PROBLEMAS DE APRENDIZAJE : DEFICIT ATENCIONAL

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA Dra. Ma de los Angeles Avaria B.

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION

Dra. Maria de los Ángeles Avaria B Dpto. Pediatría Campus Norte – Hospital Roberto del Río

Universidad de Chile

MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA SALUD SSMN 2015


“Ha habido interés científico en el TDAH por más de 100 años, con énfasis en cognición neurológica desde 1980. A pesar de un enorme volumen de investigación sobre causas y tratamientos, el método de diagnóstico y tratamiento médico del TDAH no ha cambiado sustancialmente desde hace 30 años.”


Contexto del problema •  Implicancias de los problemas de aprendizaje para el

individuo y la sociedad •  DiagnosCco y manejo oportuno y adecuado de los

problemas de aprendizaje y comportamiento


CIRCULO VICIOSO FRACASO ESCOLAR Fracaso

escolar

SenCmiento de incompetencia

ExpectaCvas de fracaso

Menor esfuerzo

Baja el rendimiento


Fracaso escolar



Menor esfuerzo

Baja el rendimiento

CIRCULO VICIOSO FRACASO ESCOLAR

Desesperanza aprendida


Fracaso escolar



Menor esfuerzo

Baja el rendimiento

CIRCULO VICIOSO FRACASO ESCOLAR


El desarrollo social, emocional y cognosciCvo no se pueden separar

°  Factores a considerar en el pronós?co de éxito académico

°  Inteligencia

°  AutoesCma

°  SenCdo de suficiencia

°  MoCvación a aprender

°  OpCmismo °  CAPACIDAD DE AUTOREGULACION

HABILIDADES ACADEMICAS ≠ HABILIDADES PARA LA VIDA


El desarrollo social, emocional y cognosciCvo no se pueden separar

•  Todos son requisitos importantes para el éxito en escuela, en el lugar de trabajo, y en la comunidad.

•  Si realmente deseamos construir una plataforma fuerte para el desarrollo sano y aprendizaje eficaz debemos prestar tanta atención al bienestar emocional y a las capacidades sociales de los niños como hacemos a sus capacidades cognosciCvas

El bienestar emocional y la capacidad social proporcionan una base sólida para las capacidades

cognosciCvas


¿Cuál es usted?


Aprendizaje y violencia Relevancia para la

sociedad

Se reconoce que los problemas en escuela o deserción temprana son factores primarios de riesgo para delincuencia y

uso de droga juvenil


PROPOSICION 1.  Enfoque del niño con problema para aprender

–  Causas de bajo rendimiento a)  Trastorno por Déficit Atencional

•  Tipos •  Comorbilidades •  DiagnosCco diferencial •  TRATAMIENTO

b)  Trastorno específicos aprendizaje 2.  Rol del MEDICO

–  En el diagnosCco apropiado y oportuno –  En el manejo y seguimiento –  Responsabilidad social

•  Agentes de cambio 3.  Información desde la evidencia cien[fica

–  Datos aportados a través de invesCgación protocolizada, demostrable.


Situacion de Aprendizaje de los niños en Chile: SIMCE 2012

INADECUADO 59,3 % 74,4% 72,6 %


Situacion de Salud mental Infanto Juvenil en Chile 2012

Vicente B et als, «Salud mental infanto- juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias,» Rev méd Chile, 2012.


0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

RETIRO REPITE

hombres mujeres

FUENTE: MINEDUC 2004 n= 72.784

n= 43.195

TOTAL

CHILE: RENDIMIENTO EN EDUCACION BASICA POR SEXO

Predominio de hombres es evidencia de factores biológicos involucrados en problemas de aprendizaje y conducta


reprueban retiros

Mineduc 2004

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°

MUJERESHOMBRES

retiro repite

16.640

11.306

56.144

31.889

¿Solo factores socio culturales?

• Los trastornos del desarrollo son mas frecuentes en el hombre • Discapacidad Intelectual • Déficit atencional • Dislexia “La calidad de los docentes hace toda la diferencia”

Informe Final Ministra Educación SIMCE2007


The EducaCon 2000 Trust formal policy presentaCon to the Government's Unit on EducaCon UK

•  “El estudio de los procesos de aprendizaje restringido a la filosoia, ciencias cogniCvas y psicólogos, se ha expandido para incluir la naturaleza biológica de estos procesos….”

•  Este conocimiento debe incorporarse en el rediseño de la educación

Uno de los objeCvos de “Understanding the Brain” es fomentar el diálogo entre educadores y neurocien[ficos sobre lo que cada uno pueden contribuir a la comprensión de cómo y cuándo aprendemos.

APORTE DE LA MEDICINA


Fortalecer colaboracion


SALUD MENTAL Niños y niñas entre 4 y 11 años

2012 Prevalencia de Cualquier trastorno mental 42,9 %

Trastornos conductuales y disrupCvos

TDA/H 29,7 % 23,9 %

Trastornos de ansiedad 21 %

Trastornos afecCvos 3,8 % Vicente B et als, «Salud mental infanto- juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias,» Rev méd Chile, 2012.

Debe hacernos reflexionar en factores de la escuela (reflejo de valores de la sociedad) que están planteando exigencias excesivas a nuestros niños


Changing EducaCon Paradigms

Sir Ken Robinson 16 June 2008

hnps://www.youtube.com/watch?v=zDZFcDGpL4U

TODOS LOS PAÍSES DISCUTIENDO SOBRE REFORMAS A SUS SISTEMAS DE EDUCACIÓN PÚBLICA

La mayoría quiere adelantarse al futuro, pero erróneamente

ocupando (mejorando) lo que hicieron en el pasado

Mas que cambios en políCcas de educación necesitamos repensar

PRINCIPIOS


Mayor numero de niños requerirá medicamentos para lograr un rendimiento escolar adecuado según el paradigma actual.

Tendremos mas niños diagnosCcados con TRASTORNOS DE APRENDIZAJE /DÉFICIT ATENCIONAL

Metodología poco atracCva para los niños de hoy

Estandarizamos la medición de éxito basadas en estas habilidades académicas. (SIMCE)

Mientras conCnuemos valorando solo habilidades académicas en desmedro de otras


ENFOQUE DEL NIÑO O NIÑA CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Factores individuales en el


Los problemas de rendimiento pueden deberse a múlCples las causas, dependientes del ambiente, (trastornos emocionales, abuso) del sistema de enseñanza o del niño.

Inasistencia repeCda, frecuente en niños con enfermedades crónicas.

Cambios frecuentes de profesor

Pedagogía Inadecuada

Trastornos Sensoriales que interfieren en la percepción de la información

•  Déficit visual

•  Déficit audiCvo

Enfermedades sistémicas.


•  El niño que no trabaja Comportamiento en la sala de clases


Déficit Atencional


Según la OMS, se encuentra bajo el grupo de los Trastornos HipercinéCcos, definidos como: •  “Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un

comportamiento hiperac?vo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de conCnuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del Cempo” (CIE-‐10).

•  Incidencia: 3% a 5% de la población escolar.

DEFINICIONES

CÓDIGO: DIR/CAE/PRT/01

N° RESOLUCIÓN: 003995

HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PACIENTES

CON DEFICIT ATENCIONAL (TDA / TDAH) FECHA REVISIÓN: 31/12/2013

N° VERSIÓN: 01

HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO Profesor Zañartu Nº 1085 – Comuna Independencia – Fono 575 8000 – 575 8001 – Fax 575 8452 – www.hrrio.cl

Página 5 de 17

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PACIENTES CON DEFICIT ATENCIONAL (TDA / TDAH)

1. PROPÓSITO: Coordinar las acciones de los miembros de la Unidad de Neurología del Hospital de Niños Roberto del Río, con los centros de atención primaria de salud y centros de salud mental familiar (COSAM) en la evaluación, referencia y contrarreferencia de los pacientes con trastorno por déficit atencional (TDA / TDAH) al sector secundario.

2. ALCANCE: Destinado a miembros de la Unidad de Neurología y CAE; médicos encargados de la atención de pacientes niños y adolescentes de los centros de atención primaria de salud y, de los centros de salud mental familiar (COSAM).

3. DEFINICIONES: Trastorno por déficit atencional (TDA / TDAH): Según la OMS, se encuentra bajo el grupo de los Trastornos Hipercinéticos, definidos como: “Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo” (CIE-10). Incidencia: 3% a 5% de la población escolar. Nota: a derivación a la unidad de neurología corresponde solo a trastorno hipercinético con o sin dificultades en la atención. No con características de Trastorno disocial (Salud Mental).

4. RESPONSABILIDAD DE LA EJECUCIÓN 4.1. A NIVEL PRIMARIO: x Centros de Atención primaria de Salud (CESFAM) x Centros de Salud Mental Familiar (COSAM) 4.2. A NIVEL SECUNDARIO: x Miembros del equipo de Neurología, Hospital Roberto del Río

•  Nota: La derivación a la unidad de neurología corresponde solo a trastorno hipercinéCco con o sin dificultades en la atención.

•  No con caracterísCcas de Trastorno disocial (Salud Mental).


TDAH es una condición con bases neurobiológicas.

Variaciones o impedimentos del procesamiento en el SNC

NO SOLO problema del comportamiento o aprendizaje

Trastorno por déficit atencional (TDA-‐H) Principios básicos

M.Angeles Avaria B. 2009

Compromiso de múlCples áreas del desarrollo además del comportamiento: lenguaje, cognición, aprendizaje, socialización, coordinación motora, AUTORREGULACIÓN.


Evolucion del CONCEPTO Trastorno de Déficit de Atención

1900 1920 1940 1960 1980

1902 Defecto Mórbido del Control Moral

2000

1960 Disfunción

Cerebral Mínima

1968 Reacción HípercinéCca

de la Infancia (DSM-‐II)

1980 Déficit de Atención

con y sin HiperacCvidad (DSM-‐III)

1987 Déficit Atencional con

HiperacCvidad (DSM-‐III-‐R)

1994 incluye los subCpos

Inatentos, HiperacCvos, combinados (DSM-‐IV)

1902 Lancet Sir George Frederic SCll

1969 Conners: Escala para profesores

1845 descripciones

Era del psicoanálisis Origen solo Psicológico de comportamiento

EncefaliCs Letárgica

Daño

Cerebral Mínimo


El Dr. Heinrich Hoffman inventó dos personajes (1845): •  Fidgety Phil (Phil inquieto) que Cene a

sus padres locos con su incapacidad para sentarse en la mesa

•  Johnny Look-‐in-‐the-‐Air (Juan mira el horizonte) que mira las golondrinas y las nubes mientras camina y así cae en un río.

Estos niños serían hoy reconocibles como portadores de las presentaciones inatenta y combinada de TDA/H.


EncefaliCs de Von Economo •  En la década de 1920, después de la pandemia

de gripe española, muchos niños presentaron comportamiento hiperacCvo, desinhibido, irritable e impulsivo como secuela de la encefaliCs letárgica. –  Adultos con Sindrome Parkinsoniano –  Niños descontrol conductual –  Lesiones neuronas dopaminergicas

•  Genero interés cien[fico en la Neurobiología del comportamiento anormal de la infancia.

•  En décadas posteriores, esta agrupación de síntoma pasó a denominarse 'daño cerebral mínimo '


Como se inicio el tratamiento con PsicoesCmulantes? Por azar…

•  Dr. Charles Bradley – Director de hospital para “niños con deterioro neurológico”

•  Discapacidad Intelectual / Trastornos de conducta / Graves problemas de aprendizaje

–  Estudiados con pneumoencefalografia •  Cefalea intensa por perdida de LCR post examen •  Indico Benzedrina (el esCmulante mas potente conocido) para esCmular producción de LCR (dl Anfetamina)

•  No mejoro cefalea, pero presentaron cambio notable en la conducta y habilidades escolares

–  Posteriormente condujo un estudio en 30 niños


Ritalín

•  1944 se sinteCza MeClfenidato por Panizzoni, quimico de laboratorios CIBA – Su señora lo usaba porque mejoraba su habilidad en el tenis, mas energia

•  1954 comercializado por Ciba Geigy como Ritalín – Nombrado así en honor de su señora Rita


CONCEPTO Trastorno de Déficit de Atención

1900 1920 1940 1960 1980

SCll 1902 Defecto Mórbido del Control Moral

2000

1960 Disfunción

Cerebral Mínima

1968 Reacción HípercinéCca

de la Infancia (DSM-‐II)

1980 Déficit de Atención

con y sin HiperacCvidad (DSM-‐III)

1987 Déficit Atencional con

HiperacCvidad (DSM-‐III-‐R)

1994 incluye los subCpos

Inatentos, HiperacCvos, combinados (DSM-‐IV)

1969 Conners: Escala para profesores

Bradley 1937 EncefaliCs Letragica

benzedrina

Panizzon1944 METILFENIDATO

1956 RITALIN


DIAGNÓSTICO MÉDICO Deficit Atencional


TDA DiagnósCco Medico

Recopilación de antecedentes • PADRES • PROFESOREs

Evaluación de esClos de aprendizaje • Función ejecuCva, destrezas cogniCvas, habilidades académicas, motricidad.

Evaluación competencias emocionales y sociales • Temperamento / adecuación conducta/ seguridad

Descarte de otras patologías neurológicas y psiquiátricas

Se basa en

ACADÉMICOS

SOCIALES

EMOCIONALES







N° VERSIÓN: 01


Página 6 de 17

5. DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO 5.1. AL DERIVAR LOS PACIENTES: x Deberán ser enviados a la Unidad de Neurología, por medio de una interconsulta con la identificación del

médico que deriva, desde el Consultorio o COSAM y especificar el motivo de derivación. 5.2. DEBE ADJUNTARSE: x Tratamientos médicos x Registro presión arterial x Auscultación cardíaca x Peso x Talla x Chequeo clínico parte sensorial: auditivo, visual x Test de Conners por profesor x Informe de notas x Evaluación psicológica (si la hubiese) x Evaluación psicopedagógica (si la hubiese) 5.3. DOCUMENTO DE CONTRARREFERENCIA, DEBERÁ SEÑALARSE: x Oportunidad y pertinencia de la referencia x Evaluación a nivel secundario, con estudios diagnósticos y proposiciones concretas a nivel primario x Se utilizará formulario existente

6. DISTRIBUCIÓN: x Centros de salud de atención primaria x Centros de salud Mental Familiar (COSAM) x Centro Adosado de Especialidades (CAE). Hospital Roberto del Río x Unidad de Neurología. CAE. Hospital Roberto del Río x Servicio de Salud Mental. CAE. Hospital Roberto del Río

7. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO: x La responsabilidad recaerá en el médico neurólogo coordinador de la Unidad de Neurología, Hospital

Roberto del Río.






N° VERSIÓN: 01


Página 5 de 17

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PACIENTES CON DEFICIT ATENCIONAL (TDA / TDAH)

1. PROPÓSITO: Coordinar las acciones de los miembros de la Unidad de Neurología del Hospital de Niños Roberto del Río, con los centros de atención primaria de salud y centros de salud mental familiar (COSAM) en la evaluación, referencia y contrarreferencia de los pacientes con trastorno por déficit atencional (TDA / TDAH) al sector secundario.

2. ALCANCE: Destinado a miembros de la Unidad de Neurología y CAE; médicos encargados de la atención de pacientes niños y adolescentes de los centros de atención primaria de salud y, de los centros de salud mental familiar (COSAM).

3. DEFINICIONES: Trastorno por déficit atencional (TDA / TDAH): Según la OMS, se encuentra bajo el grupo de los Trastornos Hipercinéticos, definidos como: “Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo” (CIE-10). Incidencia: 3% a 5% de la población escolar. Nota: a derivación a la unidad de neurología corresponde solo a trastorno hipercinético con o sin dificultades en la atención. No con características de Trastorno disocial (Salud Mental).

4. RESPONSABILIDAD DE LA EJECUCIÓN 4.1. A NIVEL PRIMARIO: x Centros de Atención primaria de Salud (CESFAM) x Centros de Salud Mental Familiar (COSAM) 4.2. A NIVEL SECUNDARIO: x Miembros del equipo de Neurología, Hospital Roberto del Río

Derivacion al nivel secundario

- Informe - Rendimiento académico - Adecuación conductual - Socialización


CARACTERÍSTICAS TDA

Concordante con criterios diagnosCcos " No sigue las instrucciones, no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones " Evita Involucrarse en tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. " Tiene dificultad para organizar tareas y acCvidades " Se distrae fácilmente por es[mulos externos " Es descuidado en las acCvidades diarias.

Facultad de Medicina Universidad de Chile


TDAH: DiagnósCco

Menor 12 años 2 o más ambientes Disfunción


GUÍA CLÍNICA Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno HipercinéCco/

Trastorno de la Atención (THA) 2008

ANEXO 1: INSTRUMENTOS PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE THA (PUEDEN TAMBIÉN SER UTILIZADOS PARA MONITOREAR LA EVOLUCIÒN DE THA DURANTE EL TRATAMIENTO)

–  CUESTIONARIO TOCA-‐RR (OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES)

–  CUESTIONARIO PARA PADRES PSC (OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR)

–  ESCALA DE EVALUACIÓN PARA PROFESORES (TEST DE CONNERS ABREVIADO)


Test de Conners abreviado


TOCA RR / /

Fecha aplicación

OBSERVACION AL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES 1º EB

TOCA-RR FAMILIA DEL NIÑO ES BENEFICIARIA DEL CHILE SOLIDARIO 1= SI 2= NO

RBD -- Escuela

( nombre - sigla) comuna

Iniciales profe: CURSO: Profesor(a):

nombre (usar siempre la misma) nivel letra

Sexo: ( ) Nombre del niño Ap. Paterno Ap. Materno Nombres 1=F 2=M

RUT _ edad años meses

ESCALA DE CALIFICACIÓN

1 = Casi nunca 2 = rara vez 3 = a veces

4 = frecuentemente 5 = muy frecuentemente 6 = casi siempre

Marque con un circulo la alternativa que corresponda a lo que observa en el niño

1. COMPLETA LAS TAREAS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

2. ES AMISTOSO Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 3. BUSCA DEMASIADA ATENCION DEL PROFESOR Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 4. SE CONCENTRA Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 5. DESOBEDECE LAS REGLAS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 6. ES SOCIABLE / INTERACTÚA CON SUS COMPAÑEROS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 7. TRABAJA BIEN SOLO Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 8. DAÑA O HIERE A OTROS FISICAMENTE Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

9. PRESTA ATENCION Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 10. SE APEGA Y ANDA DETRÁS DE LOS COMPAÑEROS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 11. ROMPE OBJETOS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 12. APRENDE DE ACUERDO A SU CAPACIDAD Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 13. ES GRITON CON LOS DEMAS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 14. JUEGA CON LOS COMPAÑEROS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 15. SE DISTRAE FACILMENTE Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 16. ES SEGURO DE SI MISMO Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 17. DEMUESTRA ENTUSIASMO Y AGRADO POR

APRENDER. Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

18. MIENTE Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 19. BUSCA DEMASIADA ATENCION DE LOS

COMPAÑEROS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

ESCALA DE CALIFICACIÓN

1 = Casi nunca 2 = rara vez 3 = a veces

4 = frecuentemente 5 = muy frecuentemente 6 = casi siempre

Marque con un circulo la alternativa que corresponda a lo que observa en el niño

20. SE AFERRA AL PROFESOR Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 21. PERSISTE EN LA TAREA Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 22. NO PUEDE ESTAR SENTADO TRANQUILO. Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 23. CORRE MUCHO Y TREPA Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

24. INICIA PELEAS CON SUS COMPAÑEROS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 25. TIENE MUCHOS AMIGOS Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

26. SE PARA FRECUENTEMENTE Y CAMINA POR LA SALA

Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

27. NECESITA AFECTO PARA MOTIVARSE EN EL TRABAJO


28. REACCIONA NEGATIVAMENTE FRENTE A LA CRITICA Y EL FRACASO


29. NO CUMPLE REGLAS SIN PROTESTAR / TRAMITA Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre 30. COMPARTE CON SUS COMPAÑEROS / ES

SOLIDARIO Casi nunca 1 2 3 4 5 6 casi siempre

31. ESTA DISPUESTO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Y EXTRAPROGRAMATICAS.


PUNTAJE GLOBAL

A. CUÁL ES SU CALIFICACION DEL PROGRESO DEL NIÑO COMO ESTUDIANTE 1. Excelente

2. Bueno

3. Regular

4. Malo

5. Probable fracaso

6. Fracaso

B. CUÁL ES SU CALIFICACION GLOBAL DE LA CONDUCTA DEL NIÑO EN CLASE. 1. Excelente

2. Bueno

3. Regular

4. Mala

5. Muy mala

6. Extremadamente mala

OBSERVACIONES FINALES DEL PROFESOR:


PEDIATRIC SYMPTOMS CHECKLIST (PSC)

- CUESTIONARIO DE CONDUCTAS:

Por favor marque con un círculo la alternativa que corresponda mejor a lo que observa su hijo.

1 2 3 - Se queja de malestares y dolores. nunca a veces muy seguido - El niño tiende a aislarse y estar solo. nunca a veces muy seguido - Tiene poca energía/se cansa

fácilmente. nunca a veces muy seguido

- Le cuesta estar tranquilo. nunca a veces muy seguido - Tiene malas relaciones con su

profesor. nunca a veces muy seguido

- Manifiesta interés por la escuela. nunca a veces muy seguido - Es inquieto nunca a veces muy seguido - Sueña despierto, está en su propio

mundo. nunca a veces muy seguido


1 2 3 9. Se distrae fácilmente nunca a veces muy seguido ( )

10. Teme a las situaciones nuevas nunca a veces muy seguido ( )

11. Se siente triste nunca a veces muy seguido ( )

12. Es irritable y enojón nunca a veces muy seguido ( )

13. Se siente pesimista/piensa que las cosas son difíciles y le van a salir mal

nunca a veces muy seguido ( )

14. Le cuesta concentrarse nunca a veces muy seguido ( )

15. Está desinteresado de los amigos nunca a veces muy seguido ( )

16. Pelea con otros niños nunca a veces muy seguido ( )

17. Tiene malas notas nunca a veces muy seguido ( )

18. Se siente poca cosa nunca a veces muy seguido ( )

19. Consulta médico y no le encuentran nada nunca a veces muy seguido ( )

20. Le cuesta quedarse dormido/Duerme mal nunca a veces muy seguido ( )

21. Le cuesta separarse de usted nunca a veces muy seguido ( )

22. El niño piensa que es malo nunca a veces muy seguido ( )

23. Es arriesgado nunca a veces muy seguido ( )

24. Sufre heridas frecuentemente nunca a veces muy seguido ( )

25. Se aburre nunca a veces muy seguido ( )

26. Actúa como si fuera más chico/llora con facilidad

nunca a veces muy seguido ( )

27. Ignora las órdenes nunca a veces muy seguido ( )

28. Expresa sus sentimientos nunca a veces muy seguido ( ).

29. Comprende los sentimientos de los demás nunca a veces muy seguido ( ).

30. Molesta a los demás nunca a veces muy seguido ( )

31. Culpa a los demás de sus problemas nunca a veces muy seguido ( )

32. Toma cosas ajenas nunca a veces muy seguido ( )

33. Es egoísta nunca a veces muy seguido ( )

TOTAL nunca a veces muy seguido ( )


Clínica

•  Síntomas frecuentes – Baja tolerancia a la frustración – Descontrol episódico – Terquedad – Cambios de humor – Demanda de saCsfacción inmediata – Dificultad para acatar y seguir normas – Dificultad para comprender claves sociales – Dificultad para comprender claves internas


Evaluación inicial Examen isico completo: • Peso, talla, • Presión arterial, pulso • Vision / audicion

Examen mental (mínimo) • Adecuacion conducta durante entrevista • Capacidad de comunicacion /lenguaje •  Lectoescritura, cálculo y razonamiento matemáCco

Motricidad fina y gruesa


Evaluación Neurológica •  ObjeCvos:

–  Descartar déficit sensoriales –  Pesquisa alteraciones cogniCvas globales –  Pesquisa TEA –  Pesquisa alteraciones de la psicomotricidad –  Pesquisa cuadros asociados a TDAH o TEA

•  Comorbilidad Psiquiátrica

–  Descarte otras patologías


Evaluación Médica DiagnosCco diferencial • Enfermedades Sistemicas • Anemia/leucemia • Hiper-‐hipoCroidismo • Otras…

• Neurológico • Epilepsia • Tumores cerebrales • Enfermedades NeurodegeneraCvas


TRASTORNO ATENCIONAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-  Trastornos aprendizaje globales o específicos

-  Pedagogía inadecuada -  Habilidades promedio en

colegio exigencias altas -  Disminución alerta

-  Apnea – hipersomnia -  Narcolepsia -  Medicamentos

-  Trastornos psiquiátricos -  Depresión -  Sindrome ansioso -  Oposicionismo -  TOC

-  Disfunción familiar severa -  Variante temperamental

normal -  Sindrome Tourene -  etc.


Trastorno Atencional Síntoma

-  Tóxicos -  Plomo, mercurio

-  Medicamentos -  anChistamínicos

Mercurio se utlizaba en el proceso de curado en algunos sombreros de fieltro


TDAH: Examenes Confirmatorios

•  RM •  RMf •  PET-‐SCAN •  SPECT •  EEG

NINGUNO específico en DiagnosCco Clínico


ECología •  Factores ambientales

– TEC – Tumores SNC tratados – Prematuridad – Encefalopa[a Neonatal – Accidentes cerebrovasculares – Tabaquismo materno – Sindrome Alcohol Fetal – Familia alto riesgo social


ECología

•  Enfermedades neurogenéCcas –  Neurofibromatosis –  Sd deleción 22q11 (velocardiofacial)

–  Sd X frágil –  Klinefelter


ECología Factores genéCcos

Alta heredabilidad, patrón mulCfactorial •  Monozigotos: concordancia 50 a 80%


Factores genéCcos

Adaptado de : Bobb, A.J., Castellanos, F.X., Addington, A.M., & Rapoport, J.L. (2006). Molecular geneCc studies of ADHD: Am J Med Genet B Neuropsychiatr GeneCcs 2006; 132: 109–125


Deficit Atencional è DiagnósCco Dimensional

Las conductas inadecuadas van a aparecer solo cuando las capacidades /estrategias de adaptación son superadas

• MoCvación •  Interés vs Dificultad de la tarea

•  Planificación •  Pocas /muchas variables/moCvación

•  Concentración • Distractores /moCvación/ factores emocionales

Relación directa con factores ambientales /pedagógicos


Changing EducaCon Paradigms

Sir Ken Robinson 16 June 2008


Gonzalo 8 años, 2° basico. RepiCó Kinder por “inmadurez”.

Aprendió a leer en 1° básico sin mayor dificultad. No escribe

Lee y se expresa muy bien. Se atrasa al copiar del pizarrón, no termina sus pruebas. Le carga escribir y dibujar. Pésimo para el football. Aun no puede amarrar los cordones de sus zapatos.

DISPRAXIA DEL DESARROLLO


Esteban, 4° básico

Profesora Lenguaje

Profesor MatemáCca

Evaluaciones realizadas el mismo día


Trastorno por Déficit Atencional

Predominio hiperacCvidad / impulsividad

Predominio desatención

Combinado • DSM 5


MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

Alteración de la función ejecu?va • Alteración de la auto-‐regulación (control cogniCvo)

• Circuitos prefrontal– neoestriado dorsal

Disfunción mo?vacional • Disrupción en la señalización de recompensa diferida.

• Circuito orbitofrontal– límbico-‐ estriado ventral

Disfunción energé?ca • Dificultad en regulación de la acCvación /esfuerzo necesario para opCmizar el procesamiento de información.

• Circuito Cingulado anterior .

Sonuga-‐Barke EJS. Causal models of ADHD: From common simple deficits to mulQple developmental pathways. Biol Psychiatry 2005;

Sergeant JA. Modeling aVenQon-‐deficit/hyperacQvity disorder: a criQcal appraisal of the cogniQve-‐energeQc model. Biol Psychiatry. 2005


¿Que necesitamos para aprender?

Exponernos a cierta información y percibirla

Dirigir y mantener nuestra atención en el objeCvo

Procesar la información • Darle un significado • Relacionarla a lo que ya sabemos /experiencias previas

Almacenarla

Recordarla a voluntad


Dirigir nuestra atención y mantenerla en el objeCvo

•  La canCdad de información exterior excede la capacidad del sistema nervioso para procesarla

•  Es necesario un mecanismo neuronal que seleccione y organice las percepciones para una efecCva "recepción" (Mesulam, 1985; Desimone 1995).

ATENCION


Pre-‐requisito para acCvidad mental y adaptación al ambiente

Alerta orientación

ATENCIÓN


La atención madura = cambia con el desarrollo

2 minutos por año de edad

edad + 2 minutos

adultos 15 a 20 minutos

Propios pensamientos

Aumento duración lapsos atención sostenida

Refleja (es[mulos externos)

Dirigida voluntariamente con guía externa

Dirigida selecCva y

voluntariamente


Atención Alerta

Percepción

Memoria Afecto

Emoción

Mo?vación

Estrechamente relacionada a factores

emocionales


Lo que logra captar mejor la atención son los es[mulos relacionados a miedo


Percepción de la información •  DOCENTE

– Modo de presentar la información •  Claridad (simple, lenguaje, afecto, emoción)

•  Vía (visual imágenes, gráficos, verbal, movimiento)

•  Ambiente adecuado

•  ALUMNO –  ALERTA –  Visión y audición


Procesar la información

•  La atención a un es[mulo, sin procesamiento de la información no Cene valor en el aprendizaje.


Procesamiento Información

Memoria Trabajo

Sen?do significado almacén

Experiencias

olvido

Memoria Inmediata

olvido

Atención

EsCmulo

visión

audición

olfato tacto

gusto

Relevancia


Memoria de Trabajo Modelo Baddeley

•  Baddeley & Hitch (1974) introdujeron el modelo de memoria de trabajo –  Sistema ejecuCvo central (sistema control atencional) –  Dos sistemas subordinados (visuoespacial y fonológico) –  Que colecCvamente permiten el almacenamiento temporal y la

manipulación de la información.

MEMORIA DE TRABAJO (operaCva) Mamá, dame el teléfono del denCsta…

A ver, es el 2183537

Espero acordarme del número OK 2.. 1..8…3.. 5 ..3…7, 218…35…37 21,83,53,7

Sistema Control Ejecu?vo

Visuo-‐espacial “croquera”

Fonológico


Se necesita la memoria de trabajo para mantener los objeCvos y sub-‐objeCvos en la resolución de problemas

Tiene límite en su capacidad y en el Cempo de operación

Las diferencias individuales en la resolución de problemas pueden deberse a diferentes capacidades en la memoria de trabajo

Un aspecto de la capacidad de la memoria de trabajo es la velocidad de procesamiento

El papel de la memoria de trabajo(operacional)

M.Angeles Avaria B. 2009

Si la memoria operacional se encuentra limitada, el proceso de comprensión se dificulta > mensajes son largos

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA Dra. Ma de los Angeles Avaria B. Facultad de Medicina Universidad de Chile

MeClfenidato mejora memoria de trabajo


Control/ regulación • CogniCva/ atención • Emocional • Conducta

Para alcanzar nuestras metas.


Funciones ejecuCvas : Autorregulación •  Se refiere a los procesos a través del cual un individuo manCene niveles de

esCmulación emocional, moQvacional y cogniQva que permitan un ajuste reflejado en relaciones sociales posi?vas, produc?vidad, logro y un sen?do posi?vo de sí mismo.

•  Incluye tanto suprimir las emociones perturbadoras como alentar el florecimiento de las emociones posiCvas.

Habilidad para moCvarse, persisCr ante las decepciones, regular el humor, controlar los impulsos y

demorar la graCficación.


El establecimiento de metas

El diseño de planes y programas

La autorregulación del estado de alerta, emocional y mo?vacional

La monitorización de las tareas

La selección precisa de los comportamientos y las conductas

La flexibilidad en el trabajo cognosciCvo

Organización en el Cempo y en el espacio

Función ejecuCva: Definición Conjunto de habilidades mentales que permiten

Harris, 1995; Pineda, 1996; Reader et al 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994

Una meta sin un plan es solo un deseo


Funciones ejecuCvas: CAPACIDAD DE Planificación

Inhibición de respuesta

Diferir la graCficación

Memoria de trabajo

•  capacidad de cambiar estrategia y comenzar a responder según una nueva regla.

Flexibilidad (set-‐shi�ing)

SenCdo del Cempo

Meta cognición


Memoria de Trabajo Modelo Baddeley

•  Baddeley & Hitch (1974) introdujeron el modelo de memoria de trabajo –  Sistema ejecuCvo central (sistema control atencional) –  Dos sistemas subordinados (visuoespacial y fonológico) –  Que colecCvamente permiten el almacenamiento temporal y la

manipulación de la información.

MEMORIA DE TRABAJO (operaCva) Mamá, dame el teléfono del denCsta…

A ver, es el 2183537

Espero acordarme del número OK 2.. 1..8…3.. 5 ..3…7, 218…35…37 21,83,53,7

Sistema Control Ejecu?vo

Visuo-‐espacial “croquera”

Fonológico


Se necesita la memoria de trabajo para mantener los objeCvos y sub-‐objeCvos en la resolución de problemas

Tiene límite en su capacidad y en el Cempo de operación

Un aspecto de la capacidad de la memoria de trabajo es la velocidad de procesamiento

El papel de la memoria de trabajo(operacional)

Si la memoria operacional se encuentra limitada, el proceso de comprensión se dificulta > mensajes son largos


SenCdo del Cempo: Necesario para planificar


La alteración meta cognosciCva: •  Incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y

consecuencias de una acCvidad cognosciCva.

•  No hay capacidad para evaluar una situación o un evento y atribuir de manera justa las causas del éxito o el fracaso de la acción a los elementos externos o a las decisiones y acciones

propias.

(Ardila & Rosselli, 1991;Harris, 1995; Luria, 1966; Passler et al, 1985; Stuss & Benson, 1984, 1986; Welsh & Pennington, 1988; Welsh et al, 1991).

• 


•  Sobre el estudio de la lesión del daño frontal en el caso de Phyneas Gage.

•  Dr. J.M. Harlow, 1868 •  “impulsivo, irreverente , en ocasiones

se permite las blasfemias más groseras (lo que antes no era habitual en él), manifestando muy poco respeto por sus compañeros; no tolera las restricciones (…), caprichoso e indeciso…”.

Sistema de Control Ejecu?vo

EL DESARROLLO DEL CEREBRO TERMINA DESPUÉS DE LOS 30 AÑOS


¿Que es eso de la inmadurez neurológica?

•  El desarrollo del cerebro sigue un patrón determinado genéCcamente, influido en grados variables por el ambiente –  Formación de neuronas –  Migración de neuronas –  Organización –  Mielinización

•  La mayoría de los niños Cldados de inmaduros Cene algún trastorno de aprendizaje, generalmente un déficit atencional


•  córtex motor primario unica área en que el grupo TDAH mostró maduración ligeramente adelantada

inmadurez


stroop

rojo azul naranja verde

amarillo rojo rojo verde

gris amarillo azul rosado

rojo azul naranja verde

amarillo verde rojo verde

gris amarillo azul rosado Dar una respuesta apropiada frente a 2 señales conflicCvas.

1.  Mantener en la mente que tengo que decir colores, no leer

2.  Inhibir la conducta de leer.

3.  No abandonar si no me resulta

Mide fundamentalmente memoria trabajo, flexibilidad, inhibición

DIGA EL COLOR EN CADA CASILLA LO MAS RÁPIDO QUE PUEDA


Mecanismos del TDA

DÉFICIT ATENCIONAL

COMBINADO HIPERACTIVO/ IMPULSIVO INATENTO

Inhibición respuesta Autorregulación Memoria de trabajo

COMPORTAMIENTO APRENDIZAJE


Existe una importante CONEXIÓN entre AREAS PREFRONTALES y sistema límbico

• Las señales de las emociones intensas —ansiedad, cólera— pueden interferir la capacidad del lóbulo prefrontal para mantener el control cogniCvo /conductual.

• La tensión emocional prolongada puede obstaculizar las facultades intelectuales del niño y dificultar así su capacidad de aprendizaje

Relación lóbulos pre frontales y sistema límbico

Niños que se enfrentan con la frustración, la desesperación, la preocupación, la tristeza o vergüenza, perderán el acceso a su propia memoria, razonamiento y la capacidad para hacer las conexiones.

EL ABURRIMIENTO TAMBIÉN


Relacion estrecha entre – Dificultades de aprendizaje – Regulacion de la conducta – Regulacion de las emociones


Aprender para tener éxito en la vida

Hoy son muchos los que afirman que es en el mundo emocional donde se encuentran las claves para lograrlo.

Oportunidad de aprender y desarrollar competencias en lenguaje y matemáCcas, pero también desarrollar competencias emocionales.

DIFICIL PARA EL NIÑO SOMETIDO A FRACASO CRONICO


Conducta

•  Determinada por factores biologicos y ambientales


Conducta

• Es respuesta a necesidad

Acción para saCsfacer una necesidad

Toda conducta persigue un fin.

Toda conducta Cene una consecuencia.

Deben adecuarse al contexto social/cultural/legal/ moral

Modificar una conducta requiere actuar sobre lo que la origina o sobre las consecuencias

NECESIDAD DE APOYAR A LOS NIÑOS Y JOVENES EN EL DESARROLLO MORAL


MOTIVACIÓN

•  Estado de esCmulación interna, resultado de una necesidad que acCva una conducta orientada a saCsfacerla.

•  Las necesidades van desde las más básicas, hasta aquellas de orden social o de crecimiento personal.


PIRÁMIDE DE JERARQUÍA DE NECESIDADES

Maslow (1954): satisfacción de necesidades personales.

?

Crecimiento personal

Auto respeto y el respeto de los otros Es?ma y autoes?ma.

Amor y pertenencia

Seguridad, estabilidad, protección

Fisiológicas: Sed, hambre


PIRÁMIDE DE JERARQUÍA DE NECESIDADES

?

Razonamiento

Emociones

Supervivencia

Maslow (1954): satisfacción de necesidades personales.


Factores intrínsecos (temperamento)

Factores externos (ambiente) -  Modelos a imitar -  Líderes -  CaracterísCcas socioculturales -  Experiencias de éxito -  Reconocimiento y reforzamiento de logros de etapas

intermedias

MOTIVACIÓN


Control de emociones •  Enojarse es una respuesta normal en

reacción a frustraciones o dificultades

•  Enseñar a los niños a reconocer, controlar y expresar enojo de maneras apropiadas a su edad

•  La mejor enseñanza es el ejemplo

•  Tenemos que aprender a controlar y expresar nuestro enojo de manera no violenta


Disciplina

•  Se premia a los niños cuando obedecen y se casCgan cuando desobedecen.

• Desventajas: •  Comportamiento adecuado solamente cuando hay alguna figura de autoridad presente.

• Mayor probabilidad de generar oposición a las reglas

Modelo de la obediencia

•  Se permite que los niños tomen sus propias decisiones y que se hagan cargo de las consecuencias que se deriven de sus acciones.

Modelo de la responsabilidad


Conocer y entender etapas del desarrollo del niño

• CogniCvo • Social • Moral

Reconocer temperamento del niño y padres

•  Tolerancia /Intensidad de respuestas

Reconocer y tratar Trastornos del Desarrollo /Psicopatología

Disciplina: aprender, conocer Requiere

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

TDAH

Comorbilidad

TEAS

DEPRESION ANSIEDAD

TICS TOC

CONDUCTA OPOSICIONISMO

MOTRICIDAD

HIPERACTIVO IMPULSIVO INATENTO

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA Dra. Maria de los Angeles Avaria

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Mayor frecuencia

• Oposicionismo desafiante •  Trastorno de conducta disocial

Trastornos del comportamiento

•  Ansiedad • Depresión

Trastornos del animo

Trastorno obsesivo compulsivo


PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO

•  No acatar ordenes, peleas, hacerse el chistoso, correr, gritar en contextos inapropiados, pataletas, explosiones de ira.

•  Esporadico y no intencional

PORTARSE MAL

•  Violación y no acatamiento de las normas sociales PERSISTENTE a lo largo del Cempo •  Arrancarse del colegio, amenazar, robar, menQr para dañar, agresiones fisica o verbales

•  Suelen manifestarse al final de la infancia o inicio de la adolescencia

• Mucho más frecuentes en hombres que en mujeres

TRASTORNO DE CONDUCTA


CONDUCTAS NORMALES PARA LA EDAD:

Pataletas aisladas en el preescolar

Conducta oposicionista / desobediente entre los 3 y 4 años

Agresividad (breve y esporádica ) en el preescolar.

Peleas, agresiones, menCras en forma aislada en el escolar

“Rebeldía” y desobediencia de normas en adolescentes en forma esporádica


CONSIDERAR

•  Definir intencionalidad de la conducta •  Asegurar que la regla /norma sea conocida

Intensidad /gravedad (daño)

Frecuencia


TRASTORNO DISOCIAL (F91):

Forma persistente y reiterada (mas de 6 meses) de comportamiento anCsocial, agresivo o retador.

Patrón mantenido de comportamiento, en que sistemáCcamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales básicas para la edad.

Comportamientos característicos –  Hurtos –  Mentiras (involucran a otros) –  Agresiones verbales /físicas, violencia sexual –  Crueldad hacia personas o animales –  Destrucción deliberada de propiedad –  Desafío y desobediencias graves, fugas de la casa, cimarra,

inicio de incendios. –  Uso de armas (palos, botellas rotas, cuchillos, navajas.)


TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL (F91):

Forma persistente y reiterada (mas de 6 meses) de comportamiento anCsocial, agresivo o retador.

Patrón mantenido de comportamiento, en que sistemáCcamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales básicas para la edad.

-  Sin señales de arrepentimiento o culpa -  Falta de empatía -  Despreocupación por su trabajo/rendimiento -  Afecto superficial o deficiente:

-  no expresan sentimientos o no muestran emociones a los demás, excepto en formas que parecen poco profundas, falsas o superficiales


Trayectoria Dual en Origen de Trastorno de Conducta en Adolescentes "Inicio precoz " " Inicio tardío"

Ofensores persistentes (vida) Ofensores limitados adolescencia DSM-‐IV trastorno de conducta Cpo

infanCl DSM-‐IV trastorno de conducta Cpo inicio

adolescente

Agresión menor (“matón”, peleas), menCr, dañar animales, morder y pegar a los 4 años

Agresión seria (emboscar, sexo forzado, uso de arma), robar, escapar del hogar, cimarra, entrada forzada a propiedades

Problemas neurológicos Escasos o nulos problemas de rechazo por pares, sabe llevarse con otros

5-‐10% de los ofensores hombres y 2% de las mujeres (son el 50% de los referidos a programas intervención)

Mayoría de los ofensores juveniles; conducta desaparece alrededor de los 18 años

Moffit, T. (1993). "Adolescent-limited and Life-course-persistent Antisocial Behavior: A Developmental Taxonomy." Psychological Review 100:674-701


Problemas hiperactivo-impulsivo-atención Problemas conducta Inteligencia bajo promedio Dificultad en interacción social


Impulsivo. Agresivo. Poco equilibrio emocional. Consumidor de drogas. Inadaptado. Familia desestructurada. Bajo NSC

Fracaso escolar.

Baja autoesCma.

Falto de afecCvidad

Frustrado.

Sin habilidades sociales.

PERFIL DEL DELINCUENTE JUVENIL. •  Relevancia de los aspectos cogniCvos /

interpersonales –  programas de prevención eficaces –  modelos educacionales que permitan una eficaz reeducación.

•  factores individuales y biográficos

Extractado de : La delincuencia juvenil Jesús Morant Vidal 2003 Noticias Jurídicas España


OPOSICIONISMO DESAFIANTE


Prevalencia promedio 5,7%. CaracterísCco de niños menores de 9 -‐ 10 años.

No cumple con los criterios de T. Disocial (no hay actos agresivos que violen las normas o los derechos de otros o expresen violencia acCva)

No se presenta después de la adolescencia

Frecuentemente precede la aparición del T. Disocial

Mas de la mitad ?enen T Déficit Atencional.

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE O

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE


TOD Criterios DiagnosCcos

•  A menudo pierde el control. •  A menudo es suscepCble o fácilmente molestado. •  A menudo está enojado y resenCdo.

Humor enojado/irritable

•  A menudo argumenta con figuras de autoridad o en niños y adolescentes, con adultos •  A menudo acCvamente desaia o se niega a cumplir con las peCciones de las figuras de autoridad o con las reglas.

•  A menudo molesta a otros deliberadamente. •  A menudo culpa a otros por sus errores o mal comportamiento.

Comportamiento desafiante/argumentaCva

•  Ha sido rencoroso o vengaCvo al menos dos veces en los úlCmos 6 meses.

VindicaCvo

A. Patrón de humor enojado/irritable, comportamiento argumentaCvo/desafiante o vengaCvo de al menos 6 meses duración cuatro síntomas exhibido en la interacción con una persona que no es un hermano

El trastorno provoca deterioro clínicamente significaCvo en las acCvidad social, académica o laboral

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (F63.8) Trastorno de Descontrol Episódico


TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (F63.8) Trastorno de Descontrol Episódico

Habitualmente seguido de arrepenCmiento o vergüenza.

El episodio puede ser descrito como “arrebato” o “ataque”

El grado de agresividad es desproporcionado en relación al desencadenante.

Episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad.

Los arrebatos agresivos no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objeCvo tangible (p. ej., dinero, poder, inCmidación)


Tratamiento Problemas de Conducta

Tratamiento síntomas de ansiedad, agresividad, impulsividad, irritabilidad

Tratamiento de Patologías de Base (TDA/H, psicosis)

Tratamiento de comorbilidades (T. de animo, T. ansioso)

No existe un tratamiento farmacológico específico para los diversos problemas de comportamiento

Fármacos indicados en el contexto de un plan terapéuCco integral


TRASTORNOS DE ANSIEDAD


La ansiedad normal Se puede definir como una emoción básica adaptaCva ante una desaio presente o futuro.

Su función es la de mo?var conductas apropiadas para la situación

Su duración es proporcional a la magnitud y resolución del problema que la desencadenó.

No genera malestar importante


AngusCa /Ansiedad patológica

Influida por factores genéCcos / biológicos, contexto social y familiar.

Niño ansioso vive con un senCmiento permanente de vulnerabilidad (como si algo fuera a suceder)

En niños pequeño se presenta en contexto somáCco (dolores abdominales, vómitos, etc.)

En el niño mayor mas relacionado a cambios de conducta.


ANSIEDAD PATOLOGICA

Lo mas caracterísCco es la EXPECTACIÓN APRENSIVA (o Ansiosa): -  Preocupación excesiva

(generalmente infundada), miedo, rumiaciones, sensación inminente de fracasos o desgracias.

-  Sensación de amenaza / desprotección permanente.

-  SenCmiento de impotencia

La mayoría de los estados depresivo-ansiosos de esta etapa se relacionan con el bajo rendimiento y el fracaso escolar.

El niño reconoce que el temor es excesivo y que no es razonable


ANSIEDAD ANGUSTIA FOBIA

CRISIS DE PANICO =

CONDUCTA ALIMENTARIA

DEPRESION

AUTOAGRESION


¿ Cuando derivar ?

•  La ansiedad –  Impide las acCvidades familiares. –  Impide la relación social del niño. – Perturba los patrones del sueño. – Se convierte en un moCvo para no ir a la escuela. – Conduce a una conducta compulsiva. – Conduce a temores o fobias extremas.


EN LA SALA DE CLASES 1.  Niños considerados difíciles por sus padres y que tienen

comportamiento ejemplar en el aula. 2.  Actitud híper alerta / Excesiva atención a detalles 3.  Ausencia de participación 4.  Timidez excesiva /falta de contacto visual 5.  Problemas de conducta (evitación, oposición) o físicos aparecen

ante situaciones especificas -  Se niega a leer o pasar al pizarrón -  Se enferma recurrentemente antes de clase de Ed Física o Música

6.  Necesidad excesiva de asegurarse. 7.  Dificultad en interacción social

-  Poco juego “de patio”


Ansiedad de Separación

•  Desencadenada por la separación de la madre u otra persona significaCva.

•  Parte normal del desarrollo del niño. Máxima a los 18 meses disminuye > 30 meses.


Escala de Ansiedad de Spence


•  La ansiedad en la niñez Cene implicaciones negaCvas en el ámbito psicosocial –  SignificaCvo deterioro en relaciones con sus pares y en su

competencia social (Cobhan, 1998).

•  Requiere ambiente predecible, estructurado, acogedor.

•  El contexto cargado de evaluaciones intempes?vas tanto intelectuales como sociales es ansiogénico.

Jadue G. Algunos efectos de la ansiedad en el rendimiento escolar. Estud. pedagóg. 2001


Trastorno Obsesivo-‐ Compulsivo (TOC) •  Se caracteriza por

–  Pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes

•  Que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación

–  Conductas repeCCvas, (compulsiones) •  Prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida

•  Rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros

–  1-‐3 % en los adultos –  0,25 % en niños y adolescentes


TICS •  Vocales •  Motores

TEAS

TOC TDA/H

MOTRICIDAD

Síndrome de Tourene: caracterísCcas clínicas

Prevalencia en la población general fluctúa entre el 0.7 al 4.2 %.

ANSIEDAD


Tics: •  Como otros trastornos del movimiento usualmente incrementan con el estrés.

•  En contraste con otros trastornos del movimiento, la relajación (i.e., viendo televisión en su casa), se asocia con incremento de los Tics https://www.youtube.com/watch?v=1-F8k4dsSnE


DEPRESIÓN


Depresión: Frecuencia

• 0,9% niños en edad preescolar, • 1,9% niños en edad escolar • 4.7% adolescentes.

Aproximadamente el 5% de los menores de 18 años sufren un trastorno depresivo de moderado a grave en algún momento de su crecimiento.

Post púberes prevalencia Mujeres / hombres 2:1

Previamente la prevalencia es similar para ambos sexos.


• Descenso del rendimiento escolar/fracaso académico. • Problemas de concentración, faCga, aislamiento. • AusenCsmo escolar. •  Incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en casa o con profesores o compañeros.

Cambio relaCvamente brusco en comportamiento


Cuadro clínico

Desesperanza •  “Luz al final del túnel” •  La vida no Cene senCdo •  Mejor seria estar muerto

Impotencia para cambiar la situación •  Atrapados por sus problemas

Culpabilidad de no poder salir del estado

Minusvalía

Sentimientos de


PronósCco


Aproximadamente 50% de los niños con TDAH siguen presentando síntomas en la edad adulta

-  Logros académicos -  Empleo -  Personalidad anCsocial -  Abuso de drogas

-  pacientes con TDAH que recibieron tratamiento farmacológico presentan menor tasa de abuso de drogas que en aquellos no tratados.

-  tabaquismo

-  Accidentes e infracciones del tránsito: -  Riesgo se reduce con tratamiento con esCmulantes.

PronósCco del TDAH

Krull K. Overview of the treatment and prognosis of anenCon deficit hyperacCvity disorder in children and adolescents. Uptodate 2010.

Depende de severidad /comorbilidades / otras habilidades


Tratamiento del Trastorno por Déficit Atencional

PRIMER PASO es entender y aceptar el diagnosCco como un trastorno de origen biológico en interacción con el ambiente

Modificar mitos y creencias, reforzando el carácter no intencional

de la conducta del niños. Aceptar que no depende de la “voluntad” del niño”

Promover formas de relación posiCva con el niño /Entrenar habilidades sociales

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA Dra. Ma de los Angeles Avaria B. Facultad de Medicina Universidad de Chile

Tratamiento del Trastorno por Déficit Atencional •  MulCmodal

–  NIÑO –  FAMILIA –  ESCUELA

–  MODIFICACIÓN AMBIENTAL –  ESTRATEGIAS APRENDIZAJE –  ESTRATEGIAS MODIFICACIÓN

DE CONDUCTAS –  MEDICAMENTOS

El niño debe senCr que forma parte de un equipo con objeCvos comunes


DisCntos “equipos”


Organización /responsabilidad

•  Averiguar cual es la percepción que Cene de su comportamiento /rendimiento

•  IdenCficar el problema con el niño •  IdenCficar la causa

–  Olvido? –  Lata? –  Oposición?

•  Buscar solución concreta a problema concreto –  La mejor para el alumno

•  Consecuencias naturales /lógicas Si no hay percepción de problema, no hay necesidad de

cambio


HiperacCvidad /impulsividad

•  Definir muy bien el problema para el niño –  La inquietud no es un problema en si misma

•  Molesta a otros •  No le permite cumplir con su trabajo

•  Averiguar cual es la percepción que Cene de su comportamiento /rendimiento

Si no hay percepción de problema, no hay necesidad de cambio


VALORAR LA CREATIVIDAD Y PENSAMIENTO DIVERGENTE


¿Se pueden mejorar las funciones ejecuCvas?


Aprendiendo a través del juego

•  Jugando con otros el niño aprende a negociar, resolver problemas, a comunicarse, a seguir reglas

•  Expresan ideas y senCmientos (pena, dolor •  Aprenden a ganar y perder: tolerancia a la frustracion •  Estrategias para tener éxito


También enseñan a esperar, inhibir respuestas

•  Un dos tres momia es.... “Simón dice”: Requiere la capacidad de inhibir: -  La tendencia a obedecer órdenes

simples -  La inclinación a imitar la conducta

del modelo.

El primer acto ejecuCvo lo consCtuye la inhibición de la respuesta, lo que permite las acciones autodirigidas más complejas

Barkley (1997)


DIFERIR LA GRATIFICACIÓN LA PRUEBA DEL MARSHMALLOW


PLANIFICACIÓN

•  Imagina que Cenes que organizar tu fiesta de cumpleaños – ¿Qué Cenes que hacer?


PLANIFICACIÓN

Ordena los pasos para hacer una torClla 1.  BaCr huevos 2.  Calentar aceite 3.  Dar vuelta la torClla 4.  Servir la torClla en un plato 5.  Poner sal 6.  Romper los huevos 7.  Echar los huevos al sartén


RESOLUCION DE CONFLICTOS


EN LA SALA DE CLASES

•  Proporcione un esquema o esqueleto de la información que se presentara como charla.

•  Defina los objeCvos a lograr con la acCvidad que iniciará

•  Defina los contenidos mínimos a aprender y evalúe sobre éstos

•  Mantenga presente el marco general en que se inscribe el tema en tratamiento.


Tres fases cíclicas en al logro de la auto regulación

Fase 1. Planificación /pre acción— evalùa aspectos desconocidos, estado mental adecuado. Expecta?vas realistas Establecer metas a corto mediano y largo palzo

–  Cuando empezarë? –  Donde trabajaré? –  Como iniciaré ? –  Que condiciones pueden ayudar o interferir con el aprendizaje? –  Tengo el material que necesito?

Fase 2. control del trabajo U?lización ac?va de estrategias especificas para tener éxito –  Estoy logrando lo que esperaba? –  Me estoy distrayendo? –  Me esta tomando mas Cempo del planificado? –  Como puedo moCvarme a persisCr en la tarea?

Fase 3. Auto evaluación –  Logré lo que me propuse? –  Como trabaje mejor? –  Necesite mas Cempo?

Planear

Ejecutar

Evaluar


Entrenamiento en reestructuración cogniCva: mejorando función ejecuCva

• ¿ Que me están preguntando? • ¿ Por donde comienzo? • ¿Qué es lo mas importante de lo que leí? • ¿Esta bien lo que estoy haciendo?

Enséñele a darse instrucciones:

Ayúdelo a encontrar diferentes formas de resolver un problema

• ¿Vas a hacer la tarea de MatemáCcas o la de Lenguaje? • ¿Te vas a bañar antes o después de ordenar la mochila?

Déle oportunidades de elegir, pero no deje opciones abiertas

No le de las respuestas de inmediato. Pregúntele en forma amable que piensa sobre lo que está preguntando.


•  Categorizar (agrupar parecidos o relacionados) •  Comparar y contrastar •  Observación cuidadosa •  IdenCficación de patrones (secuencia como ocurren las cosas)

•  Analizar causa efecto •  Generalización

DESARROLLAR Habilidades de pensamiento, procesamiento visual, creaCvidad

Pueden ser esCmuladas desde pequeño


Tratamiento farmacológico v/s no farmacológico

Tratamiento Farmacológico

Terapia conductual

Farmacológico + Terapia conductual

Terapia comunitaria (mayoría +fármacos)

A 14-‐month randomized clinical trial of treatment strategies for anenCon deficit hyperacCvity disorder. The MTA CooperaCve Group. MulCmodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073.

}  579 niños con TDAH que se dividieron en 4 grupos:


MTA

Copyright @ 2009 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

MTA at 8 Years: Prospective Follow-up ofChildren Treated for Combined-Type ADHD

in a Multisite StudyBROOKE S.G. MOLINA, PH.D., STEPHEN P. HINSHAW, PH.D., JAMES M. SWANSON, PH.D.,

L. EUGENE ARNOLD, M.D., M.ED., BENEDETTO VITIELLO, M.D.,PETER S. JENSEN, M.D., JEFFERY N. EPSTEIN, PH.D., BETSY HOZA, PH.D.,

LILY HECHTMAN, M.D., HOWARD B. ABIKOFF, PH.D., GLEN R. ELLIOTT, PH.D., M.D.,LAURENCE L. GREENHILL, M.D., JEFFREY H. NEWCORN, M.D., KAREN C. WELLS, PH.D.,

TIMOTHY WIGAL, PH.D., ROBERT D. GIBBONS, PH.D., KWAN HUR, PH.D.,PATRICIA R. HOUCK, M.S., AND THEMTA COOPERATIVE GROUP

ABSTRACT

Objectives: To determine any long-term effects, 6 and 8 years after childhood enrollment, of the randomly assigned

14-month treatments in the NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/

Hyperactivity Disorder (MTA; N = 436); to test whether attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) symptom tra-

jectory through 3 years predicts outcome in subsequent years; and to examine functioning level of the MTA ado-

lescents relative to their non-ADHD peers (local normative comparison group; N = 261). Method: Mixed-effects

regression models with planned contrasts at 6 and 8 years tested a wide range of symptom and impairment variables

assessed by parent, teacher, and youth report. Results: In nearly every analysis, the originally randomized treatment

groups did not differ significantly on repeated measures or newly analyzed variables (e.g., grades earned in school,

arrests, psychiatric hospitalizations, other clinically relevant outcomes). Medication use decreased by 62% after the

14-month controlled trial, but adjusting for this did not change the results. ADHD symptom trajectory in the first 3 years

predicted 55% of the outcomes. The MTA participants fared worse than the local normative comparison group on

91% of the variables tested. Conclusions: Type or intensity of 14 months of treatment for ADHD in childhood (at age

7.0Y9.9 years) does not predict functioning 6 to 8 years later. Rather, early ADHD symptom trajectory regardless of

treatment type is prognostic. This finding implies that children with behavioral and sociodemographic advantage, with the

best response to any treatment, will have the best long-term prognosis. As a group, however, despite initial symptom

improvement during treatment that is largely maintained after treatment, children with combined-type ADHD exhibit

significant impairment in adolescence. Innovative treatment approaches targeting specific areas of adolescent impairment

are needed. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2009;48(5):484Y500. KeyWords: ADHD, adolescence, clinical trial,

longitudinal. Clinical trial registration informationVMultimodal Treatment Study of Children With Attention Deficit and

Hyperactivity Disorder. URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00000388.

Accepted November 1, 2008.See end of text for author affiliations.The work reported was supported by cooperative agreement grants and

contracts from the National Institute of Mental Health to the following:University of California, Berkeley: U01 MH50461, N01MH12009, andHHSN271200800005-C; Duke University: U01 MH50477, N01MH12012,and HHSN271200800009-C; University of California, Irvine: U01MH50440, N01MH 12011, and HHSN271200800006-C; Research Foun-dation for Mental Hygiene (New York State Psychiatric Institute/Columbia

University): U01 MH50467, N01 MH12007, and HHSN271200800007-C;Long Island-Jewish Medical Center U01 MH50453; New York University:N01MH12004 and HHSN271200800004-C; University of Pittsburgh:U01 MH50467, N01MH12010, and HHSN271200800008-C; andMcGill University N01MH12008 and HHSN271200800003-C. TheOffice of Special Education Programs of the U.S. Department of Educa-tion, the Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention of the JusticeDepartment, and the National Institute on Drug Abuse also participatedin funding.

484 WWW.JAACAP.COM J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 48:5, MAY 2009

• 3 veces al día, 7 días /semana, y consultas 30 minutos mensual

Medicación 14 meses placebo-‐controlado

• Entrenamiento de los padres • 27 sesión grupo y 8 sesiones individuales • Niños • Programa de tratamiento de 8 semanas de verano • 12 semanas de terapia de comportamiento en el aula administrado por un asesor de medio Cempo • Profesor : 10 sesiones de consulta

Terapia mulCcomponente de comportamiento

Combinación de A+B

Cuidado habitual comunidad

Los niños fueron asignados aleatoriamente a

Efectos en el Cempo se pierden si se “relajan” las medidas terapéuCcas


Que podemos hacer para prevenir…

DIAGNOSTICO Y MANEJO OPORTUNO Y ADECUADO DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE Y COMPORTAMIENTO


Factores protectores

Mal pronósCco si el ambiente plantea exigencias inapropiadas en relación a las caracterísCcas del niño

ESCUELA

FAMILIA PARES

Concordancia entre organismo y ambiente

Buen encaje

Características del niño(a) y expectativas del medio


Evitar que los niños se sientan así….


MUCHAS GRACIAS

Todas las imágenes y videos mostradas fueron autorizadas por los padres para uso en docencia o fueron bajadas de la red (dominio público)

www.neuropedhrrio.org

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE : DEFICIT ATENCIONAL

Education

Transcript of PROBLEMAS DE APRENDIZAJE : DEFICIT ATENCIONAL