Defectos del cierre de tubo neural

Defectos del cierre de tubo neuralGeneralidades El tubo neural se fusiona de los 18-26 dasEs la segunda causa de defectos congnitos, luego de las cardiopatas congnitas.La falla en el cierre puede conducirAnencefaliaEncefaloceleEspina bfida ocultaEspina bfida

DefinicionesEspina bfida: Malformacin del tubo neural que presenta variacionesDesde el tipo oculto sin hallazgo hasta la columna vertebral completamente abierta con incapacidad neurolgica grave y muerte. Meningocele: el saco que protruye puede contener meningesMielocele: el saco que protruye contiene mdula espinal y/o races nerviosas

DefinicionesMielomeningocele: El contenido herniario es la mdula y las meninges, la mdula forma una placa y las meninges quedan reducidas a la piamadre, delante de la mdula. El LCR empuja a travs de la dehiscencia sea. Este tejido nervioso esta en contacto con una zona intermedia, una membrana fina, llamada epitelio de transicinCuando no existe esta membrana el tejido nervioso est en contacto con la piel. (favoreciendo el riesgo de infeccin y dao del sistema nervioso central). Suele abarcar de 3 a 6 segmentos vertebrales.

Mielomeningocele Masa qumica formada por la mdula espinal, las meninges y o las races medulares Acompaadas de una funcin incompleta de los arcos vertebrales que se pueden localizar en cualquier sitio a lo largo de la columna vertebral los pacientes que sobrevivenDefecto ms frecuente

Epidemiologa Afecta a nios y nias en una proporcin casi igualEn Estados UnidosNacen cada ao alrededor de 2500 nios MMCTasa de 6 a9 por 10000 nacidos vivos. Del 70% al 90% nacen en familias donde no existe ningn antecedente. Del 10% al 20% tienen antecedentes de factores hereditarios, genticos o ambientales. Es ms frecuente entre la poblacin hispana y los blancos de origen europeo.Epidemiologa En nuestro pas la tasa va del 8 al 9.4 por 1000 nacidos vivos. La Secretaria de Salud reporta 1414 casos de defectos del tubo neural en el ao 2000. Entre el 50 y 70% de estos casos se podran haber evitado si la madre hubiera consumido suficiente cido flico antes y por lo menos en el primer trimestre del embarazo. Esto contrasta con los pases desarrollados donde se ha observado que la incidencia de los DTN ha disminuido considerablemente debido a la utilizacin del diagnostico prenatal y a la administracin de cido flico.

Etiologa En la mayora de los casos es multifactorialSe han asociado diversos factores de tipo ambiental y genticoGentico: Riesgo de tener otro hijo con MMC se incrementa del 2 al 5% despus de haber tenido un hijo con esta patologa.

Etiologa Ambiental: Carenciales: deficiencia en vitaminas como cido flico y zinc.Qumicos: el valproato de sodio (anticonvulsivante) durante el 1er trimestre del embarazo, se ha visto, incrementa el riesgo.Metablico: enfermedades como Diabetes mellitus se han visto asociados al MMC.Trmicos: el incremento de la temperatura corporal por fiebre, baos calientes, Temazcal, sauna, (superior a 37) en el inicio del embarazo.

Etiologa Otros: Edad materna menor de 20 o mayor de 40 aos. Perodo nter gensico menos de 1.5 aosBajo nivel socioeconmico y educacional de la poblacin.

EmbriopatologaAlteraciones asociadasParlisis sensitivo-motora de grado variable a nivel de extremidades inferioresIncontinencia de esfnteresAnestesia perinealParlisis flccida y arreflxica Deformidades msculoesquelticas de los miembros inferioresPie equino varoAlteraciones asociadasLuxacin de caderasVejiga neurognicaColon espsticoMayor riesgo de infecciones urinariaReflujo vsicoureteralHidronefrosis Fracaso renal:constituye el principal factor de morbimortalidad en estos nios

Alteraciones asociadasHidrocefalia: 80%Una de las principales causas de muerte en los primeros aos de vida.(2)

Sndrome de Chiari tipo II:Herniacin de estructuras de la parte ms baja del cerebelo (las amgdalas cerebelosas ) y el tronco cerebral a travs del formen magno de modo que algunas partes del cerebro alcanzan el canal espinal engrosndolo y comprimindolo. DiagnsticoActualmente el diagnstico puede realizarse de manera prenatal y postnatal.PRENATAL:Ecografa: Se recomienda realizar un ultrasonido de rutina a toda mujer embarazada a las 16 semanas de gestacin, ya que se puede diagnosticar ausencia de los arcos posteriores de la columna vertebral.DiagnsticoPRENATALAmniocentsis para la deteccin de Alfafetoprotena (AFP) en lquido amnitico; niveles altos de AFP se correlacionan con DTN. Tamiz qumico: la deteccin de AFP en sangre materna, tambin es posible realizarla actualmente.

Diagnstico POSTNATAL:Exploracin clnica completa, Permite el detectar una tumoracin qustica a lo largo de la columna vertebralMayor frecuencia a nivel lumbosacro.

TRATAMIENTODisminuir la incidencia con la administracin de cido flico Dosis de 400mcgr por da en pacientes en edad reproductiva. Tres meses antes del embarazoDurante el 1er trimestre de gestacin. En mujeres que ya han tenido hijos con DTN se recomienda duplicar la dosis (800mgrs).

TratamientoManejo inter y multidisciplinario con la participacin de mdicos especialistas y personal paramdico. Antes de llevarse acabo el tratamiento pre y postquirrgico se realice una valoracin integral que determine: Nivel neurolgico de la lesinDesarrollo psicomotrizMalformaciones asociadasEvaluacin psicosocial y econmica

PLASTIA DE LA MASA O TUMORDebe de realizarse dentro de las primeras 24 a 48 hrs despus del nacimientoFinalidad de liberar a la mdula espinal y colocarla en su sitio normalsta debe ser cubierta con msculo y piel. La ciruga temprana ayuda a prevenir el dao adicional que sufren las races nerviosas ya sea por infeccin o trauma. Sin embargo el dao a las races nerviosas que ya ocurri no puede ser reversible y la parlisis de las extremidades as como las alteraciones de vejiga e intestino permanecern presentes de acuerdo al dao previo.

Tratamiento postquirrgicoSe debe dar un programa de terapia fsica de enseanza a los padres para prevenir secuelas y deformidades. Algunos estudios han demostrado que el 70% de los nios afectados sern capaces de caminar con o sin ayuda de aparatos ortopdicos (muletas, ortesis), el resto utilizar silla de ruedas.

Objetivos del tratamiento integral Estimular el desarrollo psicomotriz. Mejorar la calidad de vida. Involucrar a la familia en el tratamiento. La prevencin de complicaciones (manejo de vejiga e intestino neurognico, cuidados de la piel) y deformidades. Terapia integral para la deambulacin o uso de silla de ruedas. Tratamiento quirrgico para la correccin de las deformidades. Asesoramiento gentico. Orientacin sexual.

Objetivos del tratamiento integral Siringomelia DefinicinCavidad intramedular llena de lquido cefalorraqudeoLa gnesis es diversa, pudiendo dividirse en tres grupos:Cavidades debidas a alteraciones de la circulacin del LCRDerivadas de fenmenos atrficos medulares Secundarias a neoplasias.

Relacionadas a alteracin de circulacin de LCRSiringomielia comunicanteObstruccin al flujo de LCR se sita en la salida del IV ventrculoLa cavidad intramedular es continuacin de una dilatacin generalizada del sistema ventricular, actuando como un "V ventrculoRelacionadas a alteracin de circulacin de LCRSiringomielia no comunicante Obstruccin es a nivel o por debajo del foramen magno.Malformacin de ChiariPostraumticaPostmeningtica

Cuadro clnicoLa mayora de los casos comienzan a dar sntomas y signos clnicos a partir del iniciode la tercera dcada de la vidaTendencia a presentar un curso progresivo.El cuadro clnico tpico:Hipoestesia con disociacin termoalgsica, que viene dado por la presencia de una cavidad centromedular.Niveles de signos y sntomasLesionalInfralesional.Nivel lesionalLa localizacin de la cavidad intramedular se suele asentar en segmentos medulares cervicales, ocasionando sntomas y signos en el cuello, brazos y regin torcica superior.Nivel lesionalAl crecer la actividad centromedular se afecta en primer lugar la comisura anterior, interrumpiendo las fibras que pasan por ah: Sensibilidad propioceptiva inconsciente, tctil, y trmica y dolorosa; Las dos primeras presentan otros circuitos intramedulares alternativos por lo que su interrupcin no produce manifestaciones clnicasSensibilidad termoalgsica carece de esas vas alternativas por lo que su lesin producir una anestesia trmica y dolorosa suspendida, bilateral y asimtrica en los dermatomas correspondienteLas consecuencias:Quemaduras y heridas indoloras de predominio en miembros superiores.

Nivel lesionalSignos y sntomas asociadosPor lo general de inicio asimtrico:Dolores crnicos pseudorradiculares por afectacin de las astas posterioresParesia flcidaArreflexiaAmiotrofias y fasciculaciones en los miotomas correspondientes, por lesin de las astas anterioresAnhidrosisEdemas crnicos al extenderse la cavidad hacia las astas lateralesEn ocasiones, sndrome de Horner asociado si la afectacin incluye los segmentos C8-D2.Nivel lesionalSi la cavidad se extiende en sentido craneal en el interior del bulbo raqudeo, pueden afectarse los ncleos de los pares craneales ms bajos dando lugar a un cuadro clnico denominado siringobulbia. Las manifestaciones clnicas comprenden: Atrofia lingual (XII par)DisfonaHipoestesia facial o neuralgias (V par).

Nivel infralesionalLa aparicin de sntomas y signos por debajo del nivel medular en el que se encuentra la cavidad intramedular se debe a la lesin de los cordones medulares en el nivel lesional. La va que con mayor frecuencia se afecta es el haz piramidal, ocasionando una paraparesia espstica asimtrica, hiperreflexia y Babinski bilateral.La lesin de otras vas largas es infrecuente, pero hay casos evolucionados que presentan una artropata de Charcot en caderas y rodillas por afectacin de los cordones posteriores.Otros signos y sntomas vienen dados por la presencia de otras anomalas como la escoliosis idioptica, la impresin basilar o la malformacin de Arnold-ChiariNivel infralesionalDiagnstico diferencialSndrome centromedularInfarto centromedular (inicio brusco)Ependimoma o tumores metastsicos.Los sntomas producidos por la expansin de la cavidad pueden confundirnos con enfermedades comoEsclerosis lateral amiotrficaCompresin medular anteriorCervicorradiculopatasDiagnsticoAnamnesis y una minuciosa exploracin Pruebas diagnsticas:VentriculografaNeumoencefalografaMielografaTomografa axial computarizadaTcnicas isotpicas de medicina nuclear.

DiagnsticoResonancia magntica nuclearSe visualizan las cavitaciones intramedulares como imgenes isointensas con el LCR de diversas morfologa (fusiformes, filiformes, dilatadas...)Demuestra si existe comunicacin o no con el IV ventrculo o con el espacio subaracnoideoMuestra malformaciones con las que se asocia la siringomielia

DiagnsticoCine-RMN17 Visualizar en tiempo real el movimiento del LCR en el interior de la cavidad, en el espacio subaracnoideo y dentro del sistema ventricular y cisternas cerebrales, ayudndonos a localizar el lugar de la obstruccin y a seleccionar el momento y tipo de intervencin quirrgica

Tratamiento y pronsticoQuirrgicoDescompresin de la fosa posterior con colocacin de una plastia de duramadre para garantizar la libre circulacin de LCR hacia el espacio subaracnoideoEn los casos de siringomielia comunicante: taponamiento del bex con msculo u otros materiales. El abordaje de la cavidad siringomilica se lleva a cabo mediante una derivacin con un shunt siringo-peritoneal o siringo-subaracnoideo (contraindicada en los casos de aracnoiditis).Tratamiento y pronsticoLa utilizacin de ecografa intraoperatoria sirve para delimitar la cavidad y valorar la presencia de septo para prevenir un drenaje incompleto.

Tras la intervencin quirrgica se obtiene una mejora clnica que con el tiempo no suele mantenerse, regresando a la situacin prequirrgica.

HoloprosencefaliaHoloprosencefaliaConstituyen un amplio espectro de malformaciones craneofacialesDebidas a una anormalidad compleja del desarrollo del cerebroSe deben a una falta de segmentacin del prosencfalo en los dos hemisferios

EpidemiologaLa incidencia varia de acuerdo al tipo de malformacinLa ciclopa es de muy rara presentacin y se estima una incidencia de 1:40.000 recin nacidos vivos.

Prosencfalo La ms grande de las tres vesculas cerebrales primitivasDa lugar a los hemisferios cerebrales y el diencfalo que incluye la neurohipfisis, el tlamo, el tercer ventrculo y el bulbo olfatorio.

EmbriopatologaEste proceso de diferenciacin es inducido por el mesnquima precordial que se interpone entre el techo de la boca y el prosencfalo. El mesnquima es responsable para el desarrollo normal de las estructuras faciales del medio: frente, nariz, estructura interorbital y el labio superior.

EmbriopatologaUna interferencia con la actividad del mesnquima precordial llevara a los defectos en ambas reas tanto de la cabeza como de la cara. Las anomalas cerebrales son debidas a los diferentes grados de variantes del fracaso de la hendidura del prosencfalo, con divisin incompleta de los hemisferios cerebrales y estructuras subyacentes

EtiologaHeterogneaLa mayora de los casos no se puede determinar la causa.Se asocian a:Trisomas 7, 13 y 18TriploidasOtras causas relacionadas son: Infecciones virales intrauterinasDiabetesIngestin de alcaloides, aspirina.Pueden tener una presentacin autosmica dominante o recesiva

ClasificacinDe acuerdo a la separacin del prosencfalo en:AlobarForma de presentacin ms severaAusencia de fisura interhemisfrica, tercer ventrculo, neurohipfisis, tracto y bulbo olfatorio. Puede presentar ciclopa, anoftalmia, paladar hendido y labio leporino medial.Semi-lobarHemisferios estn separados parcialmente existiendo un solo ventrculo. Puede presentarse hipotelorismo, microftalmia, coloboma, labio leporino medial, nariz chata o aplanada y ausencia de septum nasal. Tambin puede existir un retardo mental.

LobarFisura interhemisfrica esta bien constituida en la parte anterior y posterior pero existe un cierto grado de fusin de las estructuras.El septum pellucidum esta ausente y el tracto, bulbo olfatorio y el cuerpo calloso pueden estar hipoplsicos o ausentes. La cara es normal y puede presentarse retardo mental.

Manifestaciones clnicas Varan de acuerdo al tipo de alteracin holoprosenceflicaCiclopa (gr. Kiclos - circulo, ops - ojo)Existe un solo ojo en la parte mediaArriniProsbcidePuede presentarse hipognatia y falta de proboscdeo. CiclocefaliaLas dos orbitas y los dos ojos se encuentran muy prximos o fusionados. Cebocefalia ( gr. Kebos- mono , kephale - cabeza) La cabeza es muy parecida a la del mono por el aplastamiento de la nariz y la configuracin de los ojos.

Etmocefalia (gr. Ethmos - criba, colador, kephale cabeza)Existe hipotelorismoRudimento nasal que tiene la forma de una trompa.HolontocefaliaCuadro mixto de holoprocencefalia ms una arrinencefalia.Dismorfia menos grave:Hipo o hipertelorismo ocularNariz aplanadaLabio leporino hendido uni o bilateral.

Manifestaciones clnicas

Malformaciones asociadas HidrocefaliaAnencefaliaPolidactiliaSindactiliaSirinomelia Hernia umbilical.

La mayora de los recin nacido mueren tempranamente y los nios con alteraciones menores sobreviven generalmente con grados diversos de retardo mental

ANENCEFALIAAnencefalia Es un defecto congnito del sistema nervioso central, dado por la ausencia de huesos craneales y tejido enceflicoPuede existir un remanente del tejido cerebral y una pobre formacin del crneo

Se presentan en 1-2 de cada 1000 nacidos vivosParte posterior del crneo aparece sin cerrarAusencia de huesos en las regiones laterales y anteriores de la cabezaLos globos oculares suelen estar protruidos debido a un incompleto desarrollo de los huesos que constituyen la rbita

Porcin inferior de la cara normalmente desarrollada Acompaada en ocasiones de paladar hendido y labio leporinoLa cabeza del beb presenta un aspecto aplanado debido al desarrollo anormal del encfalo y a la ausencia de los huesos del crneo

DiagnsticoAlfafetoprotena: Los niveles anormales de alfafetoprotena pueden indicar la presencia de defectos enceflicos o de la mdula espinal, o trastornos cromosmicos.EcografaAmniocentesis Da el diagnstico definitivo, preciso y seguroSe realiza a partir de las 12 a 13 semanas de la gestacin con la ayuda de la tcnica ecografa

Tratamiento No existe ningn tratamiento Debido a la falta de desarrollo del encfalo aproximadamente el 75% de los fetos nacen muertos25% logra sobrevivir unas pocas horas.

PorencefaliaPorencefaliaQuiste o una cavidad en un hemisferio cerebralComunicada con el sistema ventricular y/o el espacio subaracnoideoTrastorno extremadamente poco comn del sistema nervioso central

Embriopatologa Se extiende desde la superficie del hemisferio cerebral al ventrculo subyacenteIncluyendo cavidades qusticas uni o bilaterales resultantes de lesiones vascularesMs frecuente: territorio de la arteria cerebral mediaPre o post natales por traumas del parto.

PresentacinUnilateralesLocalizacin lbulo frontal Se asocian con hipoplasia arterialen 85% de los casosBilateralesMenos frecuentesPueden aparecer con una protuberancia en el crneo y una zona de transiluminacin. Pueden comunicarse con uno o ms ventrculos y con el espacio subaracnoideo.

EtiologaHipoxia neonatalTraumatismos de crneoAntecedentes de pacientes con porencefalia. Secundaria a meningitis viral, por el virus Coxsackie A9.

EmbriopatologaSe considera una lesin necrticaDebida a la interrupcin del flujo arterial durante la vida fetal.Pueden existir hendiduras o faltas de superficie de la corteza cerebral bordeadas por circunvoluciones bien formadas que conectan por una pequea abertura con el sistema ventricular

Los nios ms afectados muestran sntomas del trastorno poco despus del nacimiento

El diagnstico se realiza generalmente antes del primer ao de edad.Presentan:Retraso en el crecimiento y el desarrolloParesia espstica Hipotona ConvulsionesMacrocefaliaMicrocefalia

Puede relacionarse con otros defectos congnitos neurolgicos:Microgiria Cuerpo calloso incompletoHidrocefalia.

DiagnsticoTomografa computada Resonancia magntica del crneo. Ultrasonografa transcraneal de alta resolucin puede ser de utilidad en las primeras semanas de vida

PronsticoVara segn la localizacin y el grado de la lesin. Pacientes solamente desarrollan problemas neurolgicos de menor importancia y poseen una inteligencia normal, Seriamente alterados.Morir antes de llegar a la segunda dcada de vida.

RAQISQUISISRaquisquisisForma ms grave de la espina bfidaAusencia completa de cierre de tubo neural y falta la parte posterior de mdula, meninge y vrtebras

En el centro del defecto el cono medular (color rojizo descubierto) una zona translcida que si se rompe da salida a L.C.REn la periferiaZona de transicin con hipertricosis o malformaciones angiomatosasSe asocia casi invariablemente a hidrocefaliaAlteraciones neurolgicas ParaplejiaIncontinencia urinaria y fecalMalformaciones de miembros inferioresMueren en los primeros das de vida

DiastematomeliaDiastematomeliaExiste un espoln cartilaginoso central que divide la medula en dos, provocando un anclaje de la misma con las subsecuentes manifestaciones neurolgicas y de la columna vertebralPresentacinEscoliosis Hipertricosis localizada con depresin cutneaAumento de la lordosis fisiolgica

Sndrome de Klippel FeilSx Klippel FeilFusin anmala de dos o ms vrtebras, debido a un fallo en el proceso de segmentacin vertebral.Frecuencia aproximada de 1/50.000 personasEs ms frecuente a nivel de C2-C3 o en el resto de las vrtebras cervicalesMuy raro nivel torcico o lumbarPresentacin clnicaApariencia de cuello corto Inicio precoz de sntomas y signos de espondiloartrosis cervical dolor, radiculopata y/o mielopata

TratamientoSe requiere abordaje quirrgico en caso de compresin radicular

MicrocefaliaMICROCEFALIACrecimiento anormal del PC, estando este por debajo de 3 DS, para la media de edad cronolgica, sexo y edad gestacional

EtiologaEl crecimiento craneal est ntimamente ligado al crecimiento cerebralUn deficiente crecimiento cerebral o una detencin del crecimiento secundaria a procesos intercurrentes, va a condicionar la presencia de una microcefalia por microencefalia.

Puede ser armnica si se asocia a retraso del peso y la talla. Microcefalia primariaEst presente al nacimiento constituyendo un trastorno del desarrollo cerebral estticoMicrocefalia secundariaSe presenta de forma postnatal y suele implicar un carcter progresivo

ClasificacinMicrocefalia por defecto primario desarrollo cerebral.Microcefalias secundarias a detencin del crecimiento cerebral por: Agentes nocivos fetales.Infecciones prenatales.Infecciones posnatales.Otras agresiones y enfermedades.Cierre precoz de todas las suturas craneales, presente al nacimientoCausas genticasEs parte de ms de 450 sndromes segn la base de datos de dismorfias de OxfordSe asocia frecuentemente con anormalidades como alteracin en tractos piramidales

Causas no genticasRadiacin ionizante dentro de los 2 primeros trimestres del embarazoInfecciones intrauterinasConsumo de drogas o presencia de otros qumicosAlteraciones de la circulacinEventos hipxico-isqumicos perinatalesCuadro clnicoEl sntoma comn prcticamente a todas las microcefalias es el retraso mentalEn el ao 1998 Jackson tras el descubrimiento del gen MCPH1 describeMicrocefalia Primaria Autosmica Recesiva (MCPH)Microcefalia congnita con 4 desvos standard por debajo de la media para edad y sexoRetraso mental sin otros hallazgos neurolgicos (como espasticidad, convulsiones o deterioro cognitivo, aunque las crisis no excluyen el diagnstico) Peso y la talla son normalesDisminucin de la talla y heterotopias periven-triculares en la RMN.Se han descubierto 7 loci y 4 genes involucradosCuadro clnicoDependiendo de la etiologa del proceso puedenaparecer otros sntomas:ConvulsionesTrastornos neurosensoriales (ceguera,sordera)Trastornos psicolgicosMalformaciones visceralesAlteraciones tono muscularFenotipo atpicoDefectos motoresDificultades en la alimentacinTrastornos del movimientoExamen clnicoExploracin del crneoMedida del PC Comprobacin de percentilesValoracin de la configuracin del crneo Palpacin de suturas y fontanelas (segn edad).

Examen clnicoExploracin neurolgica habitualValoracin de la actitud, movilidad, fuerza, tono, coordinacin, marcha, sensibilidad, presencia de movimientos anormales, dficits sensoriales, valoracin de los pares craneales, estado de los reflejos

Examen clnicoExploracin general peditricaValorando anomalas fenotpicas sugestivas de procesos genticosPresencia de hepatoesplenomegaliaSoplos cardiacosDefectos visuales y auditivosObtencin de otros percentiles de crecimientoEstudios complementariosEcografa transfontanelarTAC con ventana sea y/o RM craneal.Hemograma, bioqumica sangunea general.Serologa vrica.Serologa TORCHRx. de esqueleto.EEG, PEV y velocidad de conduccin nerviosa.Aminocidos y cidos orgnicos en sangre, orina y LCR.Estudio de cariotipo, y estudio molecular especifico (si procede).Determinacin enzimtica determinada (en casos de sospecha de enfermedad de depsito, metablica etc.) en leucocitos o fibroblastos.TratamientoMedidas sintomticas,Rehabilitacin y estimulacinEducacin especialTratamiento quirrgico para la correccin de defectos aadidosApoyo social y humano a la familia. Consejo gentico