DEFECTOS DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL

PERLA MENESES SÁNCHEZ

INTRODUCCIÓNEntre los defectos al nacimiento mas comunes se encuentran los defectos del tubo neural que incluyen un gran numero de malformaciones congenitas producidas cuando el tubo neural abierto, presente en las primeras etapas de desarrollo del embrion humano, no logra el cierre durante el primer mes del embarazo (tercera a cuarta semana de gestacion). Constituyen ademas la mayor parte de las malformaciones congenitas del sistema nervioso central.

EMBRIOLOGÍAAproximadamente en el 18 dia del desarrollo, la placa neural se invagina a lo largo del eje longitudinal del embrion para formar el surco neural con los pliegues neurales a ambos lados.

Hacia el final de la tercera semana los pliegues neurales se encuentran y se comienzan a fusionar de modo que la placa neural se convierte en el tubo neural (TN) alrededor de los dias 22 y 23. Los dos tercios craneales del TN representan el futuro encefalo y el tercio caudal, lo que sera la medula espinal.

La fusion de los pliegues neurales se desarrolla de manera irregular a partir del area que sera la union del tallo cerebral con la medula espinal y en direccion craneal y caudal simultaneamente.

Por ello el TN se encuentra temporalmente abierto en ambos extremos y se comunica libremente con la cavidad amniotica.

DEFINICIÓNLos Defectos del Tubo Neural (DTN) o encefalo-mielo-disfagia, son una serie de alteraciones producidas en el cierre del tubo neural, que ocasionan en el sujeto la aparicion de malformaciones externas o internas de diverso grado, que se acompanan de trastornos clinicos de diversa gravedad, de acuerdo con la intensidad y localizacion del defecto.

Las dos formas mas comunes de los Defectos del Cierre del Tubo Neural (DCTN) son la espina bifida y la anencefalia.

El riesgo de recurrencia varia segun el parentesco y el numero de familiares afectados.

INCIDENCIASu incidencia es de 2-10 c/100,000. En el Hospital General de Mexico de 1997 al 2001 se reportaron lo siguiente:

 Anencefalia: representa un 1.17% de las malformaciones congenitas.

 Espina bifida oculta

  Meningocele

  Mielomeningocele  Encefalocele

ETIOLOGÍASu etiologia es multifactorial, lo cual incluye tanto a factores geneticos como ambientales.

Aunque se han realizado numerosos estudios, las causas precisas de los DTN aun son desco- nocidas, sin embargo se ha detectado la asociacion de un gran numero de factores de riesgo con este tipo de padecimientos. Entre los mas importantes se encuentran: radiaciones, algunos farmacos tales como los antiepilepticos (acido valproico y carbamazepina), trastornos de la nutricion, sustancias quimicas y determinantes geneticos, entre otros.

FACTORES DE RIESGO

Hasta la fecha son pocos los factores ambientales que estan bien establecidos como factores de riesgo, sin tomar en cuenta la diabetes materna y el uso de antiepilepticos como el acido valproico que aumentan el riesgo de DCTN.

Otros factores como la fiebre y la hipertermia a principios del embarazo tambien se han propuesto.

A traves de los estudios se pudo observar que la deficiencia de acido folico o alguna mutacion en los genes que intervienen en los roles metabolicos del acido folico aumentan el riesgo de padecer un DCTN.

CLASIFICACIÓNLos DCTN pueden clasificarse como:

a)  Abiertos: si el tejido neural esta expuesto o cubierto solo por una membrana.

b)  Cerrados: si el defecto esta cubierto por piel normal.

a) Espina Bifida (EB)

Es un defecto ocasionado por el cierre inadecuado del neuroporo posterior, que se manifiesta como una falta de fusion de los arcos vertebrales al nivel de la linea media y que habitualmente se limita a una sola vertebra. La espina bifida (EB) puede ocurrir a cualquier nivel de la columna vertebral aunque con mayor frecuencia se observa en las regiones lumbar y sacra. La EB se puede clasificar como Espina Bifida Oculta y Espina Bifida Quistica.

Espina

Bifida

Oculta

(EBO).

• Es la forma mas leve y consiste unicamente en la falla de fusion de los arcos vertebrales sin hernia de meninges.

• Constituye cerca del 10% de todas las EB, habitualmente es asintomatica y puede manifestarse unicamente por la presencia de mechones de pelo, nevos o fositas dermicas sobre el sitio del defecto.

• Esta se encuentra en la poblacion general entre el 10 y el 15%, sobre todo en el ambito de la primera vertebra sacra

• Espina

Bifida

Quistica (EBQ).

• Se caracteriza por una protrusion, a traves de un defecto en el arco vertebral, de las meninges y/o de la medula espinal, en la forma de un saco y a la vez esta subclasificacion se divide en meningocele y mielomeningocele.

ESPINA BÍFIDA QUÍSTICA

• Es el nombre que se aplica cuando el defecto contiene unicamente LCR y meninges. En estos casos la medula y las raices nerviosas se encuentran situadas dentro del canal medular.

Meningocele (MC).

• Se conoce con este nombre a la EQB en la que el saco contiene ademas de LCR y meninges, medula espinal y/o raices nerviosas.

Mielomeningocele (MMC)

b) Craneo Bifido

Se conoce con este nombre a un grupo de trastornos debidos a una falla en la forma- cion del craneo, generalmente asociados a malformaciones del encefalo. Estos defectos se situan habitualmente en la linea media y su localizacion puede ser nasal, frontal, parietal u occipital. Esta clasificacion se subdivide en dos: craneomeningocele y encefalocele.

CRÁNEO BÍFIDO

• Al igual que en el caso de la EB, es una herniacion de las meninges a traves de un defecto pequeno, generalmente situado al nivel occipital.

Craneomeningocele.

• Se debe a la herniacion de meninges y parte del encefalo a traves de un defecto oseo de tamano importante.

• Cuando el tejido cerebral herniado contiene parte del sistema ventricular, se conoce como Encefalomeningohidrocele

• Encefalocele o Encefalomeningo

cele.

c) Anencefalia

Es un defecto de cierre del TN debido a una falla del neuroporo cefalico para cerrarse adecuadamente, que se caracteriza por la ausencia de huesos del craneo, cuero cabelludo y la presencia de un encefalo rudimentario

Cuando la ausencia del encefalo es parcial, se conoce como Meranencefalia y Holoanencefalia cuando la ausencia es completa.

d) Raquisquisis

Este termino designa al mas grave de todos los DTN y significa fisura de la columna vertebral.

Se caracteriza por una hendidura amplia del raquis generalmente asociada a anencefalia y que deja al descubierto a la medula espinal, la cual habitualmente no se encuentra bien formada.

Esta malformacion se debe a que los pliegues neurales no se unen, ya sea por una induccion defectuosa por parte de la notocorda o por la accion de agentes teratogenicos sobre las celulas neuroepiteliales.

La raquisquisis, al igual que la anencefalia, no es compatible con la vida.

CUADRO CLÍNICOMas comunes en Mexico

• es la ausencia de masa cerebral, puede ser completa o parcial. La anencefalia

• existe un defecto oseo de los arcos posteriores de las vertebras, por lo general a nivel se S1 y S2 que se encuentra cubierto por piel normal. En la espina bifida abierta a traves del defecto oseo hay herniacion de meninges con o sin tejido neural y no esta cubierto por piel.

En la espina bifida oculta

• es un disrrafismo de la region occipital acompanado de una severa retroflexion del cuello y del tronco.

La iniencefalia

• existe una herniacion del cerebro y las meninges a traves del craneo.

En el encefalocele

• se caracteriza por anencefalia acompanada de un defecto oseo contiguo de la columna con exposicion de tejido neural.

La craneorraquisqu

isis

Anencefalia

Espina bifida (oculta,

meningocele, mielomeningoc

ele)

Encefalocele Craneorraquisquisis

Iniencefalia

DIAGNÓSTICODurante el breve periodo en el que el TN se encuentra abierto en sus dos extremos, este se comunica libremente con la cavidad amniotica. Cuando ocurre un defecto del tubo neural, sustancias fetales tales como α-fetoproteina (AFP) y acetilcolinesterasa, son excretadas al liquido amniotico, lo que permite detectarlas a manera de marcadores bioquimicos para DTN, tanto en el propio liquido como en el suero de la madre.

Cuando hay concentraciones elevadas de AFP o cuando un examen ultrasonografico ordinario lleva a sospechar la presencia de defectos congenitos, se requiere una prueba con ultrasonografia de alta resolucion para poder hacer el diagnostico definitivo y especifico de un DTN.

CONCLUSIÓNEstudios recientes demuestran queen nuestro pais ha disminuido la incidenciade DTN posterior al inicio de lasuplementacion con acido folico, aunque nose conoce aun, por que solo en 70 % de loscasos la suplementacion de acido folico en 2007 la dieta reduce el riesgo de presentar DTN.

¿QUE PODEMOS HACER PARA EVTARLO?

BIBLIOGRAFÍAStevenson, et al, Human Malformations and Related Anomalies, Vol. II, 1a edicion, pp-109- 133, Oxford University Press, 1993

Botto Lorenzo, MD, Neural Tube Defects, New England Journal of Medicine, Vol. 341, number 20, pp 1509-1519, November 11, 1999.

CDC, Departament of Health & Human Services-USA. Preventing Neural Tube Birth Defects: A Prevention Model and Resource Guide. E.U.A., january, 2002.

2. Martinez-De Villarreal LE, Limon-Benavides C, Valdez-Leal R, Sanchez-Pena MA, Villarreal- Perez JZ. Efecto de la administracion semanal de acido folico sobre los factores sanguineos. Salud Publica de Mex 2001; 43: 103-107.