperactividad/impulsividad.

Alteración en mecanismos cerebrales que median recompensa-respuesta.

Déficits en arousal, activación y control de esfuerzo.

Variabilidad de respuesta intra-sujeto: difi cultades se relacionarían con alteraciones en procesamiento temporal, habilidades de discriminación y de reproducción de intervalos temporales.

REV NEUROL 2008; 46 (6): 365-372

Déficit de Funciones Ejecutivas :

son procesos cognitivos de alto orden involucrados en el control consciente de la conducta, pensamiento y emociones.

Se encuentran:

Capacidad de desplazamiento ó flexibilidad (entre tareas u operaciones), control de la interferencia, inhibición de respuesta, planificación y memoria de trabajo.

REV NEUROL 2008; 46 (6): 365-372

Factores de riesgo ambiental en TDAH

TCE.

Prematuridad, hipoxia pre/neonatal o hemorragias cerebrales

se propone como etiología, el daño de los ganglios basales, estructuras muy sensibles a la hipoxia temprana.

Exposición a plomo.

Exposición a alcohol durante la vida fetal.

Pertenecer a una familia en alto riesgo social.

Tabaquismo materno durante el embarazo.

REV NEUROL 2008; 46 (6): 365-372

DIAGNOSTICO

Se observa desde los primeros años: Puede presentarse desde los 3 años de edad.

Diagnosticado por vez primera en etapa escolar: 1ro y 50to básico- 7-10 años.

Relativamente estable en primeros años de adolescencia

Síntomas suelen atenuarse a medida que avanza la adolescencia

Entrevista ClínicaCon preadolescentes y adolescentes su relato es fundamental

Historia Familiar antec de SDA en padresHistoria Social



Quinto nivel


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Quinto nivel Haga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel


Quinto nivel

Examen Físico

No hay signos físicos característicos, por lo que es más importante la observación del comportamiento en gral.

Hiperactividad, distractibilidad, impulsividad

Afecto puede ser normal o eufóricos

Lenguaje normal o aumentado

Torpeza motora gruesa y fina, dificultad en la coordinación visuoperceptiva y secuencias rítmicas.

Estigmas genéticos menores: hipertelorismo, paladar ojival, mala oclusión dental, pabellones auriculares de implantación baja, hiperlaxitud, etc.

1. Inquieto , hiperactivo.2. Exitable, impulsivo.3. Perturba a otros niños.4. No termina lo que comienza.5. Constantemente moviéndose en la silla.6. Desatento fácilmente distráctil.7. Debe satisfacérsele pedidos de inmediato, fácilmente frustable.8. Llora fácil y frecuentemente.9. Cambio de humor rápido y drástico.10. Pataletas conducta explosiva e impredecible.11. Otras obs. Respecto a su rendimiento , relación con sus compañeros

TEST DE CONNERS ( Escala de evaluación para profesores abreviada )

NADA UN POCO BASTANTE MUCHO

Marcar con una cruz lo que corresponda

Ambivalencia.

TRASTORNOS ASOCIADOS

T. negativista desafianteT. disocialT. del estado de ánimoT. de ansiedadT. del aprendizajeT. de la comunicaciónT. de la Tourette

MANEJOMULTIDISCIPLINARIO

Manejo conductual

Intervención familiar Intervención en

el colegio

Medicamentos

POR QUE ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO Y TTO EN LA ADOLESCENCIA?

Se presenta un mayor riesgo en:

los sectores académicos, sociales, de comportamiento, y disfunción familiar.

Aumento de las tasas de uso y abuso de sustancias.

los accidentes de vehículo.

Embarazo no planificado.

Enfermedades de transmisión sexual.

ENTONCES DEBEMOS RECORDAR QUE…..

Que pasa con la adherencia al tratamiento a largo plazo en el

adolescente?Al salir del colegio, quieren dejar sus medicamentosCansados de tomas diarias

Quieren independencia de sus padres y doctores

No ven ventajas en seguir con su medicación

Aquellos que planean seguir con su medicaciónFrecuentemente “olvidan” dosis

Especialmente cuando están ocupados (siempre)

Fines de semana, vacaciones de verano.Helping adolescents with attention deficit / hyperactivity disorder transition toward

adulthood, Edward M. Gotieb. Adolescent medicine vol.20. 2009, pags 203-222

Que pasa con la adherencia al tratamiento a largo plazo en el

adolescente?Reconocimiento como proceso crónico

Tener objetivos en el manejo clínico

Proveer información en pequeñas dosis, y repetidas en el tiempo

Helping adolescents with attention deficit / hyperactivity disorder transition toward adulthood, Edward M. Gotieb. Adolescent medicine vol.20. 2009, pags 203-222

Útil, incentivar periódicamente el uso de medicamentos, explorando en ellos los beneficios de la terapia

A veces, estar de acuerdo cuando desean expresamente discontinuar terapia, sobre todo si ha sido extenso en el tiempo su cese

Tiene a disminuir el conflicto del paciente

Programar bajo estas nuevas condiciones, especificando que ello involucra controles más periódicos


Conducción automóviles Adolescentes con ADHD

son 2 a 4 veces más propensos a accidentes

La habilidad conductora mejora con la medicación

Enfatizar este mensaje, en que es crítico dentro de su preparación para conducir o aprender

Discutir antes que obtengan su licencia

Deben comprender los efectos a largo plazo de su condición, en el sentido que tiene consecuencias más allá de la sala de clases


Siempre fomentar el estilo de conducción segura

No olvidarCinturón de seguridad

Alcohol

Drogas

Discutir conducción nocturna, con pasajeros desordenados o múltiples, contrato con sus padres.



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Tabaco, alcohol y otras drogas

Muchos adolescentes, incluso sus padres, pueden creer que uso psicoestimulantes con llevará al abuso de drogas a posterior

Adolescentes no tratados son más propensos que población general al abuso

El tratamiento parece disminuir la probabilidad de abuso de drogas

Eur Adolesc Psiquiatría Infantil (2010) 19:325-340



Quinto nivel

Diversión con drogas

5 – 35% adolescentes han utilizado psicoestimulantes sin indicación médica

Deben proteger sus medicamentos de otros

Monitorizar cantidad de medicamento entregado

Considerar tratamientos sin psicoestimulantes si no se consiguen condiciones de seguridad necesarias (internados)


Conductas antisociales

Prevalencia de conductas antisociales puede alcanzar el 20% (hasta 1 en 5).

Mientras que en la población adolescente general oscila entre un 3% y 5%.


Prevalencia de trastornos psiquiátricos en adolescentes infractores de ley. Estudio caso-control

Tipo de estudio: Observacional, transversal, de caso-control.

Universo: Jóvenes adolescentes de entre 12 y 17 años, 11 meses y 30 días, infractores de ley, ingresados a instituciones penitenciarias o de protección en la provincia de Concepción.

Muestra: Se realizó un muestreo de conveniencia, con una muestra de 100 adolescentes infractores de ley y 100 adolescentes en el grupo control, pareados por rango de edad y nivel socioeconómico

Criterios de inclusión:

1. Grupo en estudio: Adolescentes de ambos sexos, de entre 12 y 17 años, 11 meses y 30 días al momento de ingresar al estudio, con antecedentes de haber infringido la ley, que se encontraban en alguna de las dependencias del sistema judicial, ya sea a cargo de Gendarmería o del Servicio Nacional de Menores (SENAME).

2. Grupo control: Adolescentes entre 12 y 17 años, 11 meses y 30 días, integrados al sistema formal de educación, sin antecedentes delictuales (autorreporte o informado por terceros).

Criterios de exclusión:

1. Presentar discapacidad física.

2. Pertenencia a etnia mapuche, incluidos aquellos que presenten ambos apellidos mapuches o que tengan autoconcepto de pertenencia.

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.47 n.3 Santiago 2009

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en adolescentes infractores de ley. Estudio caso-control

A ambos grupos se aplicó una batería de instrumentos, incluyendo DISC-IV, WISC-R ó WAIS, Cuestionario de Estilos de Vida y FHS.

Resultados:

Un 64% de los adolescentes infractores de ley y 18% de sus pares, presentaban algún diagnóstico psiquiátrico durante los 12 meses previos a la entrevista.

Los cuadros más prevalentes en los adolescentes infractores son trastorno disocial (46,9%), abuso de alcohol (26%) y dependencia a otras sustancias (18%).

En los adolescentes no infractores son más prevalentes el déficit atencional con hieractividad (5%) y el trastorno disocial (5%).

Hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la medición de coeficiente intelectual, un 31% de infractores está en el rango de inteligencia limítrofe y un 34% en normal lento.

Conclusiones: Menor capacidad intelectual, antecedentes de repitencia, mayor número de parejas sexuales y presencia de un trastorno disocial son las variables que mejor predicen la pertenencia al grupo de adolescentes infractores de ley.

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.47 n.3 Santiago 2009

Carreras

Discutir prontamente, planificando la elección de carreras reales, considerando su rendimiento escolar, costos.Pedir ayuda a los orientadores vocacionalesContar con información.


PERSISTE una INTERACCIÓN CONFLICTIVO CON SUS PADRES .

La díada "madre-hijo adhd" presenta un patrón más frecuente de comportamientos negativos y menos hábitos de colaboración .

Los padres de estos adolescentes experimentan niveles más altos de tensión y ansiedad.

Mientras que sus hijos -paradójicamente- no consideran que sus relaciones familiares sean más conflictivas que las de los otros jóvenes de su misma edad.

Asociacion mexicana por el DAHA

Relación con sus Padres


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Amistad e intimidad

“tener amigos y mantenerlos constituye un hecho fundamental en adolescencia”

“el éxito y la gratificación de las interacciones, o la pérdida de ellas, afectan todas las esferas de la vida del adolescente”

El aprender a intimar es una tarea de todo adolescente




Quinto nivel


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problemas en la mantención de amistades.

Tienen muchas más parejas sexuales.

Más propensos a NO usar MACO.

Mayor tasa de embarazos adolescente.


Problemas con impulsividad, habilidad emocional, hipersensibilidad, generan dificultades en el desarrollo relaciones

Tendencia a focalizarse puede ser malinterpretada por amigos o potenciales parejas como invasión a su privacidad o ignorados

Desorganización causa olvidos de datos importantes, haciendo sentir a sus amigos poco apreciados


Rendimiento escolar

Comprometida afectación del rendimiento académico: reprobar asignaturas y/o repetir de año, lo cual muchas veces implica cambios reiterados de instituciones educativas y/o abandono de los estudios.


Los mejores tips para el estudio

1) ESTUDIA EN EL MISMO LUGAR

2) ESTUDIA A LA MISMA HORA

3) UTILIZA UNA CAJA PARA LAS COSAS QUE NECESITAS PARA LAS TAREAS

4) ELIMINA TODAS LAS DISTRACCIONES

5) HAZ LAS COSAS DIFÍCILES PRIMERO

6) PROGRAMA LOS PROYECTOS A LARGO PLAZO

7) REVISIONES REGULARES

8) ESTABLECE UN CONVENIO

9) PROGRAMA CADA SESIÓN DE TAREAS.

10) EVITA HACER MARATONES

Asociacion mexicana por el ADHA

Deportes

Notoria falta de interés.

Es muy improbable que pertenezcan o se mantengan en algún equipo o conjunto:

A-por su escasa habilidad, rápidamente detectada por sus compañeros.B-porque no dedican el tiempo suficiente a los entrenamientos .c-porque les cuesta cumplir las normativas de la disciplina deportiva.


El adiós al pedíatra

En algún instante tendrán que enfrentarse a la medicina de adultos.Referencia a psiquiatría otorga mayor familiaridad con opciones de tratamiento medicamentoso, pero produce estigmatización y costos adicionales, y pérdida del enfoque integral

Va directamente hacia el no cumplimiento de los controles: automanejo.

Pediatra se recomienda que continúe sus controles hasta el fin de su educación formal, o hasta los 21 años.

Pediatra debe conocer red de servicios comunitarios tales como profesionales de salud mental habituados al trabajo con adolescentes


No todo es malo…

Están abiertos a nuevas ideas

Se entusiasman

Llenos de energía

Bromistas

Pueden ser muy inteligentes

Pueden concentrarse horas en algo que les gusta mucho


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Manejo conductual

Intervenciones individualesEntrenamiento en habilidades de

concentración

Control de impulsos

Habilidades sociales

Intervenciones familiaresComprensión del cuadro

Entrenamiento en establecimiento de límites y resolución de conflictos.

Crear vinculos fuerte.

Aumentar los estimulos positivos.

Trabajo a nivel escolarPromover la comprensión del cuadro

Promoción de climas nutritivos

Prácticas que contribuyan a la atenuación del cuadro.

Mejoras el autoestima.

Las psicoterapias conductistas han demostrado ser eficaces cuando se apliquen de forma coherente y mantenido

Pediatrics in Review Vol.31 No.2 February 2010

Psicoestimulantes

Accion cortaDextranfetamina 0.15-0.4 mg/kg/dosis 2 a 3 veces al día 4-6 hrMetilfenidato 0.30 – 0.7 mg/kg/dosis 2 a 3 veces al día 3-4 hrAcción prolongadaAnfetamina 0.6 –0.7 mg/kg/dose 2 veces al día 4-8 hrMetilfenidato Retard 0.6-1.3 mg/dosis 2 veces al día 4-8 hr

Eur Child Adolesc Psychiatry (2010) 19:325–340

Se reportan efectos positivos sobre la atención y lo cognitivo, sobre la hiperactividad y el control motor, sobre la impulsividad y el aspecto conductual, con efectos menos consistentes sobre el control emocional y la interacción social.

Los efectos positivos sobre lo cognitivo ocurren en el procesamiento de lenguaje y de la información, en memoria y eficiencia del aprendizaje

Los efectos positivos de los psicoestimulantes son el disminuir la impulsividad frente a la tarea, mejoría de la atención y persistencia en la realización de la tarea.


No existe riesgo de adicción en niños.

De todos modos debe ser controlado en adolescentes .

No produce alteraciones en el crecimiento y desarrollo.

cerca del 80% de los adolescencia necesitan mantener la terapia farmacológica.


Antidepresivos

Imipramina 1-3 mg/kg/dia 2 veces al día

Amitriptilina 0.5-4 mg/kg/dia 2-3 veces al día

Bupropion 2-6 mg/kg/dia 2-3 veces al día

Venlafaxina 1-3 mg/kg/dia 2-3 veces al día

Otros:

Clonidina 3-5 ugm/kg/dia 3-4 veces al día 2-4 hr

Buspirona 0.5-1mg/kg/dia 2-3 veces al día


Atomoxetina

Potente inhibidor de la recaptación presinaptica de noradrenalina.También parece estimular indirectamente la actividad dopaminérgica en la corteza frontal.Se propone como fármaco de acción específica para tto. SDAExperiencia limitada y estudios limitados aún.Usado en SDA, asociado a ansiedad y depresión, comorbilidad observada en un 30% de los pacientes.Se ha utilizado en SDA asociado a Tics.


Ef.2ª Cefalea,vómitos, epigastralgia, disminución del apetito, somnolencia, aumento presión arterial y frecuencia cardíaca.No: Muerte subita, suicidio.

Dosis: inicio 0,5mg/kg, desp de 3 días aumentar hasta llegar a 1,2mg/kg/día, en 1-2 dosis diarias, no exceder los 1,4mg/kg/d o 100mg/d.


Estudio Laboratorio

Perfil hepático: si hay antec de enf hepáticas o se estima necesidad de iniciar tmto con atomoxetina

Chequear p.hepático en caso uso de atomoxetina y aparición de vómitos, nauseas, diarrea, mialgias que duren más de 5días

Hemograma: se sugiere relación de discracias sanguineas y uso de metilfenidato

Screening de drogas en orinas o plasma si hay sospecha o historias previas de abuso drogas

75 % de los adolescentes responden al primer medicamento utilizado.

De aquellos que no responden, el 90 % lo hacen al modificar la dosis o al cambio de fármaco.

Los niños pre escolares VS adolescentes tiene menor probabilidad de respuesta y mayor incidencia de efectos secundarios, motivo por el cual es deseable postergando para la etapa escolar.



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OTROS TRATAMIENTOS!!

Acidos grasos omega-3: son esenciales, críticos para el desarrollo y el funcionamiento cerebral, y que su falta se relaciona con trastornos neuroevolutivos.

Pycnogenol ® : extracto hidrosoluble de la corteza del pino marítimo francés.



Quinto nivel

Pronóstico

Excelente en las siguientes condiciones:Sin comorbilidad mayor

Medicamentación incluye tratamiento de comorbilidades menores y buena respuesta

Apropiada educación de paciente y familia

Adherencia a terapia

Cualquier y todos los trastornos de aprendizaje son diagnosticados y tratados a tiempo.

Cualquier y todos los problemas emocionales son investigados y tratados apropiadamente por su tratante o derivado a profesional de salud mental.

Pediatrics in Review Vol.31 No.2 February 2010

Asociación Nacional de Padres y Amigos de Niños con Déficit

Atencional / ONG JUNTOS DE LA MANO

San José 1686 MaipuSantiago

Telf. 8663537



Quinto nivel

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